CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA NHÓM RĂNG CỬA

Quá trình phát triển răng gồm nhiều giai đoạn khác nhau.1.1Sự hình thành mầm răng: * Giai đoạn đầu: vào tuần lễ thứ 6 trong bào thai, lớp tế bào đáy của biểu mô niêm mạc miệng dọc theo b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh răng miệng là một bệnh phổ biến ở nước ta và trên thế giới Tỉ lệ

người dân mắc bệnh sâu răng và viêm tuỷ còn cao Do có nhiều cải tiến về kỹ

thuật và dụng cụ trong việc điều trị nên thay vì việc phải nhổ răng trước đây

xu hướng ngày nay là bảo tồn răng

Điều trị nội nha đòi hỏi mỗi nha sĩ phải có hiểu biết hoàn chỉnh về hệ thống

tuỷ răng Việc làm thủng thân răng khi tạo đường vào ống tuỷ, những sai lầm

trong định vị ống tủy, và gây thủng ra mặt ngòai chân hoặc thủng chóp

răng,hàn thiếu ống tuỷ đều dẫn đến thất bại Vì vậy những người muốn làm

nội nha một cách hoàn hảo điều quan trọng đầu tiên cần nắm vững là hình thái

hệ thống các ống tuỷ Không phải lúc nào trên X quang cũng phát hiện được

hết các chân răng, số lượng ống tuỷ và các ống tủy phụ Vì vậy cần có kiến

thức hoàn chỉnh và kinh nghiệm chuyên môn về hình thái hệ thống tuỷ là yếu

tố quyết định quan trọng cho sự thành công trong việc điều trị nội nha

I Sự hình thành và phát triển của răng:

Giai đoạn phôi của bào thai người (giai đoạn phôi bắt đầu từ lúc phân hoá

tế bào đến khi hình thành các cơ quan) kéo dài trong 2 tháng đầu của thai

kỳ.Trong đó, giai đoạn phôi của hệ răng sữa bắt đầu vào thời gian cuối của

giai đoạn phôi của bào thai( tuần lễ thứ 6 đến thứ 8 trong bào thai và kéo dài

Quá trình phát triển răng gồm nhiều giai đoạn khác nhau.

1.1Sự hình thành mầm răng:

* Giai đoạn đầu: vào tuần lễ thứ 6 trong bào thai, lớp tế bào đáy của

biểu mô niêm mạc miệng dọc theo bờ tự do của xương hàm phát triển dày lên

hình thành lá răng Lá răng hình thành gồm 3 giai đoạn:

+ Tháng thứ 2 trong bào thai: hình thành lá răng tiên phát cho hệ răng sữa

+ Từ tháng thứ 5 trong bào thai đến tháng thứ 10 sau khi sinh : hình thành

các răng vĩnh viễn (1,2,3,4,5) thay thế cho các răng sữa tương ứng từ lá răng

tiên phát

+ Hình thành lá răng cho các răng cối vĩnh viễn: răng cối thứ nhất lúc 4

tháng trong bào thai, răng cối thứ hai lúc 1 tuổi sau khi sinh và răng cối thứ ba

lúc 4-5 tuổi

Các lá răng tiếp tục phát triển, hình thành 10 điểm ở mỗi hàm, tương ứng với

vị trí các răng sữa sau này: mầm răng

*Giai đoạn mầm răng:sự dày lên của lá răng, khi tiếp tục phát triển, mầm

răng không phát triển đồng loạt mà có sự phát triển không đồng đều giữa các

phần khác nhau của mầm răng, trải qua các giai đoạn: mầm, nón, chuông Sự

gia tăng đáng kể số lượng tế bào và kết quả của giai đoạn này là hình thành cơ

quan tạo men

*Giai đoạn hình nón: thể hiện bởi sự tăng sinh và biệt hoá về phương diện

mô học và hình thể:

Lớp thượng bì men bên ngoài(lồi)

Mạng tế bào hình sao(trung tâm của cơ quan tạo men):hỗ trợ và bảo vệ men

bào

Lớp tế bào trung gian

Lớp thượng bì men bên trong(lõm)

Các đám tế bào của ngoại trung mô ở đáy của cơ quan men hình chỏm

tụ đặc thêm ở vùng lõm, gọi là nhú răng, đó là cơ quan tạo ngà và tuỷ

Các tế bào xung quanh cơ quan men và nhú răng phân chia tạo thành

tế bào ngoại trung mô tụ đặc: bao mầm răng hay túi răng Đến giai

đoạn này, mầm răng bao gồm cơ quan men( từ thượng bì niêm mạc miệng),

nhú răng (từ trung mô) và bao mầm răng (từ trung mô)

* Giai đoạn hình chuông : sự đi vào sâu bên trong lớp trung mô của tế bào

thượng bì Thể hiện bởi sự tăng sinh, biệt hoá về phương diện mô học và hình

Lớp thượng bì men bên trong của cơ quan tạo men ở phần mặt nhai sự phân

chia tế bào ngưng lại,tiếp theo là sự trưởng thành của lớp tế bào men bên

trong, hình thành tạo men bào

Dưới ảnh hưởng của tạo men bào,các tế bào trung mô nằm ở ngoại vi của

như răng phân hoá thành tạo ngà bào.Ranh giới giữa men bào và tạo ngà bào

phác hoạ nên đường nối men-ngà trong tương lai

Bờ tân cùng của cơ quan tạo men tạo ra bao thượng bì chân răng Hertwig

1.2 Tạo mô thân răng:

1.2.1Tạo ngà răng:

Theo Nguyễn văn Cát ( ) và Hoàng Tử Hùng(…) việc tạo ngà răng xảy

ra trước quá trình tạo men răng Trong quá trình tạo ngà răng, lúc đầu các tạo

ngà bào tạo ra thành phần hữu cơ của chất ngà, người ta gọi là chất tiền ngà

nằm chen vào giữa cực ngọn của tạo ngà bào và lớp ngà đa được vôi hoá, sau

đó muối vôi lắng đọng trên chất tiền ngà, để tạo thành chất ngà Lớp ngà răng

được vôi hoá sớm nhất là lớp nằm sát màng đáy lót mặt trong cơ quan sinh

men khi sự tạo ngà răng đa hoàn thành, ở mặt ngoài lớp tạo ngà vẫn còn một

lớp tiền ngà ch−a được vôi hoá(…)

1.2.2.Tạo men răng:

Theo Atkinson S.R.( ) ,Ten Cate( ), men răng được tạo ra bởi các tạo men

bào.Trước tiên các tạo men bào tạo ra một nền hữu cơ gồm có protein, hydrat

carbon và những muối phốt phát canxi dưới dạng aptit Chất nền lúc đầu ít vôi

hoá,về sau được vôi hoá hoàn toàn Chất nền vôi hoá có hình trụ đa diện, gọi

là trụ men Sự vôi hoá bắt đầu ở những ống nhỏ nằm trong chất nền của trụ

men và tiến từ ngoại vi vào trung tâm trụ men Cùng với sự lắng đọng muối

vôi, nước ngày càng mất đi, thành phần hữu cơ giảm Khi muối vôi lắng đọng

đa chiếm tới 95% tổng khối lượng men răng, quá trình tạo men răng ngừng lại,

men răng đa trưởng thành.( )

1.3 Hình thành chân răng:

Tạo ngà chân răng:

Khi cơ quan của răng đạt được kích thước cuối cùng của nó, biểu mô

men lớp ngoài và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ, đường nối men-

xương răng tương lai Sự tăng sinh, tăng trưởng không bị ngắt quang mà tiếp

tục phát triển để tạo ra một bao ở dưới vành cổ Phần kéo dài chỉ gồm hai lớp

tế bào biểu mô men lớp trong và lớp ngoài, gọi là bao biểu mô chân răng

Hertwig Bao biểu mô phát triển giữa túi răng và nhú răng cho đến khi bao bọc

lấy phần đáy của nhú răng, vành đai của bao hình thành một ổ hoạt động tăng

sinh, gấp khoảng 45 độ về phía trong để tạo thành hoành (màng ngăn) biểu

mô và thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng (và tạo thành lỗ chóp

răng sau này) Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ ở

cả hai phía bởi màng đáy Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng

gần với tế bào nhú răng và hướng cho tế bào này tạo thành ngà chân răng Dải

hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn cho chân răng

Khuôn này quyết định không chỉ kích thước, độ dài và hình thể của chân răng,

mà còn quyết định số lượng chân răng sẽ có[mô phoi ] Trong trường hợp một

chân, bao chân răng vẫn giữ hình ống; trong trường hợp nhiều chân, bao này

bị chia thành hai hay nhiều ống, tuỳ thuộc vào số chân được tạo nên Sau khi

lớp ngà chân răng hình thành thì bao Herwig thoái hoá, mất đi từng phần, có

thể chúng còn có mặt trong dây chằng nha chu, gọi là biểu mô còn sót lại

Malassez

Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trước khi ngà chân răng ở

vùng đó hình thành, sẽ không thể có sự biệt hoá của nguyên bào ngà, nơi đó sẽ

không có ngà chân răng Kết quả là hình thành ống tuỷ phụ, nối thông vùng

quanh răng với tuỷ răng; ống tuỷ phụ có thể xuất hiện bất kỳ chỗ nào của chân

răng nhưng thường gặp nhiều ở phần ba chóp

1.4 Tạo tuỷ răng:

Trong quá trình tạo ngà, mầm răng dạng chuông lớn dần,đạt đến kích

thước và hình dạng chân răng tương lai.Trong khi đó, nhú răng cũng lớn lên

nhờ quá trình tăng sinh tế bào, vùng nhú răng trở thành một khối tròn với

đoạn nhô về phía chóp, gọi là cơ quan tuỷ Cơ quan tuỷ chứa mô liên kết,

mạch máu, bạch mạch, và thần kinh.Sau đó, thể tích nhú răng giảm dần do lớp

ngà dày lên.Thành phần chính về tế bào của cơ quan tuỷ là nguyên bào sợi,

trông như một lưới được sắp xếp tinh tế Một số mạch máu lớn đến trung tâm

của tuỷ và nhiều mạch máu nhỏ ở phần ngoại vi Có một số thân thần kinh kết

hợp với mạch máu vào trong tuỷ Trong quá trình phát triển về sau, nhiều thần

kinh co myelin tiếp tục xuất hiện làm cho mô tuỷ trở nên có mạng lưới thần

kinh phong phú

II CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA NHÓM RĂNG CỬA:

2.1 Hình thể ngoài của răng:

Răng được chia làm ba phần: thân răng, cổ răng và chân răng (do men,

ngà và xuơng răng tạo thành) Tuỷ răng là mô mềm được ngà bao bọc toàn bộ

2.2 Cấu trúc của răng:

2.2.1 Men răng trưởng thành

Men răng phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc ngoại bì, là mô

cứng nhất trong cơ thể Hàm lượng hydroxyapatit chiếm 86% thể tích và 96%

trọng lượng[3][9] Men răng trưởng thành là sản phẩm tế bào có độ khoáng

hoá cao nhất và dòn nhất trong cơ thể Sau khi trưởng thành, men răng không

còn khả năng sửa chữa khi có tổn thương , tuy nhiên quá trình tái khoáng (

đặc biệt là tái khoáng fluor) vẫn diễn ra nhằm tăng độ vững chắc giúp cho

chống lại sâu răng

2.2.2.Ngà răng trưởng thành

- Có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men, chứa tỉ lệ chất vô cơ thấp

hơn men(75%) Đặc điểm cấu trúc của ngà răng là nhiều thành phần và

đa dạng

- Ngà răng gồm các thành phần: đuôi nguyên sinh chất của nguyên bào

tạo ngà, ống ngà, ngà quanh ống, ngà gian ống Bề dày ngà răng thay đổi trong

đời sống do hoạt động của nguyên bào ngà Ngà răng ngày càng dày theo

hướng hốc tuỷ răng, làm hẹp dần hốc tuỷ răng

- Những phản ứng của ngà trưởng thành:

Ngà xơ: quá trình dày lên của ngà quanh ống làm nhỏ dần và lấp các

ống ngà, được gọi là quá trình xơ hoá Ngà xơ có biểu hiện đồng nhất và trong

như thuỷ tinh và không có cấu trúc ống ngà

Quá trình xơ hoá của ngà là một quá trình lao hoá sinh lý và là phản ứng

bảo vệ Hiện tượng xơ hoá bắt đầu từ ngoại vi,lan dần về phía tuỷ Ngà răng

cũng có thể bị xơ hoá tại vùng có tổn thương, kích thích( mòn răng, sâu

răng )

Vùng ngà chết:

Biểu hiện là các nhóm ống ngà rỗng, chứa không khí Vùng ngà chết có thể

lan rộng tới đường nối men- ngà hoặc xương răng- ngà, vùng này có ranh giới

rõ ràng với vùng ngà xơ hoá lân cận Vùng ngà chết có thể thấy ở cả răng lành

và răng bệnh, khi các đuôi nguyên bào tạo ngà hoặc cả nguyên bào tạo ngà của

nhóm ống ngà bị chết vì lý do nào đó

Ngà thứ phát:

Toàn bộ phần ngà được hình thành trong giai đoạn trước khi chân răng

được hình thành xong ( đóng kín cuống) gọi là ngà nguyên phát Phần ngà

được hình thành sau khi chân răng được hình thành xong gọi là ngà thứ phát

Có hai loại ngà thứ phát:

Ngà thứ phát sinh lý( hay gọi là lớp ngà thứ hai): Lớp này có cấu trúc

đều đặn giống ngà nguyên phát hoặc có thể không đều giống ngà sợi dạng ống

Quá trình tạo ngà thứ hai sinh lý chính là sự nối tiếp của quá trình tạo ngà

nguyên phát quanh tuỷ ở sàn, trần buồng tuỷ lớp ngà này dày nhất sau đó đến

các thành buồng tuỷ và thành ống tuỷ chân

Ngà thứ phát sửa chữa( còn gọi ngà thứ ba):lớp ngà này được hình thành khi

có đáp ứng kích thích từ bên ngoài( sâu răng, tạo lỗ hàn ), lớp này có cấu trúc

không đều là kết quả của các hoạtđộng bảo vệ của phức hợp ngà- tuỷ Chỉ có

thể thấy lớp ngà này ở vùng dọc theo mặt tiếp giáp ngà- tuỷ

2 Hình thái giải phẫu tủy:

Tuỷ răng là phần mô mềm nằm trong khoang rỗng của tổ chức cứng

trong răng bao gồm tuỷ buồng và các ống tuỷ chân

Kích thứơc khoang tuỷ phụ thuộc vào tuổi và tiền sử sang chấn răng

Nhìn chung hình thái giải phẫu buồng tủy và hệ thống ống tủy tương xứng

với hình thể ngoài của thân và chân răng Tuy nhiên từ nghiên cứu của Hess

(1925) bằng phương pháp khử khoáng mô cứng cho tới những nghiên cứu gần

đây bằng kính hiển vi lập thể và hiển vi điện tử quét, nhiều tác giả đa mô tả

cấu trúc phức tạp của hệ thống ống tủy trong lòng mô cứng: Sự phân nhánh

của các ống tủy phụ, các đoạn cong bất thường của ống tủy chính và hình thể

đa dạng của hệ thống ống tủy trên diện cắt ngang

Hình thái hốc tuỷ:

Các chân răng nằm theo trục của chân răng

2.1 Hình thái tuỷ của các răng trước hàm trên

2.1.1Răng cửa giữa hàm trên: Mặt cắt theo chiều trong ngoài:

Cấu tạo khoang tuỷ nhìn chung giống hình thể ngoài của thân và chân

răng Buồng tuỷ hẹp ở rìa cắn Nếu có sự tái tạo ngà phản ứng hay ngà thứ

phát một cách mạnh mẽ, buồng tuỷ sẽ bị xoá mờ một phần hoặc toàn bộ ở

vùng cổ răn, kích thước trong ngoài của buồng tuỷ tăng tới mức lớn nhất

Phía dưới vùng cổ răng, ống tuỷ chân thuôn nhỏ dần, tận hết ở một điểm

thu hẹp ở cuống răng Lỗ cuống răng nằm gần chóp chân răng, có thể hơI thiên

về phía ngoài hoặc phía trong của chân răng Chính vì đặc điểm này, nhiều

nha nghiên cứu cho rằng sau khi hàn kín hệ thống ống tuỷ, trên phim X

quang, điểm tân cùng của ống tuỷ đa hàn phảI nằm cách cuống trên X

quang khoảng 1mm

Mặt cắt theo chiều gần xa:

Kích thước gần xa của buồng tuỷ rộng hơn theo chiều trong ngoài Cấu tạo

khoang tuỷ giống hình thể ngoài của răng Nếu có hoặc đa có sự xuất hiện các

múi răng thì bao giờ cũng thấy các song tuỷ kéo dài rõ rệt về phía rìa nhai

Khoang tuỷ thuôn nhỏ dần, tận hết ở một điểm thu hẹp ở cuống răng Lỗ

cuống răng thường không nằm đúng giữa chóp chân răng, đôI lúc lệch rất

nhiều so với chóp chân răng

Mặt cắt ngang qua cổ răng:

Khoang tuỷ rộng nhất ở vùng cổ răng Tổ chức tuỷ buồng nằm chính

giữa, xung quang là ngà chân răng ở những người trẻ tuổi , hình thể của tuỷ

buồng trên mặt cắt ngang là hình tam giác với đáy nằm ở mặt môi của chân

răng.Khi có sự tái tạo ngà sửa chữa hoặc ngà thứ phát, buồng tuỷ trở thành

dạng tròn hay hình vòng cung dạng lưỡi liềm.Hình thể ngoài của thân răng

vùng cổ có dạng tamgiác điển hình với các góc tròn, đôi khi có 1 số dạng hình

vuông Chân răng và ống tuỷ chân có xu hướng tròn ở khoảng giữa chân răng

hơn là đoạn cổ răng Cấu trúc giải phẫu ở mức ngang với đoạn giữa chân răng

và mức cổ răng gần tương tự nhau, chỉ có sự khác biệt về kích thước

2.1.2 Răng cửa bên hàm trên:

Mặt cắt theo chiều trong ngoài:

Cấu trúc giải phẫu của răng cửa bên rất giống cấu trúc giải phẫu của răng

cửa giữa Cấu tạo khoang tuỷ nhìn chung giống hình thể ngoài của thân và

chân răng Sừng tuỷ nổi cao rõ rệt Buồng tuỷ hẹp ở rìa cắn và rộng dần về

phía cổ răng Trên mặt cắt trong ngoài, xung quanhvùng chóp chân răng có rất

nhiều các lỗ cuống nhỏ, trong khi đó ở 1 số mẫu răng chỉ có 1 lỗ cuống răng

thoát ra ở mặt trong hay mặt ngoài chân răng

Mặt cắt theo chiều gần xa:

Khoang tuỷ cấu tạo theo đường viền ngoài của răng Khi nhìn từ bình diện

ngoài thấy các song tuỷ tròn Buồng tuỷ và ống tuỷ thuôn nhỏ dần về phía

Mặt cắt ngang qua cổ răng:

Khoang tuỷ rộng nhất ở vùng cổ răng Hình thể ngoài của thân răng

vùng cổ có thể dạng tam giác, o van hay hình tròn

2.1.3 Răng nanh hàm trên : Mặt cắt trong ngoài :

Răng nanh hàm trên có đường kính trong ngoài chân răng lớn nhất so với

các răng khác trong miệng Do khoang tuỷ tương xứng với hình thể ngoài của

răngnên buồng tuỷ cũng có kích thước lớn nhất so với các răng khác.ống tuỷ

thuôn nhỏ dần từ buồng tuỷ tới lỗ cuống răng.Một số răng nanh có ống tuỷ ở

đoạn 1/3 chóp cong rất nhiều.Lỗ cuống răng có thể ở chính giữa tại phần chóp

chân răng hoặc lệch ra ngoài so với chóp chân răng

Mặt cắt theo chiều gần xa:

So với mặt cắt trong ngoài khoang tuỷ hẹp hơn nhiều, kích thước và đọ

thuôn của ống tuỷ tương tự như răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trênmặc

du răng nanh có chân răng dài hơn Khoang tuỷ thuôn nhỏ dần từ vùng rìa cắn

tới lỗ cuống răng.Lỗ cuống răng có thể nằm đúng vị trí của chóp chân răng

hoặc lệch về phía gần hoặc phía xa chân răng

Mặt cắt ngang qua cổ răng:

Hình dáng chân và khoang tuỷ có dạng oval, tam giác, và dạng ellip

Buồng tuỷ và ống tuỷ nằm chính giữa thân và chân răng