1 NHẬN XÉT RỐI LOẠN THẦN KINH TỰ CHỦ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ TYP Lê Trúc Thủy,Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân 1-ĐẶT VẤN ĐỀ Do chất lượng sống cải thiện, thay đổi thói quen ăn uống sinh hoạt đô thị hoá nhanh nên bệnh có khuynh hướng gia tăng rõ rệt Tăng glucose mạn tính kéo dài nguyên nhân nhiều biến chứng Có biến chứng cấp tính nhiễm toan ceton tăng áp lực thẩm thấu, có biến chứng mạn tính kéo dài âm thầm gây nên hậu nghiêm trọng đe doạ tính mạng người bệnh, gây tàn phế Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch gặp ĐTĐ typ , tỉ lệ phụ thuộc vào tình trạng quản lý đường huyết bệnh nhân Nó xuất sớm mà triệu chứng lâm sàng khác chưa bộc lộ, nguyên nhân gây đột tử, thiếu máu tim nhồi máu tim không triệu chứng, biến chứng làm tỷ lệ tử vong cao gấp lần so với người đái tháo đường biến chứng Trên giới từ năm 1960 có nhiều nghiên cứu bệnh hệ tự chủ bệnh nhân ĐTĐ Ở Việt Nam có số nghiên cứu biến chứng chưa đầy đủ Với lý trên, thực đề tài nhằm mục đích: - Xác định tỉ lệ rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường - Nhận xét yếu tố liên quan tới rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng ngiên cứu : (Gồm nhóm) Nhóm bệnh : Chọn 40 bệnh nhân ĐTĐ typ điều trị nội trú khoa nội tiết ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai 2 - Loại khỏi nghiên cứu : + Bệnh nhân liên quan đến rối loạn nhịp mạch:Đặt máy tạo nhịp, Block nhĩ thất độ 1◊3,Bệnh nhân có tần số tim >160 chu kỳ/1phút 20mm Hg đứng dậy phút - Đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán sớm Galat, cần nghiệm pháp dương tính chẩn đoán rỗi loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm: - Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/1phút nghỉ - Tỷ số hít thở sâu < - Tỷ số tư đứng ≤ 1,00 XỬ LÝ SỐ LIỆU : Được xử lý máy vi tính chương trình SPSS 3 3-KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhóm bệnh: 40 người ĐTĐ typ 2,Nhóm chứng: 35 người ĐTĐ, cao huyết áp Hai nhóm có độ tuổi tỉ lệ nam nữ tương đương 3.1- Kết rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch giao cảm thông qua hạ huyết áp tâm thu tư đứng đo huyết áp từ tư nằm sang đứng : Nhóm nghiên cứu n Hạ huyết áp tâm thu tư đứng (+) So với nhóm chứng n % Nhóm bệnh 40 18 45,0 Nhóm chứng 35 5,7 p < 0,05 Số bệnh nhân ĐTĐ typ có hạ huyết áp tư đứng 45% nhóm chứng có huyết áp tư 5,7% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 3.2- Kết rối loạn thần kinh phó giao cảm tim mạch thông qua nghiệm pháp hít thở sâu: Nhóm nghiên cứu n Nhóm bệnh Nhóm chứng Nghiệm pháp hít thở sâu (+) n % 40 16 40,0 35 0,0 So với chứng P < 0,05 Nghiệm pháp hít thở sâu dương tính với tỉ số hít thở sâu 100 chu kỳ/phút nằm nghỉ chiếm 27,5%, nhóm chứng chiếm 8,6% khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 3.6- Tần suất xuất rối loạn phó giao cảm tim mạch thông qua nghiệm pháp: Đáp ứng phó giao cảm Nhóm nghiên cứu n Nhóm bệnh 40 17 42,5 18 45,0 2,5 Nhóm chứng 35 14 40,0 2,8 0,0 20 Có RL Có RL Có RL n n n % % BT % Có rối loạn : 17/40 chiếm 42,5% có rối loạn :18/40 chiếm 45% có nghiệm pháp dương tính 1/40 = 2,5% 5 3.7 - số BN ĐTĐ typ có rối loạn thần kinh phó giao cảm Nhóm nghiên cứu Đáp ứng phó giao cảm n Có đáp ứng phó giao cảm Bình thường n % n % Nhóm bệnh 40 36 90,0 10,0 Nhóm chứng 35 15 42,9 20 57,1 P < 0,05 BN ĐTĐ typ có rối loạn phó giao cảm chiếm 90%, nhóm chứng có 42,9% Có Sự khác biệt với p < 0,05 OR = 12,0, 3.8- Liên quan hạ huyết áp tâm thu tư đứng với phân độ BMI: Đáp ứng hạ huyết áp tâm thu tư đứng Phân độ BMI n Hạ huyết áp tâm thu >20mmHg Bình thường n % n % 25 13 52,0 12 48,0 Không béo < 23 15 33,3 10 66,7 Béo ≥ 23 Số BN ĐTĐ typ với BMI ≥ 23 có hạ huyết áp tư 52% với BMI < 23 có hạ huyết áp tư 33,3% OR = 2,1, với độ tin cậy 95% 3.9- Liên quan hạ huyết áp tâm thu tư đứng với phân độ số HbA1c : Đáp ứng huyết áp tâm thu tư đứng Phân độ HbA1c n Hạ huyết áp tâm thu >20mmHg Bình thường n % n % HbA1c ≥ 7,0% 36 17 47,0 19 53,0 HbA1c < 7,0% 25,0 75,0 Số BN ĐTĐ typ hạ huyết áp tâm thu tư đứng có số HbA1c ≥ 7,0% 47% có số HbA1c < 7,0% 25% OR = 2,6 3.10- Liên quan hạ huyết áp tâm thu tư đứng với rối loạn lipid: Đáp ứng huyết áp tâm thu tư Hạ huyết áp tâm thu Phân loại RLMM n Bình thường > 20mmHg n % n % 30 15 50,0 15 50,0 10 30,0 70,0 Có RLMM (↑TG,↑CL,↑TG+CL) Bình thường 3.11- Liên quan đáp ứng phó giao cảm với thời gian phát bệnh: Đáp ứng phó giao cảm Thời gian phát bệnh n Có rối loạn phó giao cảm Bình thường n % n % > năm 12 75,0 25,0 ≤ năm 28 27 96,4 3,6 Số BN ĐTĐ typ phát bệnh > năm có rối loạn phó giao cảm chiếm tỉ lệ 75% năm có rối loạn phó giao cảm chiếm 96,4% 3.12- Liên quan đáp ứng phó giao cảm với số khối thể : Đáp ứng phó giao cảm Phân độ BMI n Có RL phó giao cảm Bình thường n % n % Béo 25 23 92,0 8,0 Không béo 15 13 86,7 13,3 Số BN béo có rối loạn phó giao cảm chiếm 92% không béo có rối loạn phó giao cảm chiếm 86,7% OR = 1,8 3.13 Liên quan đáp ứng phó giao cảm với HbA1c: Đáp ứng phó giao cảm Phân mức HbA1c n Có RL phó giao cảm Bình thưòng n % n % HbA1c ≥ 7,0% 36 33 91,6 8,4 HbA1c < 7,0% 75,0 25,0 HbA1c ≥ 7,0% có rối loạn phó giao cảm chiếm 91,6% HbA1c 0,05) Trong nghiên cứu nhóm BN ĐTD typ có số nữ (chiếm 50%) nam (chiếm 50%) ngang nhau, tỉ lệ 1,00 Nhóm chứng tỉ lệ 1,01 So với nhóm đái tháo đường khác biệt với P > 0,05 Sự chênh lệch BMI nhóm ý nghĩa thống kê Số người ĐTĐ typ béo chiếm tỉ lệ 62,5% kết cho thấy ĐTĐ typ béo ngày thường gặp , Kết nghiệm pháp phát rối loạn thần kinh tự chủ giao cảm: Theo nghiên cứu có 45% BN ĐTĐ typ có hạ huyết áp tư đứng so với chứng 5,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Hạ huyết áp tư đứng nhóm BN nghiên cứu có tỉ lệ cao tương đương nghiên cứu Ewing cộng (năm 1980) nghiên cứu 73 BN đưa tỉ lệ 45% có biểu hạ huyết áp tư đứng BN đái tháo đường Ewing, Martin (1985) nghiên cứu 543 BN ĐTĐ nhận thấy hạ huyết áp tư chiếm 20% Kết nghiệm pháp phát rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm: Chúng thực nghiệm pháp hít thở sâu, nghiệm pháp đáp ứng nhịp tim tư tần số tim nghỉ để phát rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm.Tỉ lệ rối loạn thần kinh phó giao cảm tim mạch BN ĐTĐ typ nghiêm pháp hít thở sâu, nghiệm pháp đáp ứng nhịp tim tư đứng tần số tim nghỉ so với nhóm chứng có khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 40% nghiệm pháp hít thở sâu dương tính so với nhóm chứng 0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) 72,5% nghiệm pháp đáp ứng nhịp tim tư đứng dương tính so với nhóm chứng 37,1%; khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).27,5% nhịp tim tăng >100 so với nhóm chứng 8,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).Trong số BN có nghiệm pháp tỉ lệ BN có RL chiếm 45%, có RL chiếm 42,5% 90% có rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường typ so với nhóm chứng 42,9%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Theo Xueli cộng (năm 1981) nghiên cứu 75 bệnh nhân đái tháo đường typ chẩn đoán lần đầu thấy 80% số nghiên cứu có rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm thông qua nghiệm pháp Valsalva Theo Veglio cộng (năm 1990) nghiên cứu 221 BN ĐTĐ typ với nghiệm pháp tim mạch nhiệm pháp thở sâu, nghiệm pháp đáp ứng tư đứng, nghiệm pháp lực kế bóp tay, có kết 66,5% có rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm Ziegler cộng (năm 1992) nghiêm cứu 524 người ĐTĐ typ nghiệm pháp đáp ứng tư đứng, Valsalva, tần số tim, phát 34,2% có biểu bất thường thần kinh phó giao cảm tim mạch So với tác giả tỉ lệ rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm cao nhiều Phải nhiều yếu tố liên quan thời gian phát bệnh tương đối muộn, đường máu tăng cao (14,31 - 6,27mmol/l), HbA1c cao (10,09 2,64%), BN nằm viện có bệnh cảnh nặng kèm nhiều biến chứng, kiểm soát đường huyết điều trị theo dõi ngoại trú không tốt Hạ huyết áp tư với BMI:Bệnh nhân béo nguy bị hạ huyết áp tư cao gấp lần người không béo Hạ huyết áp tư nghĩa giảm khả đáp ứng giao cảm Vì BN béo đáp ứng giao cảm giảm Liên quan rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm với BMI:Trong nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đái tháo đường typ béo có rối loạn thần kinh phó giao cảm chiếm 92%, BN không béo chiếm 86,7% Tỉ suất chênh 1,8 Như BN béo có nguy bị rối loạn thần kinh phó giao cảm bệnh nhân bình thường.Ewing.DJ cho BN ĐTĐ typ có số khối thể lớn đáp ứng thần kinh phó giao cảm cao BN béo tăng đáp ứng phó giao cảm cao, gây kích thích tiết insulin sau tăng đề kháng rối loạn dung nạp glucose máu đái tháo đường typ Liên quan hạ huyết áp tư với HbA1c:Tỉ suất chênh BN có số HbA1c ≥ 7,0% có biểu hạ huyết áp tâm thu tư so với BN có số HbA1c < 7,0% có biểu hạ huyết áp tâm thu tư (OR) = 2,6.Như người ĐTĐ typ mà HbA1c > 7,0% có nguy bị hạ huyết áp tâm thu gấp 2,6 lần người ĐTĐ typ có số HbA1c < 7,0%.Liên quan rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm với HbA1c: Tỉ suất chênh BN có số HbA1c ≥ 7,0% có biểu rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm so với BN có số HbA1c < 7,0% có biểu rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm (OR) = 3,7 người ĐTĐ typ mà HbA1c ≥ 7,0% có nguy rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm gấp 3,7 người có HbA1c < 7,0%.Trong nghiên cứu cho thấy tỉ suất chênh nhóm người rối loạn mỡ máu có hạ huyết áp tư nhóm người không rối loạn mỡ máu có hạ huyết áp tư (OR) = 2,3 Như nguy nhóm rối loạn lipid tăng gấp hai lần nhóm không rối loạn lipid 5-KẾT LUẬN 1.Rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường typ có tỉ lệ cao: 1.1 Bệnh rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch giao cảm: Hạ huyết áp tư đứng chiếm 45% nhóm bệnh 5,7% nhóm chứng 1.2 Bệnh rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm: * Nhóm bệnh : - Có nghiệm pháp dương tính chiếm 42,5% - Có hai nghiệm pháp dương tính chiếm 45% - Có ba nghiệm pháp dương tính chiếm 2,5% - Tổng số chiếm 90% * Nhóm chứng: - Có nghiệm pháp dương tính chiếm 40% - Có hai nghiệm pháp dương tính chiếm 2,8% - Có ba nghiệm pháp dương tính chiếm 0% - Tổng số chiếm 42,8% 10 2.Nhận xét yếu tố liên quan tới rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch bệnh nhân đái tháo đường typ 2: 2.1 Qua nghiên cứu, nghiệm thấy có mối liên quan chặt chẽ số BMI, HbA1c rối loạn lipid với hạ huyết áp tâm thu tư đứng bệnh nhân đái tháo đường typ 2.2 Chúng nhận thấy có mối liên quan số BMI, HbA1c tiền sử điều trị với rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm TÀI LIỆU THAM KHẢO Aaron I Vinik, Raelene E.Maser, Braxton D Mitchell & Roy Freeman (2003), “Diabetic Autonomic Neuropathy”, Diabetes Care 26-1553 – 1579, 2003: by the American Diabetes Association, pp 1-75 Bethesda, The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group (1998) “The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial”, Diabetologia, 41, pp 416-423 Broadstone VL, Roy T, Self M, Preifer MA 1991, Cardiovascular autonomce dysfuntion: diagnosis and prognosis Diabet Med 1991; Spec No S88-93 Ewing DJ (1996), Diabetic autonomic neuropathy and the heart Diabetes Res Clin Pract 1996 Feb; 30 Suppl, pp 31-36 ... quan rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm với HbA1c: Tỉ suất chênh BN có số HbA1c ≥ 7,0% có biểu rối loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm so với BN có số HbA1c < 7,0% có biểu rối loạn thần kinh tự. .. để phát rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm.Tỉ lệ rối loạn thần kinh phó giao cảm tim mạch BN ĐTĐ typ nghiêm pháp hít thở sâu, nghiệm pháp đáp ứng nhịp tim tư đứng tần số tim nghỉ so... Đánh giá rối loạn thần kinh tự chủ tim mạch phó giao cảm dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán sớm Galat, cần nghiệm pháp dương tính chẩn đoán rỗi loạn thần kinh tự chủ phó giao cảm: - Nhịp tim nhanh