PHIẾU THÔNG TIN VỀ ĐẠI DIỆN GIAO DỊCH CỦA NHÀ ĐẦU TƯ NƯỚC NGOÀI (Ban hành kèm theo Thông tư số 213/2012/TT-BTC ngày tháng 12 năm 2012 Bộ Tài hướng dẫn hoạt động nhà đầu tư nước thị trường chứng khoán Việt Nam) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ,ngày tháng năm PHIẾU THÔNG TIN Họ tên : Nam/ Nữ: Bí danh ( có ): Ngày tháng năm sinh : Nơi sinh : Số chứng minh thư nhân dân (hoặc hộ chiếu, tài liệu chứng thực khác): Quốc tịch : Nơi đăng ký hộ thường trú : Địa liên lạc (thường xuyên): Tel: Fax: Email: Chỗ nước ngoài: Tel: Fax: Email: Chỗ Việt Nam (nếu có) Tel: Fax: Email: 10 Trình độ văn hoá: 11 Trình độ chuyên môn: 12 Nơi làm việc (tên đầy đủ, tên viết tắt tổ chức nơi làm việc): Địa nơi làm việc: Tel: Fax: Email: Vị trí công tác: 13 Chứng hành nghề kinh doanh chứng khoán (CCHN): Số: .Loại CCHN: .Nơi cấp: 14 Quá trình học tập, đào tạo chuyên môn Thời gian Nơi đào tạo Chuyên ngành đào tạo 15 Quá trình công tác (chi tiết nghề nghiệp, chức vụ, vị trí công tác qua, kết công tác vị trí): Thời gian Nơi làm việc Chức vụ/Vị trí công tác/Trách nhiệm 16 Hoạt động giao dịch theo định nhà đầu tư nước khác (nếu có): STT Tên nhà đầu tư MSGD (nếu có) Tài khoản lưu ký/Thành viên lưu ký Tài khoản giao dịch/Công ty chứng khoán Thời hạn hợp đồng … 17.Thông tin tài khoản giao dịch cá nhân đại diện giao dịch: STT Tên nhà đầu tư Tài khoản lưu ký/Thành viên lưu ký Tài khoản giao dịch/Công ty chứng khoán Tôi xin cam đoan tính xác, trung thực hoàn toàn chịu trách nhiệm nội dung Chứng thực chữ ký người khai Người khai ( Ký, ghi rõ họ tên ) ... động giao dịch theo định nhà đầu tư nước khác (nếu có): STT Tên nhà đầu tư MSGD (nếu có) Tài khoản lưu ký/Thành viên lưu ký Tài khoản giao dịch/ Công ty chứng khoán Thời hạn hợp đồng … 17.Thông tin. .. Thời hạn hợp đồng … 17.Thông tin tài khoản giao dịch cá nhân đại diện giao dịch: STT Tên nhà đầu tư Tài khoản lưu ký/Thành viên lưu ký Tài khoản giao dịch/ Công ty chứng khoán Tôi xin cam đoan