Tìm hiểu về ung thư phổi

Chương 11. Định nghĩaUng thư phổi nguyên phát hay ng thư phế quản được đung đồng nghĩa.K phế quản là một khối u ác tính phát triển từ tế bào biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận – phế nang hoặc từ các tuyến phế quản12. Các yếu tố căn nguyên2.1 hút thuốc láTrong khói thuốc lá có trên 3800 chất khác nhau, được chia làm hai pha. Trong khói thuốc lá có 20 chất gây K có bản chất là hydrocarbon đa vòng; trong đó pha khói chứa 7 chất (demethyl nitrosamine; vinylchlorid; 2 nitropropan); pha hạt có 12 chất ( benzopyren, chrysene)Các chất đồng vị phóng xạ (plutoni..)Hút thuốc lá là yếu tố căn nguyên chủ yếu, liên quan tới sự phát triể cả K phế quản loại tb nhỏ, ung thư biểu bì, ung thư tế bào lớnKhái niệm bao năm: 1 người hút 20 điếu 1ngay trong 10 năm > 10 bao năm; 40 điếu ngày trong 10 năm là 20 bao nămNghiện thuốc lá có thể gây K do:Tổn thương hệ thống vận chuyển nhung mao nhầy nên các hạt khói thuốc lá chưa các chất gây K có thể vào tận phế nangLàm tăng số lượng đại thực bào phế nang và chính các ĐTB này lại thực bào các hạt khói có các chất gây K. ĐTB còn tiết ra các chất phá hủy phổi, đó là 1 dạng hoạt tính thúc đẩy khối u phát triển.2.2 Các yếu tố khácCác tác nhân này chủ yếu là yếu tố độc hại nghề nghiệpCác chất phóng xạ ion hóaCác kim loại, oxyd và hợp chất của kim loạiArsenic Nikel ChromCác tác nhân alkyl hóaVai trò cả khí mù tạcAmiang, silicVai trò của ô nhiễm không khíNhiễm virus:các u nhú ở thanh – khí phế uản có liên quan tói nhiễm virus papiloma. Loại u này đôi khi chuyển thành K phổi typp biểu mô, biểu bì. Ngoài ra còn có liên quan đến virus Epstein BarrXơ hóa ở phổi. người ta cho rằn tổ chức xơ làm tắc nghẽn bạch huyết, do đó làm tăng nồng độ tại chỗ của các chất gây KYếu tố di truyềnNhiễm HIV3. Phá hiện K phổi bằng sang lọcKhi số lượng tế bào K từ 10 6 trở xuống (tương đương khối u < 1 cm) thì chưa có triệu chứng lâm sang. Khi có triệu chứng thì đã hoàn tất ¾ chặng đườngChụp XQ, CT, PETTìm tế bào K trong đờm4. Qúa trình sinh ung thư4.1. Cơ chế phân tử bệnhSự phát sinh, phát triển UTP diễn ra qua nhiều giai đoạn dưới tác độngcủa các yếu tố nguy cơ, sự đáp ứng của gen và quá trình tích lũy đột biến xảyra trên các gen gây ung thư và gen áp chế ung thư, hậu quả là làm mất cânbằng của hai hệ thống gen nàyTiếp xúc với các tác nhân sinh khối u: Việc tiếp xúc với các yếu tố sinh khối u (trong môi trường và do nghề nghiệp) cùng với tính nhạy cảm về di truyền với các yếu tố này của người bệnh đều làm tăng nguy cơ phát sinh UTP của người đó. Các hydrocacbon đa vòng nhân thơm và nitrosamines gây tổn thương DNA ở mô; benzoApyrine kích hoạt một số con đường dẫn truyền tín hiệu nội bào như AKT cũng như làm tăng tần suất đột biến ở gen p53 và các gen ức chế khối u khác Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp phổ biến nhất của UTP là phơi nhiễm amiăng. Bên cạnh đó, nhiễm phóng xạ radon có liên quan đến 10% các trường hợpUTP, trong khi ô nhiễm không khí đóng vai trò chính trong khoảng 12% trườnghợp Ngoài ra, việc người bệnh đã có tiền căn bệnh phổi trước đó như bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi nguyên phát hoặc lao phổi cũng làm tăng tỷ lệphát sinh UTP. Nguyên nhân có thể do những tổn thương gây độc tế bào tái diễntrong thời gian dài sẽ phá vỡ sự cân bằng di truyền trong tế bào.Tính nhạy cảm di truyền: Trong những năm gần đây, các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại đã giúp khám phá ra tình trạng khuếch đại các gen sinh khối u và bất hoạt của các gen kiềm hãm khối u trong bệnh sinh UTPKTBN.Phát hiện được xem là quan trọng nhất là những đột biến liên quan đếnhọ gen sinh khối u RAS. Các gen này mã hóa cho một loại protein nằm ở mặttrong của màng tế bào, có hoạt tính GTPase tham gia con đường dẫn truyềntín hiệu nội bào. Sau đột biến gen RAS, biến đổi di truyền quan trọng khác trong bệnhUTP là đột biến gen EGFR, gây rối loạn trong con đường dẫn truyền tín hiệuthông qua thụ thể yếu tố phát triển biểu bì EGFR. Trong các tế bào ung thư,hoạt tính tyrosine kinase của EGFR bị rối loạn bởi đột biến gen EGFR, tăngsố lượng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá mức protein EGFR Biến đổi di truyền tiếp theo là rối loạn hoạt hóa BRAF. Protein BRAFvới hoạt tính serinethreonine kinase tiếp nối con đường tín hiệu của KRAStrong tế bào. Sự phosphoryl hóa BRAF hoạt hóa các gen MEK1 và MEK2thúc đẩy phân bào và làm tăng khả năng sống sót của tế bào UT 6. Phân loại mô bệnhPhân loại mô bệnh theo WHO 20011.Ung thư biểu mô biểu bì (carcinoma epidermoid):Dạng nhúTế bào sangTế bào nhỏ Dạng tế bào đáy 2.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)Dạng tuyến nangDạng tuyến nhúUng thư tiểu phế quản phế nangUng thư tuyến đặc chế nhầyBiểu mô tuyến với các typ hỗn hợpCác biến thể: tuyến phôi thai biệt hóa cao, tuyến nhầy, tuyến nang, biểu mô tuyến tế bào sángUng thư tế bào nhỏ hỗn hợp3.Ung thư tế bào lớn (large cell carcinoma)Typ biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớnBiểu mô tế bào đáyDạng lympho biểu môTế bào sangBiểu mô té bào lớn dạng cơ vân4.Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma)5.Ung thư biểu mô tuyến – vảy: là loại ung thư có các thành phần của ung thư biểu mô tuyến và K biểu bì6.Ung thư biểu mô đa hình thái:Ung thư biểu mô tế bào hình thoi hay tế bào khổng lồUng thư biểu mô sarcomU nguyên bào7.U carcinoid: gồm điển hình và không điển hìnhUng thư biểu mô tuyến phế quảnUng thư biểu mo dạng biểu bì nhầyUng thư biểu mô dạng tuyến nang9. Ung thư biểu mô không xếp loạiViệc định typ trong chẩn đoán tế bào có thể thực hiện dựa trên 5 đặc điểm cơ bản: sắp xếp tế bào, đặc điểm bào tương, đặc điểm của nhân tế bào, đặc điểm của chất nhiễm sắc và hạt nhân7. Đặc điểm lâm sang, hình thái cơ bản của 4 typ ung thư phổi chủ yếu7.1 ung thư biểu mô biểu bìLâm sang:Là loại hay gặp nhất: 4045%Thường khu trú ở các phế quản lớn, trung tâmGặp nhiều ở nam giới, liên quan đến hút thuốc láHội chứng tăng Canxi máu ác tínhXn đờm thường có thể gặp tb ác tính. Hình tháiThường tạo thành những lớp, có cầu nối giữa các tế bào, có thể thấy sừng hóa và cầu sừngVi thể: còn giữ được dáng dấp cấu trúc của biểu môở khối u kém biệt hóa: các tb đứng rời rạc, không còn giữ được cấu trúc biểu mô của chúng nữa. 7.2 Ung thư biểu mô tuyếnLâm sang:Chiếm tỉ lệ 25 30%Thường khu trú ở ngoại vi, ít liên quan tới thuốc láThường gặp ở nữ giớiGặp ở bn trẻ tuổi hơn so với ung thư biểu bì (~ 40 tuổi))Hình thái:Khối u thường có nhiều cấu trúc xơKích thước tế bào tương đối lớnBào tương bắt cả mầu kiềm và acid hoặc màu xanhNhân tế bào có nhiều hạt nhânHoạt tính phân bào rất thay đổiUng thư tiểu phế quản – phế nang là 1 phân typ của ung thư biểu mô tuyến, tỉ lệ gặp dưới 5%7.3Ung thư biểu mô tế bào lớn: Lâm sang:Chiếm 10%Có thể ở trung tâm hoặc ngoại viHình thái:Tế bào kích thước tương đối lớn 3050 microm, tập trung thành đám và hay có hoại tử trung tâmBào tương lớn, bắt màu xanh hoặc màu acid nhạtNhân nằm ở trung tâm, có nhiều hạt nhân, không thấy cấu trúc dạng tuyến hoặc hiện tượng sừng hóa7.4 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ:Lâm sang:Tỷ lệ 2025%Liên quan nhiều nhất tới hút thuốc láTính chất xâm lấn mạnhTiên lượng xấu nhấtHay găp hội chứng cận u nội tiết chuyển hóa : hội chúng cushing, hội chứng tăng tiết ACTH lạc chỗ. 7.5 Phân loại khối u thần kinh nội tiết ở phổiBiểu mô phế quản ở người và 1 số loài động vật có tế bào thần kinh nội tiết. những biến đổi bệnh lý của tế bào thần kinh nội tiết gồm: quá sản, loạn sản và hình thành khối u, xuất hiện hiện tượng sản xuất hormone lạc chỗ. Phân loại các khối u thần kinh nội tiết:U carcinoidUng thư tế bào thần inh nội tiết biệt hóa caoUng thư tb thần kinh nội tiết typ tb trung gianUng thư tb thần kinh nội tiết typ tb nhỏ.Chương 2CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO MÔ BỆNH UNG THƯ PHỔI1. Các kỹ thuật nội soi, sinh thiết khối u1.1 Nội soi phế quảnHình ảnh nội soi phế quản trong K phổi gồm:U sùi trong long phế quảnThâm nhiễm niêm mạc phế quản: vùng niêm mạc dày, sần mất độ bong tự nhiênChit hẹp khẩu kính phế quảnXung huyết niêm mạc, chảy máu từ các tổn thươngHình ảnh phế quản bị chèn ép từ bên ngoài vàoThuật ngữ ung thư phổi trung tâm dung để chỉ khối u nguyên phát ở phế quản lớn, quan sát thấy trong khi soi phế quảnSoi phê quản có vai trò rất lớn trong việc xác định giai đoạn TNM. Nếu tổn thương đã xác định bằng mô bệnh học có vị trí ở khí quản, carina hoặc ở phế quản gốc (trong khoảng cách 2cm tính từ carina), tức là bệnh đã ở giai đoạn IIIb, không còn khả năng phẫu thuật. nếu tổn thương ở phế quản gốc nhưng cách carina > 2 cm hoặc ở phế quản thùy thì bệnh ở giai đoạn IIIa và còn khả năng phẫu thuật1.2 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua soi phế quảnQua soi pq bằng ống soi mềm có thể:Sinh thiết niêm mạc phế quảnSinh thiết xuyên thành phế quản khí quản: chỉ định cho khối u ngoại vi và được tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng sángSinh thiết hút bằng kim xuyên qua khí quản – phế quản (kim 18G)Chải phế quản, rửa phế quản: áp dụng cho những tổn thương nhìn thấy được ở pq gốc, pq thùy và phân thùyRửa phế quản và rửa phế quản – phế nang: tiến hành ở ung thư ngoại vi1.2 Sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏSinh thiết mùDưới hương dẫn CT1.3 Sinh thiết phổi cắt2. Các kĩ thuật xâm nhập đánh giá sự lan rộng của ung thư trong lồng ngực2.1 Quy luật di căn hạch trung thất trong ung thư phổiKhối u ở thùy trên phổi phải di căn đến các hạch PQ thùy trên P cũng như các hạch ở vùng giữa của PQ gốc phảiKhối u ở thùy giữa phổi phải di căn tới các hạch ở cạnh phế quản thùy giữa nằm gần với “ khoang bạch huyết của borrie”Khối u ở thùy dưới phổi phải vừa di căn tới hạch cạnh phế quản, vừa di căn tới các hạch ở dây chằng phổi và khoang borrieCác khối u nội phế quản ở lỗ phế quản thùy giữa và thùy dưới p thường di căn tới khoang bạch huyết borrieKhối u ở thùy trên trái di căn tới các hạch phế quản thùy trên T và các hạch ở cạnh pq phân thùy đỉnh và phân thùy nền của thùy dưới TUng thư thùy dưới T di căn đến cách hạch cạnh thùy dưới T và các hạch cạnh PQ thùy trên T14 nhóm hạch trung thấtX. Hạch thượng đòn2.2 Các kĩ thuật xâm nhập chẩn đoán di căn hạch rốn phổi, hạch trung thấtCó thể sử dụng: sinh thiết hút kim nhở qua thành ngực , sinh thiết hút bằng kim xuyên qua phế quản hoặc khí quản khi soi, sinh thiết qua soi trung thấtSinh thiết Daniel: là kỹ thuật sinh thiết hạch lympho vùng trên cơ bậc thang, xuất phát từ lý thuyết bạch huyết từ phổi phải và thùy trên T được dẫn lưu tới các hạch lympho vùng thượng đòn P; từ thùy dưới phổi trái được dẫn lưu tới các hạch thượng đòn TSoi trung thất: có hai phương pháp là soi trung thất qua đường rạch trên xương ức hoặc đường rạch cạnh xương ức bên trái2.3 Nội soi màng phổi:Đã xác định 10 hình ảnh nội soi màng phổi trong tràn dịch mp ác tính: mảng sùi, hình vệt nến, u sùi, u dạng nốt, u dạng tròn nhẵn, u hình núm vú Tổn thương ác tính ở màng phổi chủ yếu ở phía dưới và sauChỉ định:Soi chẩn đoán:Tràn dịch mp nhưng sinh thiết mù âm tínhLâm sang và xn dịch mp, sinh thiết mù xác định TD ác tính nhưng chưa xác định rõ u nguyên phátNhằm sinh thiết tổn thương phổi ngoại vi chưa loại trừ k phổi thay thế cho mở lồng ngực thăm dòSoi điều trị:Bơm hóa chất gây dínhCắt các di căn trước khi gây dính2.4 Sinh thiết màng phổi bằng kim qua thành ngực3. Các dấu ấn ung thưCó giá trị định hướng chẩn đoán, chẩn đoán

