Mẫu 02 Áp dụng người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Hộ chiếu số:……….…… Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:… ……… Nơi cấp: … …… … Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chuyên môn Văn xác nhận trình thực hành Bản giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch khám bệnh, chữa bệnh Bản có chứng thực giấy phép lao động Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh văn chuyên môn khác (ký ghi rõ họ, tên)