Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên Bởi: Lê Thùy Dung Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên Đối với học sinh - sinh viên a Quyền lợi - cấp thẻ theo mẫu qui định thống toàn quốc - đăng ký KCB ban đầu sở kx gần nơi cư trú theo hướng dẫn quan BHYT - bảo hiểm 24/24 ngày theo thời hạn sử dụng thẻ Trong trường hợp cấp cứu sở y tế Nhà nước hưởng chế độ BHYT • chăm sóc sức khoẻ ban đầu sơ cứu tế y tế trường học • KCB ngoại trú (đựơc chi trả chi phí dịch vụ y tế tiền công khám, xét nghiệm, X quang, thủ thuật Riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc) • chi trả trường hợp tai nạn ốm đau, nội trú sở Nhà nước theo quy định chuyên môn quy định BHYT • chi phí KCB quan BHYT toán với bệnh viện học sinh sinh viên KCB có trình thẻ tại: ◦ sở y tế Nhà nước trường hợp cấp cứu ◦ bệnh viện đăng ký phiếu KCB BHYT học sinh - sinh viên ◦ bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật Bộ Y tế 1/5 Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên • trường hợp KCB không quy định, KCB theo yêu cầu riêng, học sinh sinh viên phải tự trả chi phí cho bệnh viện Sau sở hoá đơn, chứng từ hợp lệ quan BHYT toán lại phần chi phí KCB theo giá viện viện phí tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định Bộ Y tế • trường hợp không may bị tử vong quan BHYT chi trả trợ cấp mai táng phí 1.000.000đồng/học sinh Theo Thông tư 77/2003/TTLT – BTC – BYT quyền lợi học sinh - sinh viên KCB BHYT sau: - chăm sóc sức khoẻ ban đầu phòng y tế trường học Trường hợp phòng y tế trường quan BHXH có trách nhiệm hợp đồng với sở y tế gần đảm bảo việc chăm sóc thuận tiện phù hợp - học sinh - sinh viên KCB BHYT tuyến theo quy định, điều trị ngoại trú nội trú hưởng quyền lợi sau: + khám làm xét nghiệm, chiếu chụp X quang, thăm dò chức phục vụ cho viẹc chuẩn đoán điều trị theo định bác sỹ + cấp thuốc danh mục quy định Bộ Y tế, truyền máu, truyền dịch theo định bác sỹ điều trị, sử dụng vật tư tiêu hao thông dụng, thiết bị y tế phục vụ KCB + làm thủ thuật, phẫu thuật + sử dụng giường bệnh Chi phí lần KCB từ 20.000đ trở lên người có thẻ phải nộp 20% - học sinh - sinh viên tham gia BHYT liên tục từ 24 tháng trở lên quan BHXH toán chi phí KCB số trường hợp đặc biệt sau: + phẫu thuật tim: không 10 triệu đồng/ người/ năm + chạy thận nhân tạo: không 10 triệu đồng/ người/ năm + tiêm phòng uốn ván, súc vật cắn tối đa 300.000 đồng/ người/ năm + trợ cấp tử vong: theo mức triệu đồng/ trường hợp * Cơ quan BHYT không toán cho trường hợp sau: 2/5 Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên - bệnh Nhà nước đài thọ, sử dụng thuốc đặc trị như: phong, lao phổi, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh - phòng chữa bệnh dại, xét nghiệm HIV, lậu, giang mai - tiêm chủng mở rộng, điều trị, an dưỡng - bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh - chỉnh hình, thẩm mỹ như: mắt giả, giả, chan tay giả … - dịch vụ kế hoạch hoá gia đình - tai nạn chiếnh tranh, thiên tai - KCB cấp cứu tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật Theo Thông tư 77 trường hợp không thuộc trách nhiệm chi trả Quỹ KCB tự nguyện quy định bổ sung sau: • • • • • • • kỹ thuật hỗ trợ sinh sản ghép quan nội tạng điều trị phục hồi chức danh mục Bộ Y tế quy định bệnh nghề nghiệp tai nạn giao thông, kể di chứng tai nạn giao thông xét nghiệm, chuẩn đoán thai sớm, điều trị vô sinh chi phí vận chuyển người bệnh, phần ăn thời gian điều trị b.Trách nhiệm - đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định - tự túc tiền ảnh tiền sổ KCB - xuất trình thẻ giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ phiếu khán chữa bệnh KCB nội ngoại trú, nhập viện phải xuất trình vòng 48 kể từ nhập viện - không cho người khác mượn thẻ - thực quy định Nhà nước hướng dẫn quan BHYT 3/5 Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên Đối với nhà trường a Quyền lợi Nhà trường trích khoản kinh phí từ tổng thu BHYT để sử dụng cho công tác YTHĐ b Trách nhiệm - Trách nhiệm công tác bảo vệ chăm sóc, giáo dục sức khoẻ cho học sinh thời gian trường thuộc lãnh đạo nhà trường - Mỗi trường cụm trường bố trí y tế trường học theo qui định đảm bảo điều kiện cho YTHĐ hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ qui định liên Bộ Giáo dục Đào tạo – Bộ Y tế công tác YTHĐ - Nhà trường có trách nhiệm: tổ chức tuyên truyền, thực đăng ký, kê khai, thu tiền đóng BHYT học sinh sử dụng mục đích, có hiệu nguồn kinh phí BHYT HS - SV để lại nhà trường Đối với sở khám chữa bệnh a Quyền lợi - quan BHXH tạm ứng kinh phí để tổ chức khám chữa bệnh cho học sinh – sinh viên có thẻ BHYT - toán quý lần chi phí KCB cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT b Trách nhiệm - thực KCB hợp đồng với quan BHXH cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo qui định Bộ Y tế - thực việc ghi chép cung cấp tài liệu liên quan đến KCB BHYT HS - SV để làm sở toán tài - kiểm tra thẻ phiếu KCB BHYT, phát kịp thời trường hợp vi phạm lạm dụng việc sử dụng thẻ, phiếu KCB BHYT, thông báo cho quan BHYT để giải - bệnh viện quan BHXH ký kết hợp đồng trách nhiệm, tạm ứng kinh phí định kỳ toán chi phí KCB theo qui định hợp đồng KCB ký 4/5 Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên - tổ chức tiếp đón học sinh – sinh viên đến KCB, có thái độ phục vụ tốt tránh phiền hà - giới thiệu học sinh – sinh viên lên tuyến chuyên môn kỹ thuật để điều trị bệnh vượt khả tuyến Đối với quan BHXH a Quyền lợi - trích lập sử dụng quỹ BHYT HS - SV theo qui định - kiểm tra, giám sát thu hồi thẻ trường hợp phát việc lạm dụng thẻ, cho người khác mượn thẻ … - điều tiết, cân đối quỹ KCB BHYT HS – SV, sử dụng quỹ kết dư theo qui định - kiểm tra, giám sát việc tiếp nhận thực chế độ BHYT HS - SV bệnh viện, bảo vệ quyền lợi đáng cho học sinh tham gia BHYT, từ chối chi trả trợ cấp BHYT trường hợp KCB không theo qui định pháp luật b.Trách nhiệm - ký kết hợp đồng trách nhiệm với nhà trường để tổ chức thu BHYT học sinh – sinh viên - ký hợp đồng KCB với bệnh viện để đảm bảo việc tiếp nhận KCB cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT thuận tiện, hợp lý - tổ chức phát hành thẻ phiếu KCB BHYT HS – SV Chi phí in phát hành thẻ, phiếu kinh phí quản lý quan BHXH - quan BHXH phát hành thẻ phiếu KCB BHYT HS - SV quan có trách nhiệm tạm ứng kinh phí toán chi phí theo qui định Việc toán thực theo phương thức: + chi trả cho sở KCB theo hợp đồng ký + chi trả qua toán đa tuyến địa bàn giao quản lý + chi trả trực tiếp cho người bệnh BHYT trường hợp cụ thể khác 5/5 .. .Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên • trường hợp KCB không quy định, KCB theo y u cầu riêng, học sinh sinh viên phải tự trả chi phí... quy định Nhà nước hướng dẫn quan BHYT 3/5 Quyền lợi trách nhiệm bên tham gia bảo hiểm y tế học sinh – sinh viên Đối với nhà trường a Quyền lợi Nhà trường trích khoản kinh phí từ tổng thu BHYT... sinh – sinh viên có thẻ BHYT - toán quý lần chi phí KCB cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT b Trách nhiệm - thực KCB hợp đồng với quan BHXH cho học sinh – sinh viên tham gia BHYT, đảm bảo chữa