Điều trị phẫu thuật gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng thắt lưng bằng phương pháp giải ép tối thiểu

vii TỪ ĐỐI CHIẾU VIỆT- ANH Bất động : Immobilization Bè xương : Lamellae Cắt lớp điện toán : Computer tomography CT Cắt mở mảnh cung đốt sống : Laminectomy Cột đặc cấu trúc cột sống :

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG TÍN

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY LÚN NHIỀU MẢNH CỘT SỐNG LƯNG - THẮT LƯNG BẰNG

PHƯƠNG PHÁP GIẢI ÉP TỐI THIỂU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2010

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRỌNG TÍN

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY LÚN NHIỀU MẢNH CỘT SỐNG LƯNG - THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG

PHÁP GIẢI ÉP TỐI THIỂU

Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình

Mã số : 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học : GS.TS NGÔ BẢO KHANG

TP Hồ Chí Minh - Năm 2010

i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là hoàn toàn của riêng tôi, không sao chép Tất cả các số liệu là có thật, và được tôi thực hiện tại Khoa Cột Sống B, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu có điều gì không đúng sự thật

Nguyễn Trọng Tín

ii

MỤC LỤC

Mục Trang

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt v

Từ đối chiếu Việt – Anh vi

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu-sinh lý cột sống 4

1.1.1 Đốt sống 5

1.1.2 Đĩa gian đốt 7

1.1.3 Các dây chằng 8

1.1.4 Hệ thống mạch máu 8

1.1.5 Hệ thống thần kinh 10

1.2 Sinh cơ học chấn thương cột sống ngực-thắt lưng 11

1.2.1 Hệ thống tọa độ chuẩn ba chiều 11

1.2.2 Đặc điểm riêng của đoạn cột sống lưng-thắt lưng 13

1.3 Phân loại chấn thương cột sống lưng- thắt lưng 14

1.3.1 Một số phân loại và quan điểm trước Denis 14

1.3.2 Một số phân loại sau Denis 16

1.3.3 Phân loại của Denis ( 1983) 18

1.4 Chẩn đoán gãy nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng 21

1.4.1 Lâm sàng 21

1.4.2 X-quang 21

1.4.3 X-quang cắt lớp điện toán 22

1.5 Sơ lược lịch sử điều trị chấn thương cột sống 24

iii

1.6 Một số phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực-thắt lưng 26

1.6.1 Chỉ định 26

1.6.2 Nội dung phẫu thuật 27

1.6.3 Phẫu thuật lối sau 27

1.6.4 Phẫu thuật lối trước 28

1.6.5 Một số phẫu thuật khác 33

1.6.6 Tình hình điều trị trong nước 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Khảo sát các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

2.2.2 Đánh giá mức độ tổn thương trên phim X-quang thường quy 39

2.2.3 Đánh giá mức độ tổn thương trên phim X-quang cắt lớp điện toán 40

2.2.4 Tổn thương thần kinh theo phân loại Frankel cải tiến 42

2.2.5 Đánh giá trước mổ 43

2.2.6 Phương pháp phẫu thuật giải ép tối thiểu 44

2.2.7 Đánh giá kết quả điều trị 53

Chương 3 KẾT QUẢ 58

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY LÚN NHIỀU MẢNH 58

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 58

3.1.2 Kết quả về các đặc điểm bệnh lý của gãy lún nhiều mảnh 59

3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 66

3.2.1 Các số liệu tổng quát của mẫu nghiên cứu 66

3.2.2 Đánh giá trước mổ 67

3.2.3 Tư liệu trong lúc mổ 70

iv

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 70

3.3.1 Thời gian mổ 70

3.3.2 Lượng máu mất trong lúc mổ 71

3.3.3 Lượng máu truyền 71

3.3.4 Phục hồi thần kinh và các biến chứng sau mổ 72

3.3.5 Phục hồi thần kinh sau mổ 6 đến 12 tháng 72

3.3.6 Đánh giá mức độ đau lưng 74

3.3.7 Kết quả đánh giá khả năng lao động 75

3.3.8 Kết quả theo dõi góc gù 76

3.3.9 Kết quả liền xương 77

3.3.10 Các biến chứng xa 78

Chương 4 BÀN LUẬN 90

4.1 Một số đặc điểm gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng 90

4.1.1 Tần suất của các phân nhóm gãy 90

4.1.2 Vị trí các mảnh xương chèn vào ống sống 92

4.1.3 Sự tương quan giữa phân nhóm gãy và vị trí mảnh xương chèn 93

4.1.4 Mức độ gây hẹp ống sống 93

4.1.5 Tương quan giữa các phân nhóm gãy và mức độ hẹp ống sống 94

4.1.6 Tương quan giữa phân nhóm gãy và tổn thương thần kinh 94

4.1.7 Tương quan giữa mức độ hẹp ống sống và tổn thương thần kinh 95

4.2 Kết quả điều trị phẫu thuật giải ép tối thiểu 97

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 97

4.2.2 Thời gian mổ 98

4.2.3 Lượng máu mất trong lúc mổ 99

4.2.4 Phục hồi thần kinh 101

4.2.5 Đánh giá mức độ đau lưng 106

v

4.2.6 Kết quả đánh giá khả năng lao động 107

4.2.7 Theo dõi góc gù 108

4.2.8 Kết quả liền xương 111

4.2.9 Biến chứng 115

KẾT LUẬN 119

KIẾN NGHỊ

NHỮNG CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG

NHẬN XÉT PHẢN BIỆN 1

NHẬN XÉT PHẢN BIỆN 2

NHẬN XÉT PHẢN BIỆN 3

QUYẾT NGHỊ CỦA HỘI ĐỒNG

vi

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASIA : American Spinal Injury Association

(Hiệp Hội Chấn Thương Tuỷ SốngHoa Kỳ)

AO : Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

BN : Bệnh nhân

CLĐT : Cắt lớp điện toán (Computer tomography = CT)

KNLĐ : Khả năng lao động

KHX : Kết hợp xương

L : Lưng

PHCN : Phục hồi chức năng

PHTK : Phục hồi thần kinh

SPSS : Statistical Package for Social Sciences.(Phần mềm thống kê)

TH : Trường hợp

TL : Thắt lưng

TTTK : Tổn thương thần kinh

TXTT : Trục xoay tức thời

vii

TỪ ĐỐI CHIẾU VIỆT- ANH

Bất động : Immobilization

Bè xương : Lamellae

Cắt lớp điện toán : Computer tomography (CT) Cắt mở mảnh cung đốt sống : Laminectomy

Cột đặc ( cấu trúc cột sống) : Solid column

Cong lồi ra sau, khom (cột sống) : Kyphosis

Cong lồi ra trước, ưỡn : Lordosis

Cung thần kinh : Neural arch

Cúi, gập, ( lực gãy ) : Flexion

Cúi-căng , gập-căng : Flexion-distraction

Chèn vào ( lỗ đốt sống) : Retropulsion

Dây chằng gian gai : Interspinous ligament

Dây chằng trên gai : Supraspinous ligament

Dịch chuyển ngang (lực) : Translation

Đồng loại (xương ghép) : Allograft

Eo cung sau : Isthmus

Gãy chèn : Impaction

Gãy hình nêm đơn thuần : Simple wedge fractures

Gãy không vững : Unstable fractures

Gãy lún hình nêm : Wedge-compression fracture Gãy lún nhiều mảnh không vững : Unstable burst fracture

Gãy lún nhiều mảnh : Burst fractures

Gãy lún, gãy nén : Compression fractures

Gãy nát : Comminuted ( Comminution) Gãy lún nhiều mảnh vững : Stable burst fracture

Gãy ưỡn : Extension fractures

Gãy- trật xoay : Rotational-Fracture Dislocations Gãy xé : Shear Fractures

Gãy-trật : Fracture-dislocation

Ghép chịu lực : Strut graft

Góc gù vùng : Regional sagittal angle

Góc gù tại chổ : Local angle

Giải ép giới hạn : Limited anterior decompression Hình thái học : Morphology

Kéo căng : Distraction

viii

Kéo căng : Tension

Kéo căng dọc trục (lực chấn thương) : Axial distraction

Mất vững : Instability

Mạng tĩnh mạch bên ngoài(cột sống) : External plexus

Mạng tĩnh mạch bên trong (cột sống): Internal plexus

Mổ mở : Open exposure

Mỏm vòng : Ring apophysis

Mở bụng ( đường mổ) : Abdominotomy

Mở bụng sau phúc mạc : Retroperitoneal abdominotomy Mở ngực : Thoracotomy

Mở ngực-bụng : Thoraco-abdominotomy

Nẹp-ốc : Plate-screw

Nén dọc trục (lực chấn thương) : Axial compression

Nén, ép ( gãy, lực) : Compression

Lưng-thắt lưng(cột sống) : Thoracolumbar (spine)

Nhân tủy, nhân mềm(đĩa gian đốt) : Nucleus pulposus

Tạo hình xương : Remodeling

Tấm cùng : Endplate

Tách (gãy tách) : Split

Tổn thương thần kinh hoàn toàn : Complete neurologic deficit Tổn thương thần kinh không hoàn toàn: Incomplete neurologic deficit Tự thân (xương ghép) : Autograf

Tĩnh mạch gian đốt : Intervertebral veins

Tĩnh mạch nền đốt sống : Basivertebral veins

Tĩnh mạch đốt sống : Spinal cord veins

Thanh nối tròn-ốc : Rod-screw

Trật (chấn thương) : Dislocations

Trục xoay tức thời : Instantaneous Axis of Rotation Vòng sợi phía sau : Posterior annulus fibrosus

Vòng sợi(của đĩa gian đốt) : Annulus fibrosus

Xâm nhập tối thiểu : Minimal invasive

Xé ( lực xé) : Shear

Xoắn : Torsion

Xoay : Rotation

Y học chứng cứ : Medical evidence

ix

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.1 Tần suất vị trí các mảnh xương chèn vào ống ……… ……… 60

Bảng 3.2 Kết quả khảo sát mức độ hẹp lỗ đốt sống… ……….…………61

Bảng 3.3 Hẹp lỗ đốt sống được chia 2 mức độ……… …… 61

Bảng 3.4 Tần suất các phân nhóm gãy IIA,IIB,IIC, IID và IIE.……….62

Bảng 3.5 Tương quan giữa phân nhóm gãy và vị trí mảnh xương……… 62

Bảng 3.6 Sự tương quan giữa phân nhóm gãy và mức độ hẹp lỗ đốt sống………63

Bảng3.7 Sự tương quan giữa phân nhóm gãy và TTTK ………64

Bảng3.8 Tương quan giữa mức độ hẹp ống sống và TTTK……… 64

Bảng 3.9 Góc gù trước mổ ……… 68

Bảng 3.10 Vị trí mảnh xương chèn vào ống sống ……… ……… ….69

Bảng 3.11.Tần suất TTTK trước mổ……… ……… 69

Bảng 3.12 Kết quả khảo sát thời gian mổ……… ………71

Bảng 3.13 Kết quả thống kê lượng máu mất ……….71

Bảng 3.14 Đánh giá lượng máu đã truyền……… 71

Bảng 3.15 Kết quả phục hồi thần kinh sau mổ 1đến 2 tuần ……….72

Bảng 3.16 Phục hồi thần kinh sau mổ 6 đến 12 tháng…… ………73

Bảng 3.17 Phục hồi thần kinh ở lần khám sau cùng……… 73

Bảng 3.18 Diễn tiến PHTK trước mổ và lần khám sau cùng……….74

Bảng 3.19.Kết quả đánh giá mức độ đau lưng sau mổ 6-12 tháng……… 75

Bảng 3.20 Kết quả đánh giá mức độ đau lưng ở lần khám sau cùng……… 75

Bảng 3.21 Kết quả khả năng lao động sau mổ 6 đến 12 tháng……….……… 76

Bảng 3.22 Kết quả khả năng lao động ở lần khám sau cùng……….76

Bảng3.23 Góc gù sau mổ……… 77

x

Bảng 3.24 Góc gù sau mổ 6-12 tháng…….……….77

Bảng 3.25 Kết quả đánh giá góc gù ở lần khám sau cùng………77

Bảng 3.26.Kết quả mức độ liền xương sau mổ 6 -12 tháng……… ……… 78

Bảng 3.27.Kết quả đánh giá liền xương ở lần khám sau cùng………78

Bảng 4.1 Sự tương quan giữa hẹp ống sống và TTTK……… ………96

Bảng 4.2 Sự thay đổi về tình trạng thần kinh sau mổ 1-2 tuần……… ……… 101

Bảng 4.3 Sự thay đổi về tình trạng thần kinh sau mổ 6-12 tháng……… 102

Bảng 4.4 Sự thay đổi về tình trạng thần kinh ở lần khám sau cùng……….………103

Bảng 4.5 Diễn tiến mức độ đau sau mổ 6-12 tháng và lần khám sau cùng…… ….106

Bảng 4.6 Kết quả phục hồi KNLĐ sau mổ 6-12 tháng và lần khám sau cùng ….108

Bảng 4.7 Bảng diễn tiến góc gù trung bình……… ……….110

Bảng 4.8 Diễn tiến liền xương sau mổ 6-12 tháng và lần khám sau cùng….…….112

Bảng 4.9 Sự tương quan giữa loại xương ghép và mức độ liền xương……….……….112

Bảng 4.10 Sự tương quan các loại dụng cụ và mức độ liền xương……… ………113

Bảng 4.11 So sánh kết quả điều trị với các tác giả khác………116

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1.Kết quả tần suất các đốt sống gãy……… ………59

Biểu đồ 3.2 Phân bố thời gian theo dõi bệnh nhân ……… ……….66

Biểu đồ 3.3 Kết quả phân bố tần suất các đốt sống gãy……… ……… …….67

Biểu đồ 3.4 Kết quả phân bố tần suất các phân nhóm gãy……… …….68

Biểu đồ 4.1.Phân bố tần suất các phân nhóm gãy IIA,IIB,IIC,IID vàIIE………… 91

Biểu đồ 4.2 Tần suất vị trí các mảnh xương chèn vào ống sống….……… 92

Biểu đồ 4.3 So sánh thời gian mổ giữa các tác giả……… 99

Biểu đồ 4.4 So sánh tình trạng thần kinh trước và sau mổ 6 -12 tháng……… … 102

Biểu đồ 4.5 So sánh tình trạng thần kinh trước mổ và lần khám sau cùng…… 104

xi

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình Tên hình Trang

Hình 1.1 Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực……….4

Hình 1.2 Các thành phần của một đốt sống………5

Hình 1.3 Sự sắp xếp các bè xương……… 6

Hình 1.4 Cấu trúc đĩa gian đốt……… 7

Hình 1.5 Các dây chằng chính của cột sống……….8

Hình 1.6 Hệ động mạch nuôi thân đốt sống……… 9

Hình 1.7 Hệ thống tĩnh mạch cột sống……….10

Hình 1.8 Các đốt sống được đặt vào hệ thống tọa độ chuẩn ba chiều………10

Hình 1.9 Mô tả cơ chế chấn thương……….11

Hình 1.10 Quan điểm phân chia cột sống thành ba cột của Denis ………12

Hình 1.11 Gãy nhiều mảnh thuộc phân nhóm IIA , IIB, IIC, IID, IIE……….15

Hình 1.12.Loại gãy đặc biệt……… 19

Hình 1.13.Tổn thương một tầng và hai tầng trong gãy gập-căng……….20

Hình 1.14 Cách đo góc gù a (góc gù vùng) theo Keynan… ……… 22

Hình 1.15 Thành sau thân đốt được chia hai phần……….23

Hình 1.16 Cách đo hẹp ống sống……… ……… 24

Hình 1.17.Các đường vào lối trước ……….………29

Hình 1.18 Giải ép bằng cách cắt gần toàn bộ thân đốt……… 30

Hình 1.19 Minh họa cách đặt xương ghép sau khi giải ép……….31

Hình 1.20 Minh họa một dụng cụ kết hợp xương lối trước……… 32

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân, nằm nghiêng phải……… ……….44

Hình 2.2 Mặt bên trái của các đốt sống được bộc lộ… ……… 45

Hình 2.3 Mô tả các đường cắt xương để giải ép…… ………46

Hình 2.4 Mô tả sau khi giải ép……… ………47

Hình 2.5 Phương thức 1……… ………48

xii

Hình 2.6 Phương thức 2 ……… 49

Hình 2.7 Dụng cụ kết hợp xương…… ……… 50

Hình 2.8 Tập vận động trong tuần đầu……… ……… 51

Hình 2.9 Tập phục hồi chức năng.……… ……… ……… 52

Hình 3.1 X-quang và X-quang CLĐT của BN Lê Thị T trước mổ.…… …….…… 79

Hình 3.2 X-quang kiểm tra sau mổ của BN Lê Thị T……… ……… …….80

Hình 3.3 Kết quả lâm sàng sau cùng của BN Lê Thị T……… ……… ……….81

Hình 3.4 X-quang trước mổ của BN Bùi Hữu S……… … ….82

Hình 3.5.X-quang CLĐT trước mổ của BN Bùi Hữu S……….……… …… 82

Hình 3.6 Hình minh hoạ lúc mổ của BN Bùi Hữu S……… … 83

Hình 3.7 Hình X-quang sau mổ của BN Bùi Hữu S……….……… … 83

Hình 3.8 X-quang lần khám sau cùng của BN Bùi Hữu S……… ……… …… 84

Hình 3.9 Kết quả lâm sàng lần khám sau cùng của BN Bùi Hữu S…… …… … 85

Hình 3.10 Hình X-quang và X-quang CLĐT trước mổ của BN Nguyễn Đức H 86 Hình 3.11 X-quang sau mổ của BN Nguyễn Đức H……… 86

Hình 3.12 Kết quả X-quang sau cùng của BN Nguyễn Đức H……… 87

Hình 3.13 Hình X-quang trước mổ của BN Nguyễn Hoàng G……… 87

Hình 3.14 Kết quả X-quang sau mổ của BN Nguyễn Hoàng G ………….………… 88

Hình 3.15 X-quang sau mổ 10 tháng của BN Nguyễn Hoàng G.……… 88

Hình 3.16 X-quang sau mổ lấy dụng cụ…… ……… ……… 89

Hình 3.17 X-quang sau mổ 56 tháng-không liền xương……….……… 89

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống chỉ chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương nói chung [58], nhưng có thể để lại nhiều di chứng nặng nề Tần suất chấn thương cột sống lưng- thắt lưng thường cao hơn các vùng khác Theo một nghiên cứu của Robertson, tỉ lệ chấn thương cột sống lưng là 54,8% và cột sống thắt lưng là 29,4% [68] Theo Phùng Văn Đức và cộng sự, tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1989-

1993 có 1407 trường hợp, trong đó 244 trường hợp chấn thương cột sống lưng và

414 trường hợp chấn thương cột sống thắt lưng[7] Võ Văn Thành tổng kết từ

1986 đến 1989 có 504 trường hợp chấn thương cột sống lưng-thắt lưng được điều trị tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình[10]

Trong chấn thương nặng cột sống lưng-thắt lưng , Denis chia ra bốn loại là gãy lún ( loại I ); gãy lún nhiều mảnh ( loại II); gãy cúi-căng ( loại III) và gãy-trật ( loại IV)[30] Theo Denis, gãy lún nhiều mảnh chỉ chiếm 14,3%, nhưng các thống kê gần đây ở nước ta, tần suất của loại gãy này rất cao.Võ Văn Thành và cộng sự (1995) báo cáo tỉ lệ gãy lún nhiều mảnh là 72,82%[10] Nguyễn Trọng Tín báo cáo tại Hội Nghị Thường Niên Chấn Thương Chỉnh Hình (2008), tỉ lệ này làø 80,4% [15] Nguyễn Văn Thạch : 78,1%[9]

Gãy lún nhiều mảnh là một loại gãy phức tạp Loại gãy này có thể gây mất vững cột sống cũng như gây tổn thương thần kinh (TTTK) Theo Willen và cộng sự, tỉ lệ TTTK trong gãy lún nhiều mảnh là 47%[38] Điều này cho thấy đây là một trong những loại gãy nặng, có thể để lại di chứng, gây ảnh hưởng lớn đến đời sống nạn nhân Nguyên nhân trực tiếp gây TTTK có thể do lực chấn thương, cũng có thể do các mảnh xương vỡ chèn vào ống sống Các mảnh xương vỡ có thể xuất phát từ thân đốt sống hoặc từ cuống đốt sống, mảnh cung đốt sống… Biết được vị trí các mảnh xương gây chèn ép sẽ giúp phẫu thuật giải ép thực hiện được chính xác và thuận lợi hơn Tuy nhiên, chưa thấy có tài liệu nào

nghiên cứu điều này, nhất là đối với loại gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng Do đó việc nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, X-quang và X-quang cắt lớp điện toán (CLĐT) của loại gãy này nhằm đưa ra phương pháp điều trị thích hợp có một ý nghĩa rất lớn

Điều trị gãy lún nhiều mảnh có thể là bảo tồn hoặc phẫu thuật, tuỳ vào đặc điểm tổn thương Phẫu thuật tuy chỉ chiếm 20 đến 30% trong chấn thương cột sống lưng-thắt lưng[54], nhưng có một vai trò quan trọng Phẫu thuật nhằm mục tiêu giải ép, nắn chỉnh biến dạng và cố định cột sống Phẫu thuật giúp phục hồi thần kinh (PHTK) và cho phép tập phục hồi chức năng sớm, tránh các biến chứng do nằm lâu như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét chèn ép…

Giải ép có thể thực hiện bằng phẫu thuật lối trước hoặc lối sau Phẫu thuật lối sau tuy có ưu điểm là an toàn hơn, nhưng khó thực hiện giải ép triệt để, vì trong gãy lún nhiều mảnh, các mảnh xương thường xuất phát từ thành sau thân đốt, nên khó giải ép từ phía sau

Phẫu thuật lối trước (thực ra là trước-bên) tuy phức tạp hơn, nhưng có ưu điểm là giải trực tiếp, tạo thuận lợi cho PHTK[17],[70],[74] Trong phẫu thuật lối trước, phương pháp giải ép kinh điển là cắt bỏ gần toàn bộ thân đốt gãy và hai đĩa gian đốt kế cận, sau đó ghép xương và kết hợp xương (KHX) để làm vững cột sống[70]

Năm 1997, Kaneda báo cáo 150 trường hợp phẫu thuật lối trước, với tỉ lệ liền xương là 93% và tỉ lệ phục hồi thần kinh là 95%[41] Ưu điểm của phương pháp này là giải ép trực tiếp, triệt để, nắn chỉnh và cố định rất vững chắc Tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp, gây mất nhiều máu và mất nhiều thời gian[52]

Tại Việt Nam, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã áp dụng phẫu thuật lối trước để điều trị cho lao và gãy cột sống từ thập niên 70 Sau đó, Võ văn Thành, Vũ Tam Tỉnh và các tác giả khác tiếp tục nghiên cứu và phát triển

Các tác giả Vũ Viết Chính, Châu Văn Đính lần lượt có những công trình nghiên cứu về phẫu thuật lối trước trong điều trị gãy lún nhiều mảnh các đốt sống lưng-thắt lưng Tuy nhiên, các tác giả này chỉ tập trung nghiên cứu về các phương tiện kết hợp xương, còn kỹ thuật giải ép vẫn thực hiện theo kinh điển Như vậy phẫu thuật lối trước trong điều trị gãy lún nhiều mảnh các đốt sống lưng-thắt lưng đã đạt được kết quả nhất định Tuy nhiên, với việc giải ép bằng cách cắt bỏ gần toàn bộ thân đốt gãy và hai đĩa gian đốt kế cận vẫn còn tồn tại một số nhược điểm Việc cắt bỏ rộng rãi mô xương và mô đĩa gian đốt sẽ làm gia tăng chảy máu trong lúc mổ và kéo dài thời gian phẫu thuật Mặt khác, về mặt sinh cơ học, cắt càng nhiều mô xương lúc giải ép, càng gia tăng tình trạng mất vững[24] Hơn nữa, do mất nhiều mô, nên phải cần một lượng lớn xương ghép và thời gian liền xương vì thế có thể kéo dài hơn

Thực tế, trong gãy lún nhiều mảnh các đốt sống lưng-thắt lưng, các mảnh xương chèn vào ống sống thường khu trú ở một vị trí nhất định Do đó, có thể chỉ cần cắt một phần tối thiểu thân đốt gãy là có thể lấy được các mảnh xương trong ống sống để giải ép Việc bảo tồn phần lớn mô xương sẽ giúp giảm thiểu mất máu lúc mổ, rút ngắn thời gian phẫu thuật, không cần nhiều xương ghép và tạo thuận lợi cho liền xương sau này Để nghiên cứu vấn đề trên, luận án này đưa ra hai mục tiêu sau :

MỤC TIÊU

1. Khảo sát một số đặc điểm về lâm sàng, X-quang thường quy và X-quang

CLĐT của gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy mảnh xương chèn trong ống sống bằng

phương pháp giải ép tối thiểu lối trước-bên

Trong đó, mục tiêu thứ nhất làm cơ sở để đề xuất và thực hiện mục tiêu số thứ hai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu - sinh lý cột sống

Cột sống con người thường có từ 34 đến 35 đốt Tuỳ vào đặc điểm từng đoạn, cột sống được chia từ trên xuống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đến 5 đốt sống cụt[97](hình 1.1) Từ trên xuống, các đốt sống có kích thước tăng dần Đặc điểm này phù hợp với sinh lý là con người đứng thẳng trên hai chân, các đốt sống bên dưới chịu một trọng lượng nặng hơn bên trên, nên cần có kích thước lớn hơn

Hình 1.1 Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 đến 5 đốt sống cụt (1).Cột sống nhìn thẳng từ phía sau (2) Cột sống nhìn ngang từ bên phải ( hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy-2006)

Nhìn thẳng, toàn bộ cột sống như nằm trên một đường thẳng Nhưng nhìn ngang, cột sống có nhiều đường cong Đoạn cột sống cổ và thắt lưng cong lồi ra trước, đoạn cột sống lưng, cột sống cùng và cụt cong lồi ra sau (hình 1.1) Sự

7 ĐỐT SỐNG CỔ

5 ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

5 ĐỐT SỐNG CÙNG 4-5 ĐỐT SỐNG CỤT

12 ĐỐT SỐNG LƯNG

7 ĐỐT SỐNG CỔ

5 ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG

5 ĐỐT SỐNG CÙNG 4-5 ĐỐT SỐNG CỤT

12 ĐỐT SỐNG LƯNG

Cuống đốt sống Mỏm ngang

Để theo sát nội dung nghiên cứu, đề tài này chỉ nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý chung đoạn cột sống lưng-thắt lưng

1.1.1 Đốt sống

Mỗi đốt sống gồm một thân đốt, hai cuống đốt sống hai bên , bốn mỏm khớp, hai mảnh cung đốt sống và một mỏm gai phía sau (hình 1.2) Thân đốt là một khối hình trụ với mặt trên và mặt dưới là sụn gọi là tấm cùng, xung quanh thân đốt là xương đặc, bên trong là xương xốp[1]

Hình 1.2 Các thành phần của một đốt sống (1) Đốt sống nhìn từ trên xuống.(2)Đốt sống nhìn ngang ( hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy-2006)

Phần xương đặc tạo thành vỏ, bao xung quanh thân đốt, liên tục đến bờ ngoài của mặt trên và dưới thân đốt Phần vỏ xương phủ vòng ngoài của mặt trên và dưới gọi là mỏm vòng Bên trong mỏm vòng là phần sụn của tấm cùng

Phần xương vỏ rất cứng để chịu lực, nhưng mỏng nhất ở giữa hai cuống đốt sống nên dễ vỡ trong chấn thương[55]

Xương xốp bên trong được xếp thành các bè xương Có bốn hệ bè xương xếp theo các hướng khác nhau[86] Hệ bè xương đứng, đi từ tấm cùng trên đến tấm cùng dưới, xếp thưa ở phần trước, nhưng nhặt dần ở phần sau(hình 1.3) Mỗi bên phải và trái có hai hệ bè xương đi từ thân đốt, qua cuống đốt sống và kết thúc ở mỏm khớp Nếu các bè xương xuất phát ở tấm cùng trên bên phải thì kết thúc ở mỏm khớp dưới bên phải và ngược lại

Hình 1.3 Sự sắp xếp các bè xương (1) Hệ bè xương đứng, thưa phía trước, nhặt phía sau (2)Các hệ bè xương chéo đi từ tấm cùng trên, qua cuống đốt sống và tận cùng ở mỏm khớp dưới cùng bên Và tương tự cho các bè xương xuất phát từ tấm cùng dưới

Như vậy, sự sắp xếp các bè xương để lại một vùng ở giữa có ít bè xương hơn Vùng này có hình một tam giác cân với đáy ở phần trước và đỉnh ở phần sau thân đốt[65] Đây là tam giác yếu, giải thích tại sao khi bị chấn thương với lực nén dọc trục, phần trước thân đốt thường bị xẹp trước Theo Tanguy, đối với người trẻ dưới 40 tuổi, xương xốp tải 55% lực nén ép và xương vỏ tải 45% lực nén ép[72]

Chiều cao thân đốt thay đổi, tăng dần từ trên xuống dưới Theo Dimeglio và Bonnel[87], chiều cao trung bình đốt sống lưng người lớn là 20mm và thắt

lưng là 27mm Theo Nguyễn Trọng Tín nghiên cứu trên xương khô người Việt nam, chiều cao trung bình thân đốt sống đoạn từ lưng 10 đến thắt lưng 4 là 21,8mm ( từ 18,1mm đến 25,4mm) [14].

Ống sống giới hạn bởi phía trước là thành sau thân đốt sống hoặc đĩa gian đốt, hai bên là hai cuống đốt sống và phía sau là hai mảnh cung đốt sống và dây chằng vàng Chức năng ống sống là chứa đựng và bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh ( hình 1.2) Trong gãy lún nhiều mảnh, các mảnh xương vỡ từ thân đốt có thể chèn vào ống sống gây chèn ép thần kinh

1.1.2 Đĩa gian đốt

Là một cấu trúc gồm hai thành phần chính là vòng sợi tạo thành lớp vỏ bên ngoài và nhân mềm nằm bên trong Mặt trên và dưới vòng sợi bám chặt vào hai tấm cùng của thân đốt

Dây chằng dọc sau

sống lưng chiều cao này nhỏ hơn đoạn thắt lưng Điều đó làm cho đoạn cột sống lưng di động kém hơn đoạn thắt lưng

1.1.3 Các dây chằng

Từ trước ra sau, các dây chằng gồm dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng mỏm khớp, dây chằng vàng, dây chằng gian gai và dây chằng trên gai (hình 1.5) Các dây chằng có chức năng chống lại các lực kéo căng, lực xoay và lực trượt ngang Sức chịu lực của các dây chằng rất khác nhau Theo Tanguy, dây chằng dọc trước có thể bị kéo dãn đến 44,5% chiều dài của nó trước khi đứt Tương tự, dây chằng dọc sau là 34% và dây chằng gian gai và trên gai là 29,5% [72]

Hình 1.5 Các dây chằng chính của cột sống, gồm dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng mỏm khớp, dây chằng vàng, dây chằng gian gai và trên gai… ( hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy-2006)

1.1.4 Hệ thống mạch máu

Mỗi thân đốt sống được cung cấp máu nuôi từ hai nhánh động mạch gian sườn sau phải và trái (đốt sống lưng) hoặc nhánh động mạch thắt lưng (đốt sống thắt lưng) xuất phát từ động mạch chủ Từ hai nhánh động mạch này sẽ cho ra nhiều nhánh tận đi vào thân đốt sống ở mặt bên và mặt sau để cung cấp máu

Dây chằng dọc trước

Dây chằng Mõm khớp

Dây chằng liên mõm ngang Dây chằng vàng

Dây chằng Liên gai

Dây chằng Trên gai

Dây chằng dọc sau

Dây chằng dọc trước

Dây chằng Mõm khớp

Dây chằng liên mõm ngang Dây chằng vàng

Dây chằng Liên gai

Dây chằng Trên gai

Dây chằng dọc sau

nuôi cho thân đốt và tuỷ sống (hình 1.6) Do bên trong thân đốt là xương xốp, có hệ mạch máu nuôi dồi dào, nên khi chấn thương, mô xương rất dễ liền

Hình 1.6 Hệ động mạch nuôi thân đốt sống Mỗi bên thân đốt là một động mạch xuất phát từ động mạch chủ tương ứng, sau đó phân nhánh vào nuôi thân đốt ( hình nguồn : Netter’s Clinical Anatomy-2006)

Hệ tĩnh mạch cột sống gồm mạng tĩnh mạch bên ngoài, mạng tĩnh mạch bên trong, mạng tĩnh mạch nền đốt sống, mạng tĩnh mạch gian đốt và tĩnh mạch tuỷ sống ( hình 1.7) Trong đó, mạng tĩnh mạch bên trong là mạng tĩnh mạch dày đặc, nằm trong ống sống và ngoài màng cứng[38] Trong phẫu thuật cắt thân đốt sống giải ép, mạng tĩnh mạch này và tĩnh mạch nền thân đốt gây chảy máu rất nhiều[21] Do đó, nếu giải ép một đoạn lỗ đốt sống càng dài thì khả năng mất máu càng cao Theo Batson, mạng tĩnh mạch bên trong lỗ đốt sống là hệ thống dẫn máu chạy song song với các tĩnh mạch chủ[38] Do đó khi đặt bẹânh nhân nằm trên bàn mổ, cần đảm bảo không có vật gì chèn ép vào bụng Điều đó tránh gây tăng áp lực hệ tĩnh mạch chủ bụng, nhờ đó cũng giảm áp mạng tĩnh mạch bên trong cột sống, hạn chế chảy máu lúc mổ

Động mạch thắt lưng Nhánh động mạch trung

tâm và màng cứng

Cuống cung Dây chằng dọc sau

Động mạch thắt lưng Nhánh động mạch trung

tâm và màng cứng Cuống cung Dây chằng dọc sau

Hình 1.7 Hệ thống tĩnh mạch cột sống ( hình nguồn : Netter’s Clinical

Anatomy-2006)

1.1.5 Hệ thống thần kinh

Cột sống chứa đựng tuỷ sống thần kinh trong ống sống Tuỷ sống bắt đầu từ hành não và kết thúc bằng chóp tủy ngang đĩa gian đốt thắt lưng 1 và 2 (hình 1.8)

Tuỷ sống nằm trong ống sống có kích

thước thay đổi tuỳ đoạn Theo Mc Culoch,

đường kính trước-sau của đốt thắt lưng 1 là

15mm, đốt thắt lưng 5 là 18mm Như vậy,

ống sống đoạn nối lưng-thắt lưng hẹp hơn

đoạn thắt lưng thấp

Hình 1.8 minh họa cấu tạo tủy sống và rễ

thần kinh trong ống sống (hình nguồn từ

sách Giải phẩu-Trường Đại học Y dược,

TP.HCM,1999)

Mạng tĩnh mạch bên trong trước( ngoài màng cứng) Lỗ đốt sống

Mạng tĩnh mạch nền đốt sống

Mạng tĩnh mạch gian đốt

Mạng tĩnh mạch bên trong sau ( ngoài màng cứng)

Mạng tĩnh mạch bên trong trước( ngoài màng cứng) Lỗ đốt sống

Mạng tĩnh mạch nền đốt sống

Mạng tĩnh mạch gian đốt

Mạng tĩnh mạch bên trong sau ( ngoài màng cứng)

Tuỷ lưng

Tuỷ cùng Tuỷ thắt lưng Tuỷ cổ

Chùm đuôi ngựa

Ngược lại, tủy sống tương ứng đoạn cột sống lưng-thắt lưng lại phình ra, do đó khi chấn thương xảy ra tại vùng này, dễ gây chấn thương tuỷ sống

1.2 Sinh cơ học chấn thương cột sống lưng-thắt lưng

1.2.1 Hệ thống tọa độ chuẩn ba chiều[24]

Để hiểu được cơ chế gây ra các hình thái gãy cột sống, các nhà cơ sinh học sử dụng hệ thống tọa độ chuẩn ba chiều, với ba trục x, y và z (hình 1.9) Giả sử đặt một đốt sống vào hệ thống này, ta thấy trên mỗi trục, đốt sống có thể chuyển động theo bốn chiều khác nhau Đó là hai chiều trượt dọc trục ngược nhau và hai chiều xoay quanh trục ngược nhau Trong đó điểm trung tâm giao nhau giữa ba trục sẽ không chuyển động Giả sử chỉ xét trên mặt phẳng đứng dọc, khi đốt sống xoay quanh trục x, các điểm nằm trên trục x không chuyển động, ta gọi trục x là trục xoay tức thời (TXTT)

Đặc điểm của TXTT là luôn thay đổi vị trí Vị trí TXTT phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có đặc điểm cấu trúc cột sống Thông thường TXTT nằm trên vùng chịu lực tốt nhất của cột sống Như vậy TXTT thường nằm trên cột giữa của Denis

Hình 1.9 Các đốt sống

được đặt vào hệ thống

toạ độ chuẩn ba chiều

để phân tích cơ chế chấn

thương ( nguồn : sách

Fractures in

Adult-2001)

Lực nén Mô-men Lực trượt ngang Lực xoay

Lực nén Mô-men Lực trượt ngang Lực xoay

Theo Tanguy có năm cơ chế chính gây chấn thương cột sống: nén ép dọc trục , gập , kéo căng, xoay và xé Theo Benzel [25], cơ chế nén ép dọc trục và

cơ chế gập xảy ra khi véc-tơ lực chấn thương từ trên xuống và song song với trục cột sống Nhưng cơ chế nén ép dọc trục có véc-tơ lực rơi trên TXTT, gây

ra gãy lún nhiều mảnh Còn cơ chế gập có véc-tơ lực rơi bên ngoài TXTT Nếu véc-tơ lực này rơi phía trước, gây ra gãy lún hoặc lún nhiều mảnh tuỳ độ lớn của lực chấn thương (hình 1.10) Nếu véc-tơ lực nằm ở phía bên TXTT, gây ra loại gãy hình nêm một bên ( gãy IIE của Denis) Cơ chế kéo căng thường phối hợp

cơ chế gập Ví dụ gập phía trước phối hợp kéo căng phía sau, gây ra loại gãy cúi-căng Cơ chế xoay và xê dịch ngang thường tạo ra loại gãy- trật

Hình 1.10 mô tả cơ chế chấn thương (1) Cơ chế nén ép dọc trục với véc-tơ lực chấn thương nằm trên trục xoay tức thời (2)Véc-tơ lực rơi phía trước trục xoay tức thời (nguồn : Physical principles and kinematics,Benzen EC-1995)

Trên thực tế, các cơ chế này hiếm khi riêng lẻ mà thường phối hợp với nhau trong một chấn thương Do đó mà tổn thương gây ra đôi khi rất phức tạp, khó đánh giá, khó xếp loại một cách chính xác và thống nhất Gãy lún nhiều mảnh thường là kết quả của lực nén ép dọc trục đơn thuần hoặc phối hợp cơ chế gập, xoay…

1.2.2 Đặc điểm riêng của đoạn cột sống lưng-thắt lưng

Ngoài những đặc điểm chung về giải phẫu, sinh lý nêu trên, đoạn cột sống lưng-thắt lưng còn có những đặc điểm riêng Là các đốt sống của vùng nối giữa cột sống lưng và thắt lưng, thường được gọi là lưng-thắt lưng Theo Vital [98], vùng lưng-thắt lưng từ lưng 11 đến thắt lưng 2, theo Mirza là từ lưng 12 đến thắt lưng 2 Đây là vùng cột sống chuyển tiếp nên yếu, rất dễ xảy ra chấn thương Theo Mirza và cộng sự, tỉ lệ chấn thương xảy ra giữa lưng 12 và thắt lưng 2 là 60% [58], theo Tanguy là 50%[72] và theo Wood là 90%[82] Đa số tác giả cho rằng vùng lưng-thắt lưng là vùng dễ tổn thương do các lý do như sau: Thứ nhất, vùng cột sống lưng-thắt lưng là vùng chuyển tiếp từ đoạn cột sống lưng có hình dạng cong lồi ra sau sang đoạn thắt lưng có hình dạng cong lồi ra trước Thứ hai, đây cũng là đoạn chuyển tiếp từ đoạn cột sống lưng có biên độ cử động ít sang đoạn thắt lưng có biên độ cử động nhiều Thứ ba là các đốt sống lưng11 và 12 tuy có xương sườn, nhưng các xương sườn này tự do, nên chúng cũng tự do như các đốt sống thắt lưng, không được lồng lưng chia xẻ việc chịu lực Thứ tư là các đốt sống đoạn lưng-thắt lưng tuy kích thước đã tăng lên so với các đốt sống lưng, nhưng chưa đủ lớn để chịu lực tốt như các đốt sống thắt lưng thấp Và lý

do cuối cùng là đường trọng lực của cột sống rơi trên thân đốt các đốt sống thắt lưng Chính vì các đặc điểm trên mà các đốt sống vùng nối lưng-thắt lưng dễ bị tổn thương hơn các phần còn lại

lưng-Hơn nữa, về mặt giải phẩu, cột sống lưng-thắt lưng tương ứng đoạn tuỷ cùng (hình 1.8) phình to hơn và kết thúc bằng chóp tuỷ ( thường ngang đĩa gian đốt thắt lưng một và hai) Do đó ống sống đoạn này cũng hẹp tương đối Đặc điểm đó làm cho tuỷ sống dễ bị chèn ép khi chấn thương và phẫu thuật giải ép cũng dễ gây tổn thương thần kinh nặng thêm Do đó phẫu thuật cần can thiệp tối thiểu, nhẹ nhàng và tinh tế

1.3 Phân loại chấn thương cột sống lưng-thắt lưng

Phân loại chấn thương cột sống phát triển vào đầu thế kỷ 20 nhờ sự phát minh và ứng dụng của tia X vào lĩnh vực y học, cũng như sự phát triễn của X quang cắt lớp điện toán (CLĐT) Có nhiều phân loại của nhiều tác giả, trong đó phân loại của Denis được chấp nhận rộng rãi Phân loại chấn thương cột sống lưng-thắt lưng có thể tóm lược như sau:

1.3.1 Một số phân loại và quan điểm trước Denis

Boehler là người đầu tiên đưa ra bảng phân loại chấn thương cột sống vào năm 1929[21],[27] Năm 1938, Watson-Jones[77] chia chấn thương cột sống lưng-thắt lưng làm ba loại: gãy hình nêm đơn thuần, gãy nát và gãy-trật Tác giả chưa đề cập loại gãy cúi-căng, nhưng ông là người đầu tiên đưa ra quan niệm

“mất vững” của chấn thương cột sống, làm tiền đề cho các nghiên cứu sau này Năm 1949, Nicoll chia chấn thương cột sống lưng-thắt lưng làm bốn loại[62]:Gãy hình nêm phía trước, Gãy hình nêm phía bên, Gãy-trật và Gãy cung thần kinh Theo Sobeil, phân loại của Nicoll là sự phối hợp của phân loại của Watson-Jones và loại gãy gập-xoay được Chance mô tả năm 1948 [57] Năm 1963, Holdsworth là người đầu tiên đưa khái niệm mất vững vào bảng phân loại của mình Tác giả chia chấn thương cột sống ra hai nhóm vững và không vững [40] Ông cũng là người đầu tiên đưa ra khái niệm “gãy lún nhiều mảnh” ( tiếng Anh : burst fracture)[21] vẫn được sử dụng đến nay

Để giải thích cho hiện tượng “mất vững”, các tác giả đã đưa ra khái niệm

“cột” Kelly và Whitesides (1968) đưa ra quan điểm hai cột trước và sau, Louis và cộng sự (1973) mô tả cột sống gồm 3 cột : một cột trước và hai cột sau[21]… Các tác giả Roy-Camille, Argenson, Bedbrook đã làm thực nghiệm trên khỉ, trên xác và chứng minh rằng các thành phần như dây chằng dọc sau và phần sau vòng sợi của đĩa gian đốt có vai trò rất quan trọng trong việc giữ vững cột sống[21] Denis nhận thấy mất vững xảy ra khi có tổn thương thành sau

thân đốt và dây chằng dọc sau[30] Do đó, năm 1983 Denis đưa ra quan điểm

cơ sinh học, chia cột sống ra ba cột như sau (hình 1.11) :

• Cột trước : bao gồm dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt và nửa trước đĩa gian đốt Trong đó, dây chằng dọc trước có vai trò chống lực kéo căng và nửa trước thân đốt và nửa trước đĩa gian đốt có vai trò chống lại lực nén ép

Hình 1.11 Quan điểm phân chia cột sống thành ba cột của Denis, gồm cột trước, cột giữa và cột sau ( nguồn: Skeletal Trauma-1998)

• Cột giữa : gồm dây chằng dọc sau , nửa sau thân đốt và nửa sau đĩa gian đốt Tương tự như cột trước, nửa sau thân đốt và nửa sau đĩa gian đốt có vai trò chống lực nén ép, còn dây chằng dọc sau chống lại lực kéo căng

• Cột sau : là phần còn lại phía sau, gồm khối mỏm khớp (hai bên), cuống đốt sống, mảnh cung đốt sống, mỏm gai, dây chằng gian gai , và dây chằng trên gai Khối mỏm khớp chống lại lực nén ép và các dây chằng gian gai, trên gai, dây chằng vàng chống lại lực kéo căng

Trong ba cột thì cột giữa có vai trò quan trọng nhất trong việc giữ vững cột sống Nói cách khác, nếu tổn thương cột giữa thì sẽ gây mất vững cột sống

1.3.2 Một số phân loại sau Denis

Sau Denis, một số tác giả khác cũng đưa ra bảng phân loại của mình như McAfee, Mc Cormack, Magerl… Nhìn chung các tác giả này đều thừa nhận quan điểm “Ba cột” của Denis

McAfee (1983) muốn phát triển một hệ thống phân loại đơn giản hơn dựa trên ba lực chính tác động lên cột giữa là lực nén ép dọc trục, lực kéo căng dọc trục và lực dịch chuyển ngang Dựa vào đó, McAfee chia chấn thương vùng lưng-thắt lưng làm sáu nhóm[49]

1. Gãy lún hình nêm Loại gãy này tương ứng gãy loại I của Denis

2. Gãy lún nhiều mảnh vững Tổn thương cột trước và cột giữa do lực

nén ép, nhưng không tổn thương cột sau

3. Gãy lún nhiều mảnh không vững Tổn thương như loại gãy nhiều

mảnh vững, nhưng kèm theo tổn thương cột sau

4. Gãy Chance Là tổn thương xé ngang qua thân đốt từ sau ra trước do

lực gập trứơc với trục gập ở phía trước dây chằng dọc trước

5. Gãy cúi-căng Tương tự như gãy Chance, nhưng trục của lực nén ép

rơi phía sau dây chằng dọc trước nên cột trước bị nén ép, còn cột giữa và sau bị tổn thương bởi lực kéo căng

6. Gãy-trật Tổn thương cả ba cột do xé ngang làm cho hai đoạn gãy di

lệch trên mặt phẳng nằm ngang theo hai chiều ngược nhau

Về thực chất, phân loại của McAfee cũng tương tự phân loại của Denis

Ưu điểm của phân loại của McAfee là đơn giản ( không có phân nhóm), nhưng không đủ chi tiết khi cần nghiên cứu sâu

Robert Gaines và McCormack(1994) nhận thấy tổn thương thân đốt càng nặng thì khả năng gãy dụng cụ KHX càng cao Mức độ nặng đó thể hiện trên

ba yếu tố : mức độ gãy nát của thân đốt, sự phân bố các mảnh gãy và mức độ gù Mỗi yếu tố này được chia làm ba mức độ là nhẹ, vừa và nặng và cho điểm tương ứng là 1,2 và 3 theo độ nặng dần[51] Kết quả là các trường hợp gãy dụng cụ lối sau có số điểm từ 7 trở lên, và từ 6 điểm trở xuống thì không gãy dụng cụ Như vậy nếu trường hợp chấn thương cột sống có tổng số điểm từ 7 trở lên thì nên chọn lựa phương pháp phẫu thuật và KHX lối trước

Năm 1994, Magerl và cộng sự phân tích 1445 trường hợp chấn thương cột sống lưng-thắt lưng để đưa ra một bảng phân loại theo mô thức phân loại gãy xương dài của AO[46]:

Loại A : chấn thương do nén ép lên thân đốt sống:

1. A1 : gãy chèn

2. A2 : gãy tách

3. A3 : gãy nhiều mảnh

Loại B : các chấn thương do lực kéo căng:

1. B1 : gãy phía sau, tổn thương chủ yếu là dây chằng

2. B2 : gãy phía sau, tổn thương chủ yếu là xương

3. B3 : gãy phía trước tổn thương qua đĩa

Loại C : các chấn thương do lực xoay :

1. C1 : loại A kèm xoay

2. C2 : loại B kèm xoay

3. C3 : phối hợp lực xoay và xé

Phân loại này sau đó được Gertzbein cải tiến (1995) nhằm áp dụng cho tất cả các chấn thương cột sống Tuy nhiên, theo các nhà nghiên cứu, bảng phân loại này không tỏ ra hữu dụng trên lâm sàng[57]

Năm 1995, Grange và Laulan [89] cũng đưa ra phân loại gồm 4 nhóm: tổn thương nén ép đơn thuần, nén ép- kéo căng, kéo căng đơn thuần và xê dịch ngang Đây là bảng phân loại thiên về cơ chế chấn thương của các tác giả Pháp, vốn không thích dùng các bảng phân loại nước ngoài

Vaccaro và cộng sự ( 2005) đưa ra bảng phân loại có tên “Phân loại chấn thương cột sống lưng-thắt lưng có thang điểm”[75] Bằng việc hệ thống lại và đánh giá các bảng phân loại trước đây, các tác giả rút ra ba yếu tố quan trọng nhất cần đưa vào bảng phân loại là : hình thái chấn thương, phức hợp dây chằng phía sau ( cột sau Denis) và tình trạng tổn thương thần kinh Dựa vào bảng phân loại này, có thể dễ dàng chọn lựa giữa điều trị mổ và không mổ, cũng như chọn đường mổ thích hợp cho từng chấn thương[76]

Đây là phân loại đầu tiên đề cập yếu tố thần kinh và đã kế thừa được những thành tựu nghiên cứu của nhiều tác giả trong thời gian dài Hiện nay bảng phân loại này đang trong giai đoạn kiểm định lâm sàng nên chưa được sử dụng rộng rãi[34]

Như vậy, đến thời điểm hiện nay, phân loại Denis vẫn được chấp nhận rộng rãi và được sử dụng trong hầu hết các sách chấn thương chỉnh hình trên thế giới

1.3.3 Phân loại của Denis ( 1983) [30]

Nghiên cứu 412 TH chấn thương cột sống lưng-thắt lưng, Denis chia chấn thương cột sống thành hai nhóm : Nhóm gãy nhẹ gồm gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai… các loại gãy này không gây mất vững cột sống Nhóm gãy nặng là các loại gãy liên quan với thân đốt sống gồm bốn loại:

1.3.3.1 Loại I: Gãy lún

Gãy lún là gãy do lực nén ép chỉ tác động lên cột trước Cột giữa còn nguyên vẹn và có vai trò như bản lề Nếu lực nén ép phía trước mạnh hơn, cột sau sẽ tổn thương do lực kéo căng Cột giữa không tổn thương sẽ không gây mất vững và cũng không có những mảnh xương vỡ chèn vào ống sống gây liệt

1.3.3.2 Loại II: Gãy lún nhiều mảnh

Là gãy do lực ép dọc trục tác động lên cả cột trước và cột giữa ở một hoặc cả hai tấm cùng của thân đốt Đặc điểm loại gãy này có thể có mảnh xương vỡ từ thành sau thân đốt chèn vào ống sống

Gãy lún nhiều mảnh là loại gãy chiếm đa số trong chấn thương cột sống lưng- thắt lưng và có nhiều hình thái khác nhau, nên Denis chia thành năm phân nhóm :

• Phân nhóm IIA : là gãy cả tấm cùng trên và dưới do lực nén dọc trục đơn thuần (hình 1.12) Nói cách khác, lực gây chấn thương trùng với TXTT

• Phân nhóm IIB : chỉ gãy tấm cùng trên (hình 1.12), tấm cùng dưới còn nguyên vẹn Là loại gãy thường gặp nhất trong gãy lún nhiều mảnh Cơ chế là

phối hợp giữa lực nén dọc trục và gập trước, do đó lực chấn thương thường rơi phía trước TXTT Thường xảy ra ở các đốt sống vùng nối lưng-thắt lưng Đây là loại gãy thường có mảnh xương chèn vào ống sống ở góc sau-trên đốt gãy

Hình 1.12 Gãy lún nhiều mảnh thuộc phân nhóm IIA , IIB, IIC, IID, IIE ( nguồn: Skeletal Trauma-1998)

• Phân nhóm IIC : chỉ gãy tấm cùng dưới (hình 1.12) Là loại gãy hiếm

Cơ chế cũng giống như loại B, do lực nén dọc trục và gập trước

• Phân nhóm IID : là gãy lún nhiều mảnh kèm xoay (hình 1.12) Cơ chế là

do phối hợp lực nén dọc trục và lực xoay Dễ chẩn đoán nhầm với gãy-trật, tuy nhiên nó có đầy đủ tính chất của một gãy nhiều mảnh

• Phân nhóm IIE : do cơ chế gập bên tạo đốt sống gãy hình nêm một bên trên phim x-quang thẳng ( hình 1.12) Trên phim ngang thấy thành sau thân sống lồi vào ống sống

1.3.3.3 Loại III: Gãy cúi-căng

Tổn thương do cơ chế gập ở cột trước, căng ở cột giữa và cột sau, gây tổn thương nén ép cột trước và tổn thương kéo căng ở cột giữa và cột sau Do đó còn gọi gãy cúi-căng, Denis chia loại gãy này thành hai phân nhóm:

• Tổn thương một tầng là khi tổn thương chỉ đi qua xương suốt ba cột ( còn gọi gãy Chance) hoặc tổn thương chỉ đi qua dây chằng và đĩa gian đốt

• Tổn thương hai tầng là tổn thương có đoạn đi qua xương, có đoạn đi qua dây chằng và đĩa gian đốt (hình 1.13).

Hình 1.13 tổn thương một tầng và hai tầng trong gãy gập-căng

( nguồn: Skeletal Trauma-1998)

1.3.3.4 Loại IV: Gãy-trật

Chấn thương do phối hợp các lực nén ép, lực kéo căng , lực xoay và lực xé Trong đó lực xoay và xé chiếm ưu thế, làm hai đoạn đốt sống di chuyển ngược nhau trên mặt phẳng nằm ngang, đưa đến tổn thương gần như toàn bộ hệ thống đĩa gian đốt và các dây chằng từ trước ra sau Do đó, đây là loại gãy gây mất vững nhiều nhất Cũng do hai đoạn đốt sống di chuyển ngược nhau trên mặt phẳng nằm ngang nên tổn thương thần kinh thường rất nặng Gãy-trật được chia làm ba loại là loại gãy-trật do lực cúi và xoay, loại gãy-trật do lực xé và loại gãy-trật do lực cúi-căng

Như vậy, phân loại của Denis đã hệ thống lại được các phân loại trước đó Đồng thời cũng bao quát được hầu hết các loại chấn thương cột sống lưng-thắt lưng Phân loại đã phân biệt loại gãy vững và gãy không vững, từ đó có thể khái quát phương pháp điều trị và tiên lượng Phân loại này cũng đề cập đến các phân nhóm nhỏ, rất thuận lợi cho công việc điều trị và nghiên cứu

Tổn thương 1 tầng Tổn thương 2 tầngTổn thương 1 tầng Tổn thương 2 tầng

1.4 Chẩn đoán gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng

Chẩn đoán một trường hợp gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng cũng dựa vào khám lâm sàng và cận lâm sàng Cận lâm sàng chủ yếu là X-quang thường quy và X-quang CLĐT Cộng hưởng từ chỉ sử dụng trong một số trường hợp cần thiết

1.4.1 Lâm sàng

Khám lâm sàng bao gồm hỏi bệnh sử và khám thực thể Khám thực thể trên cột sống thường triệu chứng nghèo nàn do cột sống nằm sâu trong cơ thể Ngược lại, các triệu chứng thần kinh đa số được phát hiện bằng khám lâm sàng Các triệu chứng thần kinh thu được sau khi khám thường được đưa vào một bảng phân loại như phân loại Frankel, Frankel cải tiến (của Bradford)[27] hoặc phân loại Hiệp Hội Chấn Thương Tuỷ Sống Hoa Kỳ (ASIA )… Trên thực tế, phân loại ASIA không khác gì phân loại Frankel Cả hai đều có nhược điểm là không đề cập tổn thương cơ vòng Phân loại Frankel cải tiến của Bradford khắc phục nhược điểm đó, nên chúng tôi sử dụng phân loại này gồm 7 mức độ như sau:

1. Frankel A : Mất hoàn toàn vận động và cảm giác từ mức tổn thương trở

xuống

2. Frankel B : Mất hoàn toàn vận động, cảm giác còn một phần

3. Frankel C : vận động còn một phần , sức cơ 1/5 – 2/5

4. Frankel D1:vận động sức cơ 3/5 và / hoặc liệt cơ vòng hậu môn và bàng

1.4.2 X-quang cột sống

quang thường chụp ở hai bình diện thẳng và ngang của cột sống quang cho phép xác định đốt sống nào bị gãy, loại gãy (phân loại) và góc gù

X-Góc gù là một đặc điểm quan trọng vì nó vừa thể hiện mức độ nặng của chấn thương vừa là yếu tố theo dõi trong quá trình điều trị

Góc gù Góc gù được đo bằng nhiều cách, nhưng đa số tác giả thống nhất sử dụng góc gù vùng[43] ( gọi tắt là góc gù)ø Góc gù được khảo sát trên phim X-quang bình diện ngang

Hình1.14 Cách đo góc gù a (gócgù vùng) theo Keynan Là góc tạo bởi hai đường thẳng vuông góc với tấm cùng trên của đốt lành trên và tấm cùng dưới của

đốt lành dưới

Góc gù được đo bằng cách kẻ đường thẳng vuông góc với tấm cùng trên của đốt sống lành kề trên và đường thẳng vuông góc với tấm cùng dưới của đốt lành kề dưới của đốt gãy Góc tạo bởi hai đường thẳng này là góc gù (hình 1.14) Đơn vị đo góc gù là độ

1.4.3 X-quang cắt lớp điện toán (CLĐT)

X-Quang CLĐT cho phép khảo sát chấn thương một cách chi tiết hơn Ngoài việc xác định lại loại gãy ( có thể chẩn đoán bằng X-quang thường quy), X-Quang CLĐT có thể cho biết vị trí mảnh xương chèn vào ống sống, mức độ gây hẹp và những đường gãy đặc biệt,

a

Vị trí mảnh xương chèn vào ống sống X-Quang CLĐT cho phép xác định chính xác vị trí mảnh xương chèn vào ống sống Thông thường mảnh xương chèn vào ống sống chỉ nằm tương ứng hoặc phần trên hoặc phần dưới thân đốt (hình 1.15) Đặc điểm này cho phép có thể chỉ cắt một phần tối thiểu thân đốt tương ứng để giải ép thay vì cắt toàn bộ thân đốt như kinh điển

Hình 1.15 thành sau thân đốt được chia hai phần.(1): sơ đồ phần trên và phần dưới của thành sau thân đốt (2): minh họa mảnh xương chèn vào ống sống ở phần trên thân đốt (góc sau-trên)

Mức độ hẹp ống sống Mức độ hẹp ống sống là phần ống sống bị chiếm chổ do các mảnh xương vỡ chèn vào, được tính thành tỉ lệ phần trăm[43] Khảo sát đặc điểm này dựa trên hình cắt ngang của X-Quang CLĐT

Giả sử gọi a là kích thước đường kính trước- sau tại vị trí hẹp nhất của đốt gãy và b là đường kính trước- sau của ống sống bình thường ( ở vị trí gần nhất

vị trí gãy hoặc đốt sống kế cận của đốt gãy)(hình 1.16) Tỉ lệ hẹp ống sống được tính theo công thức sau: ( b - a ) / b x %

Mức độ hẹp ống sống là một trong các chỉ định để phẫu thuật giải ép Đa số tác giả đều đồng ý rằng, đoạn cột sống lưng-thắt lưng, khi ống sống hẹp trên 50% tiết diện của nó là có chỉ định mổ giải ép[37],[48],[53]

Hình 1.16.Cách đo hẹp ống sống a: là đường kính trước-sau của ống sống ở vị trí hẹp nhất, b : là đường kính trước-sau ở vị trí kế cận

1.5 Sơ lược lịch sử điều trị chấn thương cột sống

Theo lịch sử Y học, con người bắt đầu hiểu biết về chấn thương cột sống từ thời Ai cập cổ đại Người ta đã phát hiện tài liệu đầu tiên về chấn thương cột sống ( Edwin Smith Surgical Papyrus) từ thế kỷ 17 trước Công nguyên[19] Tài liệu này mô tả 6 trường hợp chấn thương cột sống có đề cập đến điều trị Sau đó người ta không phát hiện thêm bất kỳ một tài liệu nào nữa cho đến thời Hippocrates

Hippocrates ( năm 460-370 trước CN) được xem là cha đẻ của ngành y nói chung và phẫu thuật cột sống nói riêng[47] Theo Marketos, Hippocrate đã đưa ra ý tưởng mổ qua đường bụng để nắn chỉnh gãy trật cột sống thắt lưng Các tác giả Celsus (Thế kỷ thứ 1)[19], Galen (129-213 SCN)[83] đã phát triển những kiến thức và quan điểm của Hippocrate về chấn thương cột sống Những nghiên cứu của hai ông làm cơ sở lý thuyết và thực hành trong y khoa trên thế giới trong nhiều thế kỷ [19],[61]

Paul of Aegina (625-690) là người đầu tiên đề nghị dùng phẫu thuật mở mảnh cung đốt sống để điều trị chấn thương cột sống[19],[48] Phẫu thuật này

được sử dụng qua nhiều thế kỷ, thịnh hành vào thế kỷ 17 Hiện nay phẫu thuật này ít được sử dụng vì bộc lộ nhiều nhược điểm

Như vậy, sau một thời gian dài nhiều thế kỷ, không có nhiều tiến bộ ngoài phương pháp cắt mở mảnh cung đốt sống

Vào đầu thế kỷ 20, nhờ những tiến bộ về gây mê và X-quang, bắt đầu có những khởi xướng cho phẫu thuật lối vào trước Năm 1910, Lange báo cáo loại nẹp đơn giản đầu tiên để KHX cột sống đường trước Phương pháp này sau đó không được sử dụng rộng rãi vì sự khó khăn và nguy hiểm của đường mổ trước[23] Năm 1911, Albee báo cáo ghép xương chày cho lao cột sống bằng lối trước [23] Năm 1933, Von Lackum dùng lối vào trước cắt đĩa gian đốt để nắn vẹo cột sống Đến năm 1960, Hodgson báo cáo dùng lối vào trước để điều trị lao cột sống ở Hồng Kông[23] Tuy nhiên, giai đoạn này phẫu thuật lối trước chỉ dùng cho một số bệnh lý cột sống mà chủ yếu là lao cột sống chứ chưa áp dụng cho chấn thương

Sau Thế chiến II, do nhận thấy phương pháp cắt mở mảnh cung đốt sống gây thêm mất vững, người ta bắt đầu phối hợp phẫu thuật này với cố định cột sống bằng dụng cụ phía sau[37] Các dụng cụ ban đầu như nẹp mỏm gai, nẹp ốc Roy- Camille, dụng cụ Harrington…đã được phát triển và ứng dụng rộng rãi Tuy nhiên, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phương pháp cắt mở mảnh cung đốt sống và KHX phía sau tuy có rút ngắn thời gian điều trị, tránh các biến chứng do nằm lâu, nhưng không có phục hồi thần kinh đáng kể so với điều trị bảo tồn[50] Lý do là vì phương pháp giải ép chưa thích hợp Nhờ sự phát triển của X-Quang CLĐT, người ta nhận thấy đa số trường hợp các mảnh xương vỡ chèn vào ống sống từ phía trước

Năm 1985, McAfee báo cáo 48 trường hợp mổ giải ép lối trước cho kết quả phục hồi thần kinh tốt hơn các phẫu thuật trước đây [50] Từ đó, mổ giải ép lối trước ngày càng được quan tâm và phát triển, bằng chứng là hàng loạt dụng cụ

cho lối trước ra đời vào thập niên 1960 như Dwyer, Zielke, Dunn, Harrington….Tuy nhiên, mổ lối trước khá phức tạp và nguy hiểm so với lối sau, nên vẫn có nhiều tác giả theo đuổi nghiên cứu phẫu thuật lối sau Do đó, hiện nay vẫn song song tồn tại hai nhóm phẫu thuật lối trước và lối sau

Hiện nay, phẫu thuật giải ép gãy lún nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng có thể bằng lối trước hoặc lối sau hoặc phối hợp trước-sau[70] Tuỳ vào từng trường hợp lâm sàng cụ thể mà có những lựa chọn lối vào cho thích hợp

1.6 Một số phẫu thuật điều trị gãy cột sống lưng-thắt lưng

Theo Chapman, phần lớn chấn thương cột sống lưng-thắt lưng được điều trị bảo tồn Chỉ có 20% - 30% chấn thương cột sống có chỉ định phẫu thuật [54] Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật có vai trò quan trọng trong các trường hợp gãy không vững hoặc gãy có chèn ép thần kinh Fehlings và cộng sự tổng kết Y văn cho thấy có sự phục hồi thần kinh rõ rệt trên động vật thí nghiệm nhờ phẫu thuật [35] Mặc dù hiện nay đang có những nghiên cứu về phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, nhưng phẫu thuật kinh điển hiện nay vẫn là mổ mở để giải ép, đặt dụng cụ và ghép xương [66]

1.6.1 Chỉ định phẫu thuật

Nhìn chung, có ba nhóm chỉ định chính để điều trị phẫu thuật cho gãy cột sống lưng-thắt lưng là tổn thương thần kinh, mất vững cột sống và biến dạng cột sống Trong tổn thương thần kinh, có hai nhóm chính là tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn Nhóm tổn thương không hoàn toàn có chỉ định mổ cao hơn và cấp bách hơn vì có nhiều hy vọng hồi phục hơn Mất vững cột sống khi tổn thương cả ba cột ( Denis) hoặc cột trước bị lún nặng Biến dạng cột sống trong gãy lún nhiều mảnh thường biểu hiện bằng góc gù Biến dạng còn biểu hiện bằng các mảnh xương chèn vào ống sống gây hẹp Đa số tác giả đều chỉ định mổ cho gãy lún nhiều mảnh khi có một trong các yếu tố cụ thể như sau[22],[37],[53], [78] :