PHỤ LỤC 1.Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

PHỤ LỤC Mẫu đơn đề nghị cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu 01 Áp dụng người Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày… tháng … năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:………….Nơi cấp:…………… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chun mơn Văn xác nhận q trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp (được thực Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực Luật lý lịch tư pháp) Sơ yếu lý lịch Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Mẫu 02 Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh giấy chứng nhận trình độ chuyên môn lương y giấy chứng nhận thuốc gia truyền phương pháp chữa bệnh gia truyền Bộ Y tế cấp Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng hành nghề Áp dụng người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước ngồi CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Hộ chiếu số:……….…… Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:… ……… Nơi cấp: … …… … Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chuyên môn Văn xác nhận trình thực hành Bản giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch khám bệnh, chữa bệnh Bản có chứng thực giấy phép lao động Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh văn chuyên môn khác 2 PHỤ LỤC Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu 01 Áp dụng trường hợp người hành nghề bị bị hư hỏng bị thu hồi theo quy định định Điểm a Điểm b Khoản Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………Ngày cấp:………….Nơi cấp:……………… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Số chứng hành nghề cũ:………………… Ngày cấp: ….…….… Nơi cấp:…………… Lý xin cấp lại: Do bị Do bị hư hỏng Do bị thu hồi Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề qui định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa văn chuyên môn khác Mẫu 02 Áp dụng trường hợp người hành nghề người Việt Nam bị thu hồi theo quy định Điểm c, d, đ, e g Khoản Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh năm 20 Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……… …Ngày cấp: …… …… Nơi cấp:……… … Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Lý bị thu hồi chứng hành nghề: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chun mơn Văn xác nhận trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp (được thực Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực Luật lý lịch tư pháp) Sơ yếu lý lịch Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Mẫu 03 Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề qui định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa giấy chứng nhận trình độ chun mơn lương y giấy chứng nhận thuốc gia truyền phương pháp chữa bệnh gia truyền Bộ Y tế cấp Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng hành nghề Áp dụng trường hợp người hành nghề người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước bị thu hồi theo quy định Điểm c, d, đ, e g Khoản Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ., ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……… …Ngày cấp: …….…… Nơi cấp:……….… Điện thoại: Email ( có): Văn chuyên môn: Lý thu hồi chứng hành nghề: Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực văn chuyên môn Văn xác nhận trình thực hành Bản giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch khám bệnh, chữa bệnh Giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục Bản có chứng thực giấy phép lao động Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp chứng hành nghề Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Văn chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa văn chuyên môn khác PHỤ LỤC Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc /PTN- ., ngày tháng năm 20 PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Họ tên: ; Chỗ nay: ; Điện thoại: ; Hình thức cấp chứng hành nghề: Cấp Cấp lại Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Bản có chứng thực văn chun mơn Văn xác nhận trình thực hành Phiếu lý lịch tư pháp Sơ yếu lý lịch Bản giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước ngồi) Bản có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư nước ngoài) Bản có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục Hai ảnh 04cm x 06cm Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng hành nghề: ………………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng tháng tháng Tên quan cấp chứng hành nghề Chữ viết tắt tên quan cấp chứng hành nghề Địa danh Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú năm năm năm Ký nhận Ký nhận Ký nhận PHỤ LỤC Mẫu chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ Y TẾ Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc /BYT - CCHN Ảnh CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ - Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng11 năm 2009; - Căn Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng năm 2011 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng hành nghề người hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ tên: 1………… Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….…………………………………….……… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………… Ngày cấp:………… Nơi cấp: ….……… Chỗ nay: ………………………………………………………… …………………… Văn chuyên môn: 3…………………………………………………….………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: ……….…… ……………………… Hà Nội, ngày tháng năm 20… BỘ TRƯỞNG 5… (Ký tên, đóng dấu) Ghi rõ tên người cấp chứng hành nghề chữ in hoa đậm; trường hợp người nước phải ghi theo tên hộ chiếu người Ghi rõ địa theo nơi đăng ký thường trú tạm trú Ghi theo quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh (Không ghi chức danh học hàm, học vị, chức danh phong tặng, giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ) Ghi theo chuyên khoa đa khoa Không có chữ ký tắt đại diện đơn vị trình ... sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Bản có chứng thực văn chuyên môn Văn xác nhận trình thực hành. .. theo đối tượng xin cấp chứng hành nghề quy định Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh văn chuyên môn khác 2 PHỤ LỤC Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông... hành nghề cấp giấy phép hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ tên: 1………… Ngày,