X67
NAGATA BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIÊN QUAN Y NGUYỄN OANH OANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3
CAN LAM SANG VA NGUYEN NHAN CUA TRAN DICH MANG NGOAI TIM
Chayén nganh: Bink hoe nei khoa
Mã số: 3 01.31
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Trang 2Luận án được hoàn thành tại Học viện quân y
Cần bộ hướng dẫn khoa học:
1 GS TS THÁI HỒNG QUANG
2 PGS TS NGUYEN PHU KHÁNG
Phản biện 1:G5.TS.PHAM TỬ DƯƠNG Bệnh viện trưng ương quân đội 10
Phan bién 2: GS VU BINH HAI -Bệnh viện Hữu nghị
Phân biện 3: GS.TS.NGUYÊN VƯỢNG Đại học y Hà nội
Luận án sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án cấp nhà nước hop tai Hoc viện quân y vào hổi giờ ngày thang nam 2001
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Trang 3ADA test ALMNT ALTMNV ALTMTƯ BN CCLVT CHCS CHTHN DMNT ELISA KT KTSA Ta viét tat
Xét aghiém hoat dé men Adenosine deaminase (Adenosine
Deaminase Activity test) Áp lực màng ngoài tim Áp lực tĩnh mạch ngoại vi
Áp luc tinh mach tung tương
Bệnh nhân
Chụp cắt lớp vị tính
Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino Embrionic Antigen) Chuyển hoá cơ sở
Cộng hưởng từ hạt nhân Chưa rõ nguyên nhân Dịch mang ngoai tim
Ky thuat mién dich gin men (Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay)
Kháng nguyên Kháng thể
Khoảng trống siêu âm Mang ngoai tim
Hội adm New York (New York Heart Association)
Phản ứng trùng hợp chuỗi (Poiymerasa Chain Reaction) Giá trị dự báo dương ‘inh (Positive Predictive Accuracy) Do nhay (Sensitivity)
Độ đặc hiệu (Specificiry)
Tritodothyronine
Sinh thiét mang ngoai tim
Tetraiodothyronine (thyroxine)
Tran dich mang ngoai tim
Tran dich mang phdi
Hormon kinh thich tuvén gidp (Thyroid Stimulating Hormon)
Viém mang ngoai im
Trang 4MỤC LỤC
Dat vin dé + nghĩa của đề tải
Kết cấu luận án Phén ndi dung
Chuong I Tống quan tài liệu
Chương TÌ Đối tượng 0à phuong phap nghién ctu 2.1 ĐỐI TƯỜNG NGHIÊN CÚU
2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT NGHIÊN CÚU 1 Phương pháp nghiền cứu
Các kỹ thuật nghiên cứu (Các kỹ thuật tiến hành bao gồm hai nhóm chính): 3 Các tiêu chuẩn chân đoán bệnh:
.4 Xử lý số liệu
Chutong THỊ Kết qua nghién cutu
3.1 DAC DIEM LAM SANG VA CAN LAM SANG CHUNG TDMNT 3.1.1 Tuổi và giới
3.1.2, Đặc điểm lãm sàng chung của tràn dich mang ngồi tìm 3.1.3 Dac điểm cận lam sang cha TDMNT
3.2 NGUYÊN NHAN CUA TRAN DICH MANG NGOAI TIM
3.3 DAC DIEM LAM SANG VA CAN LAM SANG CUA TDMNT LAO VA DO BENH LY AC
A WAY Rẻ Ppp Cea Yau
3.3.2 So sánh về hình ảnh X quang TDMNT đo lao và do ung thư:
3.3.3 So sánh về hình ảnh điện tim đồ của TDMNT do lao và do ung thư 13 3.3.4 So sánh về kết quả siêu âm túm của hai nhóm TDMNT do lao và do ung thự 13 3.3.5 So sánh xét nghiệm dịch MNT và các xét nghiệm miễn dịch
Chương T12 đản luận
4.1, DAC DIEM LAM SANG,CAN LAM SANG CUA TDMNT
4.1.1 Về điện tim đồ:
Hình ảnh X quang tim phối của TDMNT
Siêu âm tim
Hình ảnh tế bào và mô bệnh trong tràn địch màng ngồi tìm 4.1.5 Chọc dịch, do áp lực và sinh thiết màng ngoài tim
4.2 NGUYEN NHAN CUA TRAN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
4.3 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỀM CỦA TDMNT DO LAO VÀ DO BỆNH LÝ ÁC TÍNH
4.3.1 Đặc điểm của tràn dịch màng ngoài tim do lao 4.3.2 Tràn dịch màng ngồi tìm do ung thư
'Kết luận
Kith nghi
Các cơng trình có liên quan Mục lục
Trang 5
-1-
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh màng ngoài tỉm (MNT) chiếm tỷ lệ 10 - 30% trong tổng số các bệnh
về tim mạch mắc phải (Khuyến cáo số 10 - Hội nghị Từn mạch học quốc gia Việt Nam lân VI - Huế - 4/2000)
Theo thống kê của Viện Tim mạch học Việt Nam từ 1984 - 1993 bệnh
MNT c6 ty lệ 2,6 - 5,1%; Bệnh viện Chợ Rãy (1984-1985) có tỷ lệ 1,43 - 3%
các bệnh lý nội tim mạch; Tại Bệnh viện 103 từ năm 1994 - 1999 bệnh có tỷ lệ
3,39 - 4,28%
Bénh MNT thường gặp trong lâm sàng nội và ngoại khoa với biểu hiện lâm sàng đa dạng và phong phú Có nhiều nguyên nhân TDMNT đo tổn thương viêm tại MNT nhưngTDMNT cũng có khi là một trong các biến chứng của một bệnh tồn thân khác
Bệnh có tiến triển lành tính, nhưng cũng có khi trở thành cấp cứu nội khoa nếu có hội chứng chèn ép tim, trở thành nặng nếu là VMNT co thắt Có khi có
rối loạn huyết động nhẹ nhưng cũng có khi rối loạn huyết động nặng nề dân
đến tử vong
Hiện nay có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán đặc biệt là sự phát triển của siêu âm tim đã đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán TDMNT, đặc biệt là phát hiện hội chứng chèn ép tim Các kỹ thuật về vi khuẩn học, kỹ thuật gen, kỹ thuật miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Việc chẩn đoán sớm và chẩn đoán đúng nguyên nhân của bệnh có vai trò quyết định chiến lược và sự thành công của điều trị
Các nguyên nhân gây bệnh TDMNT do lao, do vị khuẩn, do ung thư, do
thấp và do suy tim vẫn là những nguyên nhân thường gặp của TDMINT tại các nước đang phát triển như Việt Nam, các nước châu Á, châu Phi
Bên cạnh đó sự phát triển của các kỹ thuật tim mạch can thiệp trong các bénh ly tim mạch: nong động rnạch vành, nong van hai lá, phẫu thuật tim
mở thì TDMNT cũng là một trong những biến chứng thường gap
Trang 6to
điểu trị và tiên lượng bệnh Nhưng ở Việt Nam chân đốn ngun nhân TDMNT cịn gặp nhiều khó khăn do ở các tuyến cơ sở thiếu các điều kiện xét nghiệm cận lâm sàng và thiếu kinh nghiệm chẩn đốn
Đã có một số tác giả nghiên cứu, nhận xét về lãm sàng, điều trị nội ngoại khoa của bệnh VMNT, hình ảnh siêu âm tìm và những rối loạn chức năng tim trên siêu âm của TDMNT nhưng vấn để xác định nguyên nhân của TDMNT chúng tơi thấy cịn chưa được nghiên cứu kỹ và còn gặp những khó khăn do hạn chế về trang bị và kỹ thuật Vấn để đặt ra là cần phải có các nghiên cứu một cách hệ thống với số lượng bệnh nhân đủ lớn, với sự tham gia của nhiều chuyên khoa để có các số liệu khách quan, đầy đủ về nguyên nhân TDMNT Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu, rút ra kinh nghiệm giúp ích cho các thầy thuốc lâm sàng trong chấn đoán và điều trị bệnh Xuất phát từ yêu cầu trên chúng tỏi đặt vấn đề nghiên cứu với mục đích:
1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung của tràn dịch màng ngồi tim 2 Tìm hiểu nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim
3 Một số đặc điểm của tràn dịch màng ngoài tim do lao và do ung thư
Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI
1 Bệnh MNT nếu được nghiên cứu kỹ về đặc điểm lâm sàng cận lam sàng, từ đó chẩn đốn được nguyên nhân gáy bệnh sẽ giúp nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị , giảm biến chứng và tử vong Hiện nay đã có một số nghiên cứu nhận xét về lâm sàng siêu âm phẫu thuật trong TDMINT viêm mủ MNT, viêm MT co thất Vấn đề về nguyên nhân của TDMNT còn phải được nghiên cứu tiếp tục và đầy đủ hơn
Do đó nghiên cứu kỹ về lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của TDMNT để rút ra những triệu chứng, những xét ngiém có giá trị cho chẩn đoán TDMNT và nhất là nguyên nhân củaTDMNT là một vấn đề cần thiết, mang tính thực tiễn trong thực hành lâm sàng
Trang 7„ở
2.Với sự kết hợp của các xét nghiệm, các kỳ thuật trong lam sàng như: chọc hút dịch MNT, sinh thiết MNT, đo áp lực MNT, xét nghiệm tế bào học
và mô bệnh học, nuôi cấy vi khuẩn, xét nghiệm miễn địch đã giúp chấn
đoán và điều trị TDMINT đạt kết quá tốt nhất, giảm tý lệ bệnh TDMNT không
Tõ nguyên nhân Vì chấn đốn ngun nhân của TDMNT là vấn đề cịn gặp rất nhiều khó khàn trong giai đoạn hiện nay
Đề tài đưa ra những số liệu cụ thể về các đặc điểm của TDMNT, về các nguyên nhân của TDMNT thường gặp trên lâm sàng Giá trị của các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Từ đó giúp cho chúng ta lựa chọn các xét nghiệm phù hợp cho từng bệnh nhân Có nhiều nguyên nhân gây TDMNI là biến chứng từ các bệnh nội ngoại khoa khác nhau vì vậy chân đoán sớm TDMNT, chẩn đoán đúng nguyên nhân gây bệnh
sẽ giảm được nhiều biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong Kết cấu luôn Gn
Luận án gồm phán đặi vấn đề, 4 chương, phản kết luận, tài liệu tham
khảo, phần phụ lục Nội dung gồm 124 trang, 3§ bảng, 3 hình, 13 ảnh (7 ảnh
den trắng, 6 ảnh mẩu), 6 biểu đổ, 3 sơ đồ 161 tài liệu tham khảo 28 tài liệu trong nước, 133 tài liệu nước ngoài
PHAN NOI DUNG
CHƯƠNG | TONG QUAN TAI LIEU
TDMNT có thể điển ra từ ti, cham chap, kin đáo, ít làm tàng áp lực MNT
đó là TDMNT khơng có chèn ép tim Hoặc bệnh diễn ra cấp tính với lượng
dịch MNT tăng nhanh, gây tăng áp lực MNT gọi là TDMNT có hội chứng chèn ép tim Ep tim gay ra các rối loạn huyết động như giảm EDV, giảm SV,
giảm CO bạ huyết áp, có thế dẫn đến rử vong nếu không được cấp cứu kịp
Trang 8-4-
Nguyên nhân của TDMNT rất đa dạng có thể xếp vào 3 nhóm chính: viêm
MT do nhiễm trùng, viêm MNT không do nhiễm trùng, viêm MNT liên quan đến tăng cam miễn địch
Các nghiên cứu về TDMNT cho thấy: nguyên nhân do lao, do bệnh lý ác tính do vi khuẩn, do suy tim vẫn là những nguyên nhân thường gặp của
TDMNT tại các nước như ở Việt nam châu A, chau Phi
Chân đoán nguyên nhân của TDMNT đa số các tác giả đều nhấn mạnh vai
trò của các xét nghiệm đặc hiệu: xét nghiệm vi khuẩn học bằng nuôi cấy và kỹ thuat gen (CPR) xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học, các xét nghiệm miễn dich phát biện kháng thể đặc hiệu, các xét nghiệm về marker trng thư, có tính
chất quyết định trong một số bệnh TDMNT do lao, ung thư, vi khuẩn Trong
các xét nghiệm cận lâm sàng thì các xét nghiệm dịch MNT đóng vai trị quan trọng trong chẩn đốn nguyên nhân bệnh Vì vậy việc chọc địch MNT, sinh thiết MNT để m nguyên nhân gây bệnh là rất cần thiết Điều trị TDMNT dựa
vào từng phác đỏ cụ thể cho mỗi nguyên nhân gây bệnh Khi TDMNT gây dây
đính, co thất MNT cần xem xét chỉ định điều trị ngoại khoa sớm để tránh biến
chứng nặng nề cho bệnh nhân
CHUONG II BOI TUONG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỜNG NGHIÊN CŨU
~ Đối tượng nghiên cứu gồm :
+ 172 bénh nhan được xác định có TDMNT trên siêu âm
+ 31 người lớn khoẻ mạnh lấy máu làm xét nghiệm ELISA với kháng nguyên lao (để làm nhóm chứng cho xét nghiệm ELISA)
Bệnh nhăn nghiên cứu được nằm điều trị nội trú tại Khoa Tim-Thận-Khớp- Nội tiết Khoa Phấu thuật Lồng ngực Bệnh viện 103 và Viện Tim-Mạch học
Việt: Nam từ tháng 4/1992 - 7/1999 Tuổi từ 20 - 76 tuổi
Trang 92.2, Phuong ohép va ky thudt nghién ctu
được xác định TÍỀMNT trên siêu Am mới tiến bành điều tra đặc diểm lâm sàng và thực hiện các bước chân đoán nguyên nhân
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được liến hãnh theo phương pháp tiến cứu, nghiên cứu mô tả từng trường hợp, và phương phán xét nghiệm labô,
2.2.2, Các kỹ thuật nghiên cứu (Các kỹ thuật tiến hành bao gồm hai nhóm chính): Các kỹ thuật về lâm sảng:
Thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng chung của TDMNT, đánh giá ép tim, mức độ tràn địch màng ngoài tim, chọc dịch, đo ấp lực, sinh thiết MNT, Các kỹ thuật cận lâm sảng:
Điện tim đồ, chụp X quang tim phổi, siêu âm tìm , xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học, xét nghiệm vi khuẩn, xét nghiệm vi khuẩn lao và các xét nghiệm miễn dịch ( ELISA, Mantoux ), các xét nghiệm sinh hoá máu và dich MNT, cdc xét nghiệm máu thường quy
2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh:
*Tiêu chuẩn chân đoán TDMNT
- Lâm sàng:
Phát biện các triệu chứng: khó thở, đau ngực, gan to,fĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh tiếng tìm mờ, tiếng cọ MNT, mạch nghịch thường, phù, giảm huyết áp,
-Cận lâm sàng: , Điện tim đỗ:
Giảm điện thế ngoại biên, giảm điện thế trước tim, nhịp tim nhanh, biến đổi đoạn ST và sóng T, luân phiên điện học,
X quang tìm phổi:
Hình ảnh tim to dang quả bóng, dang tam giác, chỉ số tìm lỏng ngực tăng, tìm các tổn thươngMNT phối hợp (đầy MNT, vôi MNT)
Điêu âm tim:
Trang 10-6-
Lá thành màng ngoài tim giảm và mất vận động
Có thế có đấu hiệu ép nhĩ phải, thất phải, vách liên thất vận động nghịch
đảo, hình ảnh giả sa van hai lá,
Chọc dò MT lấy được dich MNT
*Tiêu chuẩn chén đoán TDMNT do lao
~ Tiêu chuẩn vàng: mô bệnh (+) hoặc cấy lao (+)
- Khi khóng có tiêu chuẩn vàng thì dựa vào những tiêu chuẩn sau:
Mantoux (+), ELISA (+); Tinh chat dich MNT: lympho bao chiếm ưu thế
trên 70% Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh chống lao có kết quả tốt
*Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài lim do tung thư
- Có TDMNIT trên siêu âm, trong địch MNT có tế bào ung thư hoặc mô bệnh học MNT có tế bào ung thư
- Sinh thiết các tồn thương kết hợp có hình ảnh ung thư
*Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMNT do vì khuẩn
- Có TDMNT trên siêu âm Cấy khuẩn dịch MNT (+) hoặc cấy máu (+)
- Dịch MNT có bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế, có tế bào mủ - Mô bệnh học sau phẫu thuật (+)
*Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ứ trệ của Framingham 1993 và khuyến cáo số 2 của Hội fim
mạch học Việt Nam - Đà Lạt 11-1998,
*Chẩn đoán bệnh nhân hẹp van hai lá:lâm sảng lim mạch- Nguyễn Phú Kháng 1996
*Chẩn đoán sư thận mạn và giai đoạn suy thận mạn tính - Nguyễn Văn Xang 1996
* Chẩn đoán sưy chức năng luyến giáp - Thái Hồng Quang 1997
* Tiêu chuẩn chẩn đoàn bệnh hệ thống, bệnh Gút - Trần Ngoc An 1993
2.2.4 Xử lý số liệu
Sử dụng các thuật toán thống kê y học theo chương trình EPI-INFO 6.0 với các thuật toán:
- Tính và so sánh các tỷ 1ệ, tính và sơ sánh các số trung bình, phương trình
Trang 11-7-
CHƯƠNG II KẾT QUÁ NGHIÊN CÚU
3.1 Đặc điểm lãm sàng về cên lâm sòng chung TDMNT 3.4.1 Tudi va gidi Bảng 1: Giới và tuổi Giới Số BN Tỷ lệ % X + SE (di) P Nam 80 46,51 48.098 + 2,03 Nữ 92 33,49 44,250 + 1,87 > 0,05 Cộng 172 100,00 46,297 + 1,38
3.1.2 Bac diém lâm sảng chung của trần địch mảng ngồi tim
Trong q trình nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TDMNT chúng tôi thấy: trong nhóm TDMNT do suy tìm (44 bệnh nhân) một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh chính (bệnh van tìm, bệnh cơ tim) lẫn vào triệu chứng của TDMNT vì vay chúng tôi chỉ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chọc địch MNT ở 128 bệnh nhân TDMNT không phải
đo nguyên nhân suy tìm
Bảng 2: Bảng đặc điểm lâm sảng chung của 128 bệnh nhân TDMNT
STT Triệu chúng Số bệnh nhân| Ty le % 1 [Kho thé 123 96,09 2_ |Pau ngực 118 9219 3 |Ganto 102 79,69 4 jSốt 102 79,69 STM cé néi 93 72,66
6 _|Nhip tim nhanh (>90 chu kỳ/phút) 88 68,75
7 |Phản hồi gan - TM cổ (+) 81 63,28
8 |Dién tim to 80 62,50
9 _[I,T, mv hoac mất 59 46,09
10 |Pha 48 37,50
1i |Huyét ap tam thu (< 100mmHg) 42 32,81
12 [Tràn dịch màng phổi 32 25,00
13 [Tiếng cọ màng ngoài tim 29 22,66
14 [Hach bach huyét ngoai vi to 24 18,75
15 jMạch nghịch thường 16 12,50
ig [Phat hiện các khối bất thường ở các cơ 8 625 quan (tuyến vú, thanh quản, vòm họng ) `
Trang 12-Ñ- 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sảng của TDMNT
*Kết quả dién tim dé
Bảng 3: Biểu hiện trên điện tìm đồ của tran dich mảng ngồi tìm (n=120)
STT Triệu chứng Số bệnh nhân| _ Tỷ lệ % 1 |Nhịp xoang nhanh (> 90 ck/phứr) 92 76,67 2— |Điện thế thấp ở đạo trình ngoại vì 61 50,83 3 Dién thé thap ở đạo tình trước tim 22 18,33
4 IRung cuồng động nhĩ 5 4,17
5 [Biến đổi đoạn ST
$7 chênh lên đồng hướng 7 5.83
ST dang dién 90 75,00 ST chénh xudng 23 19,17 6 |Biến đối sóng T Tí) 40 33,33 T (det) 42 35,00 T(-) 38 31,67
7 |Phân theo giai đoạn của ECG `
Giai đoạn † 1? 14,16 Giai đoạn II 66 55,00
Giai đoạn II 33 27,50 Giai doan ]V 4 3,33
8 [Luan phién dién hoc 14 11,67
9 [PQ ha thap dudi dutmg dang dién 6 5,00 “Tình ảnh X quang của tràn dịch màng ngồi lim
Bảng 4: Hình ảnh X quang của TDMNT (n=106)
SIT Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 |Tim to dang quả bóng 73 68,86 2_—_ [Tim to dạng hình tam giác 33 31,14
3 |Chi s6 Tim/Léng nguc
- 50 - 60% 27 25,48 - 61 - 70% 56 52,83 :> 70% 23 21,69 4 |U trung that va phé quan- phéi 15 14,15 5 |Vơi màng ngồi tìm 5 4,70 6_ [Trần dịch màng phối 29 2735
Trang 13
*Kết quả siêu âm lim
Bảng 5: Tổng kết về kết quả siêu âm tìm của TDMNT (n=83)
STT Triéu ching Số bệnh nhân| Tỷ lệ % 1_ |EDV giảm (< 84 mi) 42/83 50,60
2_ |ESV giảm (< 28 ml} 40/83 48,19
3_ |SV giảm (< 50 mi) 39/83 46,99 4_ |EF% giảm (< 50%) 24/83 28,92
5 |CO giam (<4 litiphit) 27/83 32,53
6 _|Eptim 31/128 24,22
7 |V4ch lién that van dong dao 23/128 17,97 8 {Mitte dé tran dich (n=109)
Nhe < 300 ml 26 23,85
Trung binh 300 - 500 ml 43 39,45
Năng > 500 ml 40 36,70
9 |Khoang tréng si€u âm (n=83)
Nhe < 10mm 17 20,48 Trung binh = J0-20 mm 32 38,55 Nẵng > 20 mm 34 40,96
10_ |Màng tìm dầy > 4 mm và vôi 14/128 10,94
*Tràn dịch màng ngồi tim có hội chứng ép tim
Bảng 6: Bảng triệu chứng lam sang cla ép tim:
STT Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Khó thở mức độ vừa và nặng, 28 190,0 2 Nhịp tim nhanh > 90 chụ kỳ/phút 28 100,0 3 Huyết áp tâm thu giảm dưới i00mmHg 24 87,71 4 T,T, md hodc mat 20 71,43 2 Mạch nghịch thường 12 42,85 6 Mức độ tràn địch trên siêu âm
Trang 14-10-
*Đặc điểm dịch màng ngoài tim
Bảng 7: Đặc điểm của dịch màng ngồi tìm (n=128)
STT Các xét nghiệm Số bệnh nhận| Tỷ lệ % 1 Mau dich (n=112)
Dịch huyết thanh máu 79 70,54
Dịch thanh tơ 24 21,43
Dich mi 9 8,03 2 TE bao trong dich MNT
Số lượng tế bào trung bìnhiml 1078,22 + 36,91
NoL 27 24,11
L> 70% 54 4821
Tế bào mủ 9 8,03
3 Xét nghiệm sinh hoá địch MNT
Rivalta (n=98) Duong tinh (+) 71 72,45 Ẩm tính (-) 27 27,55 Tỷ lệ Protein DIHT > 0,5 76 77,55 Ty lé Protein DINT < 0,5 22 22,45 Protein trong dich MNT 35,84 + 18,25 g/1
Glucoza 5,23 + 2,22 mmolfl Bilirubin 21,83 + 2,06 mol/l NaCl 107,68 + 12,01 mmol/t 4 Cấy khuẩn dịch MNT(n=89) Đương tính (+) 4 4,50 Âm tính (-) 85 95,50
*Kết quả chọc dịch, đo áp lực và sinh thiết màng ngoài tim
Bảng 8: Bảng kết quả chọc dịch, ảo áp lực và sinh thiết màng ngoài tim (n=128)
STT Nội dung Số bệnh nhân Tỷ lệ % }_ | Lấy được địch MNT 112 87,50 2 | Khong lay duoc dich MNT 16 12,50 3_ | Ngoại tâm thu thất 13 10,16 4_—_ | Các tác dụng phu khác ll | 5 | Do 4p huc MNT (n=40)
< 10 cmH,O 16 40,00
10- 20 cmH,0 15 37,50 > 20 cmH;O 9 2250
ALMNT trung bình 13,51 # 3,83 cmH;Ơ
6 | Sinh thiết MNT (n=22)
Kết quả tốt 16 72,73
Mảnh nhỏ không đủ tiên chuẩn 2 9,09
Không lấy được tổ chức 4 18,18
Có 26 BN được phẫu thuật MNT, lấy tổ chức MNT làm XN mô bệnh học để
Trang 15-11-
*Kết quả chẩn doán tế bào học và mô bệnh học của TDMNT +Kếi quả giúp khẳng định chẩn đoán
Bảng 9: Kết quả chẩn đoán xác định bằng tế bào học và mô bệnh học
TT | Chẩn đoán n=96 Tỷ lệ %
1 | Ung thư di căn tới màng ngoài tim 25 26,04
2_ | Viêm mù 10 10,42
3_| ‘Thay nang lao _ 09] 1,04
4 | Ung thu trung biểu mô màng tim Ø1 1,04
3 _| Thấp tim 01 1,04
Téng 38 39,58
+Kết quả mô bệnh hướng đến chẩn đoán nguyên nhân:
Bảng 10: Bảng các tổn thương không đặc trưng của VMNT STT Hình ảnh tốn thương Số BN (n=96) Tỷ lê %
1 Lympho bao chiém uu thé 52 54,17
2 —_‡ Tế bào bán liên 21 21,87
3 Viêm mạn tính + dầy MNT, 10 10,41
4 Viêm cấp tính (khơng hoá mủ) 4 4,16
5 MMNT bình thường 4 4,16
6 | Vơi hố MNT 3 3,12
7 CRNN 6 6.25
3.2 Nguyên nhén cua tran dich mang ngodi tim
Bảng 11: Bảng nguyên nhân của TOMNT
STT Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ%
1 TDMNT do lao 45 26,16
2 TDMNT do suy tim 44 25,58
3 TDMNTdo di căn ung thư 34 19,77
4 TDMNT do vi khudn 10 3.8]
5 TDMNT do bénh hé thong 6 3,49
6 TDMNT do suy than man tinh 4 2,33
7 TDMNT do suy chtic năng tuyến giáp i 0,58
8 TDMNT do bệnh gút ] 0,58
9 TDMNT không rõ nguyên nhân 27 15,70
Tổng 172 100,00
Trang 16
-12-
3.3 Đặc điểm lâm sàng và cộn lâm sang của TDMNT ldo vờ do bệnh lý
ac finh
3.3.1 So sánh đặc điểm lâm sàng của TDMNT do lao và do ung thư
Bảng 12: So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm trần dịch màng ngoài tùn đo lao và do táng thư
- Lao n=45 Ung thư n=34
STT “Triện chứng n I % n œ p 1_ [Tuổi trung bình 52,77 + 18,23 | 54,294 14,92 | >0,05 2 (Kho thé 43 95,56 34 100,00 | > 0,05 3 JĐaungực 43 95,56 33 97,06 | > 0,05 4 |S6t 42 93,33 22 64,71 | <0,05 5 JGanto 38 8444 31 91,18 | >0,05 6 [TM cé ndi 35 77,78 30 88,24 | >0,05 7 |Phản hổi gan - TM cổ 31 68,89 1 26 76,47 |>0,05
&_ |Nhịp tim nhanh 29 64,44 28 82,35 | > 0,05 9 |Dién tim to 26 57,78 28 82,35 | < 0,05 10 |T,T, mo 19 42,22 23 67,65 | <0,05
11 [Tiếng cọ màng ngồi tìm 15 33,33 6 17,64 | >0,05
12 [Phi 14 31,11 16 4706 |>005
13 |Tràn dịch màng phổi 12 |2667] 12 | 3529 |>005
14 |Huyết áp tâm thu giảm 10 22,22 16 47,06 | <0,05 15_ |Mạch nghịch thường 6 13,33 9 26,47 | >0,05 16 |Hạch ngoại vi to 4 8,89 17 50,00 | <0,01
3.3.2 So sánh về hình ảnh X quang TDMNT do lao và do ung thư:
Bảng 13: So sánh về hình ảnh Ä quang của TDMNT do lao và do ung thứ
` + Lao n=40 Ung thu n=32
STT Triệu chứng n % n % P 1 [Tim to dang qua béng 29 72,50 20_ |65,50| >0,05
[Tim to dạng tam giác 11 27,50 12 | 37,50 | > 0,05
3 |Chi sé tm/léng ngue
50 - 60% ll 27,50 3 15,63 | >0,05 ó]- 70% 24 60,00 21 65,63 | >0,05 > 70% 4 12,50 6 18,75 | > 0,05
4 |U trung thất, phế quản- phổi 0 0,00 15 |46,88|<0,001
5 _ |Vôi màng tim 3 7,50 0 0,00 | >0,05
I6_ [Tran dich màng phổi l3 | 32,50] 12 | 37.50) > 0,05
Trang 17-13-
3.3.3 So sánh về hình ảnh điện tim đồ của TDMNT do lao và do ung thy
Bảng 14: So sánh điện tim đơ của hai nhóm TDMINT da lao và do ung thi
: „ Laon=42 | Ung thưn=30
STT Triệu chứng n % n % P ] |Nhip xoang nhanh 40 |9524| 28 | 93/33 |>0/605
2 |Điện thế thấp ở đạo mình ngoại vi| 19 | 45,24 | 20 | 66,67 |< 0,05
3 |Điện thế thấp ở đạo trình trước 6 14,29 7 23,33 | >0,05
tim
4 |Luân phiên điện học 5 1190 | 7 2333 |>0,05 5 JRung cuồng động nhĩ 0 0,00 2 | 6,67 |>0,05
6 [PQ ha thap 0 0,00 2 6,67 |> 0,05
H ŠT chênh lên đồng hướng 3 714 ] 3,33 1 >0,05
ST dang dién 30 | 71,43 | 24 | 80.00 | > 0,05 ST chênh xuống 9 21,43 5 16,67 | > 0,05 8 |Séng T T (+) 13 30,95 9 30,00 | > 0,05 T (det) ` 13° | 30,95 13 143433 [> 0,05 T (-) l6 | 38,10 8 26,67 | > 0,05
3.3.4 So sánh về kết quả siêu âm tim của hai nhóm TDMNT do lao va do ung thự Bảng 15: So sảnh siêu âm tim của hai nhóm TDMNT do lao và do nhẹ thự
STr Triệu chúng Lao (n=45) Ủng thư (n=34) p n % n % _ I_ |EDV giảm 20 54,05 16 66,67 |>0,05 2_ |ESV giảm 16 4324 10 41,67 |>0,05 3 |SV giảm 15 40,54 15 62,50 | > 0,05 ‘4 |EF% gidm 14 37,83 8 3333 |>0,05 SS |CO giảm 8 21,62 11 45,83 | <0,05 6_ lÉptim 10 | 2222 | 12 | 35/29 |>0,05 7 IMức độ tràn dịch Nhẹ 6 13.33 8 2353 |>0,05 Trung bình 15 33,33 17 50,00 | > 0,05 Nặng 24 53,34 9 2647 |<0,05 8 |Khoảng trống siêu âm
Nhẹ 7 15,56 § 23,53 |>0,05
Trung bình 18 40,00 12 35.20 Ị> 0.05
Năng 20 4444 14 41,18 | >0,05
Van déng vach lién thất đảo 8 17,78 10 29,41 | >0,05 10 |Mang tim day > 4 mm và vôi 10 22,22 1 2,94 |<0,05
Trang 18
~14-
3.3.5 So sanh xét nghiém dịch MNT và các xét nghiệm miễn dịch
Bảng l6: So sánh xét nghiệm địch MNT và các xét nghiệm miễn dịch
ST Triệu chứng Lao (n=45) |Ung thu (n=34) p
n % n %
1 ÌMantoux (+) 26 | 5778 | 8 | 2353 | <0.01
2 {ELISA (+) 18/25 | 72,00 4 11,76 |<0,001
3_ JCấy trực khuẩn lao (+) 4 8,89 0 0,00 4 [Tinh chat dịch
Dịch huyế! thanh máu| 38 84.44 | 32 | 94,12 | >0,05
Dich thanh to 7 15,56 2 5,88 | > 0,05 Tế nô Te bee 37 | 8222 | 12 | 3529 |<0001 Tế bào K trong dịch MNT 0 0,00 25 | 73,53 |<0,001 6 [XN sinh hoa:Rivaita (+) 35 77,78 20 | 58,82 | >0,05 Protein DIHT > 0,5 37 82,22 24 | 70,58 | > 0,05 Protein DIHT < 0,5 5 1111 6 17,65 | >0,05 Protein (g/t) 38,96 + 1,55 31,6642,75 | >0,05 Glucoza {mmol/l} 4,99 +0,27 5,4+0,37 > 0,05 Bilirubin (zanolil) 19,18 +4,22 23,71+3,16 | <0.01 NaCl (mmol/l) 108,69+2,22 | 106,93 + 1,58 | > 0,05
Bảng 17: Bảng so sánh một số đặc điểm khác biệt giữa lao và ung thie, qua do nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính
s < TDMNT do lao TDMNT do ung thu SIT Triệu chứng
Se(%) | Sp(%) | PPA(+)% | 5Se(%) | Sp(%) | PPA(r)%
] Sốt 93,33 | 35,29 | 65,63 64,70 | 6,67 34,36 2 Hach ngoai vi to 8.89 | 50,00] 19,05 | 50,00 | 91,1) 80,95 3 U tal cdc co quan 0,00 67,64 | 100,0 100,0 4 Mantoux (+) 57,78 | 76,47 | 76,47 23,53 | 42,22 | 23,53 3 ELISA (+) 72,00 | 87,50 | 78,26 11,76 | 31,82 | 21,00
6 Cấy trực khuẩn lao | 8,89 | 100 100 0,00
7 | TYIE Lympho >70% | 95 59 | 64.71] 7551 | 35.29 | 17,78 | 24.49 trong dich MNT
8 | bàohoovàmô lv 11 1907| 71/86 | 7647 | 1000 | 1000 bệnh hoe
Trang 19-15-
CHƯƠNG IV BẢN LUẬN
4.1 Đặc điểm lãm sững,cộn lâm sàng của TDMNT
Qua nghiên cứu 172 bệnh nhân có TDMNT chúng tôi rút ra một số đặc
điểm như sau:
- Tuổi trung bình: 46,29 + 1,38, khơng có sự khác nhau về giới trong
nghiên cứu này
*Đặc điểm lâm sàng đa dạng phong phú Các triệu chứng chung gồm: nhóm triệu chứng do ứ trệ tĩnh mạch ( khó thở, phù, gan te, nh mạch cổ nổi,
nhịp tim nhanh, huyết áp giảm ), nhómm triệu chứng gợi ý đến tổn thương MNT ( đau ngực, T, Tạ mờ, tiếng cọ màng ngoài tim mạch nghịch thường ), nhóm triệu chứng giúp xem xét các nguyên nhân gây bệnh ( sốt, hạch ngoại vị to, có khối bất thường ở các cơ quan, TDMP ) Theo đa số các tác giả trong và ngoài nước các triệu chứng trên đây là triệu chứng thường gặp cuả TDMNT
4.1 Về điện tim đổ:
Các kết quả điện tìm gợi ý đến một TDMNT mức độ nặng như nhịp tim nhanh, giảm điện thế đạo trình mẫu, đạo trình ngực, biến đổi 5T- T, luân phiên điện học phù hợp với nhận xét của Spodiek-DH và Lorell-BH
4.2 Hình ảnh X quang tìm phổi của TDMNT
Các hình ảnh thường gặp là bóng tìm to dạng quả bóng: 68,86%; chỉ số tim/lồng ngực trên 50%, một số có TDMP, và vôi MNT, là các triệu chứng gặp trong khi pghiên cứu XQ tìm phối của bệnh nhân TDMNT
4.3 Siêu âm tim
Chúng tôi gặp TDMNT với tỷ lệ 76,75%, ép tim gặp 30,50% với độ nhậy
Trang 204.1.4 Hình ảnh tế bào và mô bệnh trong trey dict
Ms bént
viêm mũ, thấp nếu như bệnh ở giai đoạn đầu, tồn thương còn điển hình
Mê bệnh đã xác định chẩn đoán ở 38/96 bệnh nhan(39,58%), mo bệnh giúp định hướng chấn đoán ở 58/96 bệnh nhân( 60,42% )
4.1.5 Chọc địch, đo áp lực và sinh thiết màng ngoài tim
Chọc dịch MNT để chẩn đoán và điều trị, chọc địch có kết quả ở 112/128 trường hợp ( 87,50% ), đường chọc chủ yếu là dường Marfan, với đường chọc này, chúng tôi thấy các tai biến là rất íL và thường là tại biến nhẹ, chưa Bip trường hợp nào từ vong hoặc rụng thất, Chúng tôi chưa gặp biến chứng mà nhiều tác giả đã nên trong y văn như: chảy máu trong, nhiễm trùng sau chọc, trần khí màng phổi, rung thất và ngừng tìm
Đo áp lực MNT được tiến hành ở 40 trường hợp TDMNT, đo áp lực bằng catheter chọc đò MNT với thước đo áp lực B.Braun của Đức Áp lực MNT trung
bình: 13,5133,83 cm H;O
Sinh thiết MNT được tiến hành ở 22 bệnh nhân, kết quả 72,73% lấy được tổ chức MNT đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm mô bệnh và 27,27% không lấy được MT hoặc MNT quá nhỏ không đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm hoặc lấy phải các tổ chức như cơ, xơ không phải MNT Trong một số trường hợp BN được phẫu thuật cắt MNT chúng tôi lấy MNT qua phẫu thuật làm xét nghiệm mô bệnh để xác định chẩn đoán (26 BN)
4.2 Nguyên nhên của trên dịch măng ngodi lim
Trong điêu kiện hiện tại chúng tôi xem xét vấn để nguyên nhân của TDMNT dựa vào các nghiên cứu về lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng: tế bào học, sinh hoá, vi khuẩn, mô bệnh học, xét nghiệm miễn dịch `
Kết quả cho thấy nguyên nhân đứng đầu là nguyên nhân do lao 26,16% Sau
đó đến TDMNT do suy tim 25,58%; do ung thư 19,77%; do vị khuẩn 5,81%; do
bệnh lý hệ thống 3,49%; do suy thận mạn tính 2,33%; TDMNT không rõ nguyên nhân có tỷ lệ 15,70% Phù hợp với nhận xét của một số tác giả trong và ngoài nước TDMNT là tổn thương viêm tại MNT boặc có khi là một biến chứng của một bệnh toàn thân khác, khi làm siêu âm thường xuyên sẽ phát hiện được biến
Trang 21-17-
4.3, Bàn luận về đặc điểm của TDMNT do lao võ do bệnh lý đc Tính
4.3.1, Đạc điểm của tràn dịch màng ngồi tìm do lao
Tỷ lệ bệnh: 26,16%, ở Việt nam tý lé bệnh TDMNT do lao còn cao phù hợp
với nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước Các xét nghiệm ECG,XQ, siên
âm tim giúp xác định TDMNT ở các mức độ khác nhau
Các xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân là mô bệnh học, nuôi
cấy vi khuẩn, tính chất dịch MNT, xét nghiệm ELISA phát hiện kháng thể kháng
lao.Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm thấy các tốn thương lao phối hợp với TDMNT: tran dich mang phdi, lao hạch, lao cột sống(17,78%)
`à¬
“ss Chẩn đoán TDMNT do lao (một thể lao cơ quan ngoài phối) cịn gặp nhiều
y khó khăn, phải kết hợp các phương pháp chấn đoán kế cả phương pháp điều trị
thử đặc hiệu bằng kháng sinh chống lao có kết quả tốt 4,3.2 Tran dịch màng ngoài tim do ung thư
-Tỷ lệ mắc bệnh:19,77% Có sự khác nhau về tỷ lệ bệnh trong các nghiên cứu
trong nước Các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chấn đoán TDMNT ở các mức độ, phát hiện hội chứng ép tìm (35,29%), tìm hiểu nguyên nhân TDMNT Trong đó tìm thấy tế bào ung thư trong dịch MNT và tổ chức MNT là 76,47% Còn 26.47% khơng tìm thấy tế bào ung thư trong dịch MNT Trong những trường khơng tìm thấy tế bào ung thư trong dich MNT, chúng tôi phải làm xét nghiệm chọc hút tế bào hoặc sinh thiết ở các tổ chức hạch
cổ, hạch thượng đòn, hạch nách, sinh thiết các khối u để tìm tế bào ung thư ở
các tổ chức này Từ kết quả của nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học, tế bào học, chúng tôi đã ầm được nguồn gốc bệnh lý ác tính có TDMNT theo các nguyên nhân sau đây: ung thư nguyên phát của trung biểu mô MNT: 2,94%, ung thư đi căn đến MNT: 70,59% (ung thư phế quản phối, ung thư tuyến vú, ung thư
Trang 22-18-
KET LUAN
Kết quá nghiền cứu 172 bénh nhan TDMNT tir 1992 - 1999 chung toi nhan thay:
1, Đặc diém lam sang va can lam sang chung cla TDMNT duoc thé hién ở 4 nhóm triệu chứng sau đây:
- Triệu chứng suy tưn và ú trẻ tuần hồn ũnh mạch; khó thở(96.09%) đau ngực (92,19%), gan to (79,69%), ũnh mạch có nổi (72,66%), phản hồi gan tinh mạch có đương tỉnh (63,28%) nhịp Lưn nhanh (68,75%), huyết áp tâm thu giảm (32.81%)
- Triéu ching biéu hiện trực tiếp hoặc gián tiếp có dịch MNT: TIT2 mờ hoặc
mat (46.09%), mach nghịch thường (12,50%), tếng cọ MT (22,66%) điện tìm
có điện thế thấp ở đạo trình ngoại vi (50,58%) X quang tim to dang quả bóng (68.86%), siéu dm tim cé6 TDMNT mức độ trung binh va nang (79.51%) ALMNT tang 13,51 + 3.83 em HO
- Triệu chứng khác: sốt (79.69%) hach ngoai vi to (18.75%) tràn dịch màng phối (25.00%), hình ảnh u trung thất và phế quản phối (14,15%)
- Hội chứng chèn ép tìm (21,86%), với ALMNT tang cao 15.42 + 3.07 cm H,O
2 Các nguyên nhân của TDMNT
— Nguyền nhân hàng đầu iä TDMNT do lao: 26.16% — TDMNT do suy tim man tinh: 25,58%
-— TDMNT do ung thu: 19.77%
- TDMNT do vi khuẩn: 5.81%
- TDMNT do bệnh hệ thông: 3,49%
- TDMNT do suy than man tinh: 233% — TDMNT do suy chức nâng tuyến giáp: 0,58%
— TDMNT do bénh git: 0.58%
Không rõ nguyên nhân: 15,70%
3.M Một số đặc điểm của TDMNT do lao và đo ung thư:
*TDMNT do lao: TDMNT mức độ tung bình và nặng ( 86,67%), hội chứng chèn ép tim ( 22.22%) TDMNT do lao có liên quan đến các tổn thương lao
Trang 23-19-
Xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán lao:
+ Mantoux (+) Se: 57,78%: Šp:76,47%, PPA(L): 76.47%
+ ELISA(+) Se: 72,00%: Sp: 87.50%: — PPA(+): 78.26%
+ Cay truc khuan lao Se: 8.89%: Sp: 100.0%; = PPA(+}: 100.0% ~ Mô bệnh học +) Se: 51.11%: Šp:7907%:; PPA(+,: 71,86%
+ Lym pho bao > 70%Se:82,22%; — Sp:64/71%: PPA(+):75.51%
(trong dich MNT)
* TDMNT do ung thu: TDMNT do ung thy cé kém theo hinh anh u tung thất, phế quản - phối (46,88%), có khối u bất thường ở các cơ quan
(23.526), hạch ngoại vi to ( 50,00%)
Siêu âm có TDMNT mức độ trung bình và nặng (76,47%), hội chứng chèn
ép tim ( 35.29%)
Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong dich MNT, mé bénh hoc MNT va cac tổ chức khối u có giá trị chẩn đoán quyết định TDMNT do ung thư và nguồn gốc
của ung thư với Se: 76,47%; ŠSp: 100%; PPA (+) 100%
+ Ủng thư nguyên phát của trung biểu mô MNT: 2,94%
+ Ủng thư đi căn đến MNT: 70.59%
+ Không rõ nguồn gốc khối u; 26,47%
KIẾN NGHỊ
1, Siêu âm tim có giá trị để phát hiện sớm TDMNT, và tình trang ép tim Can kiểm tra siêu âm tìm cho một số bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, bệnh lý ung thư sẽ nâng cao tỷ lệ phát hiện TDMNT
2 Để nâng cao khả năng chẩn đoán đúng nguyên nhân của TDMNT cần bổ
xung các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh: xét nghiệm vi khuẩn, xét nghiệm miễn dịch , xét nghiệm tế bào học và mô bệnh bọc MNT, sinh thiết
MNT đối với một số trường hợp khó chẩn đốn Khi có điều kiện nên làm thêm
Trang 24CÁC CƠNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN
1 Nguyên Oanh Oanh, Nguyễn Phú Kháng, Thái Hồng Quang
Đặc điểm lám sàng, cận lâm sàng nguyên nhân trên dịch màng ngodi tim tal
Ay «103
Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tham dự đại hội tim mạch học quốc gia Việt nam lần thứ VI Tạp chí Tìm Mạch học số 16-1998 Trang 488-91
2 Nguyễn Oanh Oanh, Hồ Minh Lý
Xác định kháng thể kháng lao bằng phương pháp ELISA ở bệnh nhân tran
dich mang ngồi tìm
Ky yéu toàn van các để tài khoa học tham dự đại hội tìm mạch học quốc gia Việt nam lần thứ VII Tạp chí Tìm Mạch học số 21-2000 Trang 1329 - 33
3 Nguyễn Oanh Oanh
Nghiên cứu một số đặc điểm lám sàng, cận lâm sàng của tràn dich mang ngodi tim do ung thu
Kỷ yếu toàn văn các để tài khoa học tham dự đại hội tứm mạch học quốc gia Việt nam lần thứ VI, Tạp chí Tim Mạch học số 21-2000 Trang J423 - 28
4 Hồ Minh Lý: Nguyễn Qanh Oanh; Nguyễn Kim Trinh; Nguyễn Van Anh: Đặng Đức Anh,
Ste dung ELISA phat hién kháng thé kr “1g M tuberculosis trong chan dodn tran dich mdng ngodi tim do lao