Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tậ...
Các biểu mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 10/2013/TT - BYT Ngày 29 tháng 3 năm 2013của Bộ trưởng Bộ Y tế Mẫu số 1a/ĐĐN-CC Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược (cấp lần đầu) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 1 ., ngày… . tháng …. năm 20 . ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề dược Kính gửi: 2 . Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:…………………………………………………………………. Chỗ ở hiện nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:……………. Điện thoại: . Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược……………………………………… ……………… . Từ ngày … ………… ……….đến ngày…….……… …………………………… . Đơn vị công tác cuối cùng………………………………………………… Đề nghị cấp Chứng PHỤ LỤC Mẫu đơn đề nghị cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu 01 Áp dụng người Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày .tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp: Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh giấy chứng nhận trình độ chuyên môn lương y giấy chứng nhận thuốc gia truyền phương pháp chữa bệnh gia truyền Bộ Y tế cấp Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng hành nghề Bản có chứng thực văn chuyên môn Văn xác nhận trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp (được thực Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực Luật lý lịch tư pháp) Sơ yếu lý lịch Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký ghi rõ họ, tên) Mã số biểu mẫu: BM-01/CTY-11 Ngày ban hành: 23/5/2008 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y Căn cứ Pháp lệnh Thú y ngày 29 tháng 4 năm 2004; Căn cứ Nghị định số 33/2005/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2005 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh Thú y. Tên tôi là: Ngày tháng năm sinh: Địa chỉ thường trú: . Bằng cấp chuyên môn: . Số văn bằng: Ngày cấp: . Trường cấp: . Nay đề nghị Quý Cục cấp Chứng chỉ hành nghề: Sản xuất, kiểm nghiệm thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Thử nghiệm, khảo nghiệm thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Tại Doanh nghiệp/Công ty: . Địa chỉ hành nghề: Tôi cam đoan chấp hành nghiêm túc những quy định của pháp luật và của ngành thú y. …… , ngày….tháng….năm 200x Người đứng đơn: ký (Ghi rõ họ tên) Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề y, y học cổ truyền tư nhân CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc , ngày tháng . năm . ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y, Y HỌC CỔ TRUYỀN TƯ NHÂN Kính gởi: Giám đốc Sở Y tế An Giang Tôi tên là: . Sinh năm . Địa chỉ thường trú số: , đường tổ: . khóm (ấp): xã (phường): huyện (thị, TP): . tỉnh An Giang. Chứng minh nhân dân số: cấp ngày . nơi cấp: . Trình độ chuyên môn: . năm tốt nghiệp: . tại trường: Đã công tác trong ngành Y, YHCT từ ngày: . tháng . năm đến ngày: tháng . năm . Tại: . Đã có thời gian thực hành chuyên môn: . từ ngày: . tháng . năm đến ngày: . tháng . năm Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, các quy chế chuyên môn về y, dược hiện hành, Pháp lệnh hành nghề y, dược tư nhân và các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành. Kính đề nghị giám đốc Sở Y tế An Giang cấp cho tôi chứng chỉ hành nghề: Loại hình hành nghề: Người viết đơn Mã số biểu mẫu: BM-01/CTY-11 Ngày ban hành: 23/5/2008 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ THÚ Y Căn cứ Pháp lệnh Thú y ngày 29 tháng 4 năm 2004; Căn cứ Nghị định số 33/2005/NĐ-CP ngày 15 tháng 3 năm 2005 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh Thú y. Tên tôi là: Ngày tháng năm sinh: Địa chỉ thường trú: . Bằng cấp chuyên môn: . Số văn bằng: Ngày cấp: . Trường cấp: . Nay đề nghị Quý Cục cấp Chứng chỉ hành nghề: Sản xuất, kiểm nghiệm thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Xuất khẩu, nhập khẩu thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Thử nghiệm, khảo nghiệm thuốc thú y, chế phẩm sinh học dùng trong thú y Tại Doanh nghiệp/Công ty: . Địa chỉ hành nghề: Tôi cam đoan chấp hành nghiêm túc những quy định của pháp luật và của ngành thú y. …… , ngày….tháng….năm 200x Người đứng đơn: ký (Ghi rõ họ tên) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự do - Hạnh Phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế Tôi tên là : Ngày, tháng, năm sinh : . Địa chỉ thường trú (hoặc tạm trú): Số CMND: Nơi cấp: Số điện thoại: Cơ quan công tác: Bằng cấp tốt nghiệp chuyên môn: . Năm tốt nghiệp Nơi cấp bằng: . Học hàm, học vị hiện nay: Thời gian công tác chuyên môn tại các cơ sở hợp pháp: Từ ngày… tháng . năm . đến ngày . tháng . năm . Sau khi nghiên cứu: Luật dược số 34/2005/QH11, Nghị định số 79/2006/NĐ - CP của Chính phủ và Thông tư 02/2007/TT-BYT của Bộ y tế, các văn bản hướng dẫn, các quy chế chuyên môn về Dược hiện hành, bản thân nhận thấy đã hội đủ các điều kiện theo qui định và có nguyện vọng đăng ký hành nghề dược Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở y tế Thừa Thiên Huế xét cấp chứng chỉ hành nghề dược với loại hình hoạt động: . . . Tôi xin chân thành cám ơn quí sở. Huế, ngày tháng . năm 200 . Người khai Hồ sơ gửi kèm đơn này gồm: - Bản sao bằng tốt nghiệp C.môn - Giấy chứng nhận thời gian thực hành Dược. - Sơ yếu lý lịch - Giấy khám sức khỏe . - Bản sao giấy CMND - Bản cam kết thực hiện Pháp luật về HND. - 2 ảnh chân dung 4 x 6 . - Giấy xin hành nghề dược ngoài giờ (nếu là CBCC) ... lịch tư pháp) Sơ yếu lý lịch Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký ghi rõ họ, tên) ...1 Bản có chứng thực văn chuyên môn Văn xác nhận trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp (được thực Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển