Mẫu số 1b/ĐN-CLCC Mẫu đơn đề nghị cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược (Đối với các trường hợp mất CCHN, CCHN hư hỏng, rách nát, thay đổi*, Chứng chỉ hành nghề hết hạn xin cấp lại, thay đổi hộ khẩu thường trú) Kính gửi: 1 . Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ ở hiện nay: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:……………. Điện thoại: . Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số: …………………… ngày .……………… Được phép hành nghề với các hình thức tổ chức kinh doanh sau 2 : 1 Doanh nghiệp sản xuất thuốc 2 Doanh nghiệpsản xuất vắc xin, sinh phẩm 3 Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể sản xuất dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 4 Doanh nghiệp bán buôn thuốc 5 Doanh nghiệp bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế 6 Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể buôn bán dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 7 Đại lý bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế 8 Nhà thuốc 9 Quầy thuốc 10 Đại lý bán thuốc của doanh nghiệp 11 Cơ sở bán lẻ thuốc chuyên bán thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 12 Tủ thuốc trạm y tế 13 Doanh nghiệp xuất khẩu, nhập khẩu thuốc 14 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm thuốc 15 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản thuốc 1 Tên địa danh 2 Đánh dấu (X) vào hình thức tổ chức kinh doanh đề nghị cấp, có thể đánh dấu vào tất cả các mục đáp ứng quy định. 16 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm y tế 17 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm y tế …… Địa điểm đang hành nghề (nếu có)……………………………………………………… …… Lý do (mất, rách nát, thay đổi địa chỉ thường trú người được cấp chứng chỉ hành nghề, Chứng chỉ hành nghề đã được cấp hết hạn ,…): …………… ………………………………… Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược; tôi xin cam đoan thường xuyên quan tâm nghiên cứu và nắm vững các văn bản về hành nghề dược và thực hiện nghiêm chỉnh trong quá trình hành nghề. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề dược cho tôi. ………………, ngày tháng năm Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) Tôi Phụ lục số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 Bộ trưởng Bộ Xây dựng) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI/ĐIỀU CHỈNH/BỔ SUNG NỘI DUNG CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Kính gửi: (Tên quan có thẩm quyền) Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Quốc tịch: Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu: ngày cấp: nơi cấp Địa thường trú: Số điện thoại: Địa Email: Đơn vị công tác: Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): Mã số chứng hành nghề cấp (nếu có): Đề nghị cấp/cấp lại/Điều chỉnh/bổ sung nội dung chứng hành nghề hoạt động xây dựng sau: 9.1 Cấp chứng hành nghề □ Lĩnh vực hành nghề: (1) Hạng: 9.2 Cấp lại chứng hành nghề □ Lý đề nghị cấp lại chứng chỉ: (2) 9.3 Điều chỉnh/Bổ sung nội dung hành nghề □ Lĩnh vực hành nghề Điều chỉnh/bổ sung: .(1) Hạng: Tôi xin chịu trách nhiệm toàn nội dung đơn cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo nội dung ghi chứng cấp tuân thủ quy định pháp luật có liên quan./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký ghi rõ họ, tên) Ghi chú: (1) Lĩnh vực hành nghề theo quy định Khoản Điều Thông tư (2) Ghi rõ lý theo quy định Khoản Điều 17 Thông tư Mẫu số 2b/ĐĐN-LCC Đơn đề nghị nhận lại chứng chỉ hành nghề dược (áp dụng cho trường hợp cá nhân đơn phương đề nghị) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Nhận lại Chứng chỉ hành nghề dược Kính gửi : ……………… 1 …………………… Họ và tên:……………………………………………………………………………………… . Địa chỉ:………………………………………………………………………………………… . Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………… . Đã đăng ký là người quản lý chuyên môn cho cơ sở …….…………………… .………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………………… Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh số: ……………. ngày cấp…………………………. Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số……………………có giá trị đến ngày .………………………………. Lý do xin nhận lại: Chấm dứt tham gia quản lý chuyên môn về dược tại cơ sở …. ………………, ngày tháng năm Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) 1 Tên cơ quan đang lưu giữ bản chính chứng chỉ hành nghề dược CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y Căn cứ Pháp lệnh Thú y ngày 29 tháng 4 năm 2004; Căn cứ Nghị định số 33/2005/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2005 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh Thú y. Tên tôi là: Ngày tháng năm sinh: . Địa chỉ thường trú: . Bằng cấp chuyên môn: Đã được Cục Thú y cấp Chứng chỉ hành nghề thú y: Sản xuất, kiểm nghiệm thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Thử nghiệm, khảo nghiệm thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Tại Doanh nghiệp/Công ty: Địa chỉ hành nghề: . Số CCHN:……………………………………………………………… . Ngày cấp: . Nay đề nghị Quý Cục cấp gia hạn Chứng chỉ hành nghề trên. Gửi kèm Chứng chỉ hành nghề hết hạn. …… , ngày….tháng….năm 200x Người đứng đơn: ký (Ghi rõ họ tên) Mã số biểu mẫu: BM-02/CTY-11 BỘ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH Thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Tài chính ______________________________ Thủ tục: Đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề kinh doanh chứng khoán - Trình tự thực hiện: - Đối với cá nhân, tổ chức: + Nộp hồ sơ: Cá nhân đáp ứng đủ điều kiện gửi hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề chứng khoán đến UBCKNN; trường hợp UBCKNN có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ cá nhân, tổ chức hoàn thiện hồ sơ đáp ứng điều kiện theo yêu cầu Đối với những trường hợp đã bị thu hồi chứng chỉ hành nghề chứng khoán, người đề nghị được cấp lại chứng chỉ hành nghề chứng khoán sẽ phải tuân thủ các điều kiện về hồ sơ, thủ tục như việc cấp chứng chỉ hành nghề chứng khoán lần đầu, kèm theo giấy đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề chứng khoán Đối với trường hợp chứng chỉ hành nghề chứng khoán bị mất, hỏng hoặc thay đổi các thông tin xác nhận nhân thân trong chứng chỉ hành nghề chứng khoán (như giấy chứng minh nhân dân, hộ chiếu, quốc tịch .), người có chứng chỉ hành nghề chứng khoán gửi hồ sơ theo quy định đến UBCKNN đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề chứng khoán + Nộp lệ phí theo yêu cầu của UBCKNN trước khi nhận chứng chỉ hành nghề: (i) Chuyển khoản vào tài khoản 920.01.029 của UBCKNN mở tại Kho bạc Nhà nước Thành phố Hà Nội (ghi rõ nội dung “nộp lệ phí cấp chứng chỉ hành nghề chứng khoán cho .(tên người được cấp), số chứng minh nhân dân/hộ chiếu .) (ii) Hoặc nộp trực tiếp tại Ban Kế hoạch Tài chính - Ủy ban Chứng khoán Nhà nước hoặc Cơ quan đại diện UBCKNN tại Thành phố Hồ Chí Minh + Nhận chứng chỉ hành nghề: người được cấp chứng chỉ hành nghề phải nhận trực tiếp hoặc ủy quyền bằng văn bản (có xác nhận của cơ quan công chứng) cho cá nhân, tổ chức khác nhận hộ tại đơn vị tiếp nhận hồ sơ. - Đối với cơ quan hành chính nhà nước: + Tiếp nhận hồ sơ, phân loại hồ sơ và chuyển cho đơn vị thẩm định hồ sơ + Thẩm định hồ sơ và phê duyệt cấp Chứng chỉ hành nghề: Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, UBCKNN cấp chứng chỉ hành nghề chứng khoán cho người đề nghị. Trường hợp từ chối, UBCKNN phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do. + Sau khi UBCKNN phê duyệt cấp chứng chỉ hành nghề chứng khoán, UBCKNN gửi công văn yêu cầu người đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề chứng khoán nộp lệ phí. + Cấp chứng chỉ hành nghề: trực tiếp cho người được cấp chứng chỉ hành nghề (hoặc người được ủy quyền hợp pháp) tại đơn vị tiếp nhận hồ sơ. - Cách thức thực hiện: + Gửi Hồ sơ trực tiếp tại trụ sở UBCKNN (bộ phận một cửa) hoặc Cơ quan Đại diện UBCKNN tại Thành phố Hồ Chí Minh + Hoặc theo BỘ XÂY DỰNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số:…/BXD-CSXD Độc lập – Tự do – Hạnh phúc …Ngày…tháng… năm … CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ XÂY DỰNG - Căn cứ Quy chế đăng ký và cấp chứng chỉ hành nghề xây dựng ban hành theo quyết định số…/BXD-CSXD ngày… của Bộ trưởng Bộ Xây dựng. - Căn cứ… - Nay cấp chứng chỉ hành nghề xây dựng cho: - Tên doanh nghiệp:…………. trực thuộc………… - Loại hình doanh nghiệp: …………………………. - Được thành lập theo Quyết định/Giấy phép số… ngày… của…. - Địa chỉ: số……… đường (xã):………… - Quận (huyện):……………. Tỉnh (thành phố):……………. - Số tài khoản:…………. Ngân hàng:………… - Điện thoại:………. Fax:………………. - Doanh nghiệp có năng lực hành nghề xây dựng như sau: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. + Thực hiện các công việc xây dựng gồm: ……………………………………………………………………………. + Thực hiện xây dựng các công trình gồm ……………………………………………………………………………. - Thời hạn có giá trị: Đến ngày… tháng… năm… BỘ TRƯỞNG BỘ XÂY DỰNG Phụ lục số 05 (Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 Bộ trưởng Bộ Xây dựng) MẪU CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Trách nhiệm người cấp chứng chỉ: Chỉ nhận thực công việc hoạt động xây dựng phạm vi cho phép chứng Tuân thủ quy định pháp luật xây dựng pháp luật khác có liên quan Cấm cho người khác thuê, mượn sử dụng chứng để hành nghề Cấm tẩy xóa, sửa chữa chứng CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Số: (Ban hành theo Quyết định số: ngày ) Xuất trình có yêu cầu quan có thẩm quyền (Trang 1) (trang 4) THÔNG TIN CÁ NHÂN Ảnh 4x6 người cấp chứng Nội dung phép hành nghề hoạt động xây dựng: STT Lĩnh vực hành nghề Hạng Chữ ký người cấp chứng Thời hạn Từ đến Họ Tên: Ngày tháng năm sinh: Số CMTND (hoặc hộ chiếu) cấp ngày Quốc tịch: Cơ sở đào tạo: Hệ đào tạo: Trình độ chuyên môn: (trang 2) Tỉnh/Thành phố, ngày ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA CƠ QUAN CẤP CHỨNG CHỈ (Ký, họ tên, đóng dấu) (trang 3) Phụ lục 11. Chứng chỉ hành nghề sản xuất, gia công, sang chai, đóng gói thuốc bảo vệ thực vật (Ban hành kèm theo Thông tư số 85 /2011/TT-BNNPTNT ngày 14 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn) - Bìa cứng, mặt ngoài mầu xanh lá cây, mặt trong mầu trắng - Kích thước: 14 cm x 21 cm Mặt trong (nền trắng, hoa văn màu vàng nhạt, chữ đen) SỞ NÔNG NGHIỆP & PTNT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIÊT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc CHI CỤC BẢO VỆ THỰC VẬT CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ sản xuất, gia công, sang chai, đóng gói thuốc bảo vệ thực vật Cấp cho ông (Bà): Năm sinh: Ảnh màu Chỗ ở hiện nay: 4 x 6 Bằng cấp chuyên môn: Nơi cấp: Số bằng: Năm tốt nghiệp , ngày tháng năm Số: CHI CỤC TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) Mặt ngoài (nền xanh lá cây, chữ đen) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ sản xuất, gia công, sang chai, đóng gói thuốc bảo vệ thực vật Mẫu chứng chỉ hành nghề kiến trúc sư hoạt động xây dựng (Quy chế cấp chứng chỉ hành nghề kiến trúc sư, kỹ sư hoạt động xây dựng ban hành kèm theo Quyết định số: 15 /2005/QĐ-BXD, ngày 25 tháng 4 năm 2005 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng) BỘ XÂY DỰNG CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KIẾN TRÚC SƯ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Trang bìa 1 (màu xanh) Trang bìa 2 (màu trắng) BỘ XÂY DỰNG CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KIẾN TRÚC SƯ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Số chứng chỉ: Trang 3 (màu trắng) (Chữ ký của người được cấp chứng chỉ) Chứng chỉ này có giá trị từ ngày…tháng năm…đến ngày…tháng…năm Trang 4 (màu trắng) ảnh 3x4 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc