nghiên cứu một số cytokin quan trọng trong SNK và cortisol máu trong bệnh lý tt

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) hội chứng lâm sàng thường gặp khoa hồi sức - cấp cứu nhi Tỷ lệ mắc cao nước ta Tại bệnh viện Nhi đồng (BVNĐ) năm 1991-1992 tỷ lệ SNK 32,1%; năm 2003-2005 tỷ lệ SNK 53,27% Tỷ lệ tử vong đầu kỷ 21 nước khoảng 60-80% Thực tế lâm sàng cho thấy chẩn đoán xử trí SNK trình khó khăn phức tạp Việc nhận biết biểu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến giai đoạn bệnh, có ý nghĩa tiên lượng bệnh quan trọng Nhưng đến chưa có yếu tố có khả tiên lượng chắn Cytokin cortisol chất trung gian điều hòa tình trạng viêm NKH, chúng có vai trò quan trọng nhiễm khuẩn huyết (NKH) SNK Nồng độ cytokin cortisol giúp tiên lượng mức độ nặng, tử vong bệnh Có nghiên cứu chất SNK nước ta thiếu phương tiện Chúng thực nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ rối loạn chức đa quan, tỷ lệ tử vong số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong trẻ sốc nhiễm khuẩn Xác định mối liên quan TNF- , IL-1β, IL-6, IL-10 cortisol máu thời điểm 0, 24 sau chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn với tử vong rối loạn chức đa quan 2 Xác định mối liên quan TNF- , IL-1β, IL-6, IL-10 cortisol máu TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI SNK có tỷ lệ mắc tử vong cao, đến chẩn đoán, xử trí tiên lượng gặp nhiều khó khăn Vai trò cytokin cortisol SNK chưa nghiên cứu nhiều nước Dựa vào vai trò bệnh sinh ảnh hưởng lâm sàng chất SNK Đề tài nghiên cứu mối liên quan TNF- , IL-β, IL-6, IL-10 cortisol trẻ SNK với rối loạn chức đa quan tử vong quan trọng cần thiết NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Xác định tỷ lệ tử vong SNK, tỷ lệ rối loạn chức đa quan Hình ảnh lâm sàng bệnh nhi SNK nhập khoa Hồi sức BVNĐ Kết lactate máu tăng nhóm tử vong giảm nhóm sống Nêu tỷ lệ tăng cytokin, nồng độ trung bình cytokin, diễn tiến cytokin, mối liên quan cytokin nêu rõ TNF- IL-10 liên quan với tử vong Nêu tỷ lệ suy thượng thận tuyệt đối trẻ SNK nhóm cortisol > 340 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án gồm 109 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 38 trang, phương pháp nghiên cứu trang, kết 24 trang, bàn luận 36 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 41 bảng, sơ đồ, 12 hình Luận án có 210 tài liệu tham khảo, 32 tiếng Việt 178 tiếng Anh 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số định nghĩa NKH SNK - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome-SIRS): có biểu sau, phải có tiêu chuẩn thân nhiệt hay bạch cầu máu: Nhiệt độ > 38,5 oC hay < 36 oC Nhịp tim nhanh so với tuổi nhịp tim chậm trẻ nhũ nhi Nhịp thở nhanh so với tuổi hay thông khí học bệnh lý cấp không bệnh lý thần kinh hay gây mê Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi hay