PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 NHIỄM KÝ SINH TRÙNG ĐƢỜNG RUỘT Ở TRẺ EM I ĐẠI CƢƠNG Tình trạng nhiễm giun nơi trẻ em thường gặp nước phát triển, tỉ lệ nhiễm cao có nơi lên đến 90 % Có thể gặp trường hợp nhiễm nhiều ký sinh trùng trẻ ( giun đũa, giun móc, giun kim ) II NGUN NHÂN Lây nhiễm chủ yếu qua đường miệng qua đường ăn uống nấu khơng chín (giun đũa, giun kim, giun tóc, loại sán…), qua da ( giun móc, giun lươn ) Tùy theo vùng sinh sống điều kiện sống mà gặp trẻ bị nhiễm loại ký sinh trùng thường III CHẨN ĐỐN Nhiễm giun trẻ em: chẩn đốn chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng - Giun đũa: + Triệu chứng lâm sàng: Trẻ xanh xao, ăn ngon Biểu phổi: gây hội chứng Loeffler: ho đàm lẫn máu, đơi sốt Khi có nhiều ấu trùng vào phế nang phế quản gây nên viêm phế quản, viêm phổi Ngồi da: mề đay, phát ban khơng đặc hiệu Đường tiêu hóa: đau bụng, ói mửa, chán ăn, tiêu chảy đơi phân mỡ Giun cuộn thành búi gây tắc ruột Có thể chui vào ống mật gây viêm túi mật, tắc mật, áp xe gan; chui vào ống dẫn tụy gây viêm tụy, có chui qua thành ruột gây viêm phúc mạc + Chẩn đốn: Soi phân tìm trứng giun đũa Xét nghiệm cơng thức máu thấy bạch cầu toan tăng dấu hiệu gợi ý + Điều trị: Mebendazole (Vermox, Fugacar) Trên 12 tháng: Vermox 100mg viên x ngày liên tiếp Hoặc Fugacar 500 mg viên Hoặc Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), liều Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), liều - Giun kim: Lứa tuổi nhiễm nhiều – tuổi Tỉ lệ nhiễm trẻ mẫu giáo, nhà trẻ cao Bệnh nhiễm giun kim mang tính chất gia đình + Triệu chứng lâm sàng: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 Trẻ bị nhiễm giun kim thường khó ngũ, thức giấc nửa đêm, khóc đêm, đái dầm, ngũ nghiến lien, đơi tiêu phân lỏng buổi tối giun hay bò ngồi hậu mơn đẻ trứng gây ngứa ngáy khó chịu cho trẻ Nếu trẻ lien tay để gãi trứng giun dính vào móng tay cầm thức ăn gây tái nhiễm + Chẩn đốn: Tìm trứng giun phân qua phương pháp quệt ( swab) dán băng keo vào vùng hậu mơn buổi sáng vài ngày liên tiếp + Điều trị: Trên 12 tháng : Mebendazole ( Fugacar) viên 500 mg,1 viên nhất, lặp lại sau tuần Hoặc Albendazole ( Zentel ) viên 200mg, viên nhất, lặp lại sau tuần Hoặc Pyrantel pamoat ( Combantrin, Helmintox ), viên 125mg, 11mg/kg ( tối đa 1g), lặp lại sau tuần Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat ( Combantrin, Helmintox ), viên 125mg, 11mg/kg ( tối đa 1g), lập lại sau tuần Điều trị lúc cho thành viên gia đình để tránh tái nhiễm - Giun móc: Thường gặp trẻ em sống vùng làm rẫy, làm ruộng chân đất + Triệu chứng lâm sàng: Tổng trạng chung: mệt mỏi xanh xao, thiếu máu Ngồi da: nơi ấu trùng xâm nhập ngứa ngáy , ửng đỏ, mụn nước Phổi: gây hội chứng Loeffler giun đũa Tiêu hóa: đau bụng , ăn khơng ngon, khó tiêu, tiêu chảy, buồn nơn, nơn mửa, đơi thấy phân đen + Chẩn đốn: dựa vào vùng dịch tể, bệnh cảnh lâm sàng Soi phân thấy trứng giun móc, thấy hồng cầu Cơng thức máu: Hct giảm, Hb máu giảm, bạch cầu toan tăng Sắt huyết giảm + Điều trị: Trên 12 tháng: Mebendazole ( Vermox , Fugacar ) Vermox 100mg viên x ngày liên tiếp Hoặc Fugacar 500 mg viên Hoặc Albendazole ( Zentel ) viên 200mg, viên Hoặc Pyrantel pamoat ( Combantrin, Helmintox ), viên 125mg, 11 mg/kg/ngày ngày liên tiếp.( tối đa 1g/ ngày), Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox ), viên 125mg, 11 mg/kg/ ngày ngày liên tiếp Điều trị thiếu máu kèm theo (nếu có) - Giun tóc (Trichuris trichiura): + Nhiễm giun tóc gây rối loạn tiêu hóa khơng đáng kể đơi có biểu xuất huyết trực tràng sa trực tràng + Chẩn đốn : tìm trứng phân PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Điều trị : tương tự giun đũa Các loại giun khác: - Giun chó (Toxocara canis ): Thường gặp trẻ thường xun tiếp xúc với chó, mèo + Trẻ bị nhiễm thường mệt mỏi, sốt nhẹ, đơi đau hạ sườn phải than đau đầu kéo dài + Chẩn đốn: thường dựa vào bạch cầu toan tăng máu huyết chẩn đốn + Điều trị: Albendazole ( Zentel ) viên 200mg, viên / ngày ngày Hoặc Mebendazol 100 – 200 mg/ ngày, chia làm lần ngày - Giun xoắn (Trichinella): Trẻ bị nhiễm ăn phải thịt heo thịt ngựa có chứa ấu trùng giun xoắn + Triệu chứng đặc trưng: tiêu chảy, sốt cao, phù mặt mí mắt Đau thường gặp đơi khó xác định rõ nơi trẻ em + Chẩn đốn: thường dựa vào tập hợp chứng, triệu chứng lâm sàng biểu gia đình vùng, ăn thịt heo thịt ngựa Xét nghiệm máu thấy bạch cầu toan tăng, tăng enzyme + Điều trị: Corticostéroides có triệu chứng nặng mg / kg / ngày ngày Mébendazole 200 – 400 mg chia lần x ngày, sau 400 – 500mg chia lần 10 ngày Hoặc Albendazole 400 mg chia lần x – 14 ngày - Giun lƣơn (Strongyloides stercoralis): Người bị nhiễm ấu trùng dạng lây nhiễm đất nhiễm phân xâm nhập qua da niêm mạc Giun lươn có điểm khác biệt với loại giun sán khác khả nhân đơi thể người + Thường khơng có triệu chứng hay có triệu chứng nhẹ da tiêu hóa Biểu ngồi da thường gặp mề đay tái phát mơng cổ tay Ấu trùng di chuyển tạo đường ngoằn ngo cưa đặc trưng cho bệnh – ấu trùng chạy – tổn thương dạng hồng ban, nhơ cao ngứa Giun trưởng thành đào đường hầm vào niêm mạc ruột non gây đau bụng, buồn nơn, tiêu chảy, chảy máu đường tiêu hóa, viêm đại tràng mạn tính Nếu nhiễm sớm nặng gây tắc ruột non, nhiễm trùng huyết nhiễm nặng + Chẩn đốn: dựa vào Tìm ấu trùng phân Huyết chẩn đốn trường hợp nhiễm giun lươn khơng biến chứng + Điều trị: Ivermectin 200 µg/ kg/ ngày ngày Hoặc Thiabendazole 25mg/ kg, lần / ngày ngày - Giun Angiostrongylus cantonensis: loại giun sống phổi chuột, ngun nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu toan Người bị nhiễm ăn cua, ốc, tơm mang ấu trùng sống rau xanh dính phân động vật + Chẩn đốn: dựa vào triệu chứng lâm sàng, viêm màng não tăng bạch cầu toan (E >20% dịch não tủy) tiền dịch tể + Điều trị: Nâng đỡ, giảm đau, an thần Corticoides trường hợp nặng PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 - Giun (Filarioses): Có loại gây bệnh cho người, có lồi Wucherecia bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus Loa loa – gây phần lớn bệnh nhiễm giun nặng + Bệnh giun bạch huyết (do Wucherecia bancrofti, Brugia malayi ) người bị nhiễm bệnh muỗi đốt Triệu chứng lâm sàng đa số khơng triệu chứng, đơi người bị nhiễm phơi ấu trùng có vài biểu tiểu máu vi thể có protein niệu, giãn mạch bạch huyết, thấy giãn bạch buyết bìu nơi trẻ trai Điều trị : Diethylcarbamazin ( DEC ) 6mg / kg / ngày 15 ngày Hoặc Albendazole 400 mg x lần / ngày 21 ngày + Bệnh Loa loa (do Loa loa ) ruồi trâu đốt, bệnh nhiễm phơi ấu trùng khơng triệu chứng, phát bệnh giun trưởng thành di trú kết mạc hay phù Calabar đợt Phù mạch ban đỏ, thường xuất đầu chi xuất nơi khác, mau chóng biến Điều trị : DEC – 10 mg / kg / ngày 21 ngày Trường hợp nặng khởi đầu Corticoides : Prednisone 40- 60 mg / ngày sau giảm liều khơng có tác dụng phụ + Bệnh Onchocerca (do Onchocerca volvulus) ruồi đen đốt, bệnh ảnh hưởng da, mắt hạch bạch huyết Điều trị: Ivermectin liều 150 µg / kg kết hợp điều trị triệu chứng Chẩn đốn bệnh giun dựa vào huyết chẩn đốn Nhiễm sán trẻ em: - Nhiễm sán nơi trẻ em thường gặp nhiễm giun, biểu lâm sàng khơng ạt thường khơng có triệu chứng, đơi gây rối loạn tiêu hóa chán ăn, buồn nơn tiêu chảy Nhưng lâu dài ảnh hưởng đến phát triển thể chất trẻ, trẻ chán ăn đưa đến suy dinh dưỡng - Bệnh nhiễm sán người bắt đầu xâm nhập trực tiếp qua tiếp xúc da hay hệ tiêu hóa Bệnh xuất nhiều vùng địa lý gây tỉ lệ bệnh đáng kể đơi tử vong - Bệnh sán máng (Schistosomasis): thường gặp người bơi hay lội qua vùng nước ngọt, ấu trùng xâm nhập qua da, tùy theo vùng địa lý bị nhiễm loại sán khác + Biểu lâm sàng thay đổi tùy theo lồi gây bệnh mật độ nhiễm sán: sốt, viêm da, triệu chứng đường tiêu hóa đặc trưng đau bụng kiểu đại tràng, gan to, đơi tăng áp tĩnh mạch cửa + Chẩn đốn: dựa vào phối hợp tiền sử bệnh lý, biểu lâm sàng đặc trưng diện trứng chất tiết kết hợp với huyết chẩn đốn + Điều trị: thuốc lựa chọn Praziquantel S mansoni, S intercalatum, S haematobium: 40 mg / kg / ngày, chia lần ngày S japonicum , S mekongi : 60mg / kg / ngày, chia lần ngày - Bệnh sán gan: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Bệnh sán Clonorchis: nhiễm Clonorchis sinensis, người bị nhiễm ăn cá nước chứa ấu trùng trưởng thành sống nấu khơng kỹ Triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng thường khơng có triệu chứng, gây đau mơ hồ vùng hạ sườn phải nhiễm sán mức độ trung bình nặng + Bệnh sán Fasciola: nhiễm Fasciola hepatica; người bị nhiễm dùng nước nhiễm ăn phải rau cải rửa loại nước Triệu chứng xuất ký sinh trùng di chuyển ( 1- tuần sau nhiễm sán), bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải, gan to Chẩn đốn: dựa vào tiền địa lý, tăng bạch cầu toan máu Xét nghiệm huyết học có giá trị chẩn đốn Điều trị: C Sinensis: Praziquantel 75 mg / kg / ngày, chia lần ngày Hoặc Albendazole 10 mg / kg / ngày, ngày F hepatica: Triclabendazole 10 mg / kg liều - Bệnh sán phổi: nhiễm sán phổi Paragonimus westermani, người bị nhiễm ăn phải ấu trùng nang lây nhiễm nội tạng tơm cua nước + Triệu chứng biểu rõ rệt người bị nhiễm sán mức độ trung bình hay nặng, thường ho khạc đàm nâu hay ho máu, có dấu hiệu viêm màng phổi Trong trường hợp mạn tính gặp biểu viêm phế quản hay dãn phế quản + Chẩn đốn: dựa vào việc phát trứng sán đàm phân Huyết chẩn đốn có giá trị trường hợp tìm trứng cho kết âm tính + Điều trị: Praziquantel 75 mg / kg / ngày, chia lần ngày - Bệnh sán dây: + Bệnh sán dây bò Taenia saginata, người bị nhiễm ăn thịt bò sống chưa nấu chín Biểu lâm sàng đau nhẹ hay khó chịu bụng, buồn nơn , ăn ngon, mệt mỏi sụt cân Bệnh nhân biết nhiễm sán thường thấy đốt sán phân Chẩn đốn : xác định phát trứng hơặc đốt sán phân, khơng tìm thấy kiểm tra vùng hậu mơn cách dán dải giấy bóng kính cách tìm giun kim Xét nghiệm máu thấy tăng bạch cầu toan Điều trị: Liều Praziquantel - 10mg/kg + Bệnh sán dây heo Taenia solium bệnh Cysticercus: người bị nhiễm ăn thịt heo nấu khơng chín Nhiễm T solium ruột thường khơng có triệu chứng, bệnh nhân cảm thấy khó chịu vùng thượng vị, buồn nơn, sụt cân tiêu chảy Bệnh nhân thấy đốt sán theo phân Chẩn đốn xác định tìm thấy trứng hơặc đốt sán phân Điều trị: Liều Praziquantel - 10mg/kg Bệnh Cysticercus hay có biểu thần kinh, có phản ứng viêm quanh ấu trùng nhu mơ não, thường xuất động kinh Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ gồm nhức đầu, buồn nơn, nơn, biến đổi thị lực, điều hòa , chóng mặt PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 hay nhầm lẫn Ở bệnh nhân bị tràn dịch não thất thấy phù gai thị rối loạn tâm thần Ngồi tìm thấy nốt da Chẩn đốn xác định tìm thấy ấu trùng từ mẫu sinh thiết mơ học qua kính hiển vi phát ký sinh trùng soi đáy mắt CT MRI não phát ấu trùng nang sán não thất Huyết chẩn đốn có giá trị trường hợp Điều trị: Điều trị triệu chứng động kinh tràn dịch não thất ( có) Praziquantel 50 - 60mg / kg / ngày, chia lần / ngày 15 ngày Hoặc: Albendazole 15 mg / kg / ngày ( tối đa 800mg),chia lần /ngày - 28 ngày + Bệnh sán dây chó nhiễm Echinococcus granulosus hay E multilocularis, ký chủ vĩnh viễn chó, thải trứng qua phân Bệnh thường gặp vùng có gia súc ni chung với chó Bệnh nhân bị nhiễm Echinococcus gan có triệu chứng thường đau bụng hay sờ thấy khối u vùng hạ sườn phải Có triệu chứng giống sỏi mật tái phát nghẽn mật gây vàng da Chẩn đốn : X quang phổi phát nang phổi CT ngực khối u vách nang calci hóa Huyết chẩn đốn có giá trị âm tính khơng loại trừ nhiễm Echinococcus Điều trị: Phẫu thuật cắt bỏ nang sán phối hợp với Albendazole Albendazole 15 mg / kg / ngày chia làm lần ( tối đa 800 mg/ ngày), bắt đầu tối thiểu ngày trước thực thủ thuật , tiếp tục tuần sau E.granulosus năm E multilocularis - Bệnh Gnathostoma Gnathostoma spinigerum hay Gnathostoma hispidum Người bị nhiễm có triệu chứng ngứa ngồi da ấu trùng di chuyển, đau bụng, đơi gặp triệu chứng ho tiểu máu + Điều trị: Albendazole 400 mg / ngày chia lần 21 ngày Hoặc: Ivermectin 200 µg / kg / ngày ngày Có thể kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ nang Nhiễm đơn bào: - Bệnh amip: bệnh nhiễm trùng đơn bào Entamoeba histolityca gây Người mắc bệnh nuốt bào nang chúng từ nước, thức ăn tay bị nhiễm phân + Các dạng lâm sàng: Bệnh amip ruột: Viêm đại tràng amip: đau bụng tiêu chảy nhẹ tiến triển từ từ, sau uể oải, sụt cân tiêu phân nhầy máu Áp xe gan amip: Bệnh nhân sốt đau sườn phải, thường gặp điểm đau gan tràn dịch màng phổi phải Áp xe vỡ vào phúc mạc gây đau bụng cấp, áp xe thùy trái gan vỡ vào màng ngồi tim có tiên luợng xấu Những vị trí nhiễm ký sinh trùng ngồi ruột khác: đường tiết niệu sinh dục bị ảnh hưởng (lt sinh dục gây đau) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013 + Chẩn đốn: Xét nghiệm phân tìm thấy thể E histolytica ăn hồng cầu Huyết chẩn đốn có giá trị Siêu âm bụng, CT scan MRI phát nang + Điều trị: Metronidazole 35 – 50 mg/kg /ngày, chia làm lần – 10 ngày uống IV Hoặc: Tinidazole 50 mg/kg /ngày (tối đa 2g) ngày - Bệnh giardia: đơn bào Giardia lamblia gây ra, người bị nhiễm bệnh ăn phải bào nang có thức ăn nước uống bị nhiễm + Đa số khơng có triệu chứng có bệnh nhân tiêu chảy nhiều, buồn nơn, nơn, sưng phù đau bụng + Chẩn đốn: Xét nghiệm phân tươi tìm bào nang thể tư dưỡng Tìm kháng ngun ký sinh trùng phân + Điều trị: Metronidazole 15 – 30 mg/kg /ngày, chia làm lần ngày uống Hoặc Tinidazole 50 mg/kg , liều nhất, ( tối đa 2g ) Hoặc Furazolidone mg/kg /ngày, chia làm lần – 10 ngày uống IV PHỊNG NGỪA - Rửa tay cho trẻ trước ăn sau tiêu - Cho trẻ ăn chín , uống nước chín đun sơi để nguội - Cho trẻ tiêu hố xí hợp vệ sinh - Vệ sinh thân thể cho trẻ, thường xun giặt mùng mền chiếu gối - Rửa đồ chơi cho trẻ thường xun - Sổ giun định kỳ tháng lần - Khơng cho trẻ chân đất vùng có trồng hoa màu, trồng ăn trái ... gan vỡ vào màng ngồi tim có tiên luợng xấu Những vị trí nhiễm ký sinh trùng ngồi ruột khác: đường tiết niệu sinh dục bị ảnh hưởng (lt sinh dục gây đau) PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2013... chảy máu đường tiêu hóa, viêm đại tràng mạn tính Nếu nhiễm sớm nặng gây tắc ruột non, nhiễm trùng huyết nhiễm nặng + Chẩn đốn: dựa vào Tìm ấu trùng phân Huyết chẩn đốn trường hợp nhiễm giun... nặng + Bệnh sán Fasciola: nhiễm Fasciola hepatica; người bị nhiễm dùng nước nhiễm ăn phải rau cải rửa loại nước Triệu chứng xuất ký sinh trùng di chuyển ( 1- tuần sau nhiễm sán), bệnh nhân sốt,