Ung thư phổi Chương 1 Định nghĩa Ung thư phổi nguyên phát hay ng thư phế quản đung đồng nghĩa K phế quản khối u ác tính phát triển từ tế bào biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận – phế nang từ tuyến phế quản[1] Các yếu tố nguyên 2.1 hút thuốc Trong khói thuốc có 3800 chất khác nhau, chia làm hai pha Trong khói thuốc có 20 chất gây K có chất hydrocarbon đa vòng; pha khói chứa chất (demethyl nitrosamine; vinylchlorid; nitropropan); pha hạt có 12 chất ( benzopyren, chrysene) Các chất đồng vị phóng xạ (plutoni ) Hút thuốc yếu tố nguyên chủ yếu, liên quan tới phát triể K phế quản loại tb nhỏ, ung thư biểu bì, ung thư tế bào lớn Khái niệm bao/ năm: người hút 20 điếu/ 1ngay 10 năm -> 10 bao năm; 40 điếu/ ngày 10 năm 20 bao/ năm Nghiện thuốc gây K do: Tổn thương hệ thống vận chuyển nhung mao nhầy nên hạt khói thuốc chưa chất gây K vào tận phế nang Làm tăng số lượng đại thực bào phế nang ĐTB lại thực bào hạt khói có chất gây K ĐTB tiết chất phá hủy phổi, dạng hoạt tính thúc đẩy khối u phát triển 2.2 Các yếu tố khác Các tác nhân chủ yếu yếu tố độc hại nghề nghiệp Các chất phóng xạ ion hóa Các kim loại, oxyd hợp chất kim loại Arsenic + Nikel + Chrom Các tác nhân alkyl hóa Vai trò khí mù tạc Amiang, silic Vai trò ô nhiễm không khí Nhiễm virus:các u nhú – khí phế uản có liên quan tói nhiễm virus papiloma Loại u chuyển thành K phổi typp biểu mô, biểu bì Ngoài có liên quan đến virus Epstein Barr Xơ hóa phổi người ta cho rằn tổ chức xơ làm tắc nghẽn bạch huyết, làm tăng nồng độ chỗ chất gây K Yếu tố di truyền Nhiễm HIV Phá K phổi sang lọc Khi số lượng tế bào K từ 10 trở xuống (tương đương khối u < cm) chưa có triệu chứng lâm sang Khi có triệu chứng hoàn tất ¾ chặng đường Chụp XQ, CT, PET Tìm tế bào K đờm Qúa trình sinh ung thư 4.1 Cơ chế phân tử bệnh Sự phát sinh, phát triển UTP diễn qua nhiều giai đoạn tác động yếu tố nguy cơ, đáp ứng gen trình tích lũy đột biến xảy gen gây ung thư gen áp chế ung thư, hậu làm cân hai hệ thống gen Tiếp xúc với tác nhân sinh khối u: Việc tiếp xúc với yếu tố sinh khối u (trong môi trường nghề nghiệp) với tính nhạy cảm di truyền với yếu tố người bệnh làm tăng nguy phát sinh UTP người Các hydrocacbon đa vòng nhân thơm nitrosamines gây tổn thương DNA mô; benzo-A-pyrine kích hoạt số đường dẫn truyền tín hiệu nội bào AKT làm tăng tần suất đột biến gen p53 gen ức chế khối u khác Yếu tố nguy nghề nghiệp phổ biến UTP phơi nhiễm a-miăng Bên cạnh đó, nhiễm phóng xạ radon có liên quan đến 10% trường hợp UTP, ô nhiễm không khí đóng vai trò khoảng 1-2% trường hợp Ngoài ra, việc người bệnh có tiền bệnh phổi trước bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi nguyên phát lao phổi làm tăng tỷ lệ phát sinh UTP Nguyên nhân tổn thương gây độc tế bào tái diễn thời gian dài phá vỡ cân di truyền tế bào Tính nhạy cảm di truyền: Trong năm gần đây, kỹ thuật sinh học phân tử đại giúp khám phá tình trạng khuếch đại gen sinh khối u bất hoạt gen kiềm hãm khối u bệnh sinh UTPKTBN Phát xem quan trọng đột biến liên quan đến họ gen sinh khối u RAS Các gen mã hóa cho loại protein nằm mặt màng tế bào, có hoạt tính GTPase tham gia đường dẫn truyền tín hiệu nội bào Sau đột biến gen RAS, biến đổi di truyền quan trọng khác bệnh UTP đột biến gen EGFR, gây rối loạn đường dẫn truyền tín hiệu thông qua thụ thể yếu tố phát triển biểu bì EGFR Trong tế bào ung thư, hoạt tính tyrosine kinase EGFR bị rối loạn đột biến gen EGFR, tăng số lượng gen EGFR biểu mức protein EGFR Biến đổi di truyền rối loạn hoạt hóa BRAF Protein BRAF với hoạt tính serine/threonine kinase tiếp nối đường tín hiệu KRAS tế bào Sự phosphoryl hóa BRAF hoạt hóa gen MEK1 MEK2 thúc đẩy phân bào làm tăng khả sống sót tế bào UT Phân loại mô bệnh Phân loại mô bệnh theo WHO 2001 Ung thư biểu mô biểu bì (carcinoma epidermoid): Dạng nhú Tế bào sang Tế bào nhỏ Dạng tế bào đáy Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Dạng tuyến nang Dạng tuyến nhú Ung thư tiểu phế quản- phế nang Ung thư tuyến đặc chế nhầy Biểu mô tuyến với typ hỗn hợp Các biến thể: tuyến phôi thai biệt hóa cao, tuyến nhầy, tuyến nang, biểu mô tuyến tế bào sáng Ung thư tế bào nhỏ hỗn hợp Ung thư tế bào lớn (large cell carcinoma) Typ biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn Biểu mô tế bào đáy Dạng lympho biểu mô Tế bào sang Biểu mô té bào lớn dạng vân Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma) Ung thư biểu mô tuyến – vảy: loại ung thư có thành phần ung thư biểu mô tuyến K biểu bì Ung thư biểu mô đa hình thái: Ung thư biểu mô tế bào hình thoi hay tế bào khổng lồ Ung thư biểu mô sarcom U nguyên bào U carcinoid: gồm điển hình không điển hình Ung thư biểu mô tuyến- phế quản Ung thư biểu mo dạng biểu bì nhầy Ung thư biểu mô dạng tuyến nang Ung thư biểu mô không xếp loại Việc định typ chẩn đoán tế bào thực dựa đặc điểm bản: xếp tế bào, đặc điểm bào tương, đặc điểm nhân tế bào, đặc điểm chất nhiễm sắc hạt nhân Đặc điểm lâm sang, hình thái typ ung thư phổi chủ yếu 7.1 ung thư biểu mô biểu bì Lâm sang: Là loại hay gặp nhất: 40-45% Thường khu trú phế quản lớn, trung tâm Gặp nhiều nam giới, liên quan đến hút thuốc Hội chứng tăng Canxi máu ác tính Xn đờm thường gặp tb ác tính Hình thái Thường tạo thành lớp, có cầu nối tế bào, thấy sừng hóa cầu sừng Vi thể: giữ dáng dấp cấu trúc biểu mô khối u biệt hóa: tb đứng rời rạc, không giữ cấu trúc biểu mô chúng 7.2 Ung thư biểu mô tuyến Lâm sang: Chiếm tỉ lệ 25- 30% Thường khu trú ngoại vi, liên quan tới thuốc Thường gặp nữ giới Gặp bn trẻ tuổi so với ung thư biểu bì (~ 40 tuổi)) Hình thái: Khối u thường có nhiều cấu trúc xơ Kích thước tế bào tương đối lớn Bào tương bắt mầu kiềm acid màu xanh Nhân tế bào có nhiều hạt nhân Hoạt tính phân bào thay đổi Ung thư tiểu phế quản – phế nang phân typ ung thư biểu mô tuyến, tỉ lệ gặp 5% 7.3Ung thư biểu mô tế bào lớn: Lâm sang: Chiếm 10% Có thể trung tâm ngoại vi Hình thái: Tế bào kích thước tương đối lớn 30-50 microm, tập trung thành đám hay có hoại tử trung tâm Bào tương lớn, bắt