bạch cầu non > 10% - Nhiễm khuẩn (Infection): nhiễm khuẩn nghi ngờ hay rõ (qua cấy dương tính, nhuộm, hay PCR) tác nhân hay có hội chứng lâm sàng có nhiều khả nhiễm khuẩn Bằng chứng nhiễm khuẩn phát qua khám lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng - NKH (Sepsis) hay nhiễm khuẩn toàn thân: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nhiễm khuẩn mà vi khuẩn xác định chưa xác định Chúng dùng định nghĩa NKH luận án - NKH nặng (Severe sepsis): NKH kèm với rối loạn chức tim mạch hay hội chứng suy hô hấp cấp hay rối loạn chức hai hay nhiều quan - SNK (Septic shock): NKH rối loạn chức tim mạch Tiêu chuẩn rối loạn chức (RLCN) quan 1.2 RLCN đa quan rối loạn từ quan sau trở lên - RLCN tim mạch: Dù truyền dung dịch đẳng trương 40 ml/kg/giờ mà giảm HA cần dùng thuốc vận mạch để trì HA giới hạn bình thường: liều dopamin > g/kg/phút hay dobutamin, epinephrin norepinephrin liều có tiêu chuẩn sau:  Toan chuyển hóa: BE < - mEq/lít  Tăng lactate máu  Thiểu niệu thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ  Thời gian đổ đầy mao mạch > giây  Nhiệt độ ngoại biên thấp nhiệt độ trung tâm > 30C - RLCN hô hấp:  PaO2/FiO2 < 300 bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước PaCO2 > 65 mmHg hay cao 20 mmHg so với giá trị bình thường cần nhu cầu oxy thực hay cần FiO2 > 50% để trì SpO2 92% cần thở máy hay bóp bóng giúp thở - RLCN thần kinh: Thang điểm Glasgow 11 điểm thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ điểm trở lên so với trước - Rối loạn chức đông máu: Tiểu cầu < 80.000/mm3 INR > - RLCN thận: Nồng độ creatinin > lần giới hạn theo tuổi 5 - RLCN gan: ALT > lần giới hạn theo tuổi hay Bilirubin toàn phần ≥ mg% (không dùng cho sơ sinh) 1.3 Cytokin quan trọng SNK Cytokin peptid hay glycoprotein có trọng lượng phân tử thấp từ 6.000-80.000 dalton Có 100 yếu tố khác nhóm cytokin biết đến, có 22 loại interleukin TNF Hiểu đơn giản chất hóa học tế bào tiết để kích hoạt hay kìm hãm tác dụng tế bào khác có tên cytokin (cyto - nghĩa tế bào kine - trước kinin - chất gây tác dụng) Trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, phản ứng viêm phụ thuộc vào nồng độ cytokin Có loại cytokin: cytokin gây viêm cytokin kháng viêm Sự cân đối loại định tiên lượng hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân - Các cytokin gây viêm liên quan bệnh sinh NKH bao gồm TNF- , interleukin (IL-1, IL-6, IL-8), yếu tố chuyển dạng tăng trưởng đại thực bào (TGF-β) - Các cytokin kháng viêm quan trọng NKH gồm IL-4, IL-10, IL-12, IL-11, IL-13, kháng thụ thể IL-1, yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào (MIF- macrophage migration inhibition factor), Interferon- Chúng điều hoà hoạt động cytokin gây viêm, tác dụng thông qua thụ thể 6 Sơ đồ 1.1 Tóm tắt sinh lý bệnh SNK Các nghiên cứu cytokin SNK có kết chưa thống tiên lượng chất SNK 1.4 Suy thƣợng thận NKH Suy thượng thận (STT) có tỷ lệ 4-52% SNK trẻ em Có nhiều yếu tố góp phần gây STT: cân cytokin, IL-1 IL-6 kích hoạt trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận TNF- ức chế chức tuyến yên, giảm tưới máu vỏ thận, giảm hormon hướng vỏ thượng thận STT nguyên nhân gây nên tình trạng không đáp ứng với điều trị, đặc biệt với dịch truyền thuốc vận mạch Cristiane nghiên cứu 57 trẻ SNK, Brazil năm 2001-2003, tỷ lệ STT tuyệt đối 18%; tất trẻ kháng catecholamin, 26% trẻ có STT tương đối; 80% trẻ kháng catecholamin 7 1.5 Một số yếu tố tiên lƣợng tử vong SNK trẻ em Tỷ lệ tử vong SNK cao nước ta Các nghiên cứu gần tỷ lệ tử vong SNK trẻ em nước 6080% Khuynh hướng tử vong giảm nước phát triển Một số yếu tố liên tiên lượng tử vong: Thang điểm PRISM II (Pediatric Risk of Mortality Score) Pollack phát triển từ thang điểm PSI năm 1988 để đơn giản hóa thang điểm tăng cường khách quan hóa biến số sinh lý Thang điểm PRISM gồm 14 biến số 23 phạm vi bất thường quan sát lúc nhập viện vòng 24 sau nhập viện Thang điểm ứng dụng BVNĐ1 nghiên cứu dễ áp dụng, sẵn có chương trình Lactate máu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân SNK Đo nồng độ lactate máu nhiều thời điểm góp phần làm tăng khả xác tiên lượng tình trạng bệnh nhân sốc viêm Lactate máu giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá tình trạng tưới máu mô trình hồi sức RLCN đa quan yếu tố nguy tử vong NKH nặng SNK Nguy tử vong tăng lên số quan tổn thương tăng lên Tỷ lệ tử vong 70% có RLCN ≥ quan RLCN đa quan tiếp diễn thời gian nằm viện có nguy tử vong cao so với vào viện Bệnh nhân NKH nặng tử vong suy đa quan, sốc không hồi phục Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp đoàn hệ tiền cứu 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Tất trẻ nhập khoa Cấp cứu - Hồi sức BVNĐ thời gian từ tháng 10/2008 đến tháng 4/2011 chẩn đoán SNK theo tiêu chuẩn chẩn đoán SNK thống Hội thảo Quốc tế NKH năm 2002 có đủ xét nghiệm cytokin thời điểm nghiên cứu Cỡ mẫu: xác định qua công thức Biến số P1 P2 N TNF- 0,82 0,46 35,2 TNF- 0,48 0,12 34,7 IL-6 0,86 0,27 17,9 IL-6 0,83 0,15 9,1 Vậy cỡ mẫu cho nhóm có tăng cytokin 36 2.3 Các bƣớc thực nghiên cứu Bệnh nhi SNK chẩn đoán (T0) Chẩn đoán, điều trị ml máu đông gởi BVCR Thu thập thông tin sau (T6): Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm chức quan ml máu đông gởi BVCR 24 sau (T24) : Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm chức quan ml máu đông gởi BV CR - Theo dõi xuất viện hay tử vong - Đo cytokine cortisol máu: ml máu đông, đo khoa Xét Nghiệm BV Chợ Rẫy - Nhập phân tích số liệu theo thống kê SPSS 18, Stata 10 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Có 74 trẻ SNK nhập khoa Hồi sức- cấp cứu, BVNĐ thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Trong 74 