Biểu mẫu hợp đồng đóng bảo hiểm y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH (HUYỆN) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh Phúc Mẫu số: 05-TBH HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ Số /HĐ-BHXH - Căn Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế - Căn Quyết định số 41/2007/QĐ-TTg ngày 29/03/2007 Thủ tướng Chính phủ việc ban hành quy chế quản lý tài BHXH Việt Nam - Căn Hôm nay, ngày tháng năm 20 Chúng gồm có: Bên A: Bảo hiểm xã hội Địa Điện thoại: Fax Tài khoản số Tại Đại diện: Ông (bà) Chức vụ Giấy uỷ quyền số ngày tháng năm Bên B: Địa Điện thoại: Fax Tài khoản số Tại Đại diện: Ông (bà) Chức vụ Giấy uỷ quyền số ngày tháng năm Hai bên thống tiến hành ký hợp đồng đóng BHYT cấp thẻ BHYT theo điều khoản sau: Danh sách người tham gia BHYT bên B lập gồm có người, đối tượng trang (tờ) với tổng số tiền đóng BHYT đồng Thời gian đăng ký khám chữa bệnh từ ./ / đến ./ / Thời gian cấp thẻ BHYT: Chậm sau ngày kể từ ngày hợp đồng có hiệu lực Thời gian chuyển tiền kỳ - Kỳ I: Chậm đến ngày ./ / Bên B chuyển số tiền cho bên A - Kỳ II: - Kỳ cuối: Trước ngày ./ / (ngày hết hạn thẻ BHYT) bên B phải chuyển hết số tiền lại hợp đồng Phương thức toán Tài khoản toán: Bên A - Tài khoản số 23 Bên B - Tài khoản số Điều I: Trách nhiệm bên A Cùng bên B kiểm tra, xác định danh sách đối tượng đóng BHYT cấp thẻ BHYT Cấp đầy đủ, kịp thời cho bên B thẻ BHYT theo danh sách gồm người, có thời hạn từ ./ ./ đến ./ ./ Đảm bảo cho người có tên danh sách nêu điểm hưởng quyền lợi quy định chương II Điều lệ BHYT Thu hồi thẻ BHYT giá trị sử dụng đối tượng giảm Điều II: Trách nhiệm bên B Kê khai, lập danh sách đối tượng đóng BHYT đúng, đầy đủ, kịp thời gửi cho quan BHXH Đóng BHYT cho quan BHXH theo … kỳ trước ngày … tháng … năm…… vào tài khoản số quan BHXH (KBNN, Ngân hàng) Khi có biến động tăng, giảm đối tượng phải kịp thời lập danh sách gửi cho Bên A Có trách nhiệm thu hồi thẻ BHYT thời hạn sử dụng trường hợp giảm (trừ trường hợp tử vong), không thu hồi thu hồi chậm phải chịu trách nhiệm đóng đủ BHYT cho đối tượng đến hết thời hạn sử dụng lại thẻ đến thời điểm thẻ BHYT thu hồi Điều III: Cam kết chung Hai bên cam kết thực đầy đủ quy định Nhà nước chế độ BHYT điều khoản ký để đảm bảo quyền lợi người đóng BHYT Định kỳ hàng quý hai bên tiến hành kiểm tra, đối chiếu tình hình đóng cấp thẻ BHYT Thực toán số tiền đóng BHYT hợp đồng hết hạn Khi Nhà nước thay đổi sách có liên quan đến tiền lương mức đóng BHYT đối tượng điều chỉnh thực theo quy định Nhà nước Cơ quan BHXH quyền đình cấp thẻ BHYT bên B không đóng, đóng không đủ số tiền BHYT theo khoản điều kiện chung hợp đồng Khi có vấn đề phát sinh bổ sung phụ lục Hợp đồng Trong trình thực hiện, có vấn đề phát sinh phải kịp thời thông báo cho để bàn bạc, giải sở bình đẳng, hợp tác đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT Hợp đồng có hiệu lực từ ngày / / đến ngày / / Hợp đồng lập thành 04 có giá trị pháp lý nhau, bên giữ 02 24 ĐẠI DIỆN BÊN A ĐẠI DIỆN BÊN B (Ghi chú: Biên quan BHXH quan quản lý đối tượng lập) BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BHXH TỈNH (HUYỆN) Độc lập - Tự - Hạnh Phúc Mẫu số: 06-TBH BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ Số /TLHĐ-BHXH Hôm nay, ngày tháng năm 20 Chúng gồm có: Bên A: Bảo hiểm xã hội Địa Điện thoại: Fax Tài khoản số Tại Đại diện: Ông (bà) Chức vụ Giấy uỷ quyền số ngày tháng năm Bên B: Địa Điện thoại: Fax Tài khoản số Tại Đại diện: Ông (bà) Chức vụ Giấy uỷ quyền số ngày tháng năm Cùng xem xét, đánh giá trình thực Hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT thống lý Hợp đồng đóng BHYT số với nội dung cụ thể sau: A TỔNG HỢP TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ CẤP THẺ BHYT: Căn Hợp đồng đóng BHYT danh sách điều chỉnh tăng, giảm đối tượng đóng BHYT năm đơn vị quan BHXH, hai bên thống số liệu đóng BHYT năm theo Hợp đồng đóng BHYT ký, cụ thể sau: Thời hạn sử dụng thẻ BHYT: Từ: ./ / Đến: ./ / Số đối tượng đóng BHYT theo Hợp đồng: người Số đối tượng đóng BHYT tăng, giảm kỳ: 25 3.1 Tăng: người 3.2 Giảm: người Số tiền phải đóng BHYT theo hợp đồng: đồng Số tiền điều chỉnh tăng, giảm kỳ: 5.1 Tăng: đồng 5.2 Giảm: đồng Tổng số tiền phải đóng BHYT [4+5.1-5.2]: đồng Số tiền đóng BHYT kỳ: đồng Số tiền đóng BHYT chuyển kỳ sau: 8.1 Đóng thừa: đồng 8.2 Đóng thiếu: đồng Số tiền thừa đồng chuyển đóng BHYT cho hợp đồng tiếp sau Số tiền BHYT thiếu là: …………………đ, chậm đến ngày … tháng … năm …… Bên B phải chuyểp nộp cho Bên A vào TK số ……………… Tại Ngân hàng; kho bạc …………………………………… Nếu chậm đóng ảnh hưởng đế việc cấp thẻ BHYT kỳ sau Bên B hoàn toàn chịu trách nhiệm B NHẬN XÉT CHUNG VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ: C KIẾN NGHỊ: I Kiến nghị bên A: II Kiến nghị bên B: Để thực tốt sách BHYT Đảng Nhà nước, đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT, hai bên trí xem xét kiến nghị bên trả lời cho văn chậm sau 15 ngày kể từ ngày ký kèm theo Biên lý Biên hai bên trí thông qua, ký xác nhận lập thành 04 bản, bên giữ 02 thực ĐẠI DIỆN BÊN A ĐẠI DIỆN BÊN B (Ghi chú: Biên Thanh lýý hợp đồng quan BHXH có trách nhiệm lập) 26 ... đóng BHYT chuyển kỳ sau: 8.1 Đóng thừa: đồng 8.2 Đóng thiếu: đồng Số tiền thừa đồng chuyển đóng BHYT cho hợp đồng tiếp sau Số tiền BHYT thiếu là: …………………đ, chậm đến ng y. .. ng y tháng năm Cùng xem xét, đánh giá trình thực Hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT thống lý Hợp đồng đóng BHYT số với nội dung cụ thể sau: A TỔNG HỢP TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ CẤP THẺ BHYT:... VÀ CẤP THẺ BHYT: Căn Hợp đồng đóng BHYT danh sách điều chỉnh tăng, giảm đối tượng đóng BHYT năm đơn vị quan BHXH, hai bên thống số liệu đóng BHYT năm theo Hợp đồng đóng BHYT ký, cụ thể sau: