sơ lược về sinh lý và sự kiểm soát bằng nước và natri

TIỂU NHIỀU - TIỂU ÍT - VÔ NIỆU ThS BS NGUYỄN THY ANH SƠ LƯC VỀ SINH LÝ SỰ KIỂM SOÁT THĂNG BẰNG NƯỚC VÀ NATRI • Độ lọc cầu thận 125ml/ph  150lít nước tiểu ngày ! ! ! • Thực tế có # 1500ml -> 2000ml tiết ngày  99% tái hấp thu ống thận 150 LÍT 1,5 LÍT KHẢ NĂNG CÔ ĐẶC VÀ PHA LÕANG NƯỚC TIỂU CỦA THẬN • Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG, • tiết qua thận # 600 mosm/24G • Để nước tiểu có ĐTT huyết tương (#300 mosm/kg H2O)   thể tích nước tiểu/24 : 600 / 300 = 2lít • • KHI ĐƯC CUNG CẤP NƯỚC NHIỀU : • thận cần thải nước tự dư vào nước tiểu  pha loãng nước tiểu ĐTT nước tiểu 50 mosm/ kg H2O, thể tích/ 24giờ: 600 : 50 = 12 lít • • KHI BỊ THIẾU NƯỚC : • thận cần giữ nước lại cho thể  cô đặc nước tiểu • ĐTT nước tiểu 1200 mosm/ kg H2O,  thể tích nước tiểu 24giờ 600 : 1200 = 0,5 lít • SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA THẬN • • SỰ CÂN BẰNG GIỮA CẦU THẬN – ỐNG THẬN Khi cầu thận tăng lọc - ống thận tăng tái hấp thu ngược lại • • SỰ KIỂM SOÁT NGƯC ỐNG THẬN – CẦU THẬN MACULA DENSA/ ốngthận xa  hệ thống renine angiotensine  angiotensine II  co tiểu động mạch cuả cầu thận  thay đổi độ lọc cầu thận Nephron • • • • • • • • HỆ THỐNG RENINE-ANGIOTENSINE – ALDOSTERONE (RAA) tế bào kề cầu thận bò kích hoạt thiếu Natri (và bò ức chế thừa Natri)  tưới máu thận  họat hóa hệ RAA angiotensin II  tái hấp thu Na (+ H2O) ống gần angiotensin II  hạ đồi  khát +  tiết ADH angiotensin II  aldosterone  tái hấp thu Na ống xa hệ  TIỂU ÍT HỆ RAA Tiểu động mạch đến Tế bào hạt Angiotensinogen maý kề vi cầu thận GAN RENIN Angiotensin I ↓Huyết áp ↓Na+ Men chuyển Angiotensin MAO MẠCH PHỔI Angiotensin II MACUL DENSA ỐNG THẬN XA Tiểu động mạch CO MẠCH + tăng tiếtAldosterone VỎ THƯNG THẬN SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT NATRI CỦA THẬN NATRIURETIC FACTOR Volume receptor/ Các tónh mạch lớn & tâm nhó  V tuần hòan   tiết natriuretic factor  thận  tiết Na (+H2O)  TIỂU NHIỀU GIAO CẢM Pressure Receptor/ Động mạch chủ & xoang động mạch cảnh  V tuần hòan  receptors  họat hóa giao cảm  thận  tái hấp thu Na (+H2O)  TIỂU ÍT Cơ chế điều chỉnh thăng H2O Họ Họaat tHó Hóaakhô khônnggdo ALTT ALTT  thể thểtích tích huyế t huyếtáápp nướ nướccnhậ nhậpp/ /mấ tnướ nướcc 11 ALTT ALTThtht>>1% 1% nướ nướccnhậ nhậpp 11 baroreceptor/đm baroreceptor/đmcả cảnnhh ALTT ALTThtht 10%  tăng tiết ADH Khả tiết & tái hấp thu nước thận Cầu thận ng thận SỰ ĐIỀU HOÀ BÀI TIẾT H2O CỦA THẬN ỐNG THẬN GẦN: tái hấp thu H2O liên hệ mật thiết với Natri HỆ RAA & NATRIURETIC FACTOR ỐNG XA VÀ ỐNG GÓP: Natri ống xa ALDOSTERONE tùy vào lượng Natri ( HỆ RAA ) • Sự tái hấp thu H2O ống góp ADH (AntiDiuretic Hormon)và tùy vào áp lựcä thẩm thấu dòch ngoại bào + huyết áp • • • • • 10 Đạm >100kD Albumin Đạm100kD Đạm100kD Đạm100kD Đạm 1g/ngày > 3g/ngày 32 TIỂU ĐẠM CẦU THẬN 33 TIỂU ĐẠM CẦU THẬN 34 CÁC PHƯƠNG PHÁP XN CHẨN ĐOÁN TIỂU ĐẠM DIPSTICK MICRAL TEST KẾT TỦA BẰNG ACID ĐIỆN DI ĐẠM NIỆU MIỄN DỊCH ĐỊNH LƯNG ĐẠM NIỆU ĐN 24G XÉT NGHIỆM TẠI THỜI ĐIỂM : TỶ LỆ ĐẠM/ CREATININ NIỆU 35 dipstick • 1- Để tầm sóat tiểu đạm Tetrabromophenol  albumin • • • 2- (-) 10mg (vết)10 -30mg (+)30mg (++)100mg (+++)300mg (++++)1000mg 3- (+)giả pH> 7, nhúng lâu, nc tiểu đặc,có máu, iode cản quang, mủ, penicillin, tolbutamide, sulfonamide (-)giả nc tiểu lõang,đạm kh phải albumin • 4- MICRALTEST nhạy để chẩn đóan tiểu albumin vi lượng 36 Kết tủa đạm acid sulfocalicylic20% • 1- Nhỏ 8giọt/10ml  kết tủa đạm  đục • 2- Phát tất lọai đạm • 3- +)giả pH> 7, nc tiểu đặc, có máu đại penicillin, tolbutamide, sulfonamide thể, iode cản quang, (-)giả nc tiểu qúa lõang • 4- Đònh lượng đạm niệu 24g xét thời điểm nghiệm nc tiểu 37 Điện di đạm niệu • Xác đònh chuyên biệt lọai đạm • Chẩn đóan phân biệt – Bệnh cầu thận / ống thận – Bệnh đa u tủy – Thóai biến dạng bột – Bệnh waldenstrom – lymphoma 38 Đạm niệu 24 • Quan trọng để chẩn đóan & theo dõi bệnh thận • Có giá trò tiên lượng • < gram  bệnh ống thận, tăng HA • > 1gram  nguy suy thận mạn • > 2gram  bệnh cầu thận • > gram  hc thận hư 39 Xét nghiệm tìm đạm niệu thời điểm • • Đònh lượng đồng thời đạm/creatinin niệu albumin/creatinin niệu Giá trò # đạm niệu 24g Tỉ lệ Đạm niệu 24g Đạm/crea (mg/mg) 0.2 0.2gram Đạm/crea (mg/mg) >3,5 >3,5 gram Albumin/crea (mg/g)300 Tiểu albumin đại thể 40 Chỉ đònh tìm đạm niệu • Chẩn đóan theo dõi điều trò bệnh thận • Tầm sóat phát sớm biến chứng thận, tim mạch – – – – – – – – – – Đái tháo đường: tiểu albumin vi lượng Bệnh tăng huyết áp Bệnh thận tắc nghẽn Bệnh tự miễn Bệnh nhiễm trùng hệ thống Hồi phục sau suy thận cấp Có tiền gia đình bệnh thận mạn Tiếp xúc độc chất, môi trường sống ô nhiễm Lớn tuổi Thận teo 41 Chẩn đóan & xử trí • • • Xét nghiệm tầm sóat nên dùng dipstick Lọai trừ trường hợp (+) giả Phân biệt tiểu đạm tạm thời & tiểu đạm liên tục • Bệnh sử – tiền – khám kỹ bệnh nhân  chẩn đóan nguyên nhân phần lớn trường hợp Thực xét nghiệm tìm nguyên nhân theo gợi ý từ bs,tc khám bệnh • – Tiểu đạm tư thế? – < 1gram/24g – – – – – Cặn lắng nước tiểu: HC, BC, TRỤ, HẠT MỢ Chức thận Xét nghiệm miễn dòch: kháng thể kháng nhân Siêu âm Sinh thiết 42 Dipstick (+) Có yếu tố  (+)gia?û có không Xn lại sau giải yếu tố Các yếu tố  tiểu đạm tạm thời? có không Xn lại sau giải yếu tố Làm lại dipstick Tiểu đạm liên tục Tiểu đạm không liên tục Trấn an Đạm niệu 24g đạm/creatinin niệu 3,5g/24g >3.5 Tiểu đạm tư the ? có Trấn an không Tìm bệnh thận, hệ thống Hội chẩn ck nội thận 43 [...]... đáp ứng sinh lý cuả thận Quá tải thẩm thấu BÌNH THƯỜ N G Quá tải muối V = 700 – 2000ML/ 24G Bệnh cuồng uống THỈNH THOẢNG TIỂU ĐÊM 1 LẦN • Do đáp ứng trong bệnh lý • Đái tháo nhạt do thận • Đái tháo nhạt trung ương 12 TIỂU NHIỀU DO ĐÁP ỨNG SINH LÝ • • • • • • • • • 1- QUÁ TẢI CHẤT THẨM THẤU tăng đường huyết … -> ↑ lọc cầu thận -> ↑ nồng độ trong lòng ống thận -> ↓ tái hấp thu NaCl tại ống gần và quai... Trên TM arginine-vasopressine Lấy nước tiểu mỗi giờ hoặc xòt mũi MINIRIN Độ thẩm thấu nước tiểu > 700 mosm/Kg • uống H2O quá mức  tiểu nhiều +ø Độ thẩm thấu huyết tương giảm  độ thẩm thấu nước tiểu giảm + không đáp ứng với vasopressine  Test nhòn nước + (Nghiệm pháp cô đặc nước tiểu + ) 15 BỆ BỆNNHHCUỒ CUỒNNGGUỐ UỐNNGG ↓↓HH 2OONHẬ NHẬPP 2 TEST TESTNHỊN NHỊNNƯỚ NƯỚCC KHÁ KHÁTT ↑↑HH 2OONHẬ NHẬPP 2... TESTVASOPRESSINE VASOPRESSINE KHÔ KHÔNNGGĐÁ ĐÁPPỨỨNNGG BILAN KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG BILANHH2O 2O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG 19 2- ĐÁI THÁO NHẠT TRUNG ƯƠNG : • Tuyến yên giảm hoặc ngưng tiết ADH -> thận mất khả năng cô đặc nước tiểu -> tiểu nhiều Nếu uống đủ nước  không triệu chứng – 1giờ tiểu 1 lần > 6 – 10 lít/24g – Rất khát, thèm nước đá – • CHẨN ĐOÁN : nước tiểu loãng, – độ thẩm thấu huyết tương tăng nhẹ – đáp ứng với... uống nhiều nước -> lợi tiểu Natri -> tiểu nhiều Ăn mặn (hiếm) Tái hấp thu dòch trong PHÙ 13 QUÁ TẢI THẨM THẤU TĂNG ĐTT HUYẾT TƯƠNG GLUCOSE MANNITOL A AMIN - UREA TĂNG TIẾT ADH TĂNG ĐTT TRONG LÒNG ỐNG THẬN H2O X 14 • 3- POTOMANIA:bệnh cuồng uống • • • • • • • NGHIỆM PHÁP KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG TRONG 24GIỜ (TEST NHỊN NƯỚC) H2O hấp thu < 500ml Thể tích nước tiểu < 750ml Chỉ ăn thức ăn khô Tỉ trọng nước tiểu... HUYẾT TƯƠNG TƯƠNG BILAN ĐƯC CÂN BẰNG BILANHH2O 2O ĐƯC CÂN BẰNG 18 ĐÁ ĐÁI ITHÁ THÁOONHẠ NHẠTTDO DOTHẬ THẬNN ↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN ↑ BÀI TIẾT H2O / ỐNG THẬN TIỂ TIỂUUNHIỀ NHIỀUU ỐỐ NN GGTHẬ NN GGĐÁ PPỨỨ NN GG THẬNNKHÔ KHÔ ĐÁ ↑↑TIẾ TIẾTTADH ADH ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS HYPOTHALAMUS KHÁT KHÁT TEST TESTNHỊN NHỊNNƯỚ NƯỚCC++ TEST TESTVASOPRESSINE... ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG TRONG CÁC BỆNH LÝ • 1- ĐÁI THÁO NHẠT DO THẬN :  tiểu nhiều, vì ống thận tổn thương giảm hoặc không đáp ứng với ADH Bệnh thận : suy thận mãn, suy thận cấp giai đoạn phục hồi, viêm thận kẽ mãn, các bệnh ống thận bẩm sinh (toan máu ống thận) Tăng Caici máu Hạ Kali máu Thuốc : gây mê với METHOXYFLURANE Lithium carbonate Demeclocycline CHẨN ĐOÁN : - Nước tiểu loãng, độ thẩm thấu huyết... HUYẾT TƯƠNG TƯƠNG BILAN ĐƯC CÂN BẰNG BILANHH2O 2O ĐƯC CÂN BẰNG 21 ĐÁ ĐÁI ITHÁ THÁOONHẠ NHẠTTTRUNG TRUNGƯƠNG ƯƠNG ↓ HOACË KHÔNG ↓ HOACË KHÔNG TIẾT ADH TIẾT ADH ↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG ↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN THẬN TIỂ TIỂUUNHIỀ NHIỀUU ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG ↑ ĐTT HUYẾT TƯƠNG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS HYPOTHALAMUS KHÁT KHÁT TEST TESTNHỊN NHỊNNƯỚ NƯỚCC KHÔ KHÔNNGGĐÁ ĐÁPPỨỨNNGG... ỐNG THẬN BETA 2 micro G - APOPROTEIN ENZYME - PEPTIDE HORMONE 26 PHÂN LOẠI TĐ THEO SINH LÝ BỆNH TIỂ TIỂUẠ ĐẠM M TRƯỚ TRƯỚCCTHẬ THẬNN TẠ TẠI ITHẬ THẬNN CẦ CẦUUTHẬ THẬNN CHỌ CHỌNNLỌ LỌCC ỐỐNNGGTHẬ THẬNN KHÔ KHÔNNGGCHỌ CHỌNNLỌ LỌCC 27 ỐNG THẬN GẦN NANG BOWMAN MAO MẠCH CẦU THẬN • Slide 8 TẾ BÀO BIỂU MÔ Â CÓ CHÂN GIẢ KHOẢNG NƯỚC TIỂU TIỂU ĐỘNG MẠCH CẦU THẬN CẤ CẤUUTRÚ TRÚCCVI VITHỂ THỂCẦ CẦUUTHẬ THẬNN 28... KÍCH HOẠT ATTQ CỦA KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS HYPOTHALAMUS KHÁT KHÁT TEST TESTNHỊN NHỊNNƯỚ NƯỚCC KHÔ KHÔNNGGĐÁ ĐÁPPỨỨNNGG ↑↑↑↑↑↑ĐTT ĐTTHUYẾ HUYẾTT TƯƠNG TƯƠNG BILAN KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG BILANHH2O 2O KHÔNG ĐƯC CÂN BẰNG 22 ĐÁ ĐÁI ITHÁ THÁOONHẠ NHẠTTTRUNG TRUNGƯƠNG ƯƠNG ↓ HOACË KHÔNG ↓ HOACË KHÔNG TIẾT ADH TIẾT ADH ↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG ↑ BÀI TIẾT H2O TỰ DO/ ỐNG THẬN THẬN TIỂ TIỂUUNHIỀ NHIỀUU ↑... TƯƠNG KÍCH HOẠT ATTQ CỦA KÍCH HOẠT ATTQ CỦA HYPOTHALAMUS HYPOTHALAMUS KHÁT KHÁT TEST TESTVASOPRESSINE VASOPRESSINE ĐÁ ĐÁPPỨỨNNGG ↓↓ĐTT ĐTTHUYẾ HUYẾTTTƯƠNG TƯƠNG TIỂ TIỂUT ÍT BILAN ĐƯC CÂN BẰNG BILANHH2O 2O ĐƯC CÂN BẰNG 23 TIỂU ÍT VÔ NIỆU @ • • TIỂU ÍT < 500ML/24G VÔ NIỆU < 100ML/24G – ≠ BÍ TIỂU SUY THẬN CẤP ? SUY THẬN TRƯỚC THẬN GIẢM V TUẦN HOÀN TỤT HUYẾT ÁP NGHẼN TẮC MẠCH MÁU THẬN TĂNG KHÁNG LỰC MẠCH ... đồi i Họ Họaat thó hóaaosmoreceptor/Hạ osmoreceptor/Hạđồ đồi ituyế tuyếnnyê yênn Khô Khômiệ miệnngg 33 44 tiế tiết tADH ADH Bà Bài itiế tiết tnướ nướcc/ / THẬ THẬNN Tiể Tiểutít0,5L/ngà 0,5L/ngàyy... METHOXYFLURANE Lithium carbonate Demeclocycline CHẨN ĐOÁN : - Nước tiểu loãng, độ thẩm thấu huyết tương bình thường tăng Đáp ứng với test nhòn nước không đáp ứng với vasopressine 17 ĐÁ ĐÁI ITHÁ THÁOONHẠ... -> ↓ tái hấp thu NaCl ống gần quai Henlé – lợi tiểu thẩm thấu Bệnh đái tháo đường Truyền dòch Mamitol, urê Nuôi ăn qua đường tónh mạch ( acid amin, gluco.) 2- QUÁ TẢI MUỐI Thừa muối -> uống nhiều