Quyết định việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định hồ sơ quy trình giải hưởng chế độ bảo hiểm xã hội Mẫu số 03A-HSB BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH/TP Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: /QĐ-BHXH ., ngày tháng năm TRỢ CẤP TNLĐ HÀNG THÁNG SỐ SỔ BHXH QUYẾT ĐỊNH Về việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động hàng tháng GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH, THÀNH PHỐ Căn Luật Bảo hiểm xã hội số 71/2006/QH11; Căn Quyết định số /QĐ-TCCB ngày tháng năm Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc thành lập Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ; Căn Biên giám định khả lao động số: ngày tháng năm Hội đồng giám định y khoa ; Theo đề nghị Công văn số ngày tháng năm hồ sơ ông, bà QUYẾT ĐỊNH Điều Ông/Bà Sinh ngày tháng năm Số sổ BHXH Chức danh, nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ Cơ quan, đơn vị Bị tai nạn lao động ngày Tổng thời gian đóng BHXH bắt buộc đến tháng năm năm tháng Mức tiền lương làm tính trợ cấp TNLĐ: đồng Tỷ lệ suy giảm khả lao động: % Được hưởng trợ cấp TNLĐ hàng tháng từ tháng năm Điều Mức hưởng trợ cấp sau: a Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: đồng b Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH: đồng Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a + b): đồng (Số tiền chữ: ) c Trợ cấp phục vụ (nếu có): đồng Nơi nhận trợ cấp: Điều Các ông, bà Trưởng phòng chế độ BHXH, Giám đốc BHXH (1) ông/bà có tên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định Nơi nhận: GIÁM ĐỐC - Ông/Bà ; (ký, đóng dấu) - Đơn vị SDLĐ; - BHXH (1) ; - Lưu hồ sơ (2 bản) Ghi chú: (1) Ghi theo đơn vị hành cấp huyện