CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Nhận lại Chứng hành nghề dược Kính gửi: ………………[1]…………………… Họ tên: Địa chỉ: Nơi đăng ký hộ thường trú: Đã đăng ký người quản lý chuyên môn cho sở Địa chỉ: Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh số: …………… ngày cấp Đã cấp Chứng hành nghề dược số …………………… có giá trị đến ngày Lý xin nhận lại: Chấm dứt tham gia quản lý chuyên môn dược sở , ngày tháng năm Người đề nghị (Ký ghi rõ họ tên) [1] Tên quan lưu giữ chứng hành nghề dược