ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIAI ĐOẠN C VÀ D CẬP NHẬT THEO HỘI TIM MẠCH HOA KỲ (AHA) VÀ TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH HOA KỲ (ACCF) NĂM 2013

tkson@ctump.edu.vn ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIAI ĐOẠN C VÀ D CẬP NHẬT THEO HỘI TIM MẠCH HOA KỲ (AHA) VÀ TRƯỜNG MÔN TIM MẠCH HOA KỲ (ACCF) NĂM 2013 Ths.Bs.Trần Kim Sơn Giảng viên Bộ Môn Nội-Tim Mạch Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ -Năm 20131 tkson@ctump.edu.vn CHỮ VIẾT TẮT ACCF: American College of Cardiology Foundation Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ AHA: American Heart Association Hội Tim Mạch Hoa Kỳ CRT: Cardiac resynchronization therapy Tái đồng tim CTTAII: Chẹn thụ thể Angiotensin II EF: Ejection Fraction Phân suất tống máu ESC: European Society of Cardiology Hội Tim Mạch Châu Âu ICD: Implantable cardioverter-defibrillator Máy phá rung MSC: Mechanical circulatory support Tuần hoàn học NYHA: New York Heart Association ƯCMC: Ức chế men chuyển VAD: Ventricular assist device Thiết bị hỗ trợ thất tkson@ctump.edu.vn MỞ ĐẦU Nguy tiến triển suy tim 20% người Mỹ ≥ 40 tuổi Tại Mỹ, tỷ lệ suy tim ổn định vài thập kỷ qua với 650.000 trường hợp suy tim phát năm [65], [25] Tỷ lệ suy tim tăng theo tuổi, tăng từ khoảng 20/1.000 người từ 65-69 tuổi, 80/1.000 người số người 85 tuổi [25] Khoảng 5.1 triệu người Mỹ có biểu lâm sàng suy tim tỷ lệ tiếp tục tăng [25] Tỷ lệ chăm sóc y tế cho bệnh nhân suy tim tăng từ 90-121 /1.000 người Trong năm gần khu vực Châu Á với tốc độ phát triển kinh tế cách nhanh chóng tần suất bệnh tim mạch đặc biệt gia tăng nhanh Ước tính khoảng 20-30 năm tỷ lệ bệnh tim mạch nói chung suy tim tương đương với nước phát triển.Tuy Việt Nam chưa có số thống kê xác, dựa dân số 90 triệu (thống kê vào tháng 11/2013) người tỷ lệ mắc bệnh suy tim châu Âu (từ 0,4 - 2%), Việt Nam có từ 360.000 đến 1,8 triệu người bị suy tim cần điều trị [65] Trong thực hành lâm sàng việc điều trị suy tim với nhiều hướng dẫn khác nhau, tùy vào đối tượng bệnh nhân trình độ kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng khác Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACCF) phối hợp hướng dẫn thực hành điều trị bệnh tim mạch từ năm 1980, với nhiều chuyên gia chuyên khoa sâu lĩnh vực tim mạch có nhiều kinh nghiệm ACCF/AHA tiếp tục hướng dẫn thực hành điều trị suy tim năm 2013 với cập nhật thay đổi dựa vào nghiên cứu lớn Suy tim giai đoạn C giai đoạn D bệnh nhân thường xuyên phải nhập viện điều trị, giai đoạn việc điều trị suy tim tuân thủ điều trị bệnh nhân cần thực chích xác theo dõi cách chặt chẽ Thông qua khuyến cáo giúp bác sĩ lâm sàng có hướng hiểu rõ việc chăm sóc điều trị suy tim giúp bệnh nhân suy tim nâng cao chất lượng sống kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân tkson@ctump.edu.vn NỘI DUNG 1.1 Định nghĩa suy tim tim theo AHA/ACCF năm 2013 Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp kết rối loạn chức cấu trúc tâm thất trình tiếp nhận máu tống máu Biểu lâm sàng suy tim khó thở mệt mỏi, giới hạn khả vận động, giữ nước, sung huyết phổi và/hoặc nội tạng và/hoặc phù ngoại vi [30] 1.2 Phân loại suy tim Bảng 2.1 Phân loại suy tim dựa vào EF theo AHA/ACCF 2013 [30] Phân loại EF (%) Mô tả Suy tim với EF thấp ≤40 Còn gọi suy tim tâm thu Suy tim với EF bảo tồn ≥50 Còn gọi suy tim tâm trương Giới hạn suy tim với EF bảo tồn Suy tim với EF bảo tồn cải tiến Những đặc điểm triệu chứng, điều trị 41 - 49 >40 tương tự suy tim tâm trương Những bệnh nhân có suy tim EF bảo tồn mà trước có EF thấp Triệu chứng thực thể bất thường chức tâm thu dẫn đến tim giảm co bóp tống máu (suy tim tâm thu) bất thường chức tâm trương tim dẫn đến bất thường đổ đầy (suy tim tâm trương) Giảm đổ đầy thất trái rối loạn chức tâm trương gây giảm thể tích nhát bóp triệu chứng cung lượng tim thấp, tăng áp lực đổ đầy dẫn đến triệu chứng suy tim sung huyết phổi Vì vậy, số đặc trưng suy tim (ví dụ: thất trái khả cung cấp đủ cung lượng phía trước để đáp ứng nhu cầu vân vận động, đồng thời trì áp lực đổ đầy thất bình thường) ban đầu rối loạn chức tâm trương xảy bệnh nhân có chức tâm thu tâm thu thất trái bình thường Không có liệu xác tần suất rối loạn chức tâm trương dẫn đến suy tim, với chức tkson@ctump.edu.vn tâm thu bình thường Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chứng minh có đến 40% bệnh nhân số bệnh nhân chẩn đoán suy tim có chức tâm thu thất trái bảo tồn nhiều người số bệnh nhân có chứng rối loạn chức tâm trương 1.3 Chẩn đoán suy tim Hiện sử dụng tiêu chuẩn Framingham tiêu chuẩn Châu Âu thường phổ biến dùng chẩn đoán suy tim 1.3.1 Theo tiêu chuẩn Framingham Bảng 2.3: Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham Tiêu chuẩn - Cơn khó thở kịch phát đêm khó thở phải ngồi - Phồng tĩnh mạch cổ - Ran - Tim to - Phù phổ cấp - T3 - Áp lực Tĩnh mạch hệ thống - Thời gian tuần hoàn 25 giây - Phản hồi Gan-TM cổ Tiêu chuẩn phụ - Phù cổ chân - Ho đêm - Khó thở gắng sức - Gan to - Tràn dịch màng phổi - Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa - Nhịp tim nhanh >120 lần/phút Tiêu chuẩn hay phụ Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim Chẩn đoán xác định suy tim Hai tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm hai tiêu chuẩn phụ tkson@ctump.edu.vn 1.3.2 Tiêu chuẩn châu Âu Hội Tim mạch Việt Nam 2011 Các tiêu chuẩn xác định suy tim Có triệu chứng suy tim: - Khó thở lúc gắng sức hay nghỉ - Mệt mỏi Triệu chứng thực thể đặc thù suy tim - Tim nhanh - Thở nhanh - Ran phổi - Tràn dịch màng phổi - Tăng áp lực tĩnh mạch cổ - Phù ngoại vi - Gan lớn Chứng khách quan bất thường chức hay cấu trúc tim lúc nghỉ - Tim lớn - T3 - Âm thổi tim - Bất thường siêu âm tim - Tăng peptide niệu (BNP NT- proBNP) Chẩn đoán xác định suy tim: Tiêu chuẩn và Siêu âm tim 2D Doppler phương tiện cận lâm sàng thuận tiện giúp chẩn đoán rối loạn chức tâm thu, rối loạn chức tâm trương, xác định nguyên nhân suy tim lượng định độ nặng Các bất thường van tim, tim màng tim giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân suy tim Siêu âm tim giúp theo dõi hiệu điều trị; áp lực động mạch phổi tăng hay bình thường đo siêu âm giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay định phẫu thuật ECG phim ngực bình thường bệnh nhân nghi ngờ suy tim giúp tìm hướng khác chẩn đoán Tuần hoàn mạch máu phổi dấu hiệu nhu mô phổi phát qua phim ngực giúp ước lượng độ nặng suy tim Đo tkson@ctump.edu.vn nồng độ peptide niệu kiểu B (BNP) NT – proBNP hữu ích trường hợp cấp cứu chẩn đoán suy tim chưa chắn BNP gia tăng trường hợp: giảm phân xuất tống máu, phì đại thất trái, nhồi máu tim cấp, thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi bệnh phổi mạn tắc nghẽn Không dùng nồng độ BNP tăng đơn độc để xác định hay loại trừ chẩn đoán suy tim, cần kết hợp thêm với lâm sàng cận lâm sàng khác Trong cấp cứu, kết hợp với lâm sàng NT- pro BNP BNP giúp phân biệt khó thở suy tim với khó thở nguyên nhân khác [50], [88], [80] 1.5 Phân độ giai đoạn suy tim 1.5.1 Phân độ chức suy tim theo NYHA [78] Bảng 2.4: Bảng phân độ chức suy tim theo NYHA Triệu chứng NYHA Độ I Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hồi hộp Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Độ II Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở đau ngực Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Không vận động thể lực mà không gây khó chịu Triệu Độ IV chứng suy tim xảy nghỉ ngơi Chỉ số vận động thể lực, triệu chứng gia tăng tkson@ctump.edu.vn 1.5.2 Các giai đoạn suy tim Năm 2011, Hurst SA cộng phân suy tim giai đoạn: A, B, C, D Giai đoạn A bao gồm bệnh nhân có nguy suy tim (Tăng huyết áp, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa…) chưa có tổn thương thực thể tim chưa có triệu chứng suy tim Giai đoạn B mức tiến triển giai đoạn A, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim chưa có triệu chứng hay triệu chứng thực thể suy tim Giai đoạn C nặng hơn, bệnh nhân có tổn thương thực thể tim, hay tiền sử có triệu chứng suy tim Giai đoạn D nặng nhất, suy tim kháng trị, khó thở nghỉ dù uống thuốc tối đa, cần biện pháp điều trị đặc biệt máy trợ tim, ghép tim…[37] tkson@ctump.edu.vn Sơ đồ 2.1: Các giai đoạn tiến triển suy tim biện pháp điều trị Giai đoạn A Giai đoạn B Giai đoạn C Giai đoạn D Nguy cao suy tim Có bệnh tim thực Có bệnh tim thực Suy tim kháng trị, không bệnh tim thực thể trước cần can thiệp đặc thể triệu chứng triệu chứng suy tim có t/c biệt suy tim suy tim Td: THA bệnh xơ vữa động mạch, ĐTĐ, béo phì, HCCH bệnh nhân sử dụng thuốc độc Triệu Td: Tiền sử NMCT Tái Bệnh cấu trúc thất tim trái Bệnh van tim Thực không triệu thể với tim; ts có chứng bệnh tim Tiến Td: b/n triển cobệnh tim đến thực thể triệu t/c kèm khó thở, mệt giảm gắng ST sức chứng kháng trị lúc nghĩ Td: b/n có triệu chứng nặng lúc nghỉ điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt) Điều trị Mục tiêu Điều trị Mục tiêu Điều trị Mục tiêu Điều trị Mục tiêu Điều trị THA Tất biện pháp Tất biện pháp GĐ Các biện pháp GĐ Ngưng thuốc GĐA A, B Hạn chế muối A, B, C Quyết định Điều trị rối loạn Thuốc UCMC ăn mức độ điều trị lipid Vận động chẹn thụ thể Thuốc thường dùng thích hợp thể lực Ngưng AGII phù hợp Lợi tiểu/ ứ dịch Lựa chọn uống rượu, ma bệnh nhân Chẹn UCMC Chẹn bêta Biện pháp chăm sóc túy Kiểm soát bêta/ bệnh nhân Thuốc tùy theo b/n vào giai đoạn cuối hội chứng thích hợp Đối kháng Biện pháp ngoại lệ: chuyển hóa Điều trị dụng aldosterone Chẹn thụ - Ghép tim Thuốc cụ thể AGII - Truyền thuốc co UCMC Trên bệnh nhân Digitalis tim liên tục chẹn thụ thể chọn lọc Hydralazine/ nitrates - Trợ tim học AGII b/n Máy phá rung cấy Điều trị dụng cu vĩnh viễn ĐTĐ bệnh Trên bệnh nhân chọn - Thuốc phẫu lọc Tạo nhịp buồng thuật thử nghiệm mạch máu thất Máy tạo nhịp phá rung cấy tkson@ctump.edu.vn Bảng 2.5: Các giai đoạn suy tim theo AHA/ACCF (2013) phân độ suy tim theo NYHA [30], [78], [37] Các giai đoạn suy tim theo NYHA [78] ACCF/AHA [37] Nguy cao suy tim không A bệnh tim thực thể triệu Không chứng suy tim B Có bệnh tim thực thể I không triệu chứng suy tim I Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hồi hộp Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi II C Vận động thể lực thông thường Có bệnh tim thực thể trước dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở có t/c đau ngực suy tim Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe III nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Không vận động thể lực mà không gây khó chịu Triệu Suy tim kháng trị, cần can D IV thiệp đặc biệt chứng suy tim xảy nghỉ ngơi Chỉ số vận động thể lực, triệu chứng gia tăng 10 tkson@ctump.edu.vn huyết (Mức độ chứng C) Khuyến cáo hạn chế nước suy tim chủ yếu kinh nghiệm lâm sàng Khuyến nghị cân natri nước kiểm soát nghiêm ngặt tất bệnh nhân suy tim triệu chứng để mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân [79] Hạn chế lượng nước uống khoảng lít/ngày thường đủ cho hầu hết bệnh nhân nhập viện không sử dụng thuốc lợi tiểu giảm natri máu đáng kể [79] Hạn chế nước chặt chẽ bệnh nhân suy tim có đáp ứng với thuốc lợi tiểu hạ natri máu Hạn chế nước quan trọng để kiểm soát nồng độ natri máu khó đạt trì thường bệnh nhân khát nước Hạ natri máu suy tim chủ yếu khả tiết qua nước tiểu Norepinephrine angiotensin II kích hoạt giảm natri đến ống lượn xa, arginin vasopressin làm tăng tái hấp thu nước ống lượng xa angiotensin II làm gia tăng khát Vì vậy, hạn chế natri nước bệnh nhân suy tim quan trọng 1.7.4 Tăng sức co bóp tim Khuyến cáo loại I Cho đến sử dụng liệu pháp điều trị cuối tái thông mạch vành, hỗ trợ tuần hoàn học, ghép tim làm giảm triệu chứng cấp tính, bệnh nhân bị sốc tim nhận hỗ trợ co bóp tĩnh mạch tạm thời để trì tưới máu đến quan đích (mức độ chứng C) Khuyến cáo loại IIa Liên tục hỗ trợ thuốc tăng co tim đường tĩnh mạch hợp lý “liệu phát cầu nối” bệnh nhân giai đoạn D kháng trị sử dụng thiết bị trị liệu tuần hoàn học chờ ghép tim mức độ chứng B) Khuyến cáo IIb Điều trị ngắn hạn cách liên tục hỗ trợ tăng co bóp tim thuốc truyền tĩnh mạch hợp lý bệnh nhân nhập viện có biểu rối loạn chức 44 tkson@ctump.edu.vn tâm thu thất nghiêm trọng có biểu tụt huyết áp giảm cung lượng tim nhằm trì tưới máu bảo tồn quan đích [21].(mức chứng B) Điều trị kéo dài cách liên tục hỗ trợ tăng co bóng tim đường tĩnh mạch xem liệu pháp giảm nhẹ tối ưu triệu chứng bệnh nhân suy tim giai đoạn D không đủ điều kiện điều trị tuần hoàn học ghép tim (mức chứng B Khuyến cáo loại III Sử dụng lâu dài hai thuốc làm tăng sức co bóp tim truyền tĩnh mạch liên tục gián đoạn trường hợp không theo hướng dẫn lý khác có khả có hại bệnh nhân suy tim [53].(mức độ chứng B) Sử dụng thuốc tăng sức co bóp tim truyền tĩnh mạch bệnh nhân nhập viện: rối loạn chức tâm thu nghiêm trọng, huyết áp thấp giảm tưới máu, dấu hiệu đáng kể giảm cung lượng tim tắc nghẽn gây hại [21] (mức độ chứng B) Mặc dù cải thiện rối loạn huyết động học, nhóm thuốc tăng sức co bóp tim tích cực không chứng minh kết cải thiện bệnh nhân suy tim điều trị ngoại trú hay bệnh viện Bất kể chế hoạt động nhóm thuốc tăng co bóp tim (ức chế phosphodiesterase, kích thích thụ thể adrenergic dopaminergic), điều trị thuốc tăng co đường uống làm tăng tỷ lệ tử vong chủ yếu liên quan đến rối loạn nhịp tim Sử dụng thuốc tăng co đường truyền tĩnh mạch bệnh nhân suy tim đáp ứng với phương pháp điều trị khác giảm tưới máu quan đích Thuốc tăng co bóp nên sử dụng bệnh nhân có rối loạn chức tâm thu thất có chứng giảm số tim, giảm tưới máu quan và/hoặc tắc nghẽn Để giảm thiểu tác dụng phụ cần sử dụng liều thấp Tương tự, cần thiết phải tiếp tục điều trị hỗ trợ co bóp ngừng sử dụng nên đánh giá thường xuyên 45 tkson@ctump.edu.vn Bảng 2.12: Các thuốc tăng co tim đường tĩnh mạch Liều (mcg/kg) Thuốc Dược động t/g tác học Bolus dụng chuyển (/min) hóa Tác dụng C O H SVR PVR R Tác dụng phụ Thận trọng Adrenergic agonists N/A Dopamine -10 t½: 20 ph ↑ ↑ ↔ ↔ N/A 10 - 15 R,H,P ↑ ↑ ↑ ↔ N/A 2.5-5.0 ↑ ↑ ↓ ↔ ↑ ↑ ↔ ↔ t½: - Dobutamine N/A - 20 ph H T, HA, Thận N, hoại trọng: tử mô MAO-I Thận ↑/↓BP, trọng: HA, T, MAO-I; N, F, CI: sulfite mẫn allergy PDE inhibitor Milrinone N/A 0.125 0.75 t½: 2.5 hH ↑ ↑ ↓ ↓ T, ↓BP Renal dosing, monitor LFTs t ½: thời gian bán hủy; BP: huyết áp; KTC: chống định; CO: cung lượng tim; F:sốt; H:gan;HA: nhức đầu, HF: suy tim; HR: số tim; LFT: xét nghiệm chức gan; MAO- I, chất ức chế monoamin oxidase; N: buồn nôn; N/ A: không áp dụng; N/R: không khuyến khích; P: huyết tương; PDE, phosphodiesterase, PVR, kháng lực mạch máu phổi, R, thận; SVR: kháng lực mạch máu; T: loạn nhịp nhanh 46 tkson@ctump.edu.vn 1.7.5 Tuần hoàn học (MCS) Khuyến cáo loại IIa Tuần hoàn học có lợi bệnh nhân suy tim với EF thấp giai đoạn D điều trị cuối ghép tim [55], [26](mức độ chứng B) Tuần hoàn học tạm thời, bao gồm việc sử dụng qua da thể dụng cụ trợ thất (VAD) hợp lý lựa chọn cẩn thận cho bệnh nhân suy tim cấp, rối loạn huyết động học (mức độ chứng B) Mặc dù lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân, tuần hoàn học nghiên cứu Hướng dẫn cho điều trị gồm bênh nhân suy tim NYHA III-IV có EF [...]... Level of Evidence; and NYHA, New York Heart Association 1.6.2 Liệu pháp điều trị bằng thu c cho suy tim với EF giảm giai đoạn C Khuyến c o loại I C c biện pháp đư c khuyến c o điều trị suy tim trong giai đoạn A và B đư c khuyến c o thích hợp cho c c bệnh nhân giai đoạn C (M c chứng c : A, B, C) Những thu c nền tảng trong điều trị suy tim giai đoạn C (m c chứng c A) [59], [34], [29] 1.6.2.1 Thu c lợi tiểu...tkson@ctump.edu.vn 1.6 Điều trị suy tim giai đoạn C theo ACCF và AHA năm 2013 1.6.1 Điều trị không d ng thu c 1.6.1.1 Giáo d c bệnh nhân Bệnh nhân suy tim nên đư c hướng d n tự chăm s c (m c độ chứng c B): chế độ tự chăm s c bệnh nhân suy tim rất ph c tạp gồm nhiều mặt, bệnh nhân c n tự hiểu biết phải làm như thế nào để theo d i c c triệu chứng suy tim và c c thay đổi về trọng lượng, hạn chế natri, sử d ng... kh c c c thu c d n mạch phối hợp với ƯCMC và thu c chẹn beta, thu c ƯCMC c tỷ lệ sống c n cao hơn [30] Một nghiên c u hồi c u tổng hợp từ c c nghiên c u sử d ng thu c d n mạch đã chứng minh tính hiệu quả c a isosorbide dinitrate và hydralazine trong c c nhóm người Mỹ g c Phi Trong một nghiên c u tiếp theo trên người Mỹ g c Phi, kết hợp liều điều trị chuẩn c a hydralazine và isosorbide dinitrate với ƯCMC... chỉ định c chế men chuyển c thể làm giảm nguy c tử vong và giảm nhập viện ở bệnh nhân suy tim với EF thấp Những lợi ích c a ƯCMC đã đư c chứng minh ở những bệnh nhân c triệu chứng suy tim nhẹ, trung bình ho c nặng và ở những bệnh nhân c ho c không c bệnh mạch vành ƯCMC nên đư c chỉ định duy trì cho c c bệnh nhân suy tim với EF thấp Trừ khi c chống chỉ định, c c thu c ƯCMC thường đư c sử d ng phối... không c một yếu tố nguy c đột quỵ do t c mạch Chống đông không đư c khuyến c o ở những bệnh nhân suy tim mãn mà không c rung nhĩ, tiền sử t c mạch ho c có huyết khối ho c một nguồn t c tim mạch Statins không c lợi nếu như chỉ sử d ng điều trị suy tim Acid béo Omega-3là hợp lý bổ sung điều trị suy tim với EF thấp ho c bảo tồn Điều trị suy tim EF thấp bằng c ch bổ sung dinh d ỡng thì không đư c khuyến... đã d ng CTTAII cho chỉ định kh c, trừ khi c chống chỉ định (M c chứng c A) Khuyến c o loại IIb Bổ sung một CTTAII c thể đư c xem xét ở những bệnh nhân thường xuyên c triệu chứng suy tim với EF thấp mà đã đư c điều trị bằng thu c ƯCMC và chẹn beta, không c chỉ định kháng aldosterone[60], [84] (m c chứng c A) Khuyến c o loại III: t c hại Kết hợp điều trị thường xuyên ƯCMC, CTTAII và kháng aldosterone... trong suy tim Trong c c nghiên c u trung hạn, thu c lợi tiểu đã đư c chứng minh để làm giảm c c triệu chứng trong suy tim Tuy nhiên, ảnh hưởng c a thu c lợi tiểu lên tỷ lệ tử vong chưa đư c chứng minh Thu c lợi tiểu là thu c chỉ sử d ng để điều trị suy tim mà c bằng chứng ứ d ch Sử d ng hợp lý c c thu c lợi tiểu là một yếu tố quan trọng góp phần điều trị suy tim thành c ng Vi c sử d ng liều thấp thu c. .. ho c dung nạp kém, liều trung gian nên đư c sử d ng với mong muốn c khả năng kh c biệt nhỏ về hiệu quả 19 tkson@ctump.edu.vn giữa liều thấp và liều cao Không nên ngừng đột ngột thu c UCMC vì c thể d n đến gia tăng c c triệu chứng lâm sàng trong suy tim - Thu c ƯCMC: nguy c trong điều trị Phần lớn t c d ng phụ c a ƯCMC là do t c d ng d c lý: liên quan đến chẹn thụ thể angiotensin và c c kinin C c. .. đư c khuyến c o Liệu pháp điều trị nội tiết tố không c chỉ định ở bệnh nhân suy tim với EF thấp ngoại trừ c chỉ định kh c Những thu c đư c biết c ảnh hưởng xấu đến tình trạng suy tim và c khả năng gây hại c n đư c thu hồi Sử d ng lâu d i thu c truyền tĩnh mạch c t c d ng tăng s c co bóp c tim không khuyến c o trừ khi c lý do Chẹn kênh canxi không đư c khuyến c o trong điều trị suy tim với EF... hydralazine và isosorbide dinitrate không nên đư c sử d ng để điều trị suy tim với EF thấp trư c khi sử d ng c c thu c kháng thần kinh thể d ch và không nên thay thế ƯCMC ho c CTTAII ở những bênh nhân đang đáp ứng điều trị M c d chưa c nghiên c u nào khuyến c o nên kết hợp giữa hydralazine và isosorbide dinitrate thay thế khi bệnh nhân không dung nạp với ƯCMC ho c CTTAII nhưng vẫn xem là một lựa chọn điều trị