màu xanh màu acid nhạt Nhân nằm trung tâm, có nhiều hạt nhân, không thấy cấu trúc dạng tuyến tượng sừng hóa 7.4 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Lâm sang: Tỷ lệ 20-25% Liên quan nhiều tới hút thuốc Tính chất xâm lấn mạnh Tiên lượng xấu Hay găp hội chứng cận u nội tiết chuyển hóa : hội chúng cushing, hội chứng tăng tiết ACTH lạc chỗ 7.5 Phân loại khối u thần kinh nội tiết phổi Biểu mô phế quản người số loài động vật có tế bào thần kinh nội tiết biến đổi bệnh lý tế bào thần kinh nội tiết gồm: sản, loạn sản hình thành khối u, xuất hiện tượng sản xuất hormone lạc chỗ Phân loại khối u thần kinh nội tiết: U carcinoid Ung thư tế bào thần inh nội tiết biệt hóa cao Ung thư tb thần kinh nội tiết typ tb trung gian Ung thư tb thần kinh nội tiết typ tb nhỏ Chương CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO MÔ BỆNH UNG THƯ PHỔI Các kỹ thuật nội soi, sinh thiết khối u 1.1 Nội soi phế quản Hình ảnh nội soi phế quản K phổi gồm: U sùi long phế quản Thâm nhiễm niêm mạc phế quản: vùng niêm mạc dày, sần độ bong tự nhiên Chit hẹp kính phế quản Xung huyết niêm mạc, chảy máu từ tổn thương Hình ảnh phế quản bị chèn ép từ bên vào Thuật ngữ ung thư phổi trung tâm dung để khối u nguyên phát phế quản lớn, quan sát thấy soi phế quản Soi phê quản có vai trò lớn việc xác định giai đoạn TNM Nếu tổn thương xác định mô bệnh học có vị trí khí quản, carina phế quản gốc (trong khoảng cách 2cm tính từ carina), tức bệnh giai đoạn IIIb, không khả phẫu thuật tổn thương phế quản gốc cách carina > cm phế quản thùy bệnh giai đoạn IIIa khả phẫu thuật 1.2 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua soi phế quản Qua soi pq ống soi mềm có thể: Sinh thiết niêm mạc phế quản Sinh thiết xuyên thành phế quản- khí quản: định cho khối u ngoại vi tiến hành huỳnh quang tăng sáng Sinh thiết hút kim xuyên qua khí quản – phế quản (kim 18G) Chải phế quản, rửa phế quản: áp dụng cho tổn thương nhìn thấy pq gốc, pq thùy phân thùy Rửa phế quản rửa phế quản – phế nang: tiến hành ung thư ngoại vi 1.2 Sinh thiết phổi hút kim nhỏ Sinh thiết mù Dưới hương dẫn CT 1.3 Sinh thiết phổi cắt Các kĩ thuật xâm nhập đánh giá lan rộng ung thư lồng ngực 2.1 Quy luật di hạch trung thất ung thư phổi Khối u thùy phổi phải di đến hạch PQ thùy P hạch vùng PQ gốc phải Khối u thùy phổi phải di tới hạch cạnh phế quản thùy nằm gần với “ khoang bạch huyết borrie” Khối u thùy phổi phải vừa di tới hạch cạnh phế quản, vừa di tới hạch dây chằng phổi khoang borrie Các khối u nội phế quản lỗ phế quản thùy thùy p thường di tới khoang bạch huyết borrie Khối u thùy trái di tới hạch phế quản thùy T hạch cạnh pq phân thùy đỉnh phân thùy thùy T Ung thư thùy T di đến cách hạch cạnh thùy T hạch cạnh PQ thùy T 14 nhóm hạch trung thất X Hạch thượng đòn 2.2 Các kĩ thuật xâm nhập chẩn đoán di hạch rốn phổi, hạch trung thất Có thể sử dụng: sinh thiết hút kim nhở qua thành ngực , sinh thiết hút kim xuyên qua phế quản khí quản soi, sinh thiết qua soi trung thất Sinh thiết Daniel: kỹ thuật sinh thiết hạch lympho vùng bậc thang, xuất phát từ lý thuyết bạch huyết từ phổi phải thùy T dẫn lưu tới hạch lympho vùng thượng đòn P; từ thùy phổi trái dẫn lưu tới hạch thượng đòn T Soi trung thất: có hai phương pháp soi trung thất qua đường rạch xương ức đường rạch cạnh xương ức bên trái 2.3 Nội soi màng phổi: Đã xác định 10 hình ảnh nội soi màng phổi tràn dịch mp ác tính: mảng sùi, hình vệt nến, u sùi, u dạng nốt, u dạng tròn nhẵn, u hình núm vú Tổn thương ác tính màng phổi chủ yếu phía sau Chỉ định: Soi chẩn đoán: Tràn dịch mp sinh thiết mù âm tính Lâm sang xn dịch mp, sinh thiết mù xác định TD ác tính chưa xác định rõ u nguyên phát Nhằm sinh thiết tổn thương phổi ngoại vi chưa loại trừ k phổi thay cho mở lồng ngực thăm dò Soi điều trị: Bơm hóa chất gây dính Cắt di trước gây dính 2.4 Sinh thiết màng phổi kim qua thành ngực Các dấu ấn ung thư Có giá trị định hướng chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt chẩn đoán phân typ ung thư phổi CEA: carcinoembryonic antigen CEA bình thường sản xuất tế bào niêm mạc dày, ruột thai nhi Tăng thường gặp ung thư đại tràng, vú, phổi (ung thư tế bào tuyến) CYFRA 21-1(CYFRA21-1 (protein cytokeratin 19), SCC (Squamous Cell Carcinoma): ung thư tế bào vảy ProGRP, NSE: UTPTBN Trong cyfra 21-1 dường dấu ấn tiên lượng tốt dấu ấn có vai trò quan trọng theo dõi đánh giá kết điều trị Sau phẫu thuật, dấu ấn giảm dần, phụ thuộc vào thời gian bán thải số lượng tế bào ugn thư sót lại Chương Giai đoạn bệnh ung thư phổi theo TNM Đại cương TNM Mountain, Carr Anderson xây dựng TNM K phổi năm 1954 Phân loại quốc tế năm 1986 thống phân loại hiệp hội uốc tế kiểm soát bệnh ung thư ủy ban phối hợp Hoa kỳ bệnh ung thư nhóm nghiên cứu ung thư phổi Hoa Kỳ Phân loại TNM AJCC lần thứ (2002) khắc phục hạn chế phân loại 1986 chưa xác định cụ thể yếu tố T (xâm lấn thành ngực, nhiều khối u), yếu tố N (vị trí cụ thể), M (tổn thương di thùy phổi khác) Hiện nay, số trung tâm phẫu thuật sử dụn bảng phân loại AJCC 7, phân loại chi tiết u nguyên phát xác định thời gian sống them Đối với K phổi tế bào nhỏ, tiên lượng bệnh không phụ thuộc vào yếu tố phân loại TNM; thời gian sống thêm không khác biệt giai đoạn I, II, III Đối với K tế bào nhỏ người ta sử dụng phân loại giai đoạn nhóm quản lý bệnh phổi cựu chiến binh hoa kỳ Giai đoạn khu trú: khu trú bên lồng ngực, di vào hạch bạch huyết khu vực bên (hạch rốn phổi, hạch trung thất , hạch thượng đòn) Giai đoạn lan rộng: vượt phạm vi nói trên; di tói hạch xa, quan (não, gan, xương, tạng ổ bụng, mô mềm) Như vậy, tràn dịch MP, tổn thương dây TK quặt ngược giai đoạn khu trú Chương Đặc điểm lâm sang K phổi Triệu chứng lâm sang K phổi thời điểm chẩn đoán phụ thuộc vào vị trí khối u nguyên phát, vị trí di xa, mức độ xâm lấn vào hạch cac cấu trúc khác lồng ngực, hội chúng cận u triệu chứng lâm sang chia làm nhóm chính: Triệu chứng hô hấp 1.1 Triệu chứng Ho khạc đờm Ho máu: thường khạc máu vào buổi sang rải rác lẫn đờm, số lượng thường ít, máu sẫm màu màu mận chin Đau ngực: Khó thở 1.2 Triệu chứng thực thể: Có thể có hội chưng giảm u to,nằm sát thành ngực; tiếng rít stridor tiếng thở rít cục Hội chứng u xâm lấn chèn ép vào trung thất: * Hội chứng tĩnh mạch chủ Thường ung thư tế bào nhỏ ung thư biểu bì gây Nếu tắc nghẽn phía chỗ hợp lưu TMC với tĩnh mạch Azigos triệu chứng gồm:phù mặt, cổ, cánh tay, tĩnh mạch cổ căng, giãn mao mạch phần ngực lưng Nếu tắc chỗ hợp lưu: triệu chứng lâm sang nặng nề với thêm triệu chứng tuần hoàn bang hệ thành trước sau bụng * Tổn thương thần kinh quặt ngược Khan tiếng triệu chưng hay gặp Thường khu trú trung tâm, gặp hai giới, hay gặp người < 60t Thể trung tâm u carcinoid thường có triệu chứng: khái huyết, tiếng rít, viêm phổi tái diễn Thể ngoại vi u tròn đơn độc, triệu chứng lâm sang, phát triển chậm, di căn, tiên lượng Hội chứng carcinoid gặp: đỏ mặt, phù mặt cổ, chuột rút bụng, hẹp hở van van động mạch chủ, tiết acid –hydroxyl inol acetic qua nước tiểu > 24 mg/24h 2.2 ung thư tuyến phế quản 2.2.1 Ung thư dạng tuyến kén Là loại u ác tính phổ biến khí quản Xuất lữa tuổi U phát triển từ tuyến phế quản Lâm sang: ho máu tắc nghẽn phế quản XQ: Khối u rốn phổi, xẹp phổi u đơn độc 2.2.2 Ung thư dạng biểu bì nhầy Phát triển tổ chức tuyến khí quản phế quản lớn Xuất lữa tuổi Ung thu phổi nhiều khối u Chương Chẩn đoán hình ảnh ung thư phổi Đặc điểm xq ngực 1.1 Vị trí 1.2 Hình dạng: hình thái tổn thương xq Khối u dạng tròn: đặc điểm gợi ý đến tĩnh chất ác tính: Kích thước > 3cm thường ác tính Bờ : không rõ bơ, có múi, tia, hình ảnh khe nứt dấu hiệu “ đuôi chuột” CLVT đường mờ chạy từ bờ khối u tạng màng phổi tượng co kéo dày màng phổi tạng gây Vôi hóa: gặp tổn thương ác tính, nêu có voi hóa lệch tâm Phá hủy hang: thành dày, bờ hang méo mó, lệch âm Các tổn thương vệ tinh: gặp u ác Thời gian tăng gấp đôi thể tích: ung thư tế bào nhỏ 30 ngày; tế bào lớn dạng tuyến 80 ngày, dạng biểu bì 120 ngày Hình ảnh xẹp phổi: thường gặp xẹp phân thùy, tiếp xẹp thùy Dấu hiệu trực tiếp: đám mờ có giới hạn phân thùy thùy, phổi, rãnh liên thùy lớn nhỏ thay đổi vị trí, di chuyển phía tổn thương bị cong với bờ lồi hướng phía tổn thương Dấu hiệu gián tiếp: di chuyển rốn phổi trung thất phái đám mờ, vòm hoành bên bị nâng cao, hẹp khe gian sườn, khí thũng phổi bù trừ phần lại Viêm phổi tắc nghẽn: tổn thương giống viêm phổi thùy hoạc viêm phế quản phổi hấp thu chậ sau 6-8 tuần điều trị kháng sinh Tràn dịch màng phổi Thê trung thất Tổn thương phối hợp: hạch trung thất, hạch rốn phổi, viêm bạch mạch ung thư, phá hủy xương sườn… Đặc điểm XQ theo typ ung thư phổi 2.1 Ung thư biểu bì Chủ yếu phế quản lớn XQ: Nổi bật viêm phổi chỗ chit hẹp; xâm lấn trung thất, vòm hoành U pancoast tobias thường K biểu mô biểu bì 2.2 K biểu mô tuyến Chủ yếu ngoại vi Triệu chứng lâm sang thầm lặng Hình ảnh XQ liên quan tới sẹo cũ phổi Có xu hương lan rộng biểu mô vảy Phân typ tiểu phế quản – phế nang thường có biểu XQ khối u đơn độc ngoại vi, thấy hình ảnh nhiều khối u nhỏ giống di đám mờ chiếm thùy 2.3 Ung thư tế bào lớn Chủ yếu ngoại vi, xu hướng xâm lấn vào trung thất phát triển nhanh, có hang 2.3 ung thư tế bào nhỏ 2/3 trường hợp có khu trú trung tâm lớp niêm mạc phế quản lớn, lan rộng nhanh thông qua mạch máu lớp niêm mạc, khó phát phương pháp tế bào đờm Phần lớn phát giai đoạn lan rộng ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI Điều trị ung thư phổi dựa sở chủ yếu typ mô bệnh, giai đoạn, tình trạng toàn than, bệnh kèm theo, tuổi Ba phương pháp điều trị với ung thư phổi phẫu thuật, hóa trị, xạ trị Kết hợp với điều trị đích, điều trị miễn dịch Điều trị giảm nhẹ triệu chứng, chăm sóc quan trọng Đối với ung thư tế bào không nhỏ, phẫu thuật cắt u phương pháp điều trị quan trọng cần thiết phải điều trị bổ trợ hóa chất và/hoặc xạ trị Phẫu thuật chủ yếu định cho bệnh nhân giai đoạn I,II,IIIA có đủ điều kiện ( chức hô hấp tốt, bệnh két hợp không nặng , tình trạng toàn than, tuổi tác) ,nhìn chung không định cho bệnh nhân > 70t Đối với ung thư tế bào nhỏ, hóa trị kết hợp xạ trị Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Gồm K biểu mô vảy, biểu mô tuyến, tế bào lớn khối u hỗn hợp lưu ý, với khối u hỗn hợp có typ tế bào nhỏ phải xử lý ung thư tế bào nhỏ 1.1 Điều trị ung thư tế bào không nhỏ giai đoạn I, II, IIIA 1.1.1 Phẫu thuật Là phương pháp chủ yếu để điều trị giai đoạn I, II Cắt thùy pp hiệu cho bn giai đoạn I, II bn có thông khí phổi đáp ứng yêu cầu bảo tồn chức phổi Cắt phổi hạn chế gồm cắt bỏ hình chem Hoặc cắt phân thùy lựa chọn Cắt phổi cắt bỏ nhiều thùy cần thiết cho khối u trung tâm cắt thùy bn chịu đựng phẫu thuât cắt thùy chức phổi kém, tuổi cao bệnh kết hợp nặng Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực phương pháp xâm nhập để điều trị K phổi giai đoạn I,II Tuy nhiên không định cho khối u > cm Phẫu thuật bệnh nhân có xâm lấn ung thư thành ngực: bn giai đoạn IIB (T3N0M0) có xâm lấn thành ngực, định cắt bỏ toàn khối (cắt u phần xâm lấn) Tỷ lệ tái phát chỗ: thường tái phát vùng kế cận khối u, hạch rốn hổi trung thất bên -> xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật Các yếu tố nguy tái phát chỗ: cắt bỏ hình chem., cắt phân thùy, mô bệnh học ung thư dạng vảy tế bào lớn, giai đoạn IB, II IIIA 1.1.2 Điều trị không phẫu thuật Xạ trị có định vị điều trị song radio tần số vô tuyến định thay cho phẫu thuật với bn định phẫu thuật 1.1.2.1 Xạ trị *Các kĩ thuật xạ trị Xạ trị chiều: lên kế điều trị cố định xác, cho phép liều chiếu cao khu vực tổn thương Chỉ định cho khối u nhỏ (< 3-4cm) chức phổi có bệnh kèm theo nặng chống định phẫu thuật cắt bỏ đối vơi khối u nguyên phát lớn chức phổi có bệnh kèm theo nặng, chống định phẫu thuật cắt bỏ xạ trị tuyệt đối Phân liều chiếu: chiếu nhiều lần/ ngày giảm liều lần chiếu có hiệu so với chiếu lần ngày Ví dụ 1,5Gy/ lần x lần/ ngày 12 ngày liên tục, tổng liều 54Gy hiệu xạ trị thông thường lần/ ngày 30 ngày, tổng liều 60Gy Xạ trị với xạ hạt nặng: chiếu chum proton ion carbon c Điều trị song điện từ tần số vô tuyến: sử dụng song điện từ phát từ đầu dò cấy bên khối u để tạo nhiệt, gây hoại tử khối u 1.1.2.2 Điều trị thuốc Nhằm giảm nguy di xa cải thiện đời sống thêm Được định cho bệnh nhân giai đoạn IB trờ Điều trị hóa chất sau mổ Điều trị bổ trợ trước phãu thuật nghiên cứu hiệu Điều trị hỗ trợ: điều trị hóa chất bệnh nhân định phẫu thuật * Một số phác đồ thuốc có nhóm platinium Phác đồ Carboplatin/ paclitaxel Liều, quy trình -Paclitaxel 225 mg/m2 3h Thời gian Mỗi đợt cách tuần -Carboplatin AUC Cisplatin/ etoposid 6g/ml/phút -etoposid 100 mg/ m2 ngày 1-3 - cisplatin 100 mg/ m2 Cisplatin/ vinorelblin Cisplatin /paclitaxel Cisplatin/ gemcitabin ngày Vinorelblin 25 mg/m2 ngày 1,8,15,22 Cisplatin 75 mg/m2 Paclitaxel 135 mg/m2 Cisplatin 75 mg/m2 Cisplatin 75 mg/m2 ngày Gemcitabin Mỗi đợt cách tuần Mỗi đợt cách tuần Mỗi đợt cách tuần Mỗi đợt cách tuần 1250 mg/m2 ngày * Cơ chế tác dụng nhóm hóa chất chủ yếu Nhóm thuốc Mù tạc nito Biệt dược Cơ chế tác dụng Tác động pha G1, trước tổng hợp AND, làm thay đổi cấu trúc Chống chuyển hóa Gemcitabin (Gemzar) ADN Tranh chấp chuyển hóa bình thường, ức chế tổng hợp enzyme, tổng hợp chất không hoạt Alkaloid Etoposid, vinoreblin động Kết dính vi ống, ngăn cản hình thành thoi nhiễm sắc, ngừng phân chia tế bào Kháng sinh Mitomycin C Tác động đến AND, ARN làm ngừng tổng Platinum Taxan Cisplatin, carboplatin hợp acid amin Giống nhóm Palitaxel chuyển hóa Kết dính vi ống, ngăn cản hình thành chống thoi nhiễm sắc, ngừng phân chia tế bào * Gemcitabin: Cấu trúc: 2-deoxy , difuorocytidine monohydrochloride Cơ chế:khi vào tế bào chuyển hóa thành diphospahte triphosphate nucleoside hoạt tính, ức chế trình tổng hợp AND Trước hết diphosphat nucleosidase ức chế men ribonucleosidase reductase – men xúc tác phản ứng tạo deoxynucleosidase triphosphate để tạo AND, đồng thời lượng nhỏ Gemcitabine gắn vào ARN, sau gắn vào AND, thúc đẩy trình hủy diệt tế bào theo chương trình “ apotosis” Tác dụng không mong muốn: ức chế tủy xương gây giảm dòng bất thường men transaminase gan rối loạn tiêu hóa protein niệu dị ứng * Cisplatin : hợp chất platin gồm nguyên tử platin nối với nguyên tử clo phân tử ammoniac vị trí Cis Nó thuộc loại alkyl hóa chế: tạo liên kết chéo bên sợi DNA, nên làm thay đổi cấu trúc DNA ức chế tổng hợp DNA Ngoài mức độ thấp hơn, ức chế tổng hợp protein RNA Thuốc không tác dụng đặc hiệu pha chu kỳ tế bào TDKMM: Thường gây tác dụng phụ nặng, hay gặp tổn thương thận suy tủy xương, rối loạn tieeuhoas, tăng enzyme gan, rối loạn điện giải (giảm) 1.1.2.3 Điều trị đích Điều trị đích phân tử (targeted molecular therapy): ức chế đường dẫn truyền tín hiệu phát triển tế bào ức chế phân chia tế bào ức chế biệt hóa tế bào ức chế tạo mạch khối u Hai nhóm thuốc quan tâm điều trị đích: Thuốc ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR – Epithelial growth factor receptor) Thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (EGFR) :EGFR nhóm protein có chức thụ thể màng tế tế bào có nguồn gốc biểu mô, trung mô thần kinh, bao gồm thành viên: EGFR (HER1/ErbB1), HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) HER4 (ErbB4) Các protein có vai trò quan trọng việc điều hòa trình sinh trưởng, phát triển, trao đổi chất sinh lý tế bào Protein EGFR mang hoạt tính tyrosine kinase, khởi nguồn đường tín hiệu tyrosine kinase tế bào Phân tử EGFR gồm vùng gắn kết phối tử nằm màng tế bào, vùng xuyên màng đặc hiệu vùng nội bào Phần màng EGFR có hai vùng giàu cystein nơi để gắn kết phối tử EGFR Vùng xuyên màng tập trung vùng phân cực phospholipid màng Phần tế bào protein kinase với đuôi tận carboxyl nơi xảy phản ứng tự phosphoryl hóa EGFR Hoạt động EGFR kích thích nhiều đường tín hiệu nội bào phức tạp, vốn điều hòa chặt chẽ diện phối tử đặc hiệu Hai đường tín hiệu kích hoạt EGFR RAS/RAF/MEK/ERK PI3K/AKT Ngay sau hoạt hóa, vùng nội bào EGFR tự phosphoryl hóa, khởi đầu dòng thác tín hiệu lan tỏa khắp tế bào, gây kích hoạt tăng sinh mạch máu, di ức chế trình chết theo chương trình, kích thích phân bào, đường dẫn truyền tín hiệu phiên mã Trong tế bào bình thường, hoạt hóa EGFR cần thiết cho nhiều chức quan trọng tế bào trình tăng sinh biệt hóa tế bào Có nhiều chế dẫn đến hoạt động bất thường EGFR biểu mức thụ thể, khuếch đại gen EGFR đột biến gen EGFR Do giữ vị trí khởi nguồn đường tín hiệu tyrosine kinase tế bào có nguồn gốc biểu mô nên EGFR đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học số bệnh ung thư biểu mô người, gồm có ung thư biểu mô tế bào vảy đầu cổ, UTPKTBN, ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư tụy ung thư vú Ngoài ra, vị trí quan trọng nên EGFR trở thành đích nhắm tiềm cho hệ thuốc điều trị ung thư Đột biến gen EGFR Gen EGFR, nằm cánh ngắn nhiễm sắc thể số 7, xếp vào nhóm gen tiền sinh khối u (proto-oncogen), chia thành 28 exon.Tất đột biến gây hoạt hóa EGFR thuộc vùng bám adenosine triphosphate (ATP) thụ thể tyrosine kinase Các đột biến gen EGFR thuộc bốn exon 18-21, mã hóa vùng tyrosine kinase: Nhóm I gồm đột biến xóa đoạn exon 19, phổ biến Nhóm II gồm đột biến thay nucleotid làm thay đổi acid amin exon 18 21 Nhóm III gồm đột biến lặp đoạn, thêm đoạn đột biến điểm exon 20 gen EGFR Đột biến gen EGFR chiếm tỷ lệ cao nhóm người không hút thuốc lá, nhóm ung thư biểu mô tuyến so với cácphân nhóm mô bệnh học khác UTPKTBN, nữ giới so với nam giới vàở nhóm bệnh nhân Đông Á so với chủng tộc khác Các biến đổi cấp độ phân tử đường tín hiệu EGFR Đột biến gen KRAS: Trong UTPKTBN, KRAS gen sinh ung thư (oncogenes) bị đột biến chiếm tỷ lệ cao Gen KRAS mã hóa cho protein KRAS đóng vai trò truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ EGFR Các protein có hoạt tính serine/threonine kinase với chức truyền tín hiệu từ thụ thể bề mặt tế bào tới mục tiêu nội bào thông qua dòng thác tín hiệu (bao gồm đường RAS-MAPK) Đây sở mức độ phân tử giải thích việc LPĐTTĐ cho EGFR trở nên vô tác dụng gen KRAS bị đột biến, lúc protein RAS không bị phụ thuộc vào hoạt hóa từ EGFR Nhiều nghiên cứu xác định đối tượng đáp ứng với điều trị thuốc này: phụ nũ, người không hút thuốc lá, châu á, typ mô bệnh học biểu mô Thuốc ức chế tạo mạch khối u:liên quan đến yếu tố tăng trưởng nội mạch (vascular endothelial growth factor –VEGF) Các kháng thể đơn dòng kháng lại yếu tố tạo mạch bevacizumab (avastin) liều 7,5-15 mg/kg/tuần kết hợp với hóa trị liệu thấy tăng hiệu Cetuximab kháng thể đơn dòng gắn vào thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR Đối với bệnh nhân K tế bào không nhỏ có bộc lộ EGFR có định điều trị phổi hợp cetuximab với cisplatin * Phương pháp xét nghiệm Hiện tại, nhiều kỹ thuật sinh học phân tử giúp xác định đột biến gen EGFR xây dựng phát triển dựa sở tỷ lệ tế bào ung thư mô phân tích, kể đến số kỹ thuật giải trình tự gen, kỹ thuật phân tích đa hình thái chiều dài phân đoạn giới hạn (PCR-RFLP), kỹ thuật phân tích cấu trúc đa hình thái chuỗi đơn, kỹ thuật real-time PCR dựa công nghệ Scorpion-ARMS, kỹ thuật real-time PCR sử dụng đoạn dò TaqMan, kỹ thuật sắc ký lỏng cao áp biến tính phần, kỹ thuật SMAP 1.2 Tiên lượng Kích thước khối u: tiên lượng tốt ch bn giai đoạn IA cắt bỏ u (u< 3cm) so với IB (3-7cm), khác biệt sống thêm năm 10-20% Giai đoạn TNM Typ mô bệnh Các dấu ấn phân tử Bệnh kèm theo Nơi điều trị Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Chiến lược điều trị chủ yếu hóa trị, đáp ưng cao với hóa trị xạ trị thường tái phát sau vài tháng điều trị 2.1 Hóa trị Các nhóm có tác dụng: Nhóm platinum (cisplatin, carboplatin) Nhóm podophyllotoxin (etoposid) Nhóm taxan (paclitaxel) Vincristin 2.1.1 giai đoạn khu trú Nên dung phác đồ có platinum kết hợp với xạ trị lồng ngực đồng thơi điểm vào thời điểm tiến hành hóa trị đợt Nên phối hợp cisplatin + etoposid 2.1.2 giai đoạn lan rộng Hóa trị theo phác đồ cispltin (carboplatin) + etoposid: Cisplatin 80 mg/ m2 vào ngày 1+ etoposid (100 mg/m2) vào ngày đến tuần phac đồ thuốc: phac đồ có palitaxel : thêm palitaxel vào phác đồ thuốc thấy hiệu không rõ rang mà tăng tác dụng phụ phác đồ thêm ifosfamid: thêm vào phác đồ PE hiệu không rõ rang phác đồ thuốc:tuy đáp ưng cao thời gian sống thêm khôn rõ ràng, tăng độc tính: etoposid 100 mg/m2 vào ngày 1-3; cisplatin 100 mg/m2 ngày 2; cyclophosphamid 400mg/m2 vào ngày 1-3 epirubicin 40 mg/m2 vào ngày 1, dung đợt, đợt cách tuần 2.2 Điều trị hỗ trợ cytokine Liều hóa chất tăng cao dùng kèm theo cytokine kích thích tăng trưởng tế bào máu Ví dụ yếu tố kích thích xâm lấn đại thực bào – bạch cầu hạt GM-CSF 2.3 Cấy ghép tế bào tạo máu 2.4 xạ trị phương pháp tối ưu xạ trị phối hợp hóa trị xạ trị nên tiến hành đồng thời với hóa trị liệu, không nên tiến hành sau hoàn thành hóa trị Thời điểm bắt đầu xạ trị khuyến cáo vào chu kỳ thứ thứ hóa trị chiếu vào ngày không điều trị hóa chất liều: 45Gy, phân liều chiếu lần/ ngày, chiếu ngày/ tuần, thời gian điều trị tuần không khả thi chọn 1,8-2 Gy/ lần, ngày lần, chiếu ngày/ tuần vơi tổng liều 60-70 Gy Mô đích u nguyên phát, hạch bạch huyết xác định CT Chiếu xạ sọ dự phòng: liều 30 Gy, liều lần chiếu 2Gy 2.4 Điều trị giảm nhẹ chiếu xạ tổn thương lồng ngực, tiến triển hoạc di điều trị di xương: liệu pháp bisphosphonat định cho K tế bào nhỏ di xương Acid zoledronic (zometa, aclasta) mg, tryền tĩnh mạch 15p, lần/ tháng Điều trị tran dịch màng phổi ác tính Các phương pháp: chọc hút dịch, bơm hóa chất gây dính màng phổi qua catheter sonde dẫn lưu, bơm bột talc (Mg 4Si02O10(OH)2) chà sát màng phổi nội soi, mổ cắt màng phổi Điều trị quang đông Với xuất dẫn xuất hematoporphyrin tiêm, điều trị khối u đường thở quang đông phương pháp khả thi Sử dụng hỗn hợp porphyrin mg/kg tmc 5-10 phút, thuốc thải thể 72h giữ lại lâu mô khối u mô da (30 ngày) gan lách.sau thời gian đinh (thường 48h) khối u tiếp xuc với ánh sang, tế bào chứa porphyrin xuất phản ứng độc tế bào Quá trình phụ thuộc chủ yếu vào trình oxy hóa, phân tử oxy gây độc tế bào với diện ánh sang kích thích, nội mạc mạch máu khối u đặc biệt dễ bị quang đông với tổn thương mao mạch sau điều trị định: K phổi khôn định phẫu thuật khối u K phổi tái phát sau phẫu thuật Ung thư phổi có tổn thương đường thở phổi bệnh nhân định phẫu thuật Điều trị tắc nghẽn điều trị triệu chứng bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có tăc nghẽn đường thở phần hoàn toàn Ánh sang: truyền qua ống soi phế quản đến tổn thương Liều quang đông; 200 j/cm2 Hiệu quả: thường ứng dụng cho K không tế bào nhỏ nội phế quản giai đoạn đầu tắc nghẽn phế quản ung thư Quang đông sử dụng để điều trị tổn thương long đường thở, ung thư phế quản gốc tái phát, u tắc nghẽn phế quản ngoai vi Phương pháp cắt lạnh Là phương pháp phá hủy mô cách chọn lọc cách làm lạnh mô nhanh nhằm làm đông tế bào Cơ chế: làm tiêu hủy mô, tế bào thông qua trình đóng băng mô, tế bào: rối loạn vi tuần hoàn co mạch, trình hoại tử thiếu máu cục Chất làm lạnh: sử dụng chất làm lạnh dạng lỏng, thường dung nito, NO, CO2 Xạ trị áp sát Kỹ thuật: sử dụng ống soi mềm để đặt ống polyethylene chứa nguồn xạ vào đường thở tiếp giáp với khối u vị trí đặt nguồn xạ xác định qua chiếu XQ, sau qua catheter đưa nguồn xạ vào đường thở tay trag thiết bị điều khiển từ xa, thời gian kéo dài 30-70h xạ trị áp sát liều cao thường sử dụng iridi-192, thời gian điều trị thường không 1-2 tuần Chỉ định: Tắc nghẽn đường thở lớn ung thư nội khí phế quản Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật khối u ngoại vi Chống định xạ trị chức phổi Biến chứng: Chit hẹp phế quản Ho máu Đánh giá đáp ứng điều trị Đánh giá thay đổi triệu chứng lâm sang Đánh giá đáp ứng XQ phổi: theo tiêu chuẩn tổ chức nghiên cứu ung thư châu âu (1986) Đáp ứng hoàn toàn: tổn thương XQ xóa hết không xuát tổn thương Đáp ứng phần: giảm ≥ 50% đường kính lớn khối u, không xuất tổn thương Bệnh ổn định: tổn thương không tăng không giảm Bệnh tiến triển: tổn thương tăng kích thước thêm 20% hay xuất thêm tổn thương Đánh giá biến đổi dấu ấn ung thư Borzio M., et al (1983), "Thyroid function tests in chronic liver disease: evidence for multiple abnormalities despite clinical euthyroidism", Gut, 24(7), 631-6 Takahashi H., Yamada S (1989), "Studies on changes of thyroid hormones in various liver diseases: usefulness of free thyroid hormones as liver function test", Jpn J Med, 28(3), 297-302 [...]... thu chậ sau 6-8 tuần điều trị kháng sinh Tràn dịch màng phổi Thê trung thất Tổn thư ng phối hợp: hạch trung thất, hạch rốn phổi, viêm bạch mạch ung thư, phá hủy xương sườn… 2 Đặc điểm XQ theo typ ung thư phổi 2.1 Ung thư biểu bì Chủ yếu ở phế quản lớn XQ: Nổi bật là viêm phổi dưới chỗ chit hẹp; ít xâm lấn trung thất, vòm hoành U pancoast tobias thư ng là K biểu mô biểu bì 2.2 K biểu mô tuyến Chủ yếu... mô nên EGFR đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của một số bệnh ung thư biểu mô của người, gồm có ung thư biểu mô tế bào vảy đầu cổ, UTPKTBN, ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư tụy và ung thư vú Ngoài ra, cũng do vị trí quan trọng này nên EGFR còn trở thành đích nhắm tiềm năng cho các thế hệ thuốc mới điều trị ung thư Đột biến gen EGFR Gen EGFR, nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 7,... chứng di căn xa Ung thư không tế bào nhỏ kém biệt hóa có tỷ lệ di căn cao hơn so nhóm biệt hóa Ung thư tế bào nhỏ có khuyh hương di căn nhiều đến tụy, tinh hoàn Chương 5 Một số thể lâm sang của ung thư phổi 1 Nhiễm trùng hô hấp Cơ chế: Sự bất thư ng miễn dịch do chính khối u gây nên Thư ng xảy ra ở người cao tuổi nên hệ thống nhung mao, yếu tố miễn dịch giảm Thư ng mắc bệnh phổi hợp Tổn thư ng gây tắc... hoặc thùy, hoặc cả 1 phổi, rãnh liên thùy lớn hoặc nhỏ thay đổi vị trí, di chuyển về phía tổn thư ng và bị cong với bờ lồi hướng về phía tổn thư ng Dấu hiệu gián tiếp: di chuyển rốn phổi và trung thất về phái đám mờ, vòm hoành một bên bị nâng cao, hẹp khe gian sườn, khí thũng phổi bù trừ ở phần còn lại Viêm phổi tắc nghẽn: tổn thư ng rất giống viêm phổi thùy hoạc viêm phế quản phổi nhưng hấp thu chậ... cầu hạt: do điều trị Sau thủ thuật Các hình thái lâm sang Viêm phế quản cấp Viêm phổi cấp Áp xe phổi hoặc ung thư áp xe hóa 2 Các ung thư phổi hiếm gặp 2.1 U carcinoid phế quản Thư ng khu trú trung tâm, gặp ở hai giới, hay gặp ở người < 60t Thể trung tâm của u carcinoid thư ng có triệu chứng: khái huyết, tiếng rít, viêm phổi tái diễn Thể ngoại vi là u tròn đơn độc, không có triệu chứng lâm sang, phát... tổn thư ng mao mạch ngay sau khi điều trị chỉ định: K phổi khôn chỉ định phẫu thuật khối u được K phổi tái phát sau phẫu thuật Ung thư phổi có tổn thư ng đường thở ngoài phổi ở bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật Điều trị tắc nghẽn và điều trị triệu chứng ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có tăc nghẽn đường thở 1 phần hoặc hoàn toàn Ánh sang: được truyền qua ống soi phế quản đến tổn thư ng... phát hiện ở giai đoạn lan rộng ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI Điều trị ung thư phổi dựa trên những cơ sở chủ yếu là typ mô bệnh, giai đoạn, tình trạng toàn than, các bệnh kèm theo, tuổi Ba phương pháp điều trị cơ bản với ung thư phổi là phẫu thuật, hóa trị, xạ trị Kết hợp với điều trị đích, điều trị miễn dịch Điều trị giảm nhẹ triệu chứng, chăm sóc rất quan trọng Đối với ung thư tế bào không nhỏ, phẫu thuật cắt... tiểu > 24 mg/24h 2.2 ung thư tuyến phế quản 2.2.1 Ung thư dạng tuyến kén Là loại u ác tính phổ biến nhất của khí quản Xuất hiện ở mọi lữa tuổi U phát triển từ tuyến của phế quản Lâm sang: ho máu và tắc nghẽn phế quản XQ: Khối u rốn phổi, xẹp phổi hoặc u đơn độc 2.2.2 Ung thư dạng biểu bì nhầy Phát triển ở tổ chức tuyến của khí quản và phế quản lớn Xuất hiện ở mọi lữa tuổi 3 Ung thu phổi nhiều khối u Chương... nặng , tình trạng toàn than, tuổi tác) ,nhìn chung không chỉ định cho bệnh nhân > 70t Đối với ung thư tế bào nhỏ, hóa trị kết hợp xạ trị là chính 1 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Gồm K biểu mô vảy, biểu mô tuyến, tế bào lớn và các khối u hỗn hợp lưu ý, với khối u hỗn hợp khi có typ tế bào nhỏ thì phải xử lý như ung thư tế bào nhỏ 1.1 Điều trị ung thư tế bào không nhỏ giai đoạn I, II, IIIA 1.1.1... đoán hình ảnh trong ung thư phổi 1 Đặc điểm xq ngực 1.1 Vị trí 1.2 Hình dạng: các hình thái tổn thư ng trên xq Khối u dạng tròn: những đặc điểm gợi ý đến tĩnh chất ác tính: Kích thư c > 3cm thư ng là ác tính Bờ : không rõ bơ, có múi, tia, hình ảnh khe nứt dấu hiệu “ đuôi chuột” trên CLVT là những đường mờ chạy từ bờ khối u cho đến lá tạng màng phổi do hiện tượng co kéo và dày màng phổi tạng gây ra Vôi ... dạng vân Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma) Ung thư biểu mô tuyến – vảy: loại ung thư có thành phần ung thư biểu mô tuyến K biểu bì Ung thư biểu mô đa hình thái: Ung thư biểu mô... quan trọng sinh bệnh học số bệnh ung thư biểu mô người, gồm có ung thư biểu mô tế bào vảy đầu cổ, UTPKTBN, ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư tụy ung thư vú Ngoài ra, vị trí quan trọng... trung thất, hạch rốn phổi, viêm bạch mạch ung thư, phá hủy xương sườn… Đặc điểm XQ theo typ ung thư phổi 2.1 Ung thư biểu bì Chủ yếu phế quản lớn XQ: Nổi bật viêm phổi chỗ chit hẹp; xâm lấn trung