trẻ, 36 trẻ (48,6%) nam 38 trẻ (51,4%) nữ Đa số (85,1%) trẻ tuổi; 29 trẻ (39,2%) nhũ nhi 34 trẻ (45,9%) từ 1- tuổi 11 trẻ (14,9%) SDD Về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: 42 trẻ (56,8%) tăng thân nhiệt, có trẻ hạ thân nhiệt Bất thường bạch cầu với 44 trẻ (59,5%) bạch cầu tăng 13 trẻ (17,6%) bạch cầu giảm Hầu hết trẻ 93,2% có mạch nhanh, trẻ có mạch chậm Tỷ lệ nhập viện với thở chậm, thở hước 36 trẻ (48,6%) 26 trẻ (35,1%) có nhịp thở nhanh Thang điểm PRISM II nghiên cứu trung bình 26,6 (10) thấp cao 49 3.2 Tỷ lệ tử vong, rối loạn chức đa quan Trong 74 trường hợp có 30 (40,5%) trường hợp tử vong 80% 60% 40% 20% 0% 59,5% 40,5% Sống Tử Hình 3.1 Tỷ lệ tử vong 10 Bảng 3.2 Tỷ lệ RLCN đa quan Cơ quan (n=74) quan quan quan quan quan quan Đa quan (≥ quan) T0 (%) 5,4 4,1 18,9 21,6 40,5 9,5 94,6 T6 (%) 4,1 25,7 4,1 10,8 45,9 9,5 95,9 T24 (%) 16,2 6,8 10,8 2,7 44,6 18,9 83,8 Thang điểm PRISM trung bình nhóm sống 20,8± 7,3 nhóm tử 35± 7,2; khác biệt với p 28 p 0,868 0,286 0,927 < 0,001 OR 1,0 1,9 1,1 32,67 95% CI 0,9-1,1 0,6-6,9 0,2-6,4 8,7-115 11 Bảng 3.15 Diễn tiến lactate máu theo thời gian nhóm sống tử Nhóm T0 T6 T24 P (*) Lactat Sống 6,2 (4,1) 4,02 (2,19) 3,64 (2,36) 340 50 (67,5) 180 -340 17 (35) < 180 (9,5) 22,2(45,9) 18,5 (28,9) 0,712 34 (45,9) 29 (39,2) 115,4 48,4 0,068 (317,5) (73,3) 73 (98,6) 64 (86,5) 517,9 368,6 28 có tỷ lệ tử vong 80,6% so với 11,6% điểm số PRISM II ≤ 28 Trong phân tích đa biến thang điểm PRISM yếu tố giúp tiên lượng tử vong trẻ SNK với p < 0,001; OR =32,67; KTC 95% 8,7-115 Bệnh nặng điểm PRISM cao, đồng thời tỷ lệ tử vong cao RLCN đa quan SNK Tỷ lệ rối loạn đa quan cao nghiên cứu Không ghi nhận tương quan RLCN đa quan tử vong Nghiên cứu tử vong nhóm rối loạn quan thời điểm chẩn đoán quan 43,3%, quan 39,6% quan 45,9% quan 57,1% 17 Wolfler thấy 82% bệnh nhi NKH SNK diễn tiến đến RLCN đa quan, 100% tử vong suy quan tỷ lệ tử vong rối loạn 2, 3, quan 30,7%, 25,8% 76,9% 4.2 Cytokin cortisol máu với tử vong RLCN đa quan Interleukin-1β 20,3% tăng nồng độ IL-1β T0, sau số trường hợp tăng chất giảm dần thời điểm (16,2%) 24 (9,5%) Nồng độ trung bình cao lúc chẩn đoán 17,5 (47,5) pg/ml, giảm dần vào (6,8 pg/ml) 24 (5,2 pg/ml) Chất giảm không khác biệt nhóm sống tử Chưa có nghiên cứu trẻ em ngưỡng bình thường chất máu Trên 47 người lớn Việt Nam bình thường từ 1860 tuổi, giá trị IL-1β 4,25 ± 5,08 pg/mL Trên 97 bệnh nhân có hội chứng nhiễm khuẩn, Casey ghi nhận 37% tăng IL1β Chất không khác biệt nhóm tử nhóm sống TNFTNF- với IL-1 cytokin gây viêm nghiên cứu rộng rãi thực nghiệm lâm sàng Trong nghiên cứu TNF- trung bình vào thời điểm nhập viện 50,2 ± 73,3 pg/ml; nồng độ TNF- nhóm tử vong 96,5 (346,2) pg/ml nhóm sống 18,6 (28,7) pg/ml Ở thời điểm 24 ghi nhận nhóm tử có nồng độ cao khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,018) 18 Bùi Quốc Thắng năm 2006 cho thấy TNF- trung bình 54 trẻ SNK 30,2 ± 27,2 pg/ml 50 trẻ không sốc 28 ± 35,6 pg/ml (p=0,71); nồng độ trung bình 49 trẻ tử vong 30,7± 31,5 pg/ml 58 trẻ sống 22,8 ±30 pg/ml, khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,0216 Trong nghiên cứu Bùi Quốc Thắng, bệnh nhi bao gồm NKH, NKH nặng SNK Khác biệt tiêu chuẩn chọn mẫu nên kết có khác (nghiên cứu có bệnh nhi SNK) Theo y văn TNFlà cytokin gây nên sốc, giảm HA NKH Interleukin-6 Tất trẻ tăng IL-6 tăng cao, nồng độ trung bình lúc nhập viện 2569,2 ±5836,4 pg/ml Trên 90 trẻ NKH với 43 trẻ SNK, Jos R Fioretto nhận thấy nồng độ IL-6 T0 213,1 pg/ml nhóm sốc Nghiên cứu 26 sơ sinh Thổ Nhĩ Kỳ bị NKH, IL-6 tăng nhanh, tăng cao nồng độ sau giảm thấp 24 giờ, ngưỡng phát Groeneveld cho thấy IL-6 với TNF- chất gây viêm tăng cao NKH nồng độ giảm theo thời gian sau Calandra 70 bệnh nhân SNK cho thấy tỷ lệ tăng IL-6 thời điểm chẩn đoán 64%, 24 sau 18% 10 ngày sau 2% Bệnh nhân tử vong sốc tối cấp có nồng độ IL-6 tăng cao (3,5 ng/ml) so với nhóm sống (0,5ng/ml) hay tử vong có giai đoạn hồi phục (< 0,1 ng/ml) Tuy nhiên IL-6 khác biệt nhóm sống tử vong IL-6 tăng song song với TNF- (r = 0,53, p < 0,001) mối liên quan với IL-1 (r = 0,01, p = 0,9) 19 Trong nghiên cứu ghi nhận IL-6 có mối liên quan với IL-1β TNF- thời điểm đo TNFlà chất điều hòa tình trạng miễn dịch, kích thích gia tăng cytokin khác có IL-6 Theo Barriere diễn tiến nồng độ IL-6 theo thời gian liên quan đến tử vong thời điểm Tăng cao kéo dài quan trọng nồng độ đỉnh hay nồng độ lúc nhập viện Trên 53 bệnh nhân SNK, Michael R Pinsky đo nồng độ chất 48 giờ, kết ghi nhận nồng độ đỉnh chất không liên quan đến tiên lượng, nồng độ không giảm hay tăng thời gian theo dõi yếu tố độc lập để tiên lượng SNK Interleukin-10 Nồng độ IL-10 nghiên cứu thời điểm nhập viện 152,9 (271,7) pg/ml, giới hạn từ 0,66 - 1530 pg/ml Nồng độ chất giảm thời điểm T6 T24 Giảm không khác biệt nhóm sống tử (p = 0,408) nhóm tử có nồng độ cao nhóm sống (p = 0,003) Trên 41 bệnh nhân nhiễm não mô cầu tuổi từ 10-93, Anne K Lehmann ghi nhận 66% tăng IL-10 nồng độ IL-10 trung bình bệnh nhân bị sốc 21.221 pg/ml (25- 64.500 pg/ml) Ở bệnh nhân viêm màng não không sốc nồng độ trung bình IL-10 119 pg/ml (0-1.050 pg/ml) bệnh nhân NKH nồng độ trung bình 20 pg/ml (0-60 pg/ml) IL-10 cytokin kháng viêm, có liên quan cytokin kháng viêm với mức độ tổn thương quan tình trạng viêm bệnh nhân 20 Trước đây, tử vong SNK cho hoạt hóa dòng thác gây viêm vai trò IL-1β, TNF- Tuy nhiên nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng thất bại việc ngăn tử vong hoạt hóa chất Đầu kỷ 21, nghiên cứu cytokin tập trung nghiên cứu vai trò chất kháng viêm SNK Nhiều nghiên cứu cho thấy IL-10 tiên lượng nặng tử vong NKH SNK Samir Q Latifi chuột cho thấy IL-10 kiểm soát diễn