Quản lý quá liều opioid kinh nghiệm từ dược sĩ bệnh viện hoa kỳ (bài dịch)

THÔNG TIN THUỐC - CẢNH GIÁC Dược ế ĩ Quản lý liểu Opioid: Kinh nghiệm từ dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ Lindsay R Hovestreỵdt u s Pharm, 2013;38(4): Epub VũMinh Duy, Nguyễn ĐàmChính lược dịch Tóm tắt: Tại Hoa Kỳ, liều opioid ngày trở nên phổ biến đõ đến mức báo động, đặt nhiều thách thức cho cóc bác sĩ điều trị Nguyên nhân tình trạng việc sử dụng thuốc giảm đau opioid mục đích điều trị điều trị tàng đáng kể nàm gân Dược sĩ làm việc cơsởy tế có nhiều hội tiếp xúc với trường hợp liều opioid, có chủ ý chủ ỷ, từ có kinh nghiệm việc phát nguy dấu hiệu liều opioid, củng hiểu chiến lược quản lý dược phù hợp Ngoài ra, dược sĩ nên làm quen với quy đinh quản lý opioid theo cóc chương trình quản lý nguy Cục quàn lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) ủy quyền Quá liều opioid đặt nhiều nguy đáng kể sức khỏe cộng đồng thách thức nhân viên y tế làm việc sở y tế Hoa Kỳ Theo số liệu thống kê từ năm 1990 đến 2006, số vụ ngộ độc gây tử vong tăng gấp lán, xấp xỉ 40% trường hợp tử vong có liên quan đến opioid Riêng năm 2008, báo cáo ghi nhận 14 800 trường hợp tử vong liên quan đến thuốc giảm đau danh mục cần kê đơn Các chế phẩm chứa opioid gây số ca tử vong chí nhiều heroin cocain cộng lại Tỷ lệ liều opioid gặp cộng tàng dần tương quan biến với việc gia táng sửdụng chế phẩm này.Theo ước tính Cơ quan dự phòng kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC), sử dụng thuốc giảm đau opỉoid tảng 10 lần 20 nám qua Năm 2009, nhà thuốc phân phối 257 triệu đơn thuốc có opioid, tăng 48% so với năm 2000 vấn để nghiêm trọng chỗ sử dụng opioid với mục đích điểu trị ngày gia tăng Theo báo cáo Trung tâm Quốc gia phòng chống tai nạn thương tích Hoa Kỳ: năm 2010 có triệu người sử dụng thuốc giảm đau không với mục đích điểu trị lẩn sử dụng Một thực tế thuốc giảm đau chứa opioid sử dụng với mục đích điểu trị có liên quan tới 300 000 trường hợp vào 68 N g h ỉê n u d ợ cT h ô n g tỉn th u õ c Số 2/2014 cấp cứu năm 2008 Như số liệu đểu cho thấy nguy làm dụng chất gây nghiện ngày gia tăng kéo theo hậu nghiêm trọng thường dẫn đến tử vong Vi liều opioid nguyên nhân bật trường hợp cấp cứu phải nhập viện nên bác sĩ cấp cứu, dược sĩ bệnh viện chắn đối mặt với tình liểu opioid điều trị y tế lạm dụng Dược sĩ bệnh viện phải nắm rõ yếu tố nguy cơ, dấu hiệu, triệu chứng liều opioid rủi ro liên quan với việc sử dụng opioid từ trở thành mũi tiên phong nỗ lực giảm thiểu rủi ro tương lai cho bệnh nhân Dịch tễ học liều opioid Theo báo cáo tháng vừa qua Hoa Kỳ có triệu người sử dụng opioid dài ngày mục đích điểu trị khoảng triệu người sử dụng opioid không với mục đích điểu trị Nhưvậy, số bệnh nhân dùng opioid theo đơn có số lượng người đáng kể sử dụng opioid không giám sát dẫn đến liều gây đe dọa tính mạng Ngay với bệnh nhân dùng thuốc theo đơn, ước tính có khoảng 20% dùng liều cao opioid (> 100 mg morphin ngày) Số bệnh nhân dùng liều cao chiếm đến 80% trường hợp liều phải cấp cứu Thống kê phù hợp xu hướng dùng thuốc chăm sóc y tế.Theo Văn phòng sách kiểm soát ma túy quốc gia, từ nàm 1997 đến năm 2007 Hoa Kỳ, liều opioid trung bình kê đơn cho mồi bệnh nhân tăng từ 74 mg lên 369 mg tương đương 402% Bên cạnh đó, opioid thường kê đơn phổi hợp với thuốc khác benzodiazepin thuổc an thẩn khác Paulozzi cộng nhấn mạnh: kết hợp loại thuốc thường gặp báo cáo vể liểu thuốc dẫn đến tử vong Do đó, bên cạnh việc rà soát loại thuốc liều opioid sử dụng bệnh nhân, cần rà soát thuốc khác có khả gây suy giảm nhận thức ức chế hô hấp quan trọng Một số yếu tố nguy người liểu opioid bao gồm: nam giới, người có thu nhập thấp, tiền sử lạm dụng thuốQ có bệnh tâm thẩn địa điểm cư trú vùng nông thôn Vì lý nói trên, tháng năm 1 , phủ Hoa Kỳ xây dựng kế hoạch Phòng chống lạm dụng kê đơn bao gổm bốn yếu tố: I.Tăng cường giáo dụQ Theo dõi giám sát Cung ứng thuốc hợp lý Các quy định cưỡng chế Chiến lược giáo dục bao gồm tuyên truyền cho người dân vể nguy liên quan đến lạm dụng opioid thời hướng dẫn người kê đơn vể quy tắc an toàn trong: sử dụng, bảo quản cấp phát loại thuốc Chiến lược theo dõi giám sát bao gồm việc thực Chương trình giám sát thuốc theo đơn (PDMPs) nhằm giảm nguy xảy trường hợp dùng opioid với mục đích giải trí bệnh nhân dùng lúc nhiều đơn thuốc bác sĩ khác Mặt khác, việc áp dụng chương trình PDMPs giúp táng cường khả chia sẻ liệu đơn vị phân phối dược Dươc động học Opioid Thuốc giảm đau nhóm opioid nhóm thuốc gây nghiện, có nguổn gốc tự nhiên, bán tổng hợp tổng hợp toàn phần Thuốc giảm đau opỉoid sau gắn kích hoạt thụ thể mu, kappa delta Đây thụ thể ghép cặp với protein G, phân bố khắp thể giúp giảm cảm giác đau Số 2/20141 Nghiên cứu duợcĩhông tin thuõc 69 THÔNG TIN THUỐC - CẢNH GIÁC Dược giảm đáp ứng hô hấp, co đồng tử, giảm nhu động đường tiêu hóa Kéo dài thời gian tiếp xúc với opioid dẫn đến giảm nhạy cảm receptor Do đó, theo thời gian, để trì tác dụng phải tăng liều thuốc Tuy nhiên, có vấn để tác dụng giảm đau opioid dễ bị dung nạp trơ tác dụng ức chế hô hấp nên bệnh nhân chưa đạt tác dụng giảm đau có tác dụng ức chế hô hấp, điéu làm tăng nguy suy hô hấp với bệnh nhân sử dụng opioid thường xuyên Dược động học loại opioid khác khác Mặt khác, liều, thông số dược động học bị thay đổi cách đáng kể, không giống với dược động học trường hợp dùng với liều điéu trị, thông sổ dược động học trở nên ý nghĩa liều ngộ độc Nguyên nhân liều thuốc làm thay đổi khả hấp thu, nhu động ruột độ bão hòa thuốc vị trí receptor opioid Các triệu chứng liều opioid Các bác sĩ cần nhận biết triệu chứng liều opioid để chẩn đoán sớm cho bệnh nhân Dược sĩ khả nhận biết triệu chứng liều có biện pháp chăm sóc y tế kịp thời phù hợp cho bệnh nhân có nguy cao Những dấu hiệu, triệu chứng phổ biến liều opioid là: suy hô hấp, ngừng thở, rối loạn tri giác, hoảng hốt co tử Triệu chứng thiếu opioid bao gồm lo âu, ngủ, chảy nước mắt vã mổ hôi, giãn tử, buồn nôn nôn m Điều trị dùng thuốc không dùng thuốc trường hỢp liều opioid Mục tiêu điểu trị không dùng thuốc trường hợp liều opioid kiểm soát hô hấp nhằm trì độ bão hòa oxy máu Các biện pháp áp dụng dùng mặt nạ hô hấp đặt nội khí quản cẩn Cán ý biện pháp giải độc thuốc theo chế đối kháng làm xuất hội chứng thiếu thuốc hay hội chứng cai cắn áp dụng biện pháp điểu trị bổ sung chăm sóc hỗ trợ Naloxon: Naloxon thuốc giải độc chủ yếu cấp cứu ngộ độc opioid Naloxon chất đối vận với opioid receptor opiold Thuổc định để đối kháng hoàn toàn phần tác dụng opioid bao gổm suy hô hấp trường hợp biết nghi ngờ liều Xem bảng vể liều khuyến nghị Sau liều naloxon, bác sĩ cẩn cho liều dựa vào tổng lượng opioid ban đầu sử dụng Do thời gian tác dụng naloxon tương đối ngắn nên hết tác dụng, tình trạng ức chế hô hấp tái diễn Có thể truyền tĩnh mạch Nên tục naloxon cho bệnh nhân (chỉ định chưa phê duyệt) bệnh nhân cẩn dùng naloxon nhiều lẩn tình trạng ức chế hô hấp kéo dài Ngoài ra, dùng đường dùng khác naloxon: tiêm tĩnh mạch, nhỏ mũi, khí dung, dùng qua ống nội khí quản Ngoài ra, naloxon gây tăng giải phóng catecholamin làm xuất nhanh chóng hội chứng cai thuốc bệnh nhân lệ thuộc opioid như: tăng huyết áp, kích động, vật vã Nên táng liều naloxon Bỏng Thông tin vẽsửdụngNoloxon Đường dùng Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch tiêm da Liều lượng người trưởng thành 0,4 -2 mg/lẩn, dùng nhắc lại sau 2-3 phút cẩn, tỗi đa 10 mg Thời gian xuất tác dụng Tiêm tĩnh mạch: xấp xỉ phút Tiêm bắp tiêm da: 2-5 phút Thời gian tác dụng 30-120 phút, phụ thuộc đường dùng Có thể dùng liều thấp đề phục hổi hô hấp bệnh nhân dùng opioid để điều trị 70 Nghiên CỨU duợcThông tin thuốc Sõ 2/2014 Bỏng Danh mục sân phẩm íentũnỵl hâp thu quũ niêm lĩìợc năm REMS Biệt dược Công thức Abstral Fentanyl dạng viên ngậm lưỡi Actiq Fentanyl dạng viên ngậm Fentora Fentanyl dạng viên ngậm Lazanda Fentanyl dạng xịt Onsolis Fentanyl dạng màng tan miệng REMS: Chiến lược giảm thiểu đánh giá rủi ro cách từ từ nh ằm cải th iện tìn h trạn g su y hô hấp k in h tru n g ng , trầm m , hạ h u yế t áp, k h o ả n g Q T thờ i hạn c h ế tối th iểu triệu ch ứ n g củ a hội ch ứ n g cai kéo d i, p h ản ứng q u m ẫ n , v iê m gan su y hô hấp Nên sử dụng naloxon thận trọng bệnh nhân có bệnh tim mạch tiền sử động kinh Tương tác bất lợi xảy tác dụng đối kháng opioid, bao gồm triệu chứng nghiêm trọng rung thất ngừng tim Giám sát việc dùng thuốc bệnh nhân phụ thuộc opioid Những bệnh nhân mắc bệnh mạn tính phải phụ thuộc opioid, đặc biệt dùng liểu cao opioid nguy liều cao Những bệnh nhân bị liều khuyến khích điểu trị hội chứng phụ thuộc thuốc Liệu pháp thích hợp cho việc giải độc trì điểu trị bao gồm methadon buprenorphin Dược sĩ cẩn nắm bắt tính chất dược lý loại thuốc này, quy định hạn chế kê đơn liên quan đến chúng Methadon chất chủ vận toàn phần receptor mu nên định để cắt điều trị trì chứng phụ thuộc opioid, thời định để giảm đau từ đau mức độ vừa đến nặng Khi tăng liều lên liều trì để giảm thiểu thèm thuốc gây tác dụng phụ, bao gồm ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS), hạ huyết áp, kéo dài khoảng QT suy hô hấp Buprenorphin chất chủ vận phẩn receptor mu đối kháng receptor kappa dùng để điều trị cai nghiện opioid Tại Hoa Kỳ, buprenorphin định để giảm đau mạn cấp tính mức độ từ trung bình đến nặng, người kê đơn phải đáp ứng tiêu chí trình độ chuyên môn đặc biệt có mã cụ thể để kê buprenorphin cho người cai nghiện opỉoid Buprenorphin dùng phối hợp với naloxon Các tác dụng không mong muốn cần theo dõi bao gồm ức chế thẩn Giám sát quản lý opioỉd Chiến lược giảm nhẹ đánh giá rủi ro (REMS) Chính phủ Hoa Kỳ vấn để nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng ngày tăng chế phẩm liên quan tới opioid sức khỏe cộng đổng, bao gổm nghiện, liều tử vong Trong số chương trình liên bang nhằm giảm tình trạng lạm dụng thuốc theo đơn, sử dụng sai liều, REMS triển khai với số loại opioid Theo Đạo luật FDA sửa đổi nám 2007, FDA có thẩm thực thi chiến lược nhằm quản lý rủi ro đưa thuốc thị trường Do đó, FDA buộc nhà sản xuất phát triển REMS VỚI nhiều nhóm thuốc loại thuốc cụ thể Đây việc làm cẩn thiết từ đưa chiến lược đảm bảo thuốc đưa sử dụng thị trường có nhiều lợi ích nguy Chương trình REMS áp dụng với opỉoid thiết lập để giảm thiểu lạm dụng cải thiện việc sử dụng opioid an toàn khỉ tiếp tục cho phép dùng loại thuốc cho bệnh nhân có nhu cầu sử dụng opioid điểu trị Trước đây, số thuốc giảm đau opioid thực REMS, thuốc đểu có chương trình dựa cá nhân nhà sản xuất cụ thể Trong nỗ lực củng cố đơn giản hóa REMS, FDA triển khai hai chương trình REMS sản phẩm fentanyl dùng đường niêm mạc như: Fentanyl đường niêm mạc dạng giải phóng nhanh (TIRF) vào tháng ba 2012) opioid giảm đau giải phóng chậm tác dụng kéo dài (ER/LA) vào tháng năm 2012 TIRF REMS: Chương trình truy cập TIRF REMS phê duyệt hệ thống chia sẻ thông tin vể tất sản phẩm fentanyl dùng theo đường Sõ 2/2014 Nghiên cứu duợcíhông tin thuõc 71 THÔNG TIN T H U Ố C -C Ả N H GIÁC Dược niêm mạc thay chương trình REMS cá nhân cho loại thuốc Chương trình TIRF cho phép hiệu thuốc bác sĩ đăng ký vào hệ thống nỗ lực giảm bớt gánh nặng cho chương trình REMS.ThuốcTIRF (Bảng 2) định để giảm đau ung thư cho bệnh nhân dung nạp opioid Một điểu quan trọng cắn lưu ý, bác sĩ kê đơn TIRF sử dụng khoa điểu trị nội trú bệnh viện, sở chăm sóc dài hạn không cần phải đăng ký chương trình truy cập TIRF REMS Tuy nhiên, tất dược sĩ nội trú ngoại trú đểu yêu cẩu tham gia chương trình Những bệnh nhân kê thuốc TIRF sử dụng ngoại trú cắn phải ký thỏa thuận với người kê đơn phải hướng dẫn sử dụng thuốc Tất thực hiệu thuốc đăng ký ER/LA REMS: Các opioid giảm đau giải phóng chậm tác dụng kéo dài (ER/LA opioỉd) xác định opioid có nguy cao bị lạm dụng hay sử dụng sai sử dụng với lượng lớn Trong năm 2011, Hoa Kỳ có xấp xỉ 22,9 triệu đơn thuốc bán có chứa opioid ER/LA Do đó, chương trình REMS rộng rãi giới thiệu cho tất sản phẩm opioid ER/LA (Bảng 3) Các yếu tố cấu thành ER/LA REMS bao gồm kế hoạch chi tiết FDA cho việc đào tạo cho đội ngũ kê đơn, cập nhật hướng dẫn sử dụng tài liệu tư vấn cho bệnh nhân, đánh giá FDA việc kiểm tra Trong tháng 7/2012, kế hoạch đào tạo đội ngũ kê đơn thuốc giảm đau opioid giải phóng chậm tác dụng kéo dài FDA ban hành Mục tiêu Kế hoạch huấn luyện người kê đơn cách đánh giá bệnh nhân trước điểu trị, phương thức bắt đẩu, điểu chỉnh, ngừng điểu trị cách tư vấn cho bệnh nhân người chăm sóc vể việc sử dụng, lưu trữ cung cấp loại thuốc chứa opioid, hiểu vấn để cẩn quan tâm ER/LA, bao gổm rủi ro liên quan đến liều dạng thuốc tác dụng kéo dài Hoạt động giáo dục liên tục theo chương trình REMS bắt đầu vào năm 2013, với chương trình đẩu tiên diễn vào tháng (danh sách chương trình có WWW.ER - LA - opioỉdREMS com) Việc giáo dục chưa bắt buộc người kê đơn điểu kiện tiên cho việc kê đơn ER/LA opioid, nhiên kỳ vọng FDA hãng sản xuất thuốc đào tạo 60 % 320 000 người kê đơn ER/LA vòng năm Cảnh báo biến cố nghiêm trọng ủ y ban chung: Tiếp tục nhấn mạnh quan tâm đến tác dụng phụ liên quan đến opioid ngày lan rộng, tháng 8/2012, ủy ban chung ban hành Cảnh báo biến cố nghiêm trọng tập trung vào an toàn sử dụng opioid bệnh viện Theo ván này, 16% phản ứng bất lợi thuốc bệnh nhân nội trú có liên quan đển opioid Báo cáo từ sở liệu giám sát nh sản x u ấ t th u ố c biến cố (2 0 - 1) c h ỉ % cá c b iến cố b ất lợi Bâng CácthuỗcER/LA năm REMS Thuốc hoạt chất Biệt dược Avinza Viên nang morphin Sulfat ER Butrans Hệ trị liệu qua da buprenorphin Dolophin Viên nén methadon HCI Duragesỉs Hệ trị liệu qua da chứa Fentanyl Embecta Viên nang morphin Sulfat ER-naltrexon Exalgo Viên nén hỵdromorphon HCI ER Kadỉan Viên nang morphỉn Sulfat ER MS Contin Viên nén morphỉn Sulfat CR Nucỵnta ER Viên nén tapentadol ER Opana ER Viên nén oxymorphon HCI ER OxyContỉn Viên nén oxycodon HCL CR CR: giải phóng có kiểm soát; ER/LA: giải phóng chậm tác dụng kéo dài 72 Nghiên Cứu dượcThông tin th uố c I Số 2/2014 r y liên quan đến opioid sai liều 29 % liên quan đến trình giám sát sử dụng Cũng văn trên, tình trạng suy hô hấp opioid quan tâm bệnh nhân nhập viện, đặc biệt bệnh nhân nguy cao như: liều cao opỉoid, người có yếu tố nguy đồng thời ngừng thở ngủ, tương tác với thuốc có tác dụng ức chế hô hấp thẩn kinh trung ương, bệnh nhân trẻ bệnh nhân cao tuổi Vai trò dươc sĩ liều opioid Dược sĩ tất sở y tế nhà thuốc bệnh viện đóng vai trò quan trọng việc xác định đối tượng bệnh nhân có nguy cách xem xét hổ sơ thuốQ theo dõi bệnh nhân, đào tạo vể kê đơn tư vấn loại thuốc nhằm nâng cao nhận thức vể nguy tương tác thuốc liều opioid Cụ thể, dược sĩ tham gia hình thức sau: • Xem thông tin bệnh án kết hợp hỏi bệnh nhân để khai thác tiền sử sử dụng lạm dụng thuốQ nguy suy hô hấp, thuốc dùng thời trọng vào bệnh nhân sử dụng opioid lẩn đầu • Rà soát lại đơn thuốc để xác định thuốc dùng đặc biệt trọng opioid, thuốc an thẩn benzodiazepin • Đảm bảo người kê đơn có đẩy đủ thông tin vể thuốc bệnh nhân dùng nhà, thuốc phối hợp hợp lý liều ghi nhận • Khỉ chuyển từ sử dụng morphin sang loại opioid kháQ nên bắt đẩu với liều thấp có tác dụng, sử dụng cách thận trọng tăng liều đảm bảo việc kiểm soát thích hợp • Xem xét thay đổi liều lượng, đặc biệt thay đổi thuốc đường dùng Trong Cảnh báo biến cố nghiêm trọng, ủy ban chung nhấn mạnh tẩm quan trọng việc giám sát bệnh nhân có nguy suy hô hấp Việc giám sát bao gồm đánh giá thận trọng vể thể chất sinh lý học Các dược sĩ sở y tế tham gia vào việc xây dựng điểu chỉnh sách thủ tục liên quan đến kê đơn opioid theo dõi, báo cáo tác dụng phụ thuốc Dược sĩ đóng vai trò quan trọng phân tích báo cáo từ cải thiện an toàn cho bệnh nhân Việc thực giới hạn liều cảnh báo dùng thuốc opioid hỗ trợ chương trình tin họQ bao gồm việc kê đơn máy tính (CPOE) Những công cụ sử dụng để hỗ trợ bác sĩ việc thay đổi liều lượng opioid Ngoài ra, dược sĩ chịu trách nhiệm thúc đẩy việc phổ biến cho bác sĩ bệnh nhân yếu tố nguy cơ, nguy thường gặp chiến lược để giảm thiểu rủl ro Tư vấn bệnh nhân bệnh viện đơn vị cấp cứu di động loại thuốc loại thuốc bị cấm sử dụng, đặc biệt opioid REMS chế phẩm chứa fentanyl opioid tác dụng kéo dài Dược sĩ bệnh viện nhà thuốc hệ thống ỵ tế có hội trách nhiệm vô quan trọng việc giảm thiểu tình trạng liều thuốc đảm bảo an toàn sử dụng sử dụng opioid Số 2/2014 Nghiên Cứu duợcf hông tin thuõc 73 ... tuổi Vai trò dươc sĩ liều opioid Dược sĩ tất sở y tế nhà thuốc bệnh viện đóng vai trò quan trọng việc xác định đối tượng bệnh nhân có nguy cách xem xét hổ sơ thuốQ theo dõi bệnh nhân, đào tạo... đổi liều lượng opioid Ngoài ra, dược sĩ chịu trách nhiệm thúc đẩy việc phổ biến cho bác sĩ bệnh nhân yếu tố nguy cơ, nguy thường gặp chiến lược để giảm thiểu rủl ro Tư vấn bệnh nhân bệnh viện. .. nhân liều thuốc làm thay đổi khả hấp thu, nhu động ruột độ bão hòa thuốc vị trí receptor opioid Các triệu chứng liều opioid Các bác sĩ cần nhận biết triệu chứng liều opioid để chẩn đoán sớm cho bệnh