Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI MẬT – TỤY NGƯỢC DÒNG Hồ Văn Hân*, Trần Duy Bình*, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Đặt vấn ñề phương pháp:ERCP kỹ thuật nội soi mềm giúp chẩn ñoán ñiều trị bệnh lý mật tụy Bệnh viện ND Gia Định triển khai kỹ thuật từ năm 1994, giai ñoạn ñầu chủ yếu ñể chẩn ñoán Ngày chủ yếu ứng dụng ñiều trị Nhằm ñánh giá lại hiệu ñiều trị kỹ thuật giai ñoạn 2007-2010, hồi cứu 256 trường hợp can thiệp ERCP bệnh viện Gia Định Kết quả: 256 trường hợp ERCP can thiệp với tỷ lệ thành công chẩn ñoán 98%, lấy sỏi OMC 88%, ES lấy sỏi /viêm tụy cấp sỏi 100%, hẹp ñường mật –stent 86%,dò mật 100% Biến chứng chung 9,8%, ñó viêm tụy 6%, chảy máu 1,5 %, thủng 1,56%, nhiễm trùng 0,78%,1 trường hợp tử vong viêm tụy sau ERCP Kết luận: ERCP giúp giải hầu hết bệnh lý mật tụy không cần phẫu thuật Sỏi ñường mật ñịnh thường tỉ lệ thành công 86%, giải vấn ñề gặp phải sau cắt túi mật nội soi, tỉ lệ thất bại chung 12,5%, biến chứng quang trọng thủng, viêm tụy, phát sớm ñiều trị nội khoa cho kết tốt Từ khóa: Nội soi mật tụy ngược dòng ABSTRACT DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY AT GIA ĐỊNH HOSPITAL Ho Van Han, Tran Duy Binh, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 67 - 73 ERCP is a basic technique of diagnostic and therapeutic endoscopy for the biliary and pancreatic disease Since 1994, Gia Dinh People’s Hospital has implemented this technique which is mainly used for diagnosis, while it is for treatment at present My presentation is to evaluate the effectiveness of using endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in 2007-2010 period at Gia Định People’s Hospital, based on the retrospective study on 256 ERCPs Results: A total of 256 ERCPs have been done with successful rate of 98%, CBD stone, ES-stone extraction/gallstone pancreatitis 100%, stricture of biliary tract-stent 86%,biliary leaked portoperative 100% Total complication is 9,8%, in which pancreatitis account for 6%, bleeding 1,5%, perforation 1,56%, cholangitis 0,78%, one patient reported dead of pancreatitis post ERCP Conclusion: ERCP helps cope up with most of biliary and pancreatic disease with no operation Biliary Stone is the most common indication with successful rate of 86%, helping to deal with problems post cholecystectomy The total failure rate is 12,5%, major complication is perforation, pancreatitis post ERCP Early finding could bring about good treatment results Keyword: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP) kỹ thuật nội soi mềm chẩn ñoán ñiều trị bệnh lý mật tụy, ERCP chủ yếu áp dụng can thiệp ñiều trị hay vừa chẩn ñoán vừa ñiều trị Bệnh lý mật tụy có nhiều phương thức tiếp cận ñiều trị khác việc lựa chọn chiến * Khoa Thăm Dò Chức Năng - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Bô môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM Địa liên lạc: BS Hồ Văn Hân ĐT: 0909.305.399 Email: hovanhandr@yahoo.com Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 67 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học thuật kết hợp phương pháp vấn ñề bàn cãi Khuynh hướng chung phẫu thuật xâm hại, tùy thuộc vào trang thiết bị bệnh viện, thành thạo bác sĩ phối hợp chuyên khoa Thông vào nhú vater lần ñầu tiên ñược giới thiệu, William Mc Cune (U.S) 1968, 1974 cắt vòng lấy sỏi Kawai (Japan), Classen (German), 1990 BV Chợ Rẫy, BV Bình Dân,1994 BV Gia Định Các cải tiến kỹ thuật nội soi phẫu thuật làm tăng hiệu mở rộng áp dụng kỹ thuật ERCP ñược quan tâm ñặc biệt ñến ñiều trị sỏi OMC thời ñại cắt túi mật qua nội soi, giúp giải vấn ñề gặp phải sau cắt túi mật nội soi Mục tiêu nghiên cứu - Nhằm ñánh giá kết ñạt ñược năm gần ñây , Hồi cứu mô tả tất trường hợp can thiệp ERCP BV Gia Định từ 1/2007-5/2010 - Tìm hiểu cấu bệnh lý, ñịnh ñiều trị, kết ñiều trị - Các tai biến-biến chứng, nguyên nhân thất bại, nguyên nhân tai biến-biến chứng cách xử trí - Rút kinh nghiệm, khuyến cáo, có kế hoạch phát triển tương lai ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu lâm sàng hồi cứu, mô tả - Bệnh nhân có bệnh lý mật – tụy ñược chuẩn ñoán qua lâm sàng, chẩn ñoán hình ảnh thay ñổi sinh hóa có ñịnh ERCP - Tất BN ñược NSMTND Bệnh viên Nhân Dân Gia Định - Số liệu thu thập ñược xử lý phần mềm SPSS 11.5, phép kiểm chi bình phương (có ý nghĩa p 3g%, xuất ngày ñầu, ñược ñiều trị nội khoa sau ñó chảy máu tự cầm nội soi chích cầm máu - clip cầm máu Không có trường hợp tử vong biến chứng chảy máu Viêm tụy cấp Tỉ lệ 6%, so với trước 10,4% kỹ thuật ñược chuẩn hóa hơn(3) Một trường hợp tử vong viêm tụy cấp sau ERCP diễn tiến nặng (bệnh nhân nữ trẻ, sau ERCP có cắt vòng) Viêm tụy cấp biến chứng gây lo lắng nhiều với người làm nội soi mật tụy lẽ khó tiên ñoán, biến chứng xảy bất ngờ diễn tiến nhanh nặng tử vong, khó phòng ngừa trước, sau thủ thuật Mọi can thiệp vào bóng Vater bơm thuốc cản quang vào ống tụy ñều ñưa ñến nguy viêm tụy cấp, tổn thương phù nề gây cắt vòng góp phần vào nguy Có thể giảm biến chứng viêm tụy sau ERCP nhờ chọn lựa bệnh nhân kinh nghiệm bác sĩ nội soi, ñều ñã ñược chứng minh qua nhiều nghiên cứu Nhiễm trùng ñường mật Thông thường, tất trường hợp can thiệp ñiều trị ñều có sử dụng kháng sinh phòng ngừa hay ñiều trị tình trạng nhiễm trùng ñường mật Biến chứng nhiễm trung diễn tiến sau ERCP thường liên Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 72 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học quan ñến dẫn lưu hiệu hệ thống ñường mật ñã bị nhiễm, sót sỏi, sỏi gan kèm theo (không lấy sỏi ñược qua ERCP), tắc mật lâu ngày u (ñặc biệt u rốn gan) Thủng Thủng sau phúc mạc bệnh cảnh ñiển hình thủng ERCP, liên quan ñến thay ñổi giải phẫu sau phẫu thuật, Billrooth II, hẹp tá tràng, dính tá tràng, túi thừa, thường chủ quan không ý ñến tình thông vào nhú khó khăn phải thực kỹ thuật cắt trước dao kim (thường hẹp nhú vater), nhú vater dày, viêm xơ cắt vòng phải cẩn thận, dễ bị cắt ñà (overcut) gây thủng tá tràng Lúc kéo sỏi rách tá tràng vòng không ñủ rộng, ước lượng sai lệch nhiều so với ñường kính ñoạn cuối OMC-cơ vòng, kéo không ñồng trục với OMC, thô bạo… Chúng gặp phải trường hợp thủng tự ổ bụng ống soi,vị trí tá tràng nhú Vater ñã lấy hết sỏi ñường mật (tiền phẫu thuật bụng nhiều lần) Bệnh nhân ñược chuyển mổ hở khâu lỗ thủng, diễn tiến hậu phẫu tốt Còn lại trường hợp thủng sau phúc mạc, ñiều trị nội khoa thành công Tất ñều phát sớm lúc thực thủ thuật Kẹt rọ/sỏi Chúng có trường hợp sỏi cứng, hẹp ñoạn cuối OMC ñược dùng tán sỏi cấp cứu Soehendra Biến chứng liên quan ñến stent ñường mật Chúng ghi nhận tắc nhiễm trùng muộn sau ñặt stent, sau ñặt Metalic stent thường tháng, tắc plastic stent sớm hơn, viêm túi mật sau ñặt stent ñã gặp KẾT LUẬN Nội soi mật - tụy ngược dòng có số tai biến, biến chứng dẫn ñến tử vong, nội soi mật tụy ngược dòng cho phép áp dụng nhiều kỹ thuật ñiều trị xử lý hầu hết bệnh lý mật tụy phẫu thuật, giảm ñược thời gian nằm viên, rút ngắn thời gian phục hồi bệnh, ñặc biệt tình bệnh nhân tình trạng nặng, phẫu thuật nhiều yếu tố nguy Để tăng hiệu giảm biến chứng ERCP phải có số Bs nội soi chuyên môn ERCP ñược ñào tạo kỹ lưỡng, có nhiều kinh nghiệm, bệnh viện lớn, trang thiết bị ñầy ñủ, chất lượng dụng cụ tốt, có chuyên khoa bệnh lý mật tụy ERCP ñộng tác kỹ thuật lẻ loi, mà phải xem phương pháp ñiều trị bệnh lý gan mật -tụy, ê kíp ña ngành gồm chuyên khoa chẩn ñoán hình ảnh, ngoại khoa, gây mê hồi sức, giải phẫu bệnh, ung bướu, nội khoa nội soi, cộng tác với cách chặt chẽ TÀI LIỆU KHAM THẢO Binmoeller KF., Nib Soehendra Diagnostic and Therapeutic Endoscopic Advances in Pancreatic and Ampullary Neoplasms Pancreatic & Periampullary Neoplasms 1994, 528 – 538 stone H, FabiaT, Dunop W Gallstione pancreatitis: biliary trac pathology in relation to time of operation Ann surgery, vol 194, 1981 : 305 – 312 Binmoeller, KF SoehendraNib (1999) Endoscopic Management of Malignant Biliary Obstruction Green & Ponsky Endoscopic Surgery Saunders , 55 – 69 Đỗ Đình Công, Võ Duy Long(2005) Nhận xét viêm tụy cấp sau nội soi mật tụy ngược dòng Tạp chí y học TPHCM Eimillier A (1992)., Complication in Endoscopy, Endoscopy, 24, 176-184 Lê Quang Quốc Ánh (2003)Ung thư mật tụy kinh nghiệm nội soi ngược dòng Nội soi mật tụy 2003: 147-177 Trịnh Đình Hỷ Bệnh viện Orleans – Pháp tài liệu tập huấn Nội soi mật tụy ngược dòng ĐHYD Tp HCM (12 – 03 – 07 -30 -03- 07 Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 73 ... (2003)Ung thư mật tụy kinh nghiệm nội soi ngư c dòng Nội soi mật tụy 2003: 147-177 Trịnh Đình Hỷ Bệnh viện Orleans – Pháp tài liệu tập huấn Nội soi mật tụy ngư c dòng ĐHYD Tp HCM (12 – 03 – 07 -30... ñường mật xuyên qua da (PTC), chụp ñường mật lúc mổ, ñã giúp nhiều việc làm tăng khả chẩn ñoán bệnh lý ñường mật – tụy NSMTND chẩn ñoán ñược ñịnh, mà ña số chụp mật – tụy ngư c dòng có can thiệp. .. dày, nang ñầu tụy viêm xơ ñầu tụy, thường ung thư ñầu tụy Rò mật sau phẫu thuật(2) Đặc biệt sau cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, bệnh nhân giai ñoạn hậu phẫu bị dò mật qua da hay dò mật vào phúc