tiến tới sốc không hồi phục Ở 45 trẻ sanh non bị NKH, nồng độ IL-6, IL-10, CRP đo thời điểm 0, 12, 24 giờ; kết nồng độ IL-6 cao T0, IL-10 cao T12 có liên quan IL6 với IL-10 T12 với r = 0,65, p = 0,04; IL-10 tăng cao nhóm tử vong thời điểm T0, T12 so với nhóm sống Tác giả kết luận IL-10 liên quan đến tử vong tăng chất tiên lượng Cortisol máu Ở nhóm tử có cortisol thời điểm nghiên cứu cao nhóm sống, nhiên ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nồng độ cortisol trung bình giảm dần theo thời gian thời điểm đo; tỷ lệ cortisol < 180 ng/ml thời điểm T0, T6, T24 9,5%, 13,5% 31,1% Chúng có 32 trẻ (41,9%) có lần định lượng có nồng độ cortisol < 180 ng/ml Tỷ lệ suy thượng thận trẻ em theo Kusum Menon thay đổi từ 4-52% nghiên cứu Theo Carlos H Casartelli tỷ lệ suy thượng thận trẻ em bị SNK từ 17-54% 21 Giảm corticoid không liên quan đến tử vong Nhưng tình trạng thiếu làm giảm đáp ứng miễn dịch giảm đáp ứng mạch máu với catecholamin 4.3 Liên quan cytokin cortisol với Trong nghiên cứu cho thấy thời điểm chẩn đoán mối liên quan IL-10 với cytokin gây viêm khác Ở thời điểm T6 T24, có liên quan IL-10 IL6 với hệ số tương quan p r = 0,518, p < 0,001 r = 0,6, p < 0,001 IL-10 liên quan với TNF- T6 T24 với hệ số tương quan, p r = 0,48, p < 0,001 r = 0,502, p < 0,001 Trong NKH, đáp ứng ban đầu tình trạng gây viêm gọi hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), theo sau tình trạng kháng viêm hay tình trạng ức chế miễn dịch gọi hội chứng kháng viêm (CARS) Trong giai đoạn sớm, tình trạng gây viêm chủ yếu phóng thích cytokin gây viêm, quan trọng IL-1, IL-6 TNF- Ở giai đoạn kháng viêm, ức chế miễn dịch thể giảm trình diện kháng nguyên, bất hoạt đại thực bào, giảm tăng sinh tế bào T, tăng tình trạng chết theo chương trình tế bào B tế bào T tăng IL-10 Liên quan cortisol với cytokin có mối liên quan cortisol với IL-10 thời điểm Nồng độ IL-6 IL-10 cao nhóm có nồng độ cortisol > 180 ng/ml 22 Nghiên cứu 40 bệnh nhân khoa săn sóc tăng cường Marjolein ghi nhận có mối liên quan cortisol với IL-6, IL-10 qua phân tích đơn biến, mối liên quan với IL-1β TNF- Khi phân tích đa biến tác giả ghi nhận có IL-10 liên quan với cortisol NKH Theo tác giả cần nghiên cứu xác định mối liên quan với độ nặng bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, mối liên quan biểu tình trạng nặng bệnh Nhóm cortisol tăng có thang điểm PRISM II tăng, tỷ lệ tử vong cao hơn, IL-10 tăng cao Steroid có tác dụng ức chế miễn dịch tình trạng viêm, miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể Miễn dịch tế bào giúp chống lại vi khuẩn nội bào, vi rút, ký sinh trùng nấm Miễn dịch dịch thể giúp chống lại vi khuẩn ngoại bào, độc chất Steroid tác dụng chuyển tạo cytokin kháng viêm thay gây viêm KẾT LUẬN Qua 74 bệnh nhi SNK khoa Hồi sức - Cấp cứu, BVNĐ từ 2008 -2011, rút số kết luận sau: Tỷ lệ tử vong, rối loạn chức đa quan số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tử vong Tỷ lệ tử vong trẻ SNK 40,5% Thang điểm PRISM giúp tiên lượng bệnh nhi SNK Rối loạn chức đa quan thời điểm chẩn đoán, 24 sau 94,6%, 95,9% 83,8% 23 Trẻ nhập viện tình trạng sốc nặng: 100% giảm huyết áp, 55,4% huyết áp không đo được, 66,2% rối loạn tri giác, 48,6% phải giúp thở lúc nhập viện điểm PRISM trung bình 26,6 (10) Tử vong cao nhóm trẻ phải giúp thở lúc nhập viện Lactate máu tăng rõ bệnh nhi tử vong Cytokin cortisol với tử vong rối loạn chức đa quan Tại thời điểm chẩn đoán tỷ lệ tăng TNF- , IL-1β, IL-6 IL-10 47,3%, 20,3%, 100% 95,6% Tất cytokin có nồng độ giảm dần 24 sau, IL-6 giảm rõ Giảm cytokin không khác biệt nhóm sống tử TNF- IL-10 cao nhóm tử nhóm sống IL-1β IL-6 không khác biệt nhóm tử nhóm sống IL-6 cao nhóm rối loạn chức quan T0 rối loạn chức đa quan (≥ 2) T6 T24 IL-10 cao nhóm rối loạn rối loạn chức đa quan T6 T24 TNF- cao nhóm rối loạn chức quan cao nhóm lại T24 Tỷ lệ cortisol < 180 ng/ml thời điểm chẩn đoán, 24 sau 9,5% , 13,3% 31,1% Nhóm cortisol ≥ 180 ng/ml có tỷ lệ rối loạn chức ≥ quan (86,3%) cao nhóm cortisol < 180 ng/ml (56,5%) Nhóm Cortisol > 340 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao 24 Liên quan cytokin cortisol với Các cytokin gây viêm (TNF- , IL-1β IL-6) tăng có liên quan với Cytokin kháng viêm (IL-10) không liên quan với cytokin gây viêm (IL-1β, TNF- IL-6) thời điểm chẩn đoán, có liên quan với IL-6 TNF- thời điểm sau Cortisol liên quan với IL-10 thời điểm KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu đề tài có số đề nghị: Dùng thang điểm PRISM diễn tiến lactate máu để tiên lượng sốc nhiễm khuẩn Giảm lactate máu trình theo dõi yếu tố tiên lượng tốt IL-10 TNF- cytokin có liên quan đến tiên lượng tử vong SNK Nghiên cứu dùng chất đối kháng chất hay phương pháp loại bỏ chất SNK cần thiết Tỷ lệ suy thượng thận cao nghiên cứu Tuy nhiên tử vong cao nhóm có cortisol > 340 ng/ml Do vậy, cần nhiều nghiên cứu trước sử dụng steroid thường quy SNK [...]... quan và tử vong Nghiên cứu của chúng tôi tử vong trong nhóm rối loạn các cơ quan tại thời điểm chẩn đoán là 3 cơ quan 43,3%, 4 cơ quan là 39,6% và 5 cơ quan là 45,9% và 6 cơ quan là 57,1% 17 Wolfler thấy 82% bệnh nhi NKH và SNK diễn tiến đến RLCN đa cơ quan, 100% tử vong nếu suy 5 cơ quan và tỷ lệ tử vong khi rối loạn 2, 3, 4 cơ quan lần lượt là 30,7%, 25,8% và 76,9% 4.2 Cytokin và cortisol máu với... dịch và giảm đáp ứng của mạch máu với catecholamin 4.3 Liên quan của các cytokin và cortisol với nhau Trong nghiên cứu này cho thấy tại thời điểm chẩn đoán không có mối liên quan giữa IL-10 với các cytokin gây viêm khác Ở thời điểm T6 và T24, có sự liên quan giữa IL-10 và IL6 với hệ số tương quan và p lần lượt là r = 0,518, p < 0,001 và r = 0,6, p < 0,001 IL-10 liên quan với TNF- tại T6 và T24 với hệ số. .. viêm trong đó vai trò chính là của IL-1β, TNF- Tuy nhiên các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng thất bại trong việc ngăn tử vong do hoạt hóa các chất này Đầu thế kỷ 21, các nghiên cứu về cytokin tập trung nghiên cứu vai trò của các chất kháng viêm trong SNK Nhiều nghiên cứu cho thấy IL-10 trong tiên lượng nặng và tử vong trong NKH và SNK Samir Q Latifi ở chuột cho thấy IL-10 kiểm soát diễn tiến tới sốc...11 Bảng 3.15 Diễn tiến lactate máu theo thời gian của nhóm sống và tử Nhóm T0 T6 T24 P (*) Lactat Sống 6,2 (4,1) 4,02 (2,19) 3,64 (2,36) 340 ng/ml có tỷ lệ tử vong cao nhất 24 3 Liên quan các cytokin và cortisol với nhau Các cytokin gây viêm (TNF- , IL-1β và IL-6) tăng và có liên quan với nhau Cytokin kháng viêm (IL-10) không liên quan với các cytokin gây viêm (IL-1β, TNF- và IL-6) tại thời điểm chẩn đoán, nhưng có liên quan với IL-6 và TNF- ở các... vong 2 Cytokin và cortisol với tử vong và rối loạn chức năng đa cơ quan Tại thời điểm chẩn đoán tỷ lệ tăng TNF- , IL-1β, IL-6 và IL-10 lần lượt là 47,3%, 20,3%, 100% và 95,6% Tất cả các cytokin này có nồng độ giảm dần tại 6 và 24 giờ sau, trong đó IL-6 giảm rõ Giảm cytokin này không khác biệt giữa nhóm sống và tử TNF- và IL-10 cao ở nhóm tử hơn nhóm sống IL-1β và IL-6 không khác biệt giữa nhóm tử và nhóm... trình của tế bào B và tế bào T và tăng IL-10 Liên quan giữa cortisol với cytokin có mối liên quan giữa cortisol với IL-10 tại 3 thời điểm Nồng độ IL-6 và IL-10 cao ở nhóm có nồng độ cortisol > 180 ng/ml 22 Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân khoa săn sóc tăng cường của Marjolein cũng ghi nhận có mối liên quan giữa cortisol với IL-6, IL-10 qua phân tích đơn biến, không có mối liên quan với IL-1β và TNF- Khi phân... chung của SNK là 84,7% Trần Minh Điển, năm 2010 ghi nhận tử vong trong SNK tại BVNTƯ là 65,7% Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong là 40,5% Chúng tôi chọn nghiên cứu trẻ không có bất thường bẩm sinh như tim bẩm sinh tím, không rối loạn nội tiết, không bại não, hay bệnh lý thần kinh cơ và không suy thận, suy gan trước Do vậy, tỷ lệ tử vong thấp hơn các nghiên cứu khác Trong nghiên cứu này ... nghiên cứu nhiều nước Dựa vào vai trò bệnh sinh ảnh hưởng lâm sàng chất SNK Đề tài nghiên cứu mối liên quan TNF- , IL-β, IL-6, IL-10 cortisol trẻ SNK với rối loạn chức đa quan tử vong quan trọng. .. với vào viện Bệnh nhân NKH nặng tử vong suy đa quan, sốc không hồi phục Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp đoàn hệ tiền cứu 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu. .. 8,7-115 Bệnh nặng điểm PRISM cao, đồng thời tỷ lệ tử vong cao RLCN đa quan SNK Tỷ lệ rối loạn đa quan cao nghiên cứu Không ghi nhận tương quan RLCN đa quan tử vong Nghiên cứu tử vong nhóm rối loạn quan