Kỹ thuật kéo dài thừng tinh trong phẫu thuật điều trị tinh hoàn ẩn thể cao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁI MINH SÂM KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN THỂ CAO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2007 - BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁI MINH SÂM KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN THỂ CAO Chuyên ngành : TIẾT NIỆU Mã số : 01 27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS TRẦN VĂN SÁNG PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN Thành phố Hồ Chí Minh - 2007 – - LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác THÁI MINH SÂM MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Lòch sử công trình nghiên cứu Từ ngữ Suất độ phân loại Một số đặc điểm Phôi thai học 10 Một số đặc điểm Giải phẫu học 16 Diễn tiến tự nhiên tinh hoàn ẩn 22 Chẩn đoán tinh hoàn ẩn thể cao 26 Các phương pháp điều trò tinh hoàn ẩn 28 CHƯƠNG 2.1 2.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 Đặc điểm chung số liệu nghiên cứu 49 Đặc điểm lâm sàng 57 Đặc điểm cận lâm sàng 59 Kết phẫu thuật 63 Đặc điểm giải phẫu tinh hoàn thừng tinh 72 Kết giải phẫu bệnh lý 77 Kết theo dõi sau mổ 79 CHƯƠNG 4.1 4.2 4.3 4.4 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 Đối tượng nghiên cứu 40 Phương pháp nghiên cứu 42 CHƯƠNG 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 TỔNG QUAN TÀI LIỆU BÀN LUẬN 91 Về suất độ bệnh 91 Liên quan tần suất bệnh cân nặng lúc sinh 92 Tuổi mổ vấn đề điều trò trễ 94 Vấn đề xác đònh vò trí tinh hoàn trước mổ 97 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 Mục tiêu hiệu việc hạ tinh hoàn 98 Vấn đề vô cảm đường mổ 101 Vấn đề bóc tách thừng tinh cuống mạch tinh hoàn 105 Vấn đề đính tinh hoàn vào bìu 111 Chỉ đònh cắt tinh hoàn 111 Biến chứng phẫu thuật 113 Phát triển tưới máu tinh hoàn sau hạ 114 Biến đổi mô học tinh hoàn 115 Biến đổi Testosteron, LH FSH 118 Vấn đề điều trò nội khoa 119 Đánh giá kết so sánh với số nghiên cứu khác 121 KẾT LUẬN 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT P : Phải T : Trái ĐM : Động mạch TM : Tónh mạch GPBL : Giải phẫu bệnh lý SN : Sinh năm SNV : Số nhập viện BN : Bệnh nhân cs : cộng g : gam FSH : Follicle stimulating hormone LH : Luteinizing hormone HCG : Human chorionic gonadotropin GnRH : Gonadotropin releasing hormone LHRH : Luteinising hormone releasing hormone AMH : Anti mullerian hormon DTH : Dihydrotestosteron AFP : Alpha feto protein F-S : Fowler-Stephens DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo đòa dư 51 Bảng 3.2: Lý mổ trễã 53 Bảng 3.3: Tương quan cân nặng lúc sinh loại tinh hoàn ẩn 55 Bảng 3.4: Các lý mổ hạ trước thất bại 56 Bảng 3.5: Các bất thường phốâi hợp 59 Bảng 3.6: Phân bố vò trí tinh hoàn ẩn qua siêu âm 60 Bảng 3.7: So sánh kích thước tinh hoàn ẩn tinh hoàn bình thường 61 Bảng 3.8: Phân bố nhóm máu bệnh nhân 62 Bảng 3.9: Kết xét nghiệm tổng quát 63 Bảng 3.10: Thời gian mổ 64 Bảng 3.11: Đường mổ áp dụng bệnh nhân mổ lại 66 Bảng 3.12: Vò trí tinh hoàn ghi nhận qua phẫu thuật 67 Bảng 3.13: Các kỹ thuật xử trí 69 Bảng 3.14: Vò trí tinh hoàn xác đònh qua siêu âm trước mổ phẫu thuật 74 Bảng 3.15: Kết dính tinh hoàn – mào tinh 76 Bảng 3.16: Biến đổi mô học tinh hoàn 77 Bảng 3.17: Kết GPBL tinh hoàn ẩn bên 78 Bảng 3.18: Kết GPBL tinh hoàn ẩn bên 78 Bảng 3.19: Phân bố số lần tái khám 80 Bảng 3.20: Siêu âm so sánh kích thước tinh hoàn trước sau mổ 82 Bảng 3.21: Thay đổi kích thước tinh hoàn trước sau mổ theo tuổi 82 Bảng 3.22: Tưới máu tinh hoàn sau mổ hạ 83 Bảng 3.23: Thay đổi trò số Testosteron theo tuổi 85 Bảng 3.24: Trò số Testosteron trung bình theo tuổi loại tinh hoàn ẩn 86 Bảng 3.25: Thay đổi trò số LH theo tuổi 86 Bảng 3.26: Trò số LH trung bình theo tuổi loại tinh hoàn ẩn 87 Bảng 3.27: Thay đổi trò số FSH theo tuổi 88 Bảng 3.28: Trò số FSH trung bình theo tuổi loại tinh hoàn ẩn 88 Bảng 3.29: Đặc điểm tinh trùng đồ 89 Bảng 3.30: Đánh giá kết theo dõi sau mổ 90 Bảng 4.31: Suất độ tinh hoàn ẩn theo Score Farrington (1971) 93 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi tinh hoàn hạ 50 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp 52 Biểu đồ 3.3: Phân bố số bệnh nhân theo lý nhập viện 53 Biểu đồ 3.4: Phân bố số bệnh nhân theo cân nặng lúc sinh 55 Biểu đồ 3.5: Phân bố theo bên ẩn tinh hoàn 58 Biểu đồ 3.6: Các phương pháp vô cảm 63 Biểu đồ 3.7: Phân bố số trường hợp theo đường mổ 65 Biểu đồ 3.8: Phân bố vò trí đính ống phúc tinh mạc 72 Biểu đồ 3.9: Phân bố vò trí tinh hoàn ẩn qua phẫu thuật 73 Biểu đồ 3.10: Kích thước tinh hoàn ghi nhận lúc mổ 75 Biểu đồ 3.11: Tương quan thay đổi mô học tinh hoàn tuổi bệnh nhân 77 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Vò trí tinh hoàn ẩn tinh hoàn lạc chỗ thường gặp Hình 1.2: Quá trình di chuyển xuống bìu tinh hoàn 12 Hình 1.3: Thiết đồ cắt dọc quan sinh dục nam 16 Hình 1.4: Hệ thống mạch máu nuôi tinh hoàn 18 Hình 1.5: Sơ đồ cắt đứng ngang qua bìu 20 Hình 1.6: Kỹ thuật Fowler-Stephens 33 Hình 1.7: Kỹ thuật ghép tinh hoàn tự thân 34 Hình 1.8: Kỹ thuật Keetly-Torek 36 Hình 1.9: Kỹ thuật Ombredane 37 Hình 1.10: Kỹ thuật tạo túi Dartos 38 Hình 2.11: Sửa lại hướng cuống 43 Hình 2.12: Luồn tinh hoàn cuống bó mạch thượng vò 44 Hình 3.13: Hình ảnh siêu âm doppler đánh giá độ tưới máu sau mổ 84 Hình 4.14: (A):Bìu phát triển tinh hoàn ẩn;(B):Đường mổ phân giác bẹn 103 Hình 4.15: Các tam giác phẫu thuật mạch máu tinh 107 Hình 4.16: (A):Các cuống mạch tinh hoàn;(B):Luồn tinh hoàn bó mạch thượng vò 110 Hình 4.17: Hình ảnh thoái hóa mô tinh hoàn 116 145 13 HUỲNH MINH TR 1990 23649 24.06.1999 BVCR Trà Vinh Tinh hoàn T ẩn 14 NGUYỄN VĂN TH 1969 43386 17.11.1999 BVCR B.Ròa-V.Tàu Tinh hoàn T ẩn 15 PHẠM XUÂN TR 1980 6909 20.02.2000 BVCR Lâm Đồng Tinh hoàn T ẩn 16 BÙI HỮU CH 1994 9304 09.03.2000 BVCR Khánh Hòa Tinh hoàn P ẩn 17 NGUYỄN THÀNH A 1996 15342 20.04.2000 BVCR Đồng Nai Tinh hoàn ẩn bên 18 TẠ HỮU H 1984 34849 22.08.2000 BVCR TP HCM Tinh hoàn P ẩn 19 NGUYỄN ĐÌNH PH 1975 17181 03.05.2000 BVCR Tiền Giang Tinh hoàn P ẩn 20 LÝ THIỆU L 1990 31511 02.08.2000 BVCR TP HCM Tinh hoàn ẩn bên (2) 34520 17.07.2001 BVCR 21 DƯƠNG TUẤN L 1991 29177 19.07.2000 BVCR TP HCM Tinh hoàn T ẩn 22 VŨ ANH T 1970 35932 29.08.2000 BVCR TP HCM Tinh hoàn T ẩn 23 ĐẶNG MINH T 1985 1231 08.01.2001 BVCR Long An Tinh hoàn ẩn bên (1) 17246 3/2005 BVCR bên Bướu tinh hoàn T 24 NGUYỄN VĂN Q 1978 18544 19.04.2001 BVCR Đồng Nai Tinh hoàn ẩn bên (*) 25 NGUYỄN THÀNH C 1984 27770 11.06.2001 BVCR Vónh Long Tinh hoàn P ẩn 26 PHẠM NGỌC T 1987 34485 17.07.2001 BVCR Khánh Hòa Tinh hoàn T ẩn 27 TRẦN TRUNG D 1990 34493 17.07.2001 BVCR Bình Dương Tinh hoàn P ẩn 28 NGUYỄN HOÀNG H 1997 39748 13.08.2001 BVCR Bình Dương Tinh hoàn ẩn bên (1) bên 146 29 TRẦN BÁ PH 1988 39624 13.08.2001 BVCR TP HCM Tinh hoàn T ẩn 30 NGUYỄN VĂN S 1982 42212 27.08.2001 BVCR Quãng Ngãi Tinh hoàn T ẩn 31 NGUYỄN VĂN H 1977 42210 27.08.2001 BVCR Khánh Hòa Tinh hoàn ẩn bên (1) 32 LÂM TUẤN A 1992 35892 24.07.2001 BVCR TP HCM Tinh hoàn T ẩn 33 HỨU TR 1990 38261 06.08.2001 BVCR TP HCM Tinh hoàn ẩn bên (*) 34 LÂM H 1981 50260 08.10.2001 BVCR Trà Vinh Tinh hoàn T ẩn 35 THÁI THANH T 1983 47432 24.09.2001 BVCR Bạc Liêu Tinh hoàn P ẩn 36 TRẦN MINH TR 1985 349 02.01.2002 BVCR Khánh Hòa Tinh hoàn T ẩn 37 NGUYỄN VĂN C 1977 13283 11.03.2002 BVCR Đồng Nai Tinh hoàn T ẩn 38 LÊ TRUNG T 1985 31519 12.06.2002 BVCR B.Ròa-V.Tàu Tinh hoàn T ẩn 39 HUỲNH CẢNH T 1980 26489 17.05.2002 BVCR TP HCM Tinh hoàn ẩn bên (1) 40 NGUYỄN VĂN T 1969 29960 04.06.2002 BVCR Đà Nẵng Tinh hoàn T ẩn 41 LÊ HOÀNG D 1981 10445 24.02.2003 BVCR TP HCM Tinh hoàn P ẩn 42 VŨ VĂN M 1984 43015 04.08.2003 BVCR Bình Dương Tinh hoàn T ẩn bên 147 DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỔ TẠI BV NHI ĐỒNG I NĂM STT HỌ TÊN BỆNH NHÂN SINH Số NV NGÀY NV BV MỔ ĐỊA CHỈ CHẨN ĐOÁN 43 DIỆP PHƯỚC Đ 1995 14319 29.05.2000 NĐ1 Trà Vinh Tinh hoàn ẩn bên (2) 41314 29.07.2003 BVCR 44 BÙI THANH C 1989 14333 29.05.2000 NĐ1 Tây Ninh Tinh hoàn P ẩn 45 BÙI K 1993 15057 05.06.2000 NĐ1 B.Ròa-V.Tàu Tinh hoàn P ẩn 46 PHAN KHƯƠNG D 1995 15302 07.06.2000 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn P ẩn 47 NGUYỄN AN D 1993 15394 08.06.2000 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn P ẩn 48 VÕ MINH Đ 1991 15343 08.06.2000 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn T ẩn 49 PHẠM DUY A 1997 11518 09.06.2000 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn ẩn bên 50 LÊ NGUYỄN MINH T 1993 15790 12.06.2000 NĐ1 Tiền Giang Tinh hoàn P ẩn 51 TRƯƠNG HUỲNH L 1998 16023 14.06.2000 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn ẩn bên 52 ĐỖ CHÍ T 1992 16256 16.06.2000 NĐ1 B.Ròa-V.Tàu Tinh hoàn T ẩn 53 NG HOÀNG KIM L 1988 16688 20.06.2000 NĐ1 Cần Thơ Tinh hoàn ẩn bên (*) 54 ĐẶNG H 1996 82219 21.06.2000 NĐ1 Khánh Hòa Tinh hoàn ẩn bên 55 DƯƠNG CƠ TR 1994 17726 29.06.2000 NĐ1 Vónh Long Tinh hoàn T ẩn 56 NGUYỄN HÒANG N 1992 17709 29.06.2000 NĐ1 Lâm Đồng Tinh hoàn T ẩn MỔ LẠI bên 148 57 NGUYỄN THIÊN L 1996 16524 30.06.2000 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn P ẩn 58 NGUYỄN HỮU T 1997 18083 03.07.2000 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn T ẩn 59 ĐÀO VĂN D 1989 16408 06.07.2000 NĐ1 Bình Dương Tinh hoàn ẩn bên 60 TR QUỐC ĐĂNG KH 1988 19037 12.07.2000 NĐ1 Tây Ninh Tinh hoàn T ẩn 61 NGUYỄN HỒNG S 1991 1904 12.07.2000 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn ẩn bên 62 NGUYỄN ANH D 1995 67822 20.06.2001 NĐ1 Vónh Long Tinh hoàn T ẩn 63 TRẦN XUÂN PH 1988 30867 29.06.2001 NĐ1 Vónh Long Tinh hoàn T ẩn 64 NGUYỄN HOÀNG V 1990 19037 30.06.2000 NĐ1 Bình Dương Tinh hoàn P ẩn 65 NGUYỄN NHÃ KH 1993 49699 02.07.2001 NĐ1 An Giang Tinh hoàn P ẩn 66 NGUYỄN MINH L 1994 21193 03.07.2001 NĐ1 Tiền Giang Tinh hoàn T ẩn 67 TRẦN QUỐC H 1995 18406 06.07.2000 NĐ1 Tiền Giang Tinh hoàn T ẩn 68 NGUYỄN THÀNH L 1996 23404 20.07.2001 NĐ1 Bình thuận Tinh hoàn T ẩn 69 NGUYỄN MINH P 1991 23402 20.07.2001 NĐ1 Tiền Giang Tinh hoàn T ẩn 70 TRẦN NGỌC TH 1993 25201 31.07.2001 NĐ1 Ban Mê Thuộc Tinh hoàn ẩn bên 71 ĐỖ VĂN Q 1989 18038 23.08.2001 NĐ1 An Giang Tinh hoàn P ẩn 72 DƯƠNG NG NGỌC D 1991 11218 23.08.2001 NĐ1 Phú Yên Tinh hoàn T ẩn 73 HUỲNH QUỐC V 1994 27819 19.09.2001 NĐ1 Lâm Đồng Tinh hoàn ẩn bên 74 HOÀNG QUỐC H 1987 40524 19.06.2000 NĐ1 Ban Mê Thuộc Tinh hoàn P ẩn bên 149 75 HUỲNH NHẬT L 1991 15027 18.09.2001 NĐ1 Tiền Giang Tinh hoàn P ẩn 76 NGUYỄN VĂN T 1991 13657 14.09.2001 NĐ1 Tiền Giang Tinh hoàn ẩn bên 77 TRANG ĐĂNG KH 1989 13765 17.09.2001 NĐ1 TP HCM Tinh hoàn T ẩn 78 NGUYỄN ANH K 1994 18794 27.09.2000 NĐ1 Tiền Giang Tinh hoàn P ẩn DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỔ TẠI BV ĐẠI HỌC Y DƯC TP.HCM STT NĂM HỌ TÊN BỆNH NHÂN SINH 79 DƯƠNG MINH TR 1991 80 TRẦN NG HẢI TR 81 Số NV NGÀY NV BV MỔ ĐỊA CHỈ CHẨN ĐOÁN 2214 27.05.1999 ĐHYD TP HCM Tinh hoàn P ẩn 1988 2028 17.05.1999 ĐHYD Lâm Đồng Tinh hoàn ẩn bên (1) LÂM NGH 1971 2821 29.06.1999 ĐHYD Trà Vinh Tinh hoàn ẩn bên (*) 82 NGUYỄN MINH Đ 1982 3614 14.08.2000 ĐHYD B.Ròa-V.Tàu Tinh hoàn T ẩn 83 TRẦN THANH S 1973 5694 29.10.2001 ĐHYD Bến Tre Tinh hoàn P ẩn 84 BÙI THANH S 1967 6366 06.12.2001 ĐHYD Cà Mau Tinh hoàn ẩn bên (*) MỔ LẠI 150 BỆNH ÁN Họ tên: NGUYỄN HOÀNG NG Sinh năm:1988 Nghề nghiệp: Học sinh Đòa chỉ: 24/41 Phú Thọ, Thủ Dầu Một, Bình Dương Ngày nhập viện: 10/06/1999 Số nhập viện: 21719/99, BV Chợ Rẫy Lý nhập viện: tinh hoàn ẩn bên, mổ hạ tinh hoàn T xuống bìu thất bại Bệnh sử: tinh hoàn bên bìu từ nhỏ, không điều trò kinh tế khó khăn Tháng 6/1998, mổ đính tinh hoàn T vào vết mổ vùng bẹn T BV Nhi Đồng I Tiền sử: sinh thiếu tháng (8 tháng), cân nặng lúc sinh 1900 g Em ruột bò tinh hoàn ẩn bên chưa điều trò Khám: Bìu bên phát triển, tinh hoàn bên bìu, tinh hoàn T nằm da vùng vết mổ bẹn T, tinh hoàn P không sờ qua khám lâm sàng Siêu âm: tinh hoàn P nằm ổ bụng nơi HCP, kích thước 22x10 mm; tinh hoàn T nằm da vùng bẹn T, kích thước 18x6 mm - Nhiễm sắc thể đồ: 46 XY Chẩn đoán: tinh hoàn ẩn bên mổ hạ tinh hoàn T xuống bìu thất bại Điều trò: Ngày 22/6/1999 mổ hạ tinh hoàn P xuống bìu P (BS Sâm-BS Đức) Thời gian mổ: 120 phút - Kỹ thuật mổ: Mổ theo đường phân giác bẹn P, tinh hoàn P nằm ổ bụng nơi hố chậu P Bóc tách cuống tinh hoàn đủ dài, luồn tinh hoàn cuống bó mạch thượng vò dưới, hạ tinh hoàn xuống bìu P kỹ thuật túi Dartos Sinh thiết tinh hoàn Hình ảnh giải phẫu bệnh lý tinh hoàn P Hình ảnh giải phẫu bệnh lý tinh hoàn T - Kết sinh thiết: Tổ chức tinh hoàn có cấu trúc bình thường thiểu sản, tinh trùng, tinh bào bậc ít, tượng xơ hóa Kết luận: mô tinh hoàn thiểu sản 151 Tháng 8/2000: bệnh nhân bò viêm phế quản, điều trò bệnh viện Nhi Đồng I Sau tình trạng phổi ổn, bệnh nhân đònh mổ lại lần hạ tinh hoàn T xuống bìu đưa xuống đến cạnh T gốc dương vật Tháng 6/2001: siêu âm doppler bìu: tinh hoàn P nằm bìu P, kích thước 25,9x13,1mm; tinh hoàn T nằm vùng bẹn T, kích thước 19,7x8,3 mm Tưới máu tinh hoàn P tốt, tưới máu tinh hoàn T giảm nhẹ so với P Cha mẹ bệnh nhân xin mổ hạ lại tinh hoàn T xuống bìu - Ngày 21/6/2001 bệnh nhân mổ lại bệnh viện Chợ Rẫy (số nhập viện 29086/01), Phương pháp mổ: hạ tinh hoàn T xuống bìu T - Kíp mổ: BS Sâm – BS Việt Thời gian mổ: 125 phút - Kỹ thuật mổ: Mổ theo đường phân giác bẹn T, tinh hoàn T nằm đầu vết mổ cũ vùng bẹn Tách tinh hoàn khỏi vết mổ cũ, tách thừng tinh đến lỗ bẹn sâu Vào vùng sau phúc mạc, bóc tách cuống tinh hoàn đủ dài – cuống đến nguyên ủy ĐM tinh, cuống đến vùng sau bàng quang Sinh thiết tinh hoàn Luồn tinh hoàn cuống bó mạch thương vò dưới, hạ tinh hoàn xuống bìu kỹ thuật túi Dartos - Kết sinh thiết: Ống sinh tinh teo xơ hóa - Sau mổ tháng BN dùng đợt Pregnil 1500UI, ống/tuần x tuần Tái khám 14/4/2003 - Siêu âm kiểm tra: tinh hoàn bên nằm bìu, kích thước tinh hoàn P 30x14 mm, tinh hoàn T 23x11 mm Tưới máu tinh hoàn bên tốt (hình) Hình ảnh siêu âm trước mổ hạ tinh hoàn T Hình siêu âm sau mổ năm: tinh hoàn T tưới máu tốt - Testosterone máu: 512 ng/dl (bình thường: 241-827 ng/dl) - LH: 3,14 mIU/mL (bình thường: 2-12 mIU/mL) - FSH: 18.37 mIU/mL (bình thường 1-12 mUI/mL) 152 BỆNH ÁN Họ tên: HỨA TR SN: 1990 Nghề nghiệp: Học sinh Đòa chỉ: 28 Lý Nam Đế, phường 7, quận 11, TP Hồ Chí Minh Ngày vào viện: 6/8/2001 Số nhập viện: 38216/01, BV Chợ Rẫy Lý nhập viện: tinh hoàn ẩn bên mổ, tinh hoàn T tụt trở lên vùng bẹn T Bệnh sử: Sau sinh không để ý nên bò tinh hoàn ẩn, đến năm tuổi cắt hẹp da bao qui đầu, bác só phát tinh hoàn ẩn bên không điều trò Tháng 8/1999 mổ hạ tinh hoàn T xuống bìu sửa thoát vò bẹn T bệnh viện Nhi Đồng I Sau mổ tháng thấy tinh hoàn tụt trở lên vùng bẹn T Tháng 7/2001 mổ hạ tinh hoàn P xuống bìu P Nhi Đồng I Tiền sử: - Bản thân: sinh thiếu tháng (khoảng tháng), cân nặng lúc sinh 1600 g - Gia đình: Mẹ bò nhiễm độc thai nghén thời kỳ mang thai Khám lúc nhập viện: - Thể trạng gầy, cao 1,35m, cân nặng 23kg Dương vật nhỏ - Vết mổ nếp bụng thấp bên tinh hoàn P nằm bìu P, tinh hoàn T nằm vùng bẹn T lỗ bẹn nông Cận lâm sàng: - Siêu âm doppler: tinh hoàn P nằm bìu P, kích thước 12x6 mm; tinh hoàn T nằm nơi lỗ bẹn nông T, kích thước 12x6,8 mm Tưới máu tinh hoàn giảm nhẹ Chẩn đoán: tinh hoàn ẩn bên mổ, tinh hoàn T tụt trở lên vùng bẹn sau mổ Điều trò: Ngày 9/7/2001 mổ lại hạ tinh hoàn T xuống bìu T - Kíp mổ: BS Sâm – BS Sương Thời gian mổ: 65 phút - Kỹ thuật mổ: Mổ theo đường nếp bụng thấp bên T (đường mổ cũ), tinh hoàn T nằm vùng lỗ bẹn nông Bóc tách tinh hoàn cuống đủ dài, hạ tinh hoàn T xuống bìu T Đính tinh hoàn vào bìu kỹ thuật túi Dartos Sau mổ bệnh nhân điều trò đợt với Pregnil 1500 IU, lần/tuần x tuần Siêu âm doppler kiểm tra: tưới máu tinh hoàn bên giảm Sau bệnh nhân di chuyển chỗ không tái khám nên không liên lạc Tháng 12/2004: bệnh nhân tái khám trở lại, tinh hoàn bên nằm bìu, kích thước phát triển tốt 153 - Siêu âm kiểm tra: tinh hoàn bên nằm bìu, kích thước tinh hoàn P 16x9 mm, tinh hoàn T 15x10 mm Tưới máu tinh hoàn bên tốt (hình) Hình siêu âm sau mổ tháng: Tinh hoàn T giảm tưới máu vùng trung tâm Hình siêu âm sau mổ năm: tinh hoàn T tưới máu tốt - Testosterone máu: 217,89 ng/dl (bình thường: 241-827 ng/dl) - LH: 16,16 mIU/mL (bình thường: 2-12 mIU/mL) - FSH: 27,91 mIU/mL (bình thường 1-12 mUI/mL) 154 BỆNH ÁN Họ tên: ĐÀO XUÂN H , SN: 1985 Nghề nghiệp: Học sinh Đòa chỉ: 136/4 Minh trung, Ninh Sơn, Hoà Thành, Tây Ninh Ngày vào viện: 24/9/1998 Số nhập viện: 33974/98, BV Chợ Rẫy Lý nhập viện: tinh hoàn ẩn bên mổ thất bại Bệnh sử: phát tinh hoàn ẩn bên từ nhỏ, khám bệnh bác só nói để lớn không xuống mổ Tháng 7/1998, nhập BV Nhi Đồng I, mổ hạ tinh hoàn bên Kết quả: bên P không tìm TH, bên T hạ tinh hoàn xuống vùng bẹn T Tiền sử: Bản thân: sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2700 g - Gia đình: Khỏe mạnh Khám lúc nhập viện: Thể trạng trung bình, cao 1,38m, cân nặng 30,7kg - Vết mổ nếp bụng thấp bên Da bìu bên phát triển Không sờ tinh hoàn P, tinh hoàn T nằm vết mổ vùng bẹn T Cận lâm sàng: - Siêu âm: tinh hoàn P nằm nằm vùng tiểu khung, cạnh bó mạch chậu P, kích thước 25x12 mm; tinh hoàn T nằm vùng bẹn T, kích thước 26x11 mm - Nhiễm sắc thể đồ: 46 XY Chẩn đoán: Tinh hoàn ẩn bên mổ hạ tinh hoàn bên thất bại Điều trò: Ngày 28/9/1998, mổ lại hạ tinh hoàn P xuống bìu P - Kíp mổ: GS Sáng-BS Sâm Thời gian mổ: 110 phút - Kỹ thuật mổ: Mổ theo đường phân giác bẹn P, tinh hoàn P nằm sau phúc mạc phía lỗ bẹn sâu Bóc tách tinh hoàn cuống đủ dài, luồn tinh hoàn cuống dười bó mạch thượng vò dưới, sinh thiết tinh hoàn, hạ tinh hoàn P xuống bìu kỹ thuật túi Dartos Khâu phục hồi thành bụng - Kết sinh thiết: Mô tinh hoàn có cấu trúc bình thường Ngày 3/6/1999: nhập lại BV Chợ Rẫy để mổ hạ lại tinh hoàn T xuống bìu (số nhập viện:22102/99) Siêu âm doppler bìu: tinh hoàn P nằm bìu P, kích thước 26x12mm; tinh hoàn T nằm vùng bẹn T, kích thước 26x11mm Tưới máu tinh hoàn bên tốt Ngày 16/6/1999, bệnh nhân mổ hạ tinh hoàn T xuống bìu T - Kíp mổ: GS Sáng-BS Sâm Thời gian mổ:155 phút - Kỹ thuật mổ: Mổ theo đường phân giác bẹn T, tinh hoàn T nằm đầu vết mổ cũ vùng bẹn Bóc tách tinh hoàn khỏi vết mổ cũ, tách thừng tinh đến lỗ bẹn sâu Vào vùng sau phúc mạc, bóc tách cuống tinh hoàn đủ dài – 155 cuống đến nguyên ủy ĐM tinh, cuống đến vùng sau bàng quang Sinh thiết tinh hoàn Luồn tinh hoàn cuống bó mạch thương vò dưới, hạ tinh hoàn xuống bìu kỹ thuật túi Dartos - Kết sinh thiết: ng sinh tinh bình thường, không thấy có tinh trùng lòng ống Kết luận: Mô tinh hoàn thiểu sản Tái khám 8/8/2003: - Siêu âm kiểm tra: tinh hoàn bên nằm bìu, kích thước tinh hoàn P 30x15 mm, tinh hoàn T 25x12 mm Tưới máu tinh hoàn bên tốt (hình) Hình vết mổ bên (sau mổ năm) Hình siêu âm kiểm tra sau mổ năm - Testosterone máu: 1140 ng/dl (bình thường: 241-827 ng/dl) - LH: 12,06 mIU/mL (bình thường: 2-12 mIU/mL) - FSH: 18,86 mIU/mL (bình thường 1-12 mUI/mL) - Tinh trùng đồ: Thể tích 1,5 ml, pH: 7,8, số lượng 68 triệu/cm3 Hiện tượng ly giải bình thường, chuyển động bình thường: 75%, hình dạng bình thường 90% 156 BỆNH ÁN Họ tên: ĐỖ CHÍ TH , SN: 1992 Nghề nghiệp: Ở nhà Đòa chỉ: 100R, Lạng Sơn, Long Đất, Bà Ròa-Vũng Tàu Ngày vào viện: 16/6/2000 Số nhập viện: 16256/00, BV Nhi Đồng I Lý nhập viện: tinh hoàn T ẩn mổ hạ tinh hoàn T xuống bìu thất bại Bệnh sử: Sau sinh không để ý nên bò tinh hoàn ẩn, năm tuổi bò cảm sốt khám bệnh phát tinh hoàn T ẩn Năm 1997 mổ hạ tinh hoàn T BV Nhi Đồng I cuống ngắn hạ xuống vùng bẹn T Gần thấy bìu P to ra, kích thước tăng lên tư đứng hay chạy nhảy Tiền sử: sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2800 g Chậm phát triển thể chất tâm thần (không thể học được) Khám lúc nhập viện: - Thể trạng gầy, cao 1,18m, cân nặng 17,8kg - Vết mổ nếp bụng thấp bên T lành sẹo tinh hoàn P nằm bìu P, tinh hoàn T nằm vùng bẹn T vùng lỗ bẹn nông Cận lâm sàng: - Siêu âm: tinh hoàn P nằm bìu P, kích thước 13x7,5 mm; tinh hoàn T nằm ống bẹn T, kích thước 10x5 mm Nhiễm sắc thể đồ: 46 XY Chẩn đoán: tinh hoàn T mổ, hạ tinh hoàn T xuống bìu thất bại + thoát vò bẹn P Điều trò: Ngày 19/6/2000 mổ lại hạ tinh hoàn T xuống bìu T+ Phục hồi thành bẹn P - Kíp mổ: BS Sâm – BS Thơi Thời gian mổ: 90 phút - Kỹ thuật mổ: 1/ Mổ lại theo đường nếp bụng thấp bên T, cắt bỏ sẹo mổ cũ, tinh hoàn T nằm vùng lỗ bẹn nông, xơ dính nhiều quanh tinh hoàn Bóc tách tinh hoàn cuống đủ dài, hạ tinh hoàn T xuống bìu T Đính tinh hoàn vào bìu kỹ thuật túi Dartos 2/ Rạch da nếp bụng thấp bên P vào bộc lộ túi thoát vò bẹn P Khâu cột cổ túi thoát vò, phục hồi thành bẹn P Tái khám ngày 18/8/2003: tinh hoàn bên nằm bìu, kích thước phát triển tốt 157 - Siêu âm kiểm tra: tinh hoàn bên nằm bìu, kích thước tinh hoàn P 24x12 mm, tinh hoàn T 20x13 mm Tưới máu tinh hoàn bên bình thường (hình) Nhiễm sắc thể đồ Hình siêu âm sau mổ năm - Testosterone máu: 34 ng/dl (bình thường: 241-827 ng/dl) - LH: 1,02 mIU/mL (bình thường: 2-12 mIU/mL) - FSH: 7,84 mIU/mL (bình thường 1-12 mUI/mL) 158 BỆNH ÁN Họ tên: ĐẶNG MINH TR Sinh năm: 1985 Nghề nghiệp: Học sinh Đòa chỉ: Phú Thành, Phước Lý, Cần Guộc, Long An ĐTDĐ: 0908484948 Ngày nhập viện: 8/1/2001 Số nhập viện:1231/01, BV Chợ Rẫy Lý nhập viện: Không có tinh hoàn bên bìu Bệnh sử: tinh hoàn bên bìu từ nhỏ, bệnh nên không điều trò Tiền sử: sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3500 g Khám lúc nhập viện: Thể trạng trung bình, cao: 150 cm, nặng: 20,5kg Bìu bên trống, không sờ tinh hoàn bên qua khám lâm sàng Siêu âm: tinh hoàn P nằm ống bẹn sát lỗ bẹn sâu, kích thước 31x13 mm; tinh hoàn T nằm ổ bụng vùng hố chậu T, kích thước 29x15 mm Nhiễm sắc thể đồ: 46 XY Chẩn đoán: tinh hoàn ẩn thể cao bên Điều trò: Ngày 11/1/2001 mổ hạ tinh hoàn hai bên xuống bìu - Kíp mổ: GS Sáng - BS Sâm Thời gian mổ: 150 phút - Kỹ thuật mổ: Mổ theo đường phân giác bẹn bên: tinh hoàn T nằm ổ bụng nơi hố chậu T, tinh hoàn P nằm lỗ bẹn sâu Bóc tách cuống tinh hoàn bên đủ dài Sinh thiết tinh hoàn bên Luồn tinh hoàn bên bó mạch thượng vò Hạ tinh hoàn bên xuống bìu kỹ thuật túi Dartos Khâu phục hồi thành bụng - Kết sinh thiết: mô tinh hoàn bên thoái triển Hình ảnh giải phẫu bệnh tinh hoàn Hình ảnh siêu âm doppler tinh hoàn sau mổ năm rưỡi 159 - Siêu âm doppler sau mổ năm (ngày 18/8/2003): tinh hoàn bên nằm bìu, tưới máu phát triển tốt (tinh hoàn P: 32x17x13 mm, tinh hoàn T: 35x22x16 mm) Tháng 3/2005: bệnh nhân thấy tinh hoàn T to ra, siêu âm phát bướu tinh hoàn T nhập viện (số nhập viện 17246/05, BV Chợ Rẫy) Xét nghiệm AFP: 214,24 ng/ml, β-HCG: 4869,28 mIU/ml - Ngày 23/3/2005: đònh mổ cắt tinh hoàn T rộng PTV: BS Sâm-BS Huy - Tường trình phẫu thuật: Mổ theo đường phân giác bẹn T, bộc lộ thừng tinh đến lỗ bẹn sâu, kẹp cắt thừng tinh lỗ bẹn sâu, tách cắt tinh hoàn thừng tinh thành khối, cầm máu, đóng vết mổ Hình ảnh khối u tinh hoàn T Hình ảnh giải phẫu bệnh lý bướu tinh hoàn T - Kết GPBL: Seminoma tinh hoàn thoái sản, độ ác tính cao - Sau mổ bệnh nhân hoá trò hỗ trợ công thức BEP đợt, bệnh nhân ổn đònh [...]... hoàn lạc chỗ Thể này chiếm 70-90% trong tinh hoàn ẩn [94]  Tinh hoàn ẩn không sờ thấy (impalpable): là những tinh hoàn ẩn nằm cao, không thể sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn trong ổ bụng hay ở vùng lỗ bẹn sâu Tinh hoàn thể cao chiếm tỉ lệ từ 10-30% [94] b Phân loại theo bên xảy ra dò tật Tinh hoàn ẩn 1 bên hay 2 bên Tinh hoàn ẩn 2 bên chiếm 1/3 trên tổng số tinh hoàn ẩn [94] Trong ẩn 1 bên, bên... gồm tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ (ectopic testis) [9],[11],[92],[104] Tinh hoàn ẩn: là những tinh hoàn dừng lại trên đường di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu trong thời kỳ bào thai Tinh hoàn ẩn chiếm 7 phần lớn trong các tinh hoàn không xuống bìu Các thể lâm sàng có thể gặp: tinh hoàn nằm trong ổ bụng, ở lỗ bẹn sâu, trong ống bẹn và ngoài lỗ bẹn nông Tinh hoàn lạc chỗ: là những tinh hoàn. .. phân loại tinh hoàn ẩn tùy thuộc cơ chế bệnh sinh hay vò trí giải phẫu của tinh hoàn 1.3.2.1 Phân loại theo cơ chế sinh bệnh Theo cơ chế bệnh sinh, chia làm 2 loại là: Tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ (hình 1.1) TINH HOÀN ẨN Tinh hoàn ẩn trong ổ bụng Tinh hoàn ẩn trong ống bẹn Tinh hoàn ẩn trên bìu TINH HOÀN LẠC CHỖ Lạc chỗ trên xương mu Lạc chỗ dưới cân nông Lạc chỗ tầng sinh môn Lạc chỗ mặt trong đùi... xoắn tinh hoàn ẩn ở người lớn thường có kèm bướu tế bào mầm [78],[92] Xoắn tinh hoàn trên tinh hoàn ẩn thường khó chẩn đoán, phải nghó đến xoắn tinh hoàn khi bệnh nhân bò tinh hoàn ẩn nhập viện vì đau bụng hay đau vùng bẹn [2],[27],[53] 1.6.5 NGUY CƠ CHẤN THƯƠNG TINH HOÀN Bình thường tinh hoàn nằm trong bìu di động dễ nên ít bò chấn thương Trong trường hợp tinh hoàn ẩn, những tinh hoàn ẩn nằm trong. .. được tinh hoàn xuống bìu là 37,6% [11]) Để tìm ra một kỹ thuật mổ hiệu quả, ít biến chứng, có thể áp dụng rộng rãi trong việc hạ tinh hoàn ẩn thể cao xuống bìu ở nước ta là một nhu cầu rất cần thiết Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong những năm vừa qua, chúng tôi áp dụng kỹ thuật bóc tách sau phúc mạc để kéo dài thừng tinh và sửa lại hướng đi của thừng tinh, hạ tinh hoàn xuống bìu trong các trường hợp tinh hoàn. .. tật đó là tinh hoàn ẩn và thoát vò bẹn [53] 1.6.4 NGUY CƠ XOẮN TINH HOÀN Khả năng xoắn tinh hoàn tăng cao trong tinh hoàn ẩn do thiếu sự kết dính 25 của tinh hoàn vào bìu và do bất thường của mạc treo tinh hoàn hay bất thường của dây chằng tinh hoàn - bìu [27],[53] Trên lâm sàng khi gặp trường hợp xoắn tinh hoàn xảy ra trên bệnh nhân tinh hoàn ẩn cần đánh giá xem có sự hiện diện của bướu tinh hoàn hay... chính của phẫu thuật và lần đầu tiên hạ tinh hoàn xuống bìu thành công Năm 1903 ông đã đề xuất kỹ thuật cắt mạch máu tinh hoàn trong trường hợp cuống ngắn [78] - Fowler và Stephens (1959) mô tả vòng nối giữa các mạch máu nuôi tinh hoàn và đưa ra nguyên lý của kỹ thuật cắt động tónh mạch tinh hoàn, 5 trong hạ tinh hoàn ẩn thể cao [57] - Prentiss và cs (1959) đưa ra nguyên tắc kéo dài mạch máu tinh hoàn bằng... TINH HOÀN ẨN Tinh hoàn ẩn nếu không điều trò có thể xảy ra những nguy cơ sau: khả năng vô sinh, ung thư hoá, thoát vò bẹn, xoắn tinh hoàn hoặc tổn thương về tâm sinh lý do không có hay chỉ có một tinh hoàn dưới bìu 1.6.1 BIẾN ĐỔI VỀ MÔ HỌC VÀ VÔ SINH Bình thường tinh hoàn nằm trong bìu, nơi có nhiệt độ luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể 2-3oC Trong trường hợp tinh hoàn ẩn nằm cao trong ống bẹn hay trong. .. (1999), tinh hoàn ẩn hai bên nếu không điều trò sẽ dẫn đến vô sinh [94] 1.6.2 UNG THƯ TINH HOÀN Khả năng ung thư xảy ra trên tinh hoàn ẩn cao hơn rất nhiều so với tinh hoàn đã đi xuống bìu, tỉ lệ tăng từ 10 - 20 lần, có tác giả ghi nhận tăng lên gấp 40 lần (Tỉ lệ ung thư tinh hoàn trong cộng đồng là 1/100000 dân, trong khi tỉ lệ trên tinh hoàn ẩn là 1/2500) [27],[42],[94] Tinh hoàn ẩn càng nằm cao, tỉ... của tinh hoàn ẩn và tinh hoàn lạc chỗ thường gặp “Nguồn: Gill B, Cryptorchidism, Pediatric urology, 1997” [62] 10 1.3.2.2 Phân loại theo thể giải phẫu a Dựa vào vò trí của tinh hoàn Phân loại này có ý nghóa về mặt điều trò Chia làm 2 nhóm:  Tinh hoàn ẩn sờ thấy (palpable): là những tinh hoàn ẩn nằm thấp, có thể sờ thấy qua khám lâm sàng: tinh hoàn ẩn trong ống bẹn, ngoài lỗ bẹn nông hay những tinh hoàn ... để kéo dài thừng tinh sửa lại hướng thừng tinh từ bụng xuống bìu phẫu thuật điều trò tinh hoàn ẩn thể cao Ghi nhận đặc điểm giải phẫu học tinh hoàn thừng tinh trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao. .. Theo chế bệnh sinh, chia làm loại là: Tinh hoàn ẩn tinh hoàn lạc chỗ (hình 1.1) TINH HOÀN ẨN Tinh hoàn ẩn ổ bụng Tinh hoàn ẩn ống bẹn Tinh hoàn ẩn bìu TINH HOÀN LẠC CHỖ Lạc chỗ xương mu Lạc chỗ... ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁI MINH SÂM KỸ THUẬT KÉO DÀI THỪNG TINH TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN THỂ CAO Chuyên ngành : TIẾT NIỆU Mã số : 01 27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y