3. ĐẠI CƯƠNG KHÁNG SINH

74 Đại cương kháng sinh ĐẠI CƯƠNG KHÁNG SINH Mục tiêu - Trình bày đònh nghóa kháng sinh - Trình bày tính chất chung kháng sinh cách sử dụng kháng sinh 3.1 GIỚI THIỆU VỀ KHÁNG SINH Kháng sinh chất chuyển hóa vi sinh vật hay chất tương đồng bán tổng hợp, tổng hợp; chất tổng hợp không liên quan đến chất thiên nhiên; liều nhỏ chất nầy ức chế phát triển sống sót vi sinh vật mà độc tính trầm trọng ký chủ Độc tính chọn lọc điểm quan trọng để phân biệt thuốc kháng sinh (antibiotic) với thuốc sát khuẩn (antiseptic) Tác nhân kháng khuẩn tổng hợp hiệu thật xuất từ năm 1930 (các sulfamid) kháng sinh nguồn gốc vi sinh vật đưa vào sử dụng vào năm 1940 (các penicillin) Hiện có khoảng 100 kháng sinh sử dụng thực tế lâm sàng, 20.000 kháng sinh thiên nhiên khác mô tả y văn Sự khám phá kháng sinh góp phần quan trọng vào việc đẩy lùi hiểm họa bệnh nhiễm trùng gây vi sinh vật (vi khuẩn, vi nấm…) Theo thống kê năm 2000 lượng kháng sinh sử dụng giới nhiều (hơn 10 tỷ USD) khoảng nửa số liên quan đến kháng sinh thuộc họ beta-lactam Sự xuất chủng vi sinh vật đề kháng kháng sinh, đặc biệt chủng đề kháng đa kháng sinh trở thành mối đe dọa ngày gia tăng thành công liệu pháp kháng sinh Sự hiểu biết tượng việc tìm biện pháp đáp ứng thích hợp ưu tiên quan trọng nghiên cứu kháng sinh 3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA KHÁNG SINH 3.2.1 Thuật ngữ thông dụng - Tên kháng sinh thay đổi theo thò hiếu nhà phát minh, có vài quy ước sử dụng, thí dụ penicillin sản xuất lên men nấm tên chúng tận tiếp vó ngữ cillin Các cephalosporin sản phẩm từ nấm, tên kháng sinh bắt đầu tiếp đầu ngữ cef (đôi cepha…) Các fluoroquinolon tổng hợp tận tiếp vó ngữ -floxacin Đa số kháng sinh lại sản xuất cách lên men mầm vi sinh đất thuộc nhiều loài Streptomyces Theo quy ước chất nầy có tên với tiếp vó ngữ mycin, vài kháng sinh sản xuất từ Micromonospora sp chúng có tên với tiếp vó ngữ micin - Kháng sinh phổ rộng: kháng sinh có khả ức chế phạm vi rộng hệ vi khuẩn thuộc gram âm lẫn gram dương (thí dụ tetracyclin) - Kháng sinh phổ hẹp: kháng sinh ức chế vài họ vi khuẩn (thí dụ glycopeptid) Đại cương kháng sinh 75 3.2.2 Tầm quan trọng việc nhận tác nhân gây bệnh - Điều trò dựa kinh nghiệm Yếu tố thành công liệu pháp kháng sinh nhận loài vi khuẩn kèm với bệnh nhiễm trùng từ kháng sinh thích hợp lựa chọn để tiêu diệt chúng Thông thường điều thực tế dựa theo kinh nghiệm Thí dụ nhiễm trùng đường tiểu mắc phải cộng đồng gây thường E coli có nguồn gốc từ phân; nhọt da thường kết nhiễm trùng với Staphylococcus aureus - Điều trò dựa thực nghiệm Bệnh phẩm nhiễm trùng từ bệnh nhân trước tiến hành điều trò kháng sinh cấy môi trường phát triển thích hợp để nhận chủng loài vi khuẩn gây bệnh Vi khuẩn nghi vấn sau cho mọc diện nhiều kháng sinh để xem kháng sinh ức chế phát triển sống sót chúng nồng độ cần thiết để có kết Điều diễn tả đơn vò nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) MIC nồng độ ức chế # 99% vi khuẩn nghi vấn thể lượng tối thiểu phải đạt đến vò trí nhiễm trùng 3.2.3 Sự diệt khuẩn kìm khuẩn Những kháng sinh có khả diệt khuẩn in vitro, có nghóa chúng giết vi khuẩn nồng độ hay liều đủ cao Khi liều dùng bệnh nhân, kháng sinh kháng sinh diệt khuẩn lâm sàng Ở nồng độ thấp hơn, dù vi khuẩn sống nhân đôi vi khuẩn bò ngăn cản, gọi kìm khuẩn Nồng độ thấp ngăn cản phát triển nhìn thấy MIC Ranh giới liều kìm khuẩn liều diệt khuẩn đặc trưng tùy kháng sinh Thí dụ với gentamicin phải tăng liều gấp đôi gấp để có tác động từ kìm sang diệt khuẩn; liều thường thực lâm sàng Trong khác liều kìm khuẩn diệt khuẩn tetracyclin 40 lần Không thể thực liều bệnh nhân, tetracyclin dùng kháng sinh kìm khuẩn 3.2.4 Tính nhạy cảm vi khuẩn - Sự đề kháng vi khuẩn không bò tiêu diệt, không bò ức chế điều trò kháng khuẩn Sự đề kháng tự nhiên (hiện diện trước tiếp xúc với thuốc) mắc phải (phát triển sau tiếp xúc với thuốc) Đó biến đổi sinh hóa khóm vi khuẩn làm cho mục tiêu phân tử kháng sinh trở nên nhạy cảm dẫn đến hấp thu kháng sinh vào tế bào bò giảm Điều bảo tồn gen truyền đến hệ sinh sản nhò phân Sự đề kháng loại thường biểu kháng sinh có cách tác động, thí dụ tetracyclin đề kháng chéo với kháng sinh khác họ tetracyclin Trong lâm sàng đề kháng thông thường xảy chế yếu tố đề kháng (R) kèm với việc enzym sản sinh công làm bất hoạt kháng sinh Trong nhiều trường hợp vi khuẩn đề kháng kiểm soát liều cao 76 Đại cương kháng sinh - Tác động hậu kháng sinh: vài kháng sinh thể độc tính đáng kể vài vi khuẩn mà độc tính kéo dài thời gian sau ngưng kháng sinh Hiện tượng hậu kháng sinh lợi dụng để giảm tần số thời gian điều trò, dẫn đến đề kháng thuốc nên dùng cách dè dặt 3.2.5 Liều kháng khuẩn - Phối hợp kháng sinh: thông thường kết hợp thành công hai kháng sinh diệt khuẩn, đặc biệt chúng có chế tác động khác Một thí dụ thường gặp kết hợp kháng sinh beta-lactam với kháng sinh aminosid ngày để trấn áp nhiễm trùng không rõ nguyên nhân Việc điều trò theo lối kinh nghiệm thay đơn trò liệu đặc hiệu thích hợp có kháng sinh đồ Cũng thường sử dụng kết hợp hai kháng sinh kìm khuẩn cho mục đích đặc hiệu, thí dụ macrolid sulfamid, kết hợp dùng để điều trò nhiễm trùng đường hô hấp Haemophilus influenzae (sự kết hợp chất ức chế sinh tổng hợp protein vi khuẩn với chất ức chế sinh tổng hợp ADN đưa đến tái phát bệnh việc dùng đơn trò) Khơng nên kết hợp chất kìm khuẩn tetracyclin chất diệt khuẩn beta lactam Kháng sinh beta-lactam hiệu vi khuẩn phát triển kháng sinh kìm khuẩn can thiệp vào phát triển vi khuẩn Vì phối hợp gây tác động đối kháng Bất lợi kèm theo việc sử dụng phối hợp kháng sinh giá cao, có nhiều khả xảy tác dụng phụ khó thể đồng vận người Tuy nhiên xu hướng đề kháng kháng sinh gia tăng làm cho việc phối hợp kháng sinh trở nên phổ biến - Ảnh hưởng việc thuốc kết hợp protein huyết thanh: kháng sinh kết hợp với protein huyết nhiều mạnh nói chung không lựa chọn tốt trường hợp nhiễm trùng máu nhiễm trùng mô sâu, vi khuẩn liên quan nhạy cảm với kháng sinh thử nghiệm in vitro Tuy kháng sinh phóng thích nhanh chóng kết hợp xem nguồn dự trữ thuốc Trong kháng sinh gắn với protein nhiều mạnh thỏa mãn cho trường hợp nhiễm trùng đường tiểu nhẹ 3.2.6 Cách sử dụng kháng sinh Vì vi khuẩn nhân đôi nhanh chóng, dân số vi khuẩn thường gấp đôi 2-3 Vì kháng sinh cần sử dụng Để ngăn cản tái phát, bệnh nhân phải hướng dẫn không bỏ liều sử dụng tất liều đònh hết triệu chứng (thí dụ tiêu chảy, sốt) trước toàn thuốc sử dụng Điều trò thất bại sản sinh việc đề kháng thường không tuân thủ điều trò ngừng điều trò sớm 3.2.7 Kháng sinh dự phòng Đại cương kháng sinh 77 Kháng sinh dùng dự phòng, thí dụ làm vệ sinh ruột trước phẫu thuật uống trường hợp viêm họng virus Ngừa bệnh rõ rệt cho tập thể (ngừa viêm màng não cho y bác só bệnh viện) Ngừa phẫu thuật hậu phẫu phẫu thuật dơ Trong trường hợp bội nhiễm Thí dụ bệnh sởi virus trẻ em, bệnh nhân bò hôn mê không hỏi có sốt 3.2.8 Sử dụng kháng sinh nông nghiệp Việc sử dụng kháng sinh để điều trò nhiễm trùng thú thực vật không cấm cản miễn dư lượng thuốc điều trò không nhiễm vào thực phẩm Khi để nhiễm vào thực phẩm, vấn đề dò ứng penicillin hay nhiễm trùng vi khuẩn đề kháng xảy Để sử dụng cho mục đích nầy tốt nên dùng kháng sinh hấp thu toàn thân không gây đề kháng chéo với kháng sinh khác sử dụng thực tế lâm sàng người Tóm lại kháng sinh dùng cách thông minh chúng tạo hiệu đáng kể Ngược lại dùng cẩu thả chúng đưa đến vấn đề sinh thái phức tạp nhiễm trùng với vi khuẩn đa đề kháng Tình trạng ngày gia tăng làm cho người ta có dự đoán bi quan nhân loại trở lại thời kỳ không kiểm soát bệnh nhiễm trùng thời kỳ trước kháng sinh CÂU HỎI TỰ LƯNG GIÁ Kháng sinh chất: A Có nguồn gốc vi sinh vật B Có nguồn gốc tổng hợp bán tổng hợp C Không gây độc tính trầm trọng ký chủ liều diệt khuẩn D Khơng bao gồm tác nhân kháng nấm E A, B, C Để có điều trò nhiễm trùng hiệu quả, nên phối hợp: A Một kháng sinh kìm khuẩn kháng sinh diệt khuẩn B Một kháng sinh diệt khuẩn với kháng sinh diệt khuẩn chế tác động C Một kháng sinh diệt khuẩn với kháng sinh diệt khuẩn khác chế tác động D A B E A C Cách sử dụng kháng sinh hợp lý: A Dừng kháng sinh hết triệu chứng nhiễm trùng B Sử dụng tất liều đònh hết triệu chứng C Chỉ sử dụng kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ D Liều kháng sinh tăng dần theo thời gian E Liều kháng sinh giảm dần theo thời gian beta-lactam thuốc sát khuẩn thuốc kháng sinh 78 Đại cương kháng sinh