CHÍNH SÁCH BHYT ở VIỆT NAM THỰC TRẠNG và GIẢI PHÁP

Do đó, BHYT không hoạt động kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận; mức phí BHYT xã hội phụ thuộc vào khả năng đóng góp của ngời dân, trong khi mức hởng căn cứ vào nhu cầu chi phí khám

Chính sách BHYT ở Việt Nam Thực trạng và giải pháp–

Chơng I

Bảo hiểm y tế – một chính sách x hội lớn của Đảng và Chính ã

phủ trong thời kỳ đổi mới

1 Bảo hiểm y tế và các khái niệm có liên quan

1.1 Khái niệm BHYT

Trớc hết, cần phân biệt khái niệm bảo hiểm y tế xã hội và bảo hiểm y tế thơng mại.

Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance), theo thông lệ quốc tế

hiện nay, là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không hoạt động vì mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, hoàn toàn khác biệt với loại hình bảo hiểm y tế thơng mại, hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận BHYT

do hệ thống BHYT Việt Nam thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT trớc

đây và Nghị định số 58/1998/NĐ-CP hiện nay là loại hình BHYT xã hội, gọi tắt là chính sách Bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế xã hội là một chính sách lớn của mọi quốc gia Các nớc phát triển cũng nh đang phát triển hiện nay đảm bảo nguồn tài chính dành cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân chủ yếu từ 2 nguồn sau đây:

- Quỹ BHYT xã hội Mô hình tài chính y tế theo cơ chế BHYT xã hội

toàn dân là mô hình chung của đa số các nớc phát triển trong khu vực Châu á cũng nh các nớc phát triển trên thế giới

- Ngân sách Nhà nớc (chủ yếu là từ thuế thu nhập): hàng năm, một phần

ngân sách Nhà nớc đợc chuyển cho một tổ chức trung gian của Nhà nớc

để chi trả cho ngời cung ứng dịch vụ y tế (mô hình của Canada các nớc Bắc âu nh Anh, Thụy điển, Đan mạch);

Trong quá trình chuyển đổi sang nền kinh tế thị trờng, các nớc Đông

Âu đang triển khai thực hiện các chơng trình BHYT xã hội thay thế cho cơ chế bao cấp cho y tế trớc đây Nhiều nớc đang phát triển thực hiện chính

sách thu một phần viện phí để phục hồi chi phí khám chữa bệnh trong giai

đoạn cha thực hiện đợc BHYT toàn dân Chính sách thu viện phí ở các

n-ớc này đợc coi là biện pháp tình thế và sẽ đợc thay thế dần bằng chính sách

BHYT xã hội toàn dân.

Giai đoạn phát triển cuối cùng của BHYT xã hội là BHYT xã hội toàn dân; mọi thành viên của xã hội đều bắt buộc tham gia BHYT Các nớc

trong khu vực đã thực hiện BHYT xã hội toàn dân là Nhật bản, Hàn quốc,

Đài loan Các nớc đang triển khai BHYT xã hội toàn dân là Philipin, Thái

lan Điều kiện thuận lợi để thực hiện BHYT xã hội toàn dân là nền kinh tế

phát triển, với tỷ lệ lao động trong nông nghiệp nhỏ

BHYT xã hội tự nguyện, hay BHYT xã hội nói chung có sự khác biệt

hoàn toàn với BHYT thơng mại (xin xem phụ lục kèm theo) Trớc hết,

BHYT xã hội là một chính sách an sinh của Nhà nớc trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, nhằm đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân, kể cả ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp đều đợc chăm sóc sức khoẻ Bảng 1 So sánh BHYT xã hội và BHYT thơng mại

Mức phí Theo khả năng đóng góp của cá nhân (đóng góp theo thu nhập,

không phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ)

Theo nguy cơ rủi ro ốm đau của ngời hoặc nhóm ngời tham gia bảo hiểm

Mức hởng Theo nhu cầu chi phí khám

chữa bệnh thực tế, không phụ thuộc mức đóng

Do đó, BHYT không hoạt động kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận; mức phí BHYT xã hội phụ thuộc vào khả năng đóng góp của ngời dân, trong khi mức hởng căn cứ vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực

tế mà không phụ thuộc mức đóng; quỹ BHYT xã hội đợc Nhà nớc bảo trợ

(riêng trong năm 1995, Chính phủ Pháp bù cho quỹ BHYT xã hội Pháp 48

tỉ Francs, tơng đơng 9,6 tỉ USD) ở nớc ta, Chính phủ có chính sách hỗ trợ

cho ngời nghèo đợc khám chữa bệnh qua chế độ BHYT, với mức phí BHYT Nhà nớc cấp từ ngân sách là 30 000 đồng/ngời/năm

1.2 Sự phát triển BHYT ở một số nớc trong khu vực

Đa số các nớc kinh tế phát triển trên thế giới đã lựa chọn BHYT nh một chính sách, một cơ chế tài chính cho y tế để thực hiện mục tiêu công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ Luật BHYT bắt buộc đầu tiên

đợc ban hành từ năm 1883 tại Đức, dới thời thủ tớng Bismark Hàng loạt các nớc công nghiệp châu Âu đã triển khai luật BHYT bắt buộc theo mô hình của Bismark ở châu á, Nhật bản là nớc đầu tiên ban hành luật BHYT (từ năm 1922); nhiều nớc khác trong khu vực hiện nay đã thực hiện khá thành công BHYT toàn dân Phần trình bày dới đây giới thiệu bối cảnh kinh tế, xã hội của một số nớc trong khu vực châu á - Thái bình dơng khi trong quá trình triển khai BHYT toàn dân và những diễn biến hiện nay trong chính sách BHYT của họ Kinh nghiệm thực tế của các nớc trong khu vực sẽ một phần làm sáng tỏ một số vấn đề liên quan đến thực trạng và

định hớng phát triển BHYT toàn dân ở nớc ta

1.2.1 Nhật Bản:

Nhật Bản thực hiện luật BHYT bắt buộc từ năm 1922 Sau chiến tranh thế giới lần thứ II, vào năm 1950, Hội đồng Bảo hiểm thuộc Chính phủ Nhật bản đợc thành lập, khuyến cáo Chính phủ thực hiện chính sách BHYT toàn dân Tuy vậy, tới năm 1961 Nhật mới bắt đầu triển khai BHYT toàn dân GDP khởi điểm của Nhật lúc bắt đầu triển khai BHYT toàn dân là

4700 USD/đầu ngời/năm Có hai loại quỹ BHYT chính ở Nhật Loại quỹ thứ nhất là BHYT quốc gia (National Health Insurance) với 45 triệu thành viên bao gồm ngời lao động tự do, nông dân và ngời không có nghề nghiệp Loại thứ 2 là BHYT của ngời làm công ăn lơng với khoảng 61 triệu thành viên Bệnh nhân BHYT cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo các mức khác nhau: ngời lao động tự do tự trả 30%, công chức trả 20% và ngời lao

động hởng lơng tự trả 10% chi phí khám chữa bệnh Sau hơn 40 năm thực hiện BHYT toàn dân, BHYT của Nhật bản đang đứng trớc thử thách khủng hoảng tài chính do sự mất cân đối thu chi Theo dự báo của BHYT Nhật bản, năm 2001 quỹ tiếp tục bội chi khoảng 4,9 tỉ USD Sau nhiều năm liên

tục bội chi, quỹ dự phòng của BHYT quốc gia Nhật hoàn toàn cạn kiệt vào năm 2001 Nhu cầu cấp bách của hệ thống BHYT Nhật bản hiện nay là làm sao giảm thiểu chi phí y tế nhng vẫn đảm bảo chất lợng của các dịch vụ y

tế Ba giải pháp cơ bản đang đợc triển khai là:

Mặc dù vậy, quỹ BHYT vẫn lâm vào tình trạng bội chi quỹ BHYT trong những năm giữa thập kỷ 90 Vì vậy, từ năm 1997, Hàn quốc bắt buộc phải nghiên cứu chuyển đổi phơng thức thanh toán theo phí dịch vụ sang phơng thức thanh toán theo chẩn đoán

Năm 1997, có 3% dân số là ngời nghèo ở Hàn Quốc đợc cấp thẻ BHYT Nguồn thu của BHYT cùng năm là 5,3 tỉ USD, trong đó 64,5% do ngời tham gia BHYT đóng góp, nhà nớc hỗ trợ 13,2% Phần còn lại lấy từ nguồn lãi do đầu t, tăng trởng Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định Thông thờng ngời lao động đóng 2-8% thu nhập, số còn lại do chủ sử dụng lao động đóng Công chức đóng 4,2% thu nhập, chính phủ cùng nộp 4,2% Đối với ngời lao động tự do, mức đóng đợc tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định Ngân sách Nhà nớc hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi quản lý

Ngời dân Hàn quốc cùng chi trả nhiều tiền khi đi khám chữa bệnh Năm 1997, ngời dân tự trả 61,1% chi phí ngoại trú và 39,3% chi phí nội trú) Theo số liệu của Cục BHYT Quốc gia Hàn quốc (National Health Insurance Corporation) thì năm 1998 ngời dân Hàn quốc vẫn tự chi trả tới 58% tổng chi phí chăm sóc sức khoẻ BHYT Hàn quốc không chi trả chi phí các kỹ thuật xét nghiệm siêu âm, cộng hởng từ hạt nhân, điều trị bằng

y học cổ truyền, chi phí giừơng bệnh ở phòng bệnh có dới 6 giừơng Mức cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú, từ 40% đến 55% đối với khám chữa bệnh ngoại trú

Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo giá do BYT quy định thống nhất; các thuốc có cùng tên gốc dù của các hãng khác nhau đều có chung một giá Các xét nghiệm kỹ thuật cao (trừ CT scanner) cha đợc thanh toán từ quỹ BHYT (tại thời điểm 1999) Tuy vậy, quỹ BHYT Hàn quốc vẫn đang trong tình trạng khó khăn (dự báo bội chi 3 tỉ USD năm 2001)

Nhằm đối phó với tình trạng mất cân đối của các quỹ BHYT và tiết giảm chi phí quản lý, từ tháng 10 năm 1998, Hàn Quốc triển khai cải cách lớn trong tổ chức BHYT, thực hiện hợp nhất các quỹ BHYT thành một hệ thống quản lý thống nhất trong cả nớc, trực thuộc Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội

1.2.3 Thái Lan

Thái lan bắt đầu BHYT bắt buộc vào cuối thập kỷ 80 cho ngời lao

động trong các doanh nghiệp t nhân Đến năm 1997 công bố chiến lợc BHYT toàn dân khi thu nhập bình quân đầu ngời vợt qua con số 2000 USD/ngời/năm Cũng tại thời điểm 1997, số lao động trong nông nghiệp còn 50% trong tổng số 36,7 triệu ngời trong tuổi lao động (tỷ lệ 50% này

dự kiến sẽ đạt đợc vào năm 2010 ở nớc ta) Thái lan đặc biệt thành công trong phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định xuất (capitation) và đang tích cực triển khai phơng thức thanh toán theo chẩn

đoán

Thái lan có nhiều kinh nghiệm trong thực hiện các chơng trình BHYT tự nguyện Thái lan bắt đầu làm BHYT tự nguyện từ năm 1983 Tại thời điểm

đó, GDP của Thái Lan là 563 USD/bình quân đầu ngời Chơng trình BHYT

tự nguyện này đợc tổ chức cho nông dân cận nghèo và trung lu, đợc Nhà

n-ớc hỗ trợ tới 50% phí bảo hiểm y tế thông qua Bộ Y tế Mỗi thẻ BHYT đợc BYT Thái lan cấp 500 bạt Ngời có thẻ BHYT đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến Tới năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 đợc 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân của Thái Lan Với 18 năm làm liên tục, đợc Nhà nớc

hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỉ lệ tham gia BHYT tự nguyện mới đạt 10% dân số Kết quả làm BHYT tự nguyện của Thái lan cho thấy BHYT tự nguyện không thể trở thành hình thức BHYT bao phủ đợc toàn dân số, kể cả khi thu nhập của ngời dân đã lên cao

9-1.2.4 Philippin

Năm 1995, quốc gia này ban hành luật BHYT toàn dân, vào thời

điểm mà GDP đã đạt gần 2000 USD/ngời/năm (cha có số liệu về tỷ lệ dân

c trong khu vực nông nghiệp) Với ảnh hởng của cuộc khủng hoảng tài chính ở khu vực, 6 năm qua số ngời đợc BHYT ở Philippin không thay đổi, dừng lại ở tỷ lệ 40% dân số Theo kế hoạch thì thời điểm cuối cùng mà Philippin phải đạt đợc độ bao phủ BHYT cho toàn dân là 2010 (sau hơn 9 năm nữa) Đơng nhiên, gánh nặng tài chính của Chính phủ Philippin là ở chỗ phải lo hỗ trợ BHYT cho khoảng 25 triệu ngời nghèo, trong khi tại thời

điểm này mới chỉ có trên 400 000 ngời nghèo đợc hởng chế độ BHYT

Điểm đáng lu ý là ngời dân Philippin hiện nay cha đợc hởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú, do mức phí BHYT còn thấp dẫn đến việc chỉ

định nhiều bệnh nhân vào nội trú khi chỉ cần chăm sóc ngoại trú

1.2.5 Đài loan

Giữa thập kỷ 90, số lao động trong khu vực nông nghiệp của Đài loan chỉ còn khoảng 10%, GNP đạt khoảng 11000 USD/ngời/năm Chính phủ Đài loan công bố chính sách BHYT toàn dân, thực hiện chế độ BHYT bắt buộc từ 1/5/1995 cho tất cả công dân nớc mình, trừ công chức nhà nớc

và tù nhân (đợc chế độ khám chữa bệnh miễn phí), đa số ngời có BHYT từ 59% tại thời điểm tháng 3/1995 lên 96% dân số có BHYT vào cuối năm

1998 (gồm 26,8 triệu ngời) Ngời lao động nớc ngoài và thân nhân c trú dài hạn tại Đài loan cũng thuộc đối tợng tham gia BHYT bắt buộc Trách nhiệm đóng tiền BHYT nh sau: cá nhân đóng 30%, chủ sử dụng lao động 60% và Chính phủ 10% mức phí Bình quân, một công nhân có vợ và 2 con đóng 42 USD/tháng (504 USD/năm); mức phí là 4,25% thu nhập; mức phí này có thể điều chỉnh nhng không đợc vợt quá 6% thu nhập Do chi phí

y tế tăng nhanh (bội chi 47 triệu USD trong năm 1998), chế độ cùng chi trả

đã đợc áp dụng từ 1/8/1999 Đồng thời, Đài loan thí điểm thanh toán theo chẩn đoán; hiện nay đang thanh toán thí điểm chi phí điều trị nội trú cho 50 nhóm chẩn đoán Phơng thức thanh toán theo định xuất (capitation) cũng đ-

ợc thí điểm cho một số khu vực vùng xa và hải đảo Tháng 7/1999, Luật BHYT sửa đổi của Đài loan đợc ban hành, hỗ trợ cho gia đình có thu nhập thấp và đông con tham gia BHYT

Bối cảnh kinh tế xã hội của các nớc trong giai đoạn triển khai BHYT toàn dân cho thấy 1 điểm chung là GDP bình quân đầu ngời đều đã đạt trên

1000 USD/năm Điều kiện này đảm bảo thoả mãn đợc nhu cầu chi phí y tế cơ bản cho toàn dân

Yếu tố cần để thực hiện BHYT cho 100 % dân số là GDP phải đủ lớn để

có thể dành đợc tỷ lệ phù hợp, cân đối đợc nhu cầu chi phí y tế ngày càng cao hiện nay Theo chiến lợc phát triển kinh tế xã hội nớc ta thì năm 2020 nớc ta căn bản sẽ trở thành nớc công nghiệp (với khu vực lao động chính quy là chủ yếu); GDP năm 2010 ớc sẽ đạt khoảng >800 USD/ngời Mức tổng sản phẩm quốc nội đó có thể đáp ứng đợc cho BHYT toàn dân Nh vậy ngay từ bây giờ phải xây dựng một lộ trình thích hợp tiến đến BHYT bắt buộc toàn dân

2 Chính sách BHYT của

Đảng và Nhà nớc trong thời kỳ đổi mới

Trong khi cơ chế cũ cần xoá bỏ mà cơ chế mới cha hình thành, các cơ sở khám chữa bệnh lâm vào tình trạng thiếu kinh phí để duy trì hoạt

động và hoàn toàn không đủ điều kiện để củng cố và phát triển Ngời bệnh

đòi hỏi đợc chăm sóc y tế nhanh chóng và có hiệu quả, để có nhiều thời gian đầu t cho hoạt động kinh tế Các bệnh viện từ Trung ơng đến tỉnh, huyện xuống cấp nhiều Kinh phí của Nhà nớc không đủ cho nhu cầu của y

tế, nhng cha có những chiến lợc và biện pháp thích hợp để bù đắp

Trong khi đó, chi phí khám chữa bệnh ngày một tăng do áp dụng các tiến bộ của khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng các trang thiết bị hiện đại đắt tiền trong chẩn đoán, điều trị; Việc sử dụng nhiều loại biệt dợc đắt tiền cũng là một trong các nhân tố làm tăng nhanh chi phí khám, chữa bệnh

Các cơ sở khám chữa bệnh ở nớc ta đứng trớc tình trạng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, trong khi đó nguồn tài chính Nhà nớc cấp cho ngành y tế tăng không bù kịp tốc độ lạm phát Các cơ sở y tế tiếp tục xuống cấp, đời sống cán bộ, nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn

Thực hiện chủ trơng đổi mới trên lĩnh vực y tế với phơng châm "Nhà nớc và nhân dân cùng làm" theo tinh thần Nghị quyết Đại hội VI của

Đảng,để bổ sung nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ

sở khám chữa bệnh, ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trởng ban hành Quyết

định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí Ngày 15/6/1989 liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông t số 14 hớng dẫn thực hiện Quyết định số 45/HĐBT nêu rõ: "ở những nơi có điều kiện,

có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh với các tổ chức y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phơng hoặc y tế cơ sở giúp đỡ ngời bệnh không có khả năng trả một phần viện phí"

Thực hiện Quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trởng, các bệnh viện khắc phục đợc một phần nào khó khăn, nhng giải pháp thu một phần viện phí chỉ đáp ứng đợc một phần nhu cầu khám chữa bệnh của một số đối tợng, chủ yếu là những ngời có thu nhập khá Đại bộ phận những ngời có thu nhập thấp khi ốm đau không có điều kiện tài chính để đợc khám chữa bệnh, đặc biệt đối với những trờng hợp bệnh nặng chi phí cao Ngời có công với cách mạng, ngời hu trí mất sức, ngời thu nhập thấp, ngời nghèo là các đối tợng gặp nhiều khó khăn nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật

Một số địa phơng đã mạnh dạn tìm cách tháo gỡ khó khăn để duy trì hoạt động của bệnh viện địa phơng bằng cách vận động quyên góp trong nhân dân dới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính cho y tế phục vụ cho nhu cầu chữa bệnh cho dân và hớng tới tổ chức Bảo hiểm y tế Các nơi dân c còn nghèo đã xuất hiện giải pháp này sớm, nh huyện Sông Thao (Vĩnh Phú), KrôngBông (Đắc Lắc), Cầu Ngang (Cửu Long)

Theo đề nghị của Bộ trởng Bộ Y tế, ngày 26/10/1990 Hội đồng Bộ ởng ra Thông tri số 3504/KG chỉ đạo UBND các tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc TW, Bộ Y tế tổ chức thí điểm bảo hiểm y tế và yêu cầu chỉ đạo chặt chẽ, từ đó tổng kết đúc rút kinh nghiệm để tổ chức bảo hiểm y tế phù hợp với hoàn cảnh và điều kiện nớc ta

tr-Từ cuối 1989 đến 6/1991 đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm Bảo hiểm y tế trên diện rộng: Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú Có 4 tỉnh có cơ quan Bảo hiểm y tế hoặc Bảo hiểm sức khoẻ cấp tỉnh, đó là: Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố trong cả nớc thí điểm bảo hiểm y tế không kể các hình thức bảo hiểm chữa bệnh do một số bệnh viện tổ chức

Phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khoá VIII đã thông qua Hiến pháp nớc Cộng hoà Xã hội chủ nghĩa Việt Nam; BHYT đ-

ợc quy định tại điều 39 của Hiến pháp: "Thực hiện BHYT tạo điều kiện để

mọi ngời dân đợc chăm sóc sức khoẻ" Đây là cơ sở pháp lý hết sức quan

trọng, là tiền đề cho việc triển khai thực hiện chính sách BHYT ở nớc ta trong những năm tới

Ngày 26/5/1992, Hội đồng Nhà nớc đã xem xét dự án Pháp lệnh BHYT Bà Nguyễn Thị Thân, Chủ nhiệm Uỷ ban Y tế và Xã hội của Quốc hội đã trình bày trớc Hội đồng Nhà nớc báo cáo thẩm tra dự án Pháp lệnh BHYT Về sự cần thiết thực hiện chế độ BHYT, Uỷ ban Y tế và Xã hội của Quốc hội cho rằng nên thực hiện càng sớm càng tốt Về việc ban hành Pháp lệnh BHYT, trong Uỷ ban Y tế và Xã hội của Quốc hội có ý kiến khác nhau Một số ý kiến đề nghị Hội đồng Nhà nớc nên xem xét và ban hành ngay Pháp lệnh BHYT với những lý do nh sau: Tại điều 39 và 61 của Hiến pháp năm 1992 mà Quốc hội khoá VIII vừa thông qua tại kỳ họp lần thứ 11 đã quy định về việc thực hiện chế độ BHYT; việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phơng đã đạt đợc kết quả ban đầu

Tuy vậy, nhiều ý kiến cho rằng cha nên ban hành Pháp lệnh BHYT vì nhân dân ta cha quen với hình thức BHYT Đa số thành viên của Uỷ ban Y

tế và Xã hội của Quốc hội đề nghị Hội đồng Bộ trởng nên ban hành Nghị

định quy định việc thực hiện chế độ BHYT để vừa thực hiện, vừa rút kinh nghiệm

Sau cuộc họp trên, Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT đề xuất với lãnh đạo

Bộ Y tế, GS Bộ trởng Phạm Song về việc xây dựng Nghị định về BHYT Với sự chuẩn bị tích cực của Ban dự thảo Pháp lệnh BHYT - Bộ Y tế, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam

2.2 Những phát sinh trong quá trình thực hiện Điều lệ BHYT đầu tiên

Trong quá trình thực hiện chính sách BHYT ở nớc ta theo Điều lệ BHYT đầu tiên đã xuất hiện một vớng mắc, tồn tại Một số doanh nghiệp ngoài quốc doanh, doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang vẫn cha tham gia BHYT theo quy định của Nhà nớc hoặc có tham gia nhng kê khai và đóng BHYT thấp hơn mức quy định, gây thất thu quỹ BHYT; Mức thu BHYT không tơng ứng với chi phí y tế và nhu cầu khám chữa bệnh của ngời có thẻ BHYT Năm 1996, đã có 12 BHYT tỉnh, thành phố thu không đủ chi, năm

1997 đã có trên 20 tỉnh, thành phố không cân đối đợc quỹ BHYT; BHYT tự nguyện cha mở rộng đến đông đảo các tầng lớp dân c, đặc biệt là BHYT cho nông dân, số ngời tham gia BHYT tự nguyện còn ít so với dân số cả n-ớc

Nguyên nhân của những tồn tại trên do Điều lệ BHYT hiện hành quy

định mức đóng BHYT có giới hạn, trong khi đó mức hởng lại không có giới hạn, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày càng tăng do áp dụng các kỹ thuật y học tiên tiến nên quỹ BHYT ở một số

địa phơng không cân đối đợc thu chi; Hệ thống BHYT tổ chức quản lý theo từng địa phơng nh hiện nay dẫn đến sự thiếu thống nhất, thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT cũng nh việc điều hoà, hỗ trợ các vùng không thực hiện đợc; Việc tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện còn nhiều khó khăn do cha có những quy định phù hợp để có thể mở rộng BHYT cho đông đảo nhân dân tham gia; Cơ sở vật chất kỹ thuật của hệ thống BHYT cha đáp ứng đợc việc thực hiện nhiệm vụ do cha đợc Nhà nớc

hỗ trợ kinh phí, trang bị ban đầu; Điều lệ BHYT hiện hành cũng cha quy

định chế độ BHYT cho đối tợng u đãi xã hội, đại biểu HĐND các cấp, cán

bộ công tác tại xã, phờng, thị trấn, mặc dù trong thực tế các đối tợng này đã

và đang tham gia BHYT Để khắc phục những tồn tại trên và để phát triển BHYT BHYT, việc sửa đổi Điều lệ BHYT là yêu cầu khách quan và cấp bách Do vậy, ngay từ cuối năm 1994 Bộ Y tế đã xây dựng Dự thảo Điều lệ BHYT thay Điều lệ BHYT hiện hành cho phù hợp với tình hình phát triển kinh tế - xã hội của đất nớc

Nguyên tắc chỉ đạo xây dựng Điều lệ BHYT là: Mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hoá các loại hình BHYT để đông đảo các tầng lớp dân c

đặc biệt là ngời nghèo đợc chăm sóc theo chế độ BHYT, vì lợi ích của cá nhân và của cộng đồng; Để đảm bảo tốt hơn quyền lợi của ngời có thẻ BHYT cần phải xác định rõ hơn trách nhiệm, nghĩa vụ của các cơ quan,

đơn vị trong việc tổ chức thực hiện chế độ BHYT; Đảm bảo cân đối đợc quỹ BHYT theo hớng mức chi phù hợp với mức đóng góp để bảo tồn và phát triển quỹ BHYT; Đảm bảo thống nhất quyền lợi giữa ngời có thẻ BHYT và ngời nộp viện phí, thực hiện công bằng xã hội, tránh phân biệt

đối xử trong khám chữa bệnh; Thống nhất công tác quản lý hệ thống BHYT để chính sách xã hội của Đảng và Nhà nớc đợc thực hiện đồng bộ, góp phần thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh giữa các vùng có điều kiện kinh tế xã hội khác nhau; BHYT là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nớc nên đợc Nhà nớc bảo trợ

2.3 Những nội dung cơ bản của Điều lệ BHYT hiện hành, ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP

Điều lệ BHYT mới gồm 8 chơng, 32 điều

Chơng I: Quy định chung (5 điều): Quy định những vấn đề cơ bản của chính sách BHYT, đối tợng tham gia BHYT, phơng thức quản lý quỹ

BHYT và tổ chức thực hiện BHYT Chơng I có những điểm mới so với

Điều lệ BHYT cũ nh sau:

Trớc hết, Điều 1 khẳng định BHYT là một chính sách xã hội, do Nhà nớc tổ chức thực hiện;

Thứ hai, Điều lệ mới mở rộng đối tợng tham gia BHYT bắt buộc Đối tợng tham gia BHYT bắt buộc đợc mở rộng đến cán bộ xã, phờng, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-

CP ngày 23/01/1998 của Chính phủ, ngời làm việc trong các cơ quan dân

cử từ Trung ơng đến cấp xã, phờng, các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà

n-ớc cấp kinh phí đóng BHYT và những ngời có công với nn-ớc theo Pháp lệnh

u đãi ngời hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thơng binh, bệnh binh, ngời hoạt động kháng chiến, ngời có công giúp đỡ cách mạng (gọi tắt

là Pháp lệnh Ưu đãi ngời có công);

Thứ ba, Điều lệ lần này quy định cơ quan BHYT đợc tổ chức theo hệ thống dọc và quản lý thống nhất từ Trung ơng đến địa phơng để thực hiện chính sách BHYT thống nhất trên phạm vi cả nớc (quy định tại điều 5); Thứ t, Điều lệ quy định Nhà nớc cấp kinh phí để xây dựng cơ sở vật chất ban đầu cho hệ thống BHYT Những khó khăn của hệ thống BHYT trong những năm qua về cơ sở vật chất sẽ đợc khắc phục dần theo quy định này của Điều lệ mới

Chơng II quy định về chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (gồm 6 điều, điều 6-11): Đây là chơng mới so với Điều lệ ban hành theo Nghị định 299 trớc đây Chơng này quy định chế độ BHYT và việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là việc thực hiện cùng chi trả Theo quy định tại điều 7, quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, 20% bệnh nhân tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh Đối t-ợng thuộc diện u đãi theo Pháp lệnh Ưu đãi ngời có công sẽ đợc cơ quan BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh Đối với những đối tợng khác, để đảm bảo khả năng chi trả và cân đối quỹ BHYT khi nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí BHYT lại

có giới hạn, Điều lệ BHYT lần này quy định: Cơ quan BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí; ngời bệnh tự trả 20% Tuy nhiên, để giảm khó khăn cho những trờng hợp bệnh nhân có chi phí khám chữa bệnh lớn, khi số tiền ngời bệnh đã tự trả trong năm vợt quá 6 tháng l-

ơng tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp trong năm theo chế độ BHYT sẽ đợc quỹ BHYT thanh toán toàn bộ Điều 9 Điều lệ BHYT mới mở rộng quyền lợi cho ngời có thẻ BHYT và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: Tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp

đồng với cơ quan BHYT Trong những trờng hợp này, ngời bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế Điều lệ ban hành theo Nghị định 299/HĐBT tr-

ớc đây không quy định thanh toán chi phí cho những trờng hợp khám chữa bệnh nh vậy

Chơng III nêu trách nhiệm, phơng thức đóng và mức đóng BHYT (gồm 2 điều, điều 12 và 13): Khác với Điều lệ cũ, Điều lệ BHYT mới quy

định chi tiết trách nhiệm, phơng thức đóng và mức đóng BHYT cho từng nhóm đối tợng tham gia BHYT bắt buộc Mức đóng BHYT vẫn là 3% tiền lơng, tiền công, tiền sinh hoạt phí và một số khoản phụ cấp Mức phí BHYT cho ngời có công với cách mạng theo quy định của pháp luật và đối tợng bảo trợ xã hội là 3% mức lơng tối thiểu hiện hành (theo quy định cũ mức phí BHYT cho ngời có công với cách mạng chỉ là 3.600 đồng/tháng

Để giảm bớt phiền hà về mặt thủ tục cho ngời tham gia BHYT, Điều lệ BHYT mới quy định cơ quan, ngời sử dụng lao động có thể ký hợp đồng với cơ quan BHYT về việc đóng tiền và nhận thẻ BHYT dài hạn cho ngời lao động Đối với cán bộ xã phơng và Đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nớc hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng, Bộ Tài chính có trách nhiệm cân đối vào dự toán ngân sách để thực hiện chế độ BHYT bắt buộc từ ngày 01/01/1999

Chơng IV quy định quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT (4 điều, điều 14-17) Chơng này quy định quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT, khẳng định rõ quyền lợi của ngời có thẻ BHYT, đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ BHYT Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh

và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo an toàn cho ngời bệnh Khác với Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 299/HĐBT, Điều lệ lần này quy định rõ quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động (điều 15) Điểm b, khoản 2, điều 15 quy định cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động có trách nhiệm đóng BHYT theo đúng quy định của Điều lệ, cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lơng, tiền công, phụ cấp liên quan

đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT

Chơng V: Quản lý, sử dụng quỹ và thẻ BHYT (3 điều, điều 18 - 20)

Điều 18, chơng V quy định quỹ BHYT đợc sự quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc bảo hộ Đây là điểm mới so với Điều lệ cũ Theo Điều lệ mới, 91,5% tiền đóng BHYT dành cho quỹ khám chữa bệnh và quỹ khám chữa bệnh chỉ sử dụng cho mục đích duy nhất là khám chữa bệnh Quỹ khám chữa

bệnh trong năm không sử dụng hết đợc kết chuyển vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh Tỷ lệ trích lập quỹ dự phòng là 5% số thu BHYT (thay vì 1,5% theo quy định cũ) để tăng cờng khả năng điều tiết quỹ BHYT giữa các địa phơng trong công tác khám chữa bệnh Điều 19, chơng V cũng quy định liên Bộ Y tế - Tài chính sẽ ban hành Quy chế Tài chính đối với BHYT Việt Nam để đảm bảo quản lý chặt chẽ quỹ BHYT.

Chơng VI: BHYT tự nguyện (4 điều, điều 21 - 24) Đây là chơng hoàn toàn mới về BHYT tự nguyện, quy định những nguyên tắc pháp lý cơ bản

để triển khai, phát triển BHYT tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hình BHYT, góp phần xã hội hoá công tác y tế Để mức đóng và mức hởng BHYT tự nguyện đợc quy định phù hợp với từng đối tợng và điều kiện kinh

tế - xã hội của các vùng dân c, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi, liên Bộ

Y tế - Tài chính ban hành khung mức đóng và mức hởng BHYT tự nguyện Chơng này cũng quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sách BHYT tại địa phơng

Chơng VII: Gồm 5 điều quy định nhiều điểm mới về tổ chức, quản lý BHYT (từ điều 25 - 29) Trớc hết, điều 25 của Điều lệ quy định BHYT Việt Nam đợc thành lập và quản lý tập trung theo ngành dọc, trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ Trung ơng đến địa phơng và BHYT ngành

đã đợc thành lập theo Nghị định 299/HĐBT để quản lý quỹ BHYT và thống nhất việc chỉ đạo, thực hiện chế độ BHYT theo đúng chính sách, quy

định của Nhà nớc BHYT Việt Nam chịu sự quản lý Nhà nớc của Bộ Y tế,

sự chỉ đạo và giám sát của Hội đồng Quản lý BHYT Việt Nam Thủ tớng Chính phủ bổ nhiệm Chủ tịch Hội đồng Quản lý BHYT Việt Nam theo đề nghị của Bộ trởng Bộ Y tế và Bộ trởng, Trởng ban Tổ chức - Cán bộ Chính phủ Bộ trởng Bộ Y tế bổ nhiệm Phó Chủ tịch và các thành viên Hội đồng Quản lý, bổ nhiệm Tổng Giám đốc, các Phó Tổng Giám đốc BHYT Việt Nam Tổng Giám đốc BHYT Việt Nam bổ nhiệm Giám đốc BHYT các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và Giám đốc BHYT ngành sau khi có

ý kiến của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo ngành Quy chế tổ chức và hoạt động của BHYT Việt Nam do Bộ trởng Bộ Y tế ban hành sau khi có sự thoả thuận của Bộ trởng, Trởng ban Ban Tổ chức Cán bộ Chính phủ

Chơng VIII: Khen thởng, giải quyết khiếu nại và xử lý vi phạm (3

điều, điều 30 - 32) Điều lệ BHYT mới quy định cơ quan, tổ chức có trách nhiệm giải quyết các khiếu kiện về BHYT, hình thức xử lý đối với các hành

vi vi phạm các quy định của Điều lệ BHYT

Sau khi Nghị định số 58/1998/NĐ-CP có hiệu lực thi hành (từ

29/9/1998), liên bộ đã khẩn trơng ban hành hàng loạt thông t hớng dẫn

thực hiện chính sách BHYT theo điều lệ BHYT mới Một hệ thống văn bản pháp quy tơng đối hoàn chỉnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nớc trong lĩnh vực tài chính cho chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân

1.1 Các đối tợng tham gia BHYT bắt buộc

Thực hiện Điều lệ BHYT đợc ban hành theo quy định của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, hiện nay hầu hết đối tợng tham gia BHYT bắt buộc, bao gồm cán bộ viên chức Nhà nớc, cán bộ xã phờng, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp, ngời lao động trong các doanh nghiệp nhà nớc, doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, Văn phòng đại diện của nớc ngoài tại Việt Nam, các tổ chức xã hội, xã hội nghề nghiệp, cán bộ nghỉ hu, nghỉ mất sức lao động, ngời có công với nớc và phần lớn ngời lao

động trong các doanh nghiệp t nhân có từ 10 lao động trở lên đã đợc hởng chế độ BHYT

0 2000000

/2002)

1.1.1 Đối tợng mới đợc hởng chế độ BHYT bắt buộc từ năm 1999

Trong nhóm khu vực BHYT bắt buộc, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp và cán bộ xã, phờng là hai đối tợng mới đợc bổ sung theo Nghị định số

58 của Chính phủ Khó khăn lớn nhất trong công tác khai thác phát hành thẻ cho các đối tợng này là việc ngân sách địa phơng không bố trí đợc nguồn kinh phí để mua thẻ BHYT cho họ Đến hết năm 1999 mới có 117.333 số cán bộ xã phờng, hội đồng nhân dân các cấp đợc cấp thẻ BHYT, đạt 56,9% trên tổng số đối tợng phải tham gia BHYT theo quy

định Trong những năm tiếp theo, những đối tợng này đã đợc Nhà nớc đảm bảo nguồn tài chính để tham gia BHYT với tỷ lệ xấp xỉ 100%

1.1.2 Nguyên nhân không tuân thủ BHYT bắt buộc

Chính sách BHYT bắt buộc cha có cơ sở pháp lý đầy đủ để tổ chức thực hiện một cách triệt để Luật BHYT cha đợc xây dựng và ban hành, Điều lệ BHYT hiện hành ban hành theo Nghị định của Chính phủ không có thiết chế đủ mạnh để các doanh nghiệp t nhân tuân thủ việc thực hiện đóng BHYT cho ngời lao động Chính vì vậy mà nhiều chủ doanh nghiệp t nhân tìm cách trốn tránh không tham gia BHYT, số lao động trong khu vực lao

động ngoài quốc doanh có BHYT đạt tỷ lệ cha cao Nghị định về xử phạt vi phạm hành chính không mang lại hiệu quả mong muốn, thiếu các văn bản hớng dẫn thực hiện (ví dụ cha có văn bản quy định thẩm quyền sử phạt vi phạm hành chính) Một số doanh nghiệp sẵn sàng chấp nhận nộp phạt hành chính một số tiền nhỏ để không đóng phí BHYT với số tiền lớn hơn nhiều lần

biểu đồ 2 số lượng người nghèo được cấp thẻ bhyt từ 1999 - Quý

II/2002

0 200000