Suy Tim

+ Tim bị tổn thương đột ngột rách van hoặc đứt dây chằng van, NMCT cấp diện rộng … , chủ yếu ST tâm thu nhiều → giảm nhanh cung lượng tim, tim không kịp bù trừ, tụt HA mà không có phù n

SUY TIM

I ÑÒNH NGHÓA

ST laø moôt tráng thaùi sinh lyù beônh hóc trong ñoù coù moôt söï baât thöôøng veă chöùc naíng tim khieân tim khođng theơ bôm maùu theo moôt tyû leô töông xöùng vôùi nhu caău chuyeơn hoùa cụa mođ

Theo Braunwald: ST laø moôt hoôi chöùng lađm saøng phöùc táp ñöôïc ñaịc tröng bôûi söï baât thöôøng chöùc naíng thaât T vaø söï ñieău hoøa thaăn kinh theơ dòch gađy maât dung náp vôùi gaĩng söùc

Chaơn ñoaùn ST döïa vaøo beônh söû, tieăn caín, khaùm thöïc theơ vaø caùc khạo saùt caôn lađm saøng thích hôïp

II PHAĐN LOÁI SUY TIM

1 ST tađm thu vaø ST tađm tröông

- ST tađm thu: tim maât khạ naíng co boùp bình thöôøng ñeơ toâng maùu Bieơu hieôn lađm saøng lieđn quan ñeẫn giạm cung löôïng tim ( yeâu söùc, meôt moõi, giạm khạ naíng gaĩng söùc, tay chađn lánh do giạm töôùi maùu ngoái vi…)

- ST tađm tröông : tim maât khạ naíng thö giaõn ñeơ ñoơ ñaăy maùu bình thöôøng Thöôøng BN coù trieôu chöùng sung huyeât phoơi vaø daâu hieôu ST maø chöùc naíng tađm thu thaât T bình thöôøng luùc nghư

2 ST cung löôïng cao vaø ST cung löôïng thaâp ( CLT = 2,2-3,5 L/ph/m2 )

- ST cung löôïng cao: do cöoøng giaùp, thieâu maùu mán, coù thai, doø ñoông

tónh mách, beri-beri…

- ST cung löôïng thaâp: do beônh tim thieâu maùu cúc boô, THA, beônh cô tim

giaõn nôû, beônh van tim, beônh maøng ngoaøi tim…

3 Roâi loán chöùc naíng thaât T khođng trieôu chöùng vaø ST coù trieôu chöùng

4 ST caâp vaø ST mán:

- ST caâp:

+ Tim bị tổn thương đột ngột ( rách van hoặc đứt dây chằng van, NMCT cấp diện rộng … ), chủ yếu ST tâm thu nhiều → giảm nhanh cung lượng tim, tim không kịp bù trừ, tụt HA mà không có phù ngoại biên

+ T/c: phù phổi cấp, sốc tim hoặc có thể là đợt mất bù cấp của ST mạn

Biểu hiện ST tâm thu (EF<50%) ST tâm trương (EF>50%)

Bệnh sử

Bệnh ĐMV

Tăng huyết áp

Đái tháo đưòng

Bệnh van tim

Lâm sàng

- Khó thở kịch phát

- Mệt khi gắng sức

- Tĩnh mạch cổ nổi

Cận lâm sàng

X quang ngực

- Bóng tim lớn

- Sung huyết phổi

Điện tâm đồ

- Điện thế thấp

- Dày thất trái

- Sóng Q

Siêu âm tim

- PSTM giảm

- Giãn thất trái

- Phì đại thất trái

- Phổ 2 lá và TM phổi

++++

+++

++

++++

++++

-+

-++++

-bất thường

- ST mạn: tim bù trừ bằng giãn hay phì đại buồng tim.

5 ST trái và ST phải :

- ST trái:

+ nghẽn đường ra thất T: hẹp van ĐMC, tăng HA…

+ tăng tải thể tích thất T: hở van 2 lá, hở ĐMC…

+ tổn thương cơ tim T: BCT giãn nở, bệnh tim thiếu máu cục bộ…

Lâm sàng có triệu chứng ứ huyết phổi ( khó thở khi gắng sức ) hoặc do cung lượng tim thấp ( mệt, chóng mặt … )

- ST phải:

+ do tăng áp lực thất P: hẹp van ĐMP, tăng áp ĐMP…

+ do tăng tải thể tích thất P : hở van 3 lá…

+ do tổn thương cơ thất P: NMCT thất P…

6 ST phía sau và ST phía trước:

- ST phía sau: thất không thể tống máu ra hoặc đổ đầy bình thường ⇒ ↑

áp lực nhĩ và TM phía sau thất , ứ muối – nước → ứ dịch mô kẻ

- ST phía trước: do không tống máu đầy đủ vào hệ ĐM → tưới máu thận

↓ → kích họat hệ RAA → ứ muối – nước

Các đặc điểm ST tâm thu và tâm trương:

IV NGUYÊN NHÂN SUY TIM

1 Bệnh động mạch vành

2 Tăng huyết áp

3 Bệnh lý van tim

4 Bệnh tim bẩm sinh

5 Bệnh cơ tim ( giãn nở, phì đại, hạn chế)

6 Bệnh lý màng ngoài tim

7 Các nguyên nhân khác: tâm phế mạn, cường giáp, thiếu máu, dò động tĩnh mạch, beri-beri…

V CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY SUY TIM

- Không tuân thủ chế độ ăn, thuốc

- Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu

- HA tăng cao

- Rối loạn nhịp tim

- Bệnh nhiễm trùng hệ thống, thường do viêm phổi

- Viêm và nhiễm trùng tim ( viêm cơ tim, VNTM nhiễm trùng … )

- Độc tố ( rượu, doxorubicin )

- Dùng thuốc giữ muối hoặc giảm sức co bóp cơ tim ( ức chế β, đối kháng calci, chống viêm không steroid…)

- Thuyên tắc phổi

- Tình trạng cung lượng cao ( có thai, cường giáp, thiếu máu…)

- Sự tiến triển của bệnh lý kết hợp ( thận, phổi, tuyến giáp …)

VI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SUY TIM

A Cơ năng :

- Khó thở: nhiều mức độ

+ khó thở khi gắng sức

+ khó thở phải ngồi, thường kèm ho

+ khó thở phải ngồi về đêm hay suyễn tim

- Mệt và yếu sức

- Tiểu đêm giai đoạn sớm và thiểu niiệu khi ST nặng

- Phù

- Đánh trống ngực, hồi hộp ( do rối loạn nhịp )

- Đau thăt ngực hoặc đau ngực không điển hình

B Thực thể : cần tìm các bất thường

- Mạch cảnh, áp lực TM cổ, phản hồi gan-TM cổ

- Vị trí mõm tim, nhịp tim, các tiếng tim và âm thổi

- Ran phổi, TDMP

- Mạch xen kẽ? HA tăng hoặc thấp, có kèm thay đổi tư thế ?

- Phù, gan to, cổ chướng

VII CẬN LÂM SÀNG

1 X quang ngực: tìm hình ảnh

- Bóng tim to

- Tăng áp TMP ( do suy thất T, hẹp 2 lá, COPD )

- Phù mô kẽ phổi, phù phổi phế nang, TDMP.

- Giãn ĐMP

2 Điện tâm đồ: nhịp, sóng Q, thay đổi ST-T, phì đại thất – nhĩ

3 Xét nghiệm :

- Huyết đồ: thiếu máu làm nặng ST

- Phân tích nước tiểu: hội chứng thận hư làm phù nặng hơn

- Điện giải đồ: ↓ï Natrilà yếu tố tiên lượng xấu; ↑ hoặc ↓ï kali …

- Đường huyết; cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglyceride

- Chức năng thận: bun, creatinine huyết

- Chức năng gan khi áp lực thất P tăng và sung huyết gan mãn

- Albumin máu thấp làm phù nặng hơn

- T3, T4, TSH ở Bn > 65tuổi, có rung nhĩ hoặc gợi ý cường giáp hoặc

ST chưa rõ nguyên nhân

4 Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương, bệnh lý van…

5 Các XN thăm dò khác:

- Thông tim – Chụp ĐMV:

+ có CĐTN; có nguy cơ bệnh ĐMV hoăc dấu hiệu TMCT (+) ở trắc nghiệm không xâm nhập

+ có nguy cơ bệnh ĐMV ở Bn cần phẫu thuật ngoài tim

- Trắc nghiệm không xâm nhập: phát hiện TMCT ở Bn có khả năng cần tái thông ĐMV

- Trắc nghiệm gắng sức kèm phân tích khí hô hấp: đánh giá tiên lượng / thời điểm cần ghép tim

6 XN đang nghiên cứu: Natriuretic peptide( BNP ), Cytokines

VIII CHẨN ĐOÁN

Trước một Bn nghi ST, cần phải:

- ∆ xác định ST hoặc rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng

- ∆ Giai đoạn (độ) của suy tim

- ∆ Thể suy tim

- ∆ nguyên nhân ST

- Tìm các yếu tố thúc đẩy ST

- Xác định tiên lượng

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY TIM THEO CÁC TÁC GIẢ CHÂU ÂU

1 Có triệu chứng cơ năng ST ( lúc nghỉ hay khi gắng sức )

2 Chứùng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)

3 Đáp ứng với điều trị ST ( trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)Tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp

TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn chính hoặc

phụKhó thở kịch phát về

TDMPDung tích sống giảm khoảng 1/3 bình thường

Tim nhanh > 120/ph

Giảm cân ≥ 4,5kg trong 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định: 2 tiêu chuẩn chinh hoặc 1 chính + 2 phụ

TIÊU CHUẨN DUKE ( chỉ dùng cho ST do bệnh ĐMV )

- Bóng tim lớn trên XQ

- Tiếng ngựa phi T3

Sự hiện diện của 1 hay cả 2 tiêu chuẩn này gặp ở khoảng 50% Bn bệnh ĐMV, có áp lưcï đổ đầy thất T cuối tâm trương > 15 mm Hg

Thêm những dấu hiệu khác của ST chỉ xác định thêm 1% và giảm nhiều độ chuyên biệt.

PHÂN ĐỘ SUY TIM:

1 Theo chức năng của Hội Tim mạch New York ( NYHA ) 1994

- ĐộI: không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây

mệt, khó thở hoặc hồi hộp

- Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực Bn khỏe khi nghỉ ngơi, vận

động thể lực thông thường làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

- Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực Bn khỏe khi nghỉ ngơi,

nhưng vận động thể lực nhẹ cũng làm mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực

- Độ IV: mất khả năng vận động thể lực, triệu chứng cơ năng của ST

xảy ra cả khi nghỉ, vận động dù nhẹ đều làm tăng triệu chứng

2 Theo sự tiêu thụ oxy tối đa ( VO 2 max ): dựa vào sự suy giảm nhận

oxy tối đa khi gắng sức để sắp độ giới hạn hoạt động Mức tiêu thụ oxy tối đa cho biết tiên lượng đối với Bn có triệu chứng nặng

Ưu điểm: đo lường được trao đổi khí liên quan đến gắng sức

Khuyết điểm: khó vận dụng trên lâm sàng

mL/Kg/ph Ngưỡng yếm khí mL/Kg/ph Chỉ số tim tối đa L/ph/m2

Không đến nhẹ

Nhẹ đến trung bình

3 Theo hội nội khoa Việt Nam 1979 và 1998

Do có nhiều bệnh tim mắc phải ở van tim=> có rât nhiêu trường hơp suy

tim (P) => có cách phân độ khác nhau

IX ĐIỀU TRị SUY TIM

A MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM

- Tăng khả năng gắng sức

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Giảm số lần nhập viện

- Kéo dài tuổi thọ

1 Biện pháp giúp giảm nguy cơ tổn thương tim: ngưng thuốc lá, giảm cân ở người béo; kiểm soát HA, lipid, tiểu đường; ngưng rượu…

2 Biện pháp cân bằng dịch:hạn chế muối (<2g/ngày), cần cân mỗi ngày để phát hiện sớm thừa dịch; hạn chế nước uống ( < 1,5 L/ngày )

3 Biện pháp cải thiện thể lực: tập luyện vừa phải, không cần hạn chế vận động

4 Các biện pháp theo từng BN:

- Kiểm soát tần số thất ở BN rung nhĩ , nhịp nhanh trên thất.

- Kháng đông ở BN rung nhĩ hoặc có tiền sử thuyên tắc

- Tái lưu thông ĐMV ở BN có cơn đau thắt ngực

5 Nên tránh các thuốc ảnh hưởng co bóp cơ tim hoặc giữ muối:

- Thuốc chống loạn nhịp nếu BN loạn nhịp không triệu chứng

- Ưùc chế calci (Amlor Nifedipin)

- Kháng viêm không steroid

6 Các biện pháp khác:

- Chủng ngừa cúm và phế cầu

- Theo dõi sát BN ngoại trú

C CÁC BIỆN PHÁP CỤ THỂ ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1 BIỆN PHÁP KHÔNG THUỐC

- Giảm cân: dinh dưỡng; tập thể dục

- Tái lưu thông mạch vành, phẫu thuật van tim; ghép tim

- Đặt máy tạo nhịp, máy phá rung

2 BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM

THU

2.1 Thuốâc giãn mạch: là chủ yếu

a Thuốc giãn mạch uống:

- Ưc chế men chuyển

- Chẹn thụ thể Angiotensin II

- Nitrate

- Hydralazine

- Kháng thụ thể α-adrenergic ( Prazosin, Doxazosin )

b Thuốc giãn mạch qua đường TM:

Giãn

ĐM ( ↓ hậu tải)

Nhị

p tim

H

A Cung lượn

g tim

Sức cản ngoạ

i biên

Aùp lực nhĩ T

Aùp lực

TM phổi

Sức cản m.m phổi

* nhóm I:digitoxin tác dụng châm nhưng kéo dài

* nhóm II: digoxin ,acetyl digoxin có tính chất trung gian giữa nhómI, III

* nhóm III : K-stropphabtin, uabain.có tác dụng sơm nhưng kết thúc nhanh.

-Với suy tim mãn tính

+liều tấn công:

• Digoxin cho 0,25-,5mg/lân (IV) có thể nhắc lại 4-2 lần/ngày

• Digitoxin0,6mg (IV)/lần x6h/lần Có kết quả chuyển sang liều duy trì + Liều duy trì: là liều đảm bảo giảm khó thở, giảm ứ đọng nhất là đưa tần số tim xuống 70-80 lần/phút

• Digoxin 0,125-0,5mg/ngày x 4-5 ngày /tuần

Cả liều tấn công lẫn liều duy trì đều phải giảm trước một số thể trạng đặc biệt:

-có rối loạn điện giải, nhất là giảm Kali máu

-thiếu oxy máu

-có suy gan ,suy thận kèm theo

-suy tim đã lâu ngày gan to toàn bộ.

-người già

2.4 Lợi tiểu:

- Là thuốc cơ bản trong θ ST, nhất ST ứ huyết và phù phổi cấp

- Làm giảm triệu chứng ứ dịch ( phù, TM cổ nổi…)và cải thiện triệu chứng

I NGUYÊN TẮC DÙNG LỢI TIỂU TRONG SUY TIM:

+ Chỉ định cần thiết cho Bn ST có triệu chứng dù đã điều trị với

ƯCMC ± Digoxin

+ Dùng liều tối thiểu có hiệu quả vì liều cao gây kích hoạt hệ thần kinh –hormon- thể dịch và nhiều tác dụng phụ.

+ Kết hợp tiết giảm muối và nước

• Nước: thường < 1,5- 2L/ngày Trường hợp có hạ natri máu phải < 1L/ngày

• Muối ( 1 muỗng cafée = khoảng 1938 mg)

Rối loạn chức năng thaất T không triệu chứng: < 3500mg/ng

Triệu chứng nhẹ: < 2500mg/ng

Triệu chứng nặng: < 2000mg/ng

+ Đánh giá lượng nước xuất nhập Không nên giảm phù quá nhanh,

trung bình là 0,5-1kg cân nặng/ngày

+Tránh giảm khối lượng tuần hoàn nhiều, hạ natri và kali máu bằng

cách theo dõi ion đồ, urê, creatinine máu

II MỘT SỐ THUỐC LT DÙNG TRONG SUY TIM

Tên thuốc Vị trí

tác dụng

Hoạt tính Cách dùng Liều mg T bắt đầu

tác dụng

T tác dụng Tác dụng phụ

250-500 500 25-100 25-100 2,5-5 2,5-20

2giờ

15 ph 2giờ 2giờ 2giờ 1giờ

6-12giờ 1giờ 12giờ 48giờ 24giờ 24- 48giờ

Lợi tiểu quai

LT cả khi GFR

↓↓

Uống TM,TB Uống TM Uống TM,TB Uống TM

20-80 10-80 25-100 50 0,5-2 0,5-2 10-20 20-100

1giờ 5ph 30ph 5ph 30ph 5ph 1-2giờ 5ph

6-8giờ 2-4giờ 6-8giờ 3giờ 2giờ 30ph 6-8giờ 4-6giờ

↓ ï kali

↓ mange

↑ a uric

↑ đườngh alkalosis

RL lipid Độc tai

Lợi tiểu giữ kali

25-100

25 – 50 100-200 5-10

1-2ng

2-4ng 2giờ

2-3ng

7-9ng 24giờ

↑ K + máu Vú to/nam

RL kinh nguyệt/nữ

VAI TRÒ CỦA THUỐC KHÁNG ALDOSTERONE

- Aldosterone:

+ giữ nước, muối -> phù

+ xơ hóa cơ tim/NMCT

+ ức chế phóng thích NO, tăng tác dụng co mạch của Angiotensin I

- Spironolactone ( RALES ), Eplerenon ( EPHESUS ):

+ lợi tiểu

+ ↓ sợi hóa cơ tim

+ làm ↓ phóng thích Norepinephrine từ tim -> ↓ RLN thất và đột tử

III ÁP DỤNG LÂM SÀNG

• Furosemide liều thấp + ƯCMC

• Thiazide + Furosemide liều thấp + ƯCMC

• Thiazide + Furosemide liều thấp + ƯCMC + Spironolactone

Nếu Bn không có chỉ định nhập viện, cần duy trì LT giảm cân 0,5 – 1kg/ngày cho đến khi hết ứ dịch

+ ST ứ huyết nặng:

• Furosemide, liều cao TM khi ST mất bù, ± dopamine

• thêm ƯCMC để ngăn kích hoạt hệ thần kinh thể dịch

- Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng LT mất Kali lâu dài Thiếu kali thường kèm thiếu Mange

- LT giữ kali tác dụng yếu cần phối hợp với thiazide hoặc LT quai

- Phối hợp Spironolactone liều thấp ( 25mg/ngày) với điều trị chuẩn ST ( UCMC + LT ) ở Bn ST III, IV giúp giảm tử vong ( 30% )

B Điều tri lợi tiểu trong suy tim năng ,mất bù

- Chỉ định: phù phổi cấp, đợt mất bù cấp của ST mạn

- Chủ yếu dù LT đường TM:

+ LT quai: bắt đầu bằng liều uống duy trì hằng ngày Theo dõi lượng nước tiểu sau 2 giờ:

• đáp ứng tốt: >500ml đ/v ST ttrương, >1000ml đ/v ST tthu (thận bt) hoặc >250ml đ/v STttrương và > 500ml đ/v STtthu ( suy thận)

• đáp ứng kém: tăng gấp đôi liều đầu ( có thể FS 120mg x 2

lần/ngày )

+ Phối hợp LT khác khi đáp ứng kém, thường nhóm Thiazide

- Cần theo dõi điện giải, tình trạng ứ dịch và cân nặng để chỉnh liều

C ĐỀ KHÁNG LỢI TIỂU

- Phù và tiến triển dù đã tăng tăng liều LT uống hoặc dùng LT tiêm mạch

- Các yếu tố góp phần gây đề kháng LT:

• Suy thận

• Giảm thể tích tuần hoàn gây giảm tưới máu thận: do cung lượng tim quá thấp, hạ HA trầm trọng

• Thuốc: kháng viêm không steroid, probenecid, lithium

• Sung huyết mạc treo

• Rối loạn điện giải: giảm Natri, Kali, Mange

• Tình trạng thích nghi với LT: do kích hoạt các cơ chế đối kháng chức năng hoặc cấu trúc nội tại làm hạn chế tác dụng LT

• Dùng LT không đúng cách: phối hợp 2 thuốc cùng nhóm, dùng Thiazde trên Bn suy thận…

• Tăng Catecholamine/máu do ST nặng

- Biện pháp:

• Tăng liều gấp đôi ( kiểu leo thang )

• Truyền liên tục LT quai hiệu quả hơn TM cách quảng, đặc biệt trên Bn suy thận mạn:

Furosemide: 5 – 20 mg / giờ.

Có thể phối hợp với:

Dopamine liều thấp 2 – 4 µg/kg/ph để tăng tưới máu thận

• Kết hợp LT quai và LT Thiazide

D XỬ TRÍ MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ CỦA LỢI TIỂU

1 GIẢM NATRI MÁU

- Bn ST nặng thường có giảm natri máu, nhưng không triệu chứng

Thuốc LT có thể làm mất natri nhiều hơn

- Thái độ xử trí:

• Hạn chế nước nhập < 1L/ngày

• Điều chỉnh hạ kali máu có thể giúp tăng natri máu

• Khi cần có thể cho LT quai + ƯCMC + bổ sung phần natri mất:+ Na+ ≈ 125mEq/L: cho lượng nhỏ natri bằng đường miệng ( thức ăn… ), vẫn dùng LT quai

+ Natri+ < 120mEq/L: hạn chế nước nhập < lượng nước tiểu

+ Có thể cho dung dịch muối đẳng trương cùng với LT quai

+ không cho dung dịch ưu trương tốc độ nhanh→ ↑ thể tích dịch ngoại bào quá mức → hủy Myelin cầu não

GIẢM KALI MÁU

- Thường phối hợp ↓ Mangé máu, kiềm chuyển hóa, ↓ Cl-

- K+ huyết tương không phản ảnh đúng mức độ mất kali K+ huyết tương

↓ 1mmol/L ≈ mất 200-400 mmol/ toàn cơ thể

- Lâm sàng: đau cơ, chuột rút, tăng loạn nhịp thất

- Phải định lượng K+ máu trước khi bồi phụ và kiểm tra thường xuyên khi θ

- Chú ý:

• Chức năng thận

• Có phối hợp ƯCMC? LT giữ kali ?

• Tình trạng kiềm chuyển hóa, đái tháo đường ( suy giảm cơ chế di chuyển K+ vào nội bào)

• Nguyên nhân mất K+ khác

- Thái độ xử trí:

• Đường uống: