SUY TIM

SUY TIM Cập nhật điều trị nội khoa 2011 MỞ ĐẦU TẦN SUẤT & TỈ LỆ SUY TIM  5,000,000 người Mỹ bị suy tim1  ~550,000 mắc năm1  Tần suất ST tăng lên 500% 30 năm qua Heart Disease and Stroke Statistics - 2004 Update American Heart Association and American Stroke Association, 2004 NGUN NHÂN TÁI NHẬP VIỆN Khơng thích hợp ngun nhân tái nhập viện1 Chẩn đốn khơng tương thích Chế độ ăn khơng tương thích 24% 24% 16% 17% 19% Điều trị khơng thích hợp 1Fonarow, Khác Chăm sóc khơng đủ GC Rev Cardiovasc Med 2002;3(suppl 4):S3 NGUN NHÂN & CƠ CHẾ BỆNH SINH Các ngun nhân suy tim        Bệnh mạch vành Tăng huyết áp Bệnh van tim Bệnh tim bẩm sinh Toxins Bệnh tim chu sinh Các ngun nhân khác McMurray, Pfeffer JACC 2004;44:2398-405 Pinski JAMA 2003;289:754-6 Schmitt Science 2003;299:1410-3 Cơ chế bệnh sinh quan trọng/ suy tim(1) Bất thường tim Chức Cấu trúc Cơ tim tế bào tim Buồng thất trái • Myocardial relaxation • Abnormal excitationcontraction coupling • β-Adrenergic desensitization • Hypertrophy • Necrosis • Fibrosis • Apoptosis • Remodeling – Dilation – Increased sphericity – Aneurysmal dilatation or wall thinning – Concentric hypertrophy Mitral regurgitation Động mạch vành • Obstruction • Inflammation Intermittent ischemia or hibernating myocardium Induced arterial and ventricular arrhythmias Altered ventricular interaction Modified from Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:200718 Cơ chế bệnh sinh quan trọng/ suy tim (2) Mơ hoạt động sinh học chất lưu hành • RAAS • Natriuretic peptides • SNS (norepinephrine) • Cytokines (endothelin, tumor necrosis factor, interleukins) • Vasodilators (bradykinin, nitric oxide, prostaglandins) • Vasopressin • Matrix metalloproteinases Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-18 Cơ chế bệnh sinh quan trọng/ suy tim (3) Các yếu tố liên quan bệnh nhân • Genetics, ethnicity, sex • Age • Use of alcohol, tobacco, toxic drugs Tình trạng phối hợp • THA • Diabetes • Renal disease • Coronary artery disease • Anemia • Obesity • Sleep apnea • Depression Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-18 ĐIỀU TRỊ SUY TIM Điều hòa chuyển hóa -Tối ưu hóa việc xử dụng lượng tim hướng điều trị ST - Chuyển việc xử dụng lượng từ free fatty acids thành glucose giúp tối ưu hóa biến dưỡng cải thiện chức tim - Chất ức chế pFOX (prototype fatty acid oxidation) inhibitors (trimetazidine ranolazine) vận chuyển chất biến dưỡng bắt giữ trực tiếp glucose oxid hóa pyruvate CHUYỂN HÓA NĂNG LƯNG TRONG TẾ BÀO CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Glucose (2 ATP)  LACTATE Axít béo Glucose- Phosphate LDH PYRUVATE PDH  Acetyl CoA KREB’S CYCLE  Acyl CoA   Beta oxy hóa ATP ↑ β -oxidation → ức chế pyruvate dehydrogenase (PDH)  chuyển hóa yếm khí  ↑ sản sinh ion H+  Nếu TMCB nặng kéo dài → ATP sinh từ chuyển hóa yếm khí  Điều hòa miễn dịch -Tiến hứa hẹn việc xử dụng HMG- CoA reductase inhibitors bệnh nhân ST mạn - Statins có tác dụng chống viêm, tăng sinh khả dụng NO, cải thiện chức nội mạc chống oxid hóa - Statins giảm tái cấu trúc TTT cải thiện khả tống máu TTT - Quan trọng statins có tác dụng khởi phát tân sinh mạch máu - Tuy nhiên tác dụng giảm lipid làm giảm tạo thành cytokines tiền viêm ức chế tổng hợp CoQ10 có tác dụng bất lợi làm nặng ST 10 Thuốc ức chế chọn lọc If Na+ Na+ K+ ∆RR FC réduite mV -40 mV -70 mV Procoralan Abaissement de la pente de depolarisation diastolique http://www.amft.cz/dukazyapraxe3/cottin2.ppt#18 adapté de Thollon Br J Cardiol 1995;112:37-42 Tác dụng thay đổi tần số tim tần số tim đạt lên tiên lượng lâm sàng suy tim Meta-regression of β -blocker trials n=19 537 RRR mortality Annualized mortality 0.20 0.6 0.15 0.4 r²=0.41 0.2 -12 -10 -8 -6 -4 -2 Change in heart rate (bpm) Correlation of change in HR with relative risk reduction (RRR) in allcause mortality Flannery G, et al Am J Cardiol 2008;101:865-869 0.10 r²=0.53 0.05 60 70 80 90 Heart rate achieved (bpm) Correlation of final achieved HR with annualized mortality in β-blocker trials in 19 537 patients Tử vong suy tim Cumulative frequency (%) 10 HR = 0.74 (0.58–0.94) P = 0.014 Placebo 26% Ivabradine 0 Swedberg K, et al Lancet 2010;376:875-885 12 18 24 30 Months Việt nam? Heart Failure At Risk of Heart Failure Phân độ suy tim theo ACC/AHA Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al Circulation 2005 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM 2008 Các giai đoạn suy tim/ACC/AHA Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim khơng bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Td: THA bệnh xơ vữa Đmạch ĐTĐ béo phì hội chứng Ch hóa sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh Suy tim Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể khơng triệu chứng suy tim Bệnh tim thực thể Td: Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim khơng triệu chứng Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước có triệu chứng suy tim Tiến triển đến triệu chứn g suy tim Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức Triệu chứng kháng trị lúc nghỉ TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt Td: b/n có triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biÇ‑n pháp điều trị đặc biệt) KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Giai đoạn A suy tim     Nhóm I Khảo sát định kỳ triệu chứng thực thể suy tim/ bn nguy cao (MCC:C) Khảo sát khơng xâm nhập (td: siêu âm tim) chức tim/ bn có tiền sử gia đình bệnh tim tiền sử sử dụng thuốc có độc tính với tim (C) Nhóm IIa UCMC/ bệnh xơ vữa động mạch, ĐTĐ, THA có kèm YTNC tim mạch (A) Chẹn thụ thể Angiotensin II thay UCMC (C) KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM 2010 Giai đoạn B suy tim       Tất biện pháp giai đoạn A ( A, B, C) Chẹn bêta UCMC: bệnh nhân sau NMCT PXTM hay triệu chứng suy tim ( A) Chẹn bêta UCMC: bệnh nhân giảm PXTM dù khơng có tiền sử NMCT khơng suy tim ( A) Chẹn thụ thể angiotensin II: bệnh nhân khơng dung nạp UCMC ( B) Tái lưu thơng động mạch vành (ĐMV) (A) Sửa van hay thay van: bn có hẹp hay hở van có ý nghĩa huyết động ( B) KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM 2010 Giai đoạn C suy tim           Áp dụng tất biện pháp điều trị GĐA (A, B, C) Lợi tiểu hạn chế muối/ ứ dịch (E) UCMC/ b/n chống định (A) Một chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol metoprolol succinate), chống định (A) Chẹn thụ thể AGII (candesartan valsartan): b/n khơng dung nạp UCMC (A) Tránh hầu hết kháng viêm khơng steroid, thuốc chống loạn nhịp, đối kháng calci (B) Tập luyện thể lực (B) Đặt ICD định GĐB (A, B) Điều trị tái đồng tim (CRT) Thêm thuốc đối kháng aldosterone KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Giai đoạn D suy tim Nhóm I:  Xác định cẩn thận kiểm sốt ứ dịch (B)  Lượng định khả ghép tim (B)  Gửi đến chun gia điều trị suy tim kháng trị (A)  Bàn luận với gia đình chăm sóc cuối đời (C)  Bàn với bn tắt máy phá rung (C) Nhóm IIa:  Xét khả đặt dụng cụ trợ thất trái nhóm chọn lọc b/n suy tim GĐ cuối có > 50% khả sống năm với điều trị nội (MCC: B) KẾT LUẬN    Suy tim, đặc biệt điều trị suy tim thách thức lớn cho y học Nhiều nhiều phương pháp đời với nhiều phác đồ chiến lược điều trị khác thật hạn chế Điều trị nội khoa biện pháp với áp dụng nhóm thuốc phong phú đa dạng lên chế bệnh sinh.Tuy nhiên vấn đề cần quan tâm dung nạp thích ứng bệnh nhân loại thuốc mà thời gian giải đáp!./ Chân thành cám ơn lắng nghe q vị! [...]... CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM Mục tiêu chính trong điều trị suy tim Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-18 Các bước điều trị suy tim Jessup M, N Engl J Med 2003;348:2007-18 Quá trình điều trị nội khoa suy tim Năm 1700 1900 1800 > 2000 Chẩn đoán Lợi tiểu thủy ngân Lợi tiểu vòng ƯCMC Chẹn bêta ƯCTT Điều trị lâu dài và tiên lượng trong suy tim  Thuốc làm tăng nguy cơ tử vong:... khảo chuyên khoa suy tim Đái tháo đường và chẹn bêta trong suy tim COPERNICUS (carvedilol)1 Đái tháo đường Không ĐTĐ MERIT-HF (ER metoprolol succinate)2 Đái tháo đường Không ĐTĐ 0 0.5 1.0 1.5 2.0 Mohacsi Circulation 2001;104(17):abstr 3551 Hjalmarson JAMA 2000;283(10):1295 Hệ RAAS trong chuỗi bệnh lý tim mạch: Vai trò chủ đạo thụ thể AT1 trong suy Angiotensinogen Renin Angiotensin I tim Bradykinin/Kinins... BẰNG DỤNG CỤ ICD: MÁY KHỬ RUNG TỰ ĐỘNG CẤY VÀO CƠ THỂ Phương pháp tái đồng bộ tim (Biventricular pacing) T¹o nhÞp 3 buång tim Bóng bơm trong động mạch chủ Dụng cụ hỗ trợ thất trái ĐIỀU TRỊ SUY TIM BẰNG KỶ THUẬT NGOẠI KHOA - Thay và sửa van hai lá qua da - Thay và sửa van ba lá qua da - Thay van Động mạch chủ qua da Ghép tim  Đã trở nên thông dụng do sự ra đời các liệu pháp ức chế miễn dịch  Tỉ lệ... nhưng không cải thiện tiên lượng: • Glycoside trợ tim • Lợi tiểu vòng Glycosides trợ tim  William Withering đã dùng foxglove điều trị phù từ 1785 (An Account of the Foxglove, and Some of Its Medical Uses)   Thuốc ức chế Na-K ATPase, ↑ Na nội bào, ↑Ca qua sự trao đổi Na-Ca Các nghiên cứu gần đây cho thấy digoxin: • Giảm sự nhạy cảm các thụ thể áp lực tim • Giảm các luồng thần kinh giao cảm • Giảm tiết... 2005;142:132-45 Chẹn bêta và suy tim mạn       Trước đây cho là chống chỉ định trong ST Chống loạn nhịp, chống oxi hóa, chống thiếu máu, tác dụng giao cảm Ức chế tác dụng β3 ? ↓ triệu chứng, ↑ khả năng gắng sức, ↑LVEF ↓ tử vong qua các nghiên cứu (carvedilol, bisoprolol, and metoprolol) Tiên lượng có ích khi xử dụng liều đích qua các nghiên cứu; tiên lượng không liên quan giảm nhịp tim JACC 2005;45:252-9... Điều biến chuyển hóa Điều biến miễn dịch II CHIẾN LƯỢC KHÔNG DÙNG THUỐC Sữa chữa và tái tạo cơ tim bằng: Tế bào gốc & tái sinh tế bào Tái tạo mô III ĐIỀU TRỊ BẰNG GEN IV ĐIỀU TRỊ BẰNG DỤNG CỤ: CRT VAD mới V PHẪU THUẬT CHIẾN LƯỢC KHÔNG DÙNG THUỐC HFSA 2010 Practice Guideline (3.2) Điều trị yếu tố nguy cơ suy tim Yếu tố nguy cơ Mục tiêu Tăng huyết áp Thông thường < 130/80 mmHg ĐTĐ Theo khuyến cáo ADA1... Bằng chứng rõ rệt của thuốc UCTT(SOLVD-T)  Thuốc UCTT ức chế chuyển hóa bradykinin   VALIANT: chẹn TT hiệu quả như UCMC, kết hợp làm tăng tác dụng phụ  ELITE 2: UCMC tác dụng tốt hơn chẹn TT trong Stim  CHARM-Added: ích lợi khi đưa chẹn TT vào điều trị chuẩn Không dung nạp UCTT  UCTT và/hoặc chẹn TT?  Chẹn TT bị thoái biến bởi các enzyme khác với UCTT Ann Int Med 2005;142:132-45 Thuốc UCTT được ... máu tim - Có thể dùng an toàn với chẹn bêta bệnh nhân suy tim - Không tăng nhịp tim THUỐC NHẠY CẢM CALCI - Levosimendan làm tăng co bóp tim gây dãn mạch ngoại biên - Có tác dụng tăng co bóp tim, ... 2003;289:754-6 Schmitt Science 2003;299:1410-3 Cơ chế bệnh sinh quan trọng/ suy tim( 1) Bất thường tim Chức Cấu trúc Cơ tim tế bào tim Buồng thất trái • Myocardial relaxation • Abnormal excitationcontraction... qua da Ghép tim  Đã trở nên thông dụng đời liệu pháp ức chế miễn dịch  Tỉ lệ sống còn: • năm 80% - 90% • năm 70% CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM Mục tiêu điều trị suy tim Jessup