điều trị bệnh thiếu máu cục bộ mãn tính

VIỆN TIM BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH (Đau thắt ngực ổn định) CHẨN ĐOÁN 1.1 1.1.1 Xác định đau thắt ngực ổn định  Vị trí  Hoàn cảnh xuất  Tính chất  Thời gian kéo dài đau 1.1.2 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội tim mạch Canada – CCS) Độ Đặc điểm Chú thích I Những hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực xuất hoạt thường không đau gây đau thắt động thể lực mạnh ngực II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực xuất leo cao > thường tần gác thông thường cầu thang dài dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực Đau thắt ngực dài từ 1-2 thông thường dãy nhà leo cao tầng gác IV Các hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực làm việc nhẹ, gây đau thắt ngực gắng sức 1.1.3 Khám lâm sàng 1.2 Thăm dò cận lâm sàng 1.2.1 Các xét nghiệm máu 1.2.2 Các thăm dò thông thường (Điện tim đồ, x-quang ngực, x quang tim phổi thẳng ) 1.2.3 Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS) Mức I: Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ nên định cho bệnh nhân ĐTNOĐ sau:  Cho bệnh nhân ĐTNOĐ mà khả nghi ngờ dựa tuổi, giới, triệu chứng, kèm theo bloc nhánh trái ST chênh xuống < mm nghỉ 115 VIỆN TIM Mức II: Cân nhắc tiến hành NPGS cho  Bệnh nhân có nhiều khả bị ĐTNOĐ  Bệnh nhân có khả bị co thắt ĐMV  Bệnh nhân khả bị ĐTNOĐ dựa tuổi, giới, nguy cơ, triệu chứng  Bệnh nhân dùng digoxin  Bệnh nhân có dày thất trái ST chênh xuống < mm Mức III: Không nên làm NPGS cho đối tượng  Bệnh nhân có hội chứng WPW  Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tim  Bệnh nhân có ST chênh xuống > mm lúc nghỉ  Bloc nhánh trái hoàn toàn Những kiện giúp dự đoán nguy cao bị bệnh mạch vành dựa điện tâm đồ gắng sức  Không đủ khả chạy phút theo phác đồ Bruce  Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ phút)  Kết gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ mm)  ST chênh xuống ≥ phút sau ngưng gắng sức  ST chênh xuống kiểu dốc xuống (Down – Sloping)  Thiếu máu tim xuất mức nhịp tim tương đối thấp ( ≤ 120 ck/phút)  Huyết áp không tăng tụt  Xuất nhịp nhanh thất mức nhịp tim ≤ 120 ck/phút ĐTĐ gắng sức có giá trị bệnh nhân mà ĐTĐ có bất thường dày thất trái, có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền ĐTĐ gắng sức không dự đoán mức độ hẹp ĐMV không định vị xác vùng tim thiếu máu 1.2.4 Siêu âm tim 1.2.5 Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu tim) Đối với bệnh nhân có khả gắng sức thể lực định làm thăm dò gắng sức với siêu âm phóng xạ đồ định theo khuyến cáo sau: 116 VIỆN TIM Mức I: Có định làm NPGS hình ảnh  Bệnh nhân có khả vừa bị bệnh ĐMV mà có kèm theo hội chứng WPW  Bệnh nhân có ST chênh xuống > mm lúc nghỉ  Bệnh nhân có tiền sử can thiệp ĐMV mổ cầu nối  Dùng phương pháp tiêm Adenosin Dypirydamol trường hợp có nguy vừa bị ĐTNOĐ mà có máy tạo nhịp bloc nhánh trái hoàn toàn Mức II: Chỉ định cần cân nhắc  NPGS thể lực với siêu âm phóng xạ bệnh nhân nặng cao thấp bị bệnh ĐMV mà có hội chứng WPW có ST chênh xuống > mm nghỉ  Dùng phương pháp tiêm Adenosin Dypirydamol trường hợp có nguy cao thấp bị ĐTNOĐ mà có máy tạo nhịp bloc nhánh trái hoàn toàn  Bệnh nhân có dùng digoxin mà có ST chênh xuống < mm bị phì đại thất trái với ST chênh xuống < mm  Đối với bệnh nhân có ĐTĐ bình thường không dùng digoxin  Bệnh nhân có bloc nhánh trái hoàn toàn Đối với bệnh nhân gắng sức thể lực định lưu ý sau: Mức I: Có định  Dùng phương pháp tiêm Adensin Dypirydamol trường hợp có nguy vừa bị ĐTNOĐ  Dùng phương pháp tiêm Adenosin Dypirydamol trường hợp có tiền sử can thiệp ĐMV mổ cầu nối 1.2.6 Chụp MSCT hệ thống động mạch vành Đây phương tiện chẩn đoán hình ảnh ứng dụng rộng rãi năm gần Phương pháp cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả chẩn đoán tốt tổn thương mức độ hẹp động mạch vành 1.2.7 Chụp động mạch vành Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không mức độ vị trí hẹp nhánh ĐMV Chụp ĐMV bệnh nhân suy vành nhằm mục đích can thiệp Phân tầng nguy cho bệnh nhân bị ĐTNOĐ bao gồm đánh giá dựa lâm 117 VIỆN TIM sàng, thăm dò cận lâm sàng Phân tầng nguy để có thái độ điều trị thích hợp tiên lượng bệnh Bệnh nhân ĐTNOĐ phân ba nhóm nguy cao, vừa thấp dựa đánh giá lâm sàng thăm dò không chảy máu là: Nhóm nguy (tỷ lệ tử vong > 3%/năm) - Đau ngực nhiều (CCS 4), có nhiều yếu tố tiên lượng nặng kèm như: tiền sử NMCT, đái tháo đường, tuổi cao, giới nữ - Có rối loạn chức thất trái trầm trọng đánh giá nghỉ (EF < 35%) - Nguy cao nghiệm pháp gắng sức (≤ -11) - Có suy giảm chức thất trái gắng sức - Có giảm tưới máu vùng rộng lớn làm nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu tim phóng xạ đồ - Siêu âm stress có rối loạn vận động nhiều vùng với liều Dobutamine thấp nhịp tim thấp < 120, có chứng rối loạn vận động vùng lan rộng Nhóm nguy vừa - Đau ngực mức độ vừa (CCS 3) có không yếu tố tiên lượng nặng kèm - Có rối loạn mức độ vừa (EF 35-49%) siêu âm nghỉ - Nguy vừa nghiệm pháp gắng sức (-11< score < 5) - Có giảm tưới máu vừa làm nghiệm pháp gắng sức thăm dò tưới máu tim phóng xạ đồ - Siêu âm stress có rối loạn vận động liều Dobutamine cao không vùng tim Nhóm nguy thấp - Đau ngực nhẹ (CCS1-2), yếu tố tiên lượng nặng bệnh - Điểm nguy NPGS thấp ( ≥ 5) - Vận động vùng tim không bình thường giảm vận động nhẹ làm NPGS hình ảnh Dựa việc phân tầng nguy dựa cân nhắc lợi ích nguy thủ thuật (bao gồm khía cạnh chi phí), định chụp ĐMV để xét can thiệp có định nhóm bệnh nhân theo khuyến cáo sau: Mức I: Có định chụp ĐMV  Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III- IV) không khống chế triệu 118 VIỆN TIM chứng với điều trị nội khoa tối ưu  Bệnh nhân có nguy cao theo phân tầng nguy thăm dò không chảy máu (nói trên)  Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn biết có rối loạn nhịp trầm trọng  Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu suy tim  Bệnh nhân chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn  Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp lối sống có nguy bất thường (phi công, diễn viên xiếc…) Mức II: Chỉ định cần phải cân nhắc  Bệnh nhân có rối loạn chức thất trái vừa, đau ngực nhẹ (CCS I- II), nguy vừa thăm dò không chảy máu  Bệnh nhân đau ngực nặng CCS III – IV đáp ứng tốt với điều trị nội khoa đưa mức độ đau ngực nhẹ  Bệnh nhân đau ngực nhẹ CCS I – II đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu Mức III: Thường định  Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) triệu chứng, đáp ứng tốt với điều trị nội, rối loạn chức thất trái chứng thiếu máu tim thăm dò không chảy máu Chụp ĐMV coi tiêu chuẩn vàng ứng dụng lâm sàng để đánh giá tổn thương ĐMV ĐIỀU TRỊ 2.1 Điều trị nội khoa Mục tiêu điều trị nội khoa nhằm ngăn ngừa biến cố tim mạch cấp NMCT đột tử để cải thiện chất lượng sống (triệu chứng) Các khuyến cáo cho điều trị nội khoa là: Mức I: Có định điều trị  Vận dụng tích cực biện pháp không dùng thuốc bắt buộc cho bệnh nhân bên cạnh thuốc men điều trị  Aspirin cho thường quy chống định  Chẹn beta giao cảm chống định  Thuốc ức chế men chuyển dạng cho bệnh nhân bị bệnh ĐMV có kèm theo 119 VIỆN TIM tiểu đường và/hoặc rối loạn chức thất trái  Các thuốc hạ lipid máu để hạ LDL-C cho bệnh nhân có bệnh ĐMV nghi ngờ mà có LDL-C tăng cao > 100 mg/dL, với mục tiêu hạ < 100 mg/dl (tối ưu < 70 mg/dl)  Thuốc Nitroglycerin ngậm lưỡi dạng xịt lưỡi để giảm đau  Thuốc chẹn kênh calci loai nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp hai loai cho bệnh nhân mà có chống định với chẹn beta giao cảm  Thuốc chẹn kênh calci nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp với chẹn beta giao cảm cho bệnh nhân mà đáp ứng với chẹn beta giao cảm  Thuốc chẹn kênh calci loại nitrates có tác dụng kéo dài phối hợp hai loại thay cho bệnh nhân mà dùng chẹn beta giao cảm phải ngừng tác dụng phụ  Thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân có rối loạn chức thất trái, đái tháo đường, tăng huyết áp Mức II: Chỉ định cần cân nhắc  Clopidogrel có chống định tuyệt aspirin  Chẹn kênh calci lựa chọn thuốc thay chọn chẹn beta giao cảm  Thuốc ức chế men chuyển lựa chọn cho bệnh nhân  Thuốc ức chế men chuyển lựa chọn cho bệnh nhân  Thuốc hạ lipid máu mức LDL-C giới hạn 100-129 mg/dl cần phải áp dụng biện pháp khác điều chỉnh lối sống  Thuốc chống đông đường uống kháng vitamin K  Các thuốc tác động lên chuyển hoá tế bào tim (trimetaxidine): dùng đơn độc phối hợp  Thuốc mở kênh K+: Nicorandin  Thuốc tác động nút xoang: Ivabradine Mức III: Không có định  Dipyridamol  Điều trị vật lý trị liệu 2.1.1 Các biện pháp chung - Khống chế yếu tố nguy bàn kỹ phần cuối 120 VIỆN TIM - Tập thể lực đặn 40-60 phút/ngày, tất ngày Mức độ tập dựa khả gắng sức bệnh nhân - Bỏ hút thuốc - Chế độ ăn uống hợp lý: giảm mỡ, mặn, nhiều tinh bột quá, khuyến khích ăn nhiều rau quả, cá, thịt nạc cân đối… - Tránh căng thẳng - Khống chế tốt huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu - Vấn đề sinh hoạt tình dục gây đau ngực, dùng trước thuốc nitrates Cần ý dùng thuốc nitroglyrenin, không phối hợp với thuốc sildenafil - Tránh dùng thuốc NSAID loại anti COX2 có nguy cao với bệnh tim mạch 2.1.2 Aspirin 2.1.3 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khác - Clopidogrel (Plavix) Trong trường hợp có định cần chụp ĐMV mà có can thiệp đặt stent cần dùng phối hợp hai loại thuốc với aspirin dùng cho bệnh nhân trước ngày can thiệp Sau can thiệp ĐMV thuốc aspirin phải dùng thêm tháng stent thông thường 12 tháng với bệnh nhân đặt stent bọc thuốc, sau cần dùng aspirin kéo dài 2.1.4 Điều chỉnh rối loạn lipid máu Các nhóm thuốc thường dùng lâm sàng - Nhóm statin hay thuốc ức chế HMG- CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Rosuvastatin (Crestor) dẫn xuất Fibrat: Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl) 2.1.5 Các dẫn xuất Nitrates 2.1.6 Các thuốc chẹn β giao cảm - Chọn lọc β1  Bisoprolol (Concor, Concor Cor): Viên 2,5 mg,dùng 5-10mg, 1lần/ngày  Metoprolol (Betaloc, Lopressor): Viên 50, 100mg, dùng 50 - 200 mg/ ngày  Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày 121 VIỆN TIM  Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg - Chẹn β α  Labetalol  Carvedilol 2.1.7 Các thuốc chẹn dòng canxi Các nhóm thuốc: - Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); tác dụng lên ĐMV Nifedipin Amlordipine dùng số trường hợp, đặc biệt có THA có yếu tố co thắt kèm theo - Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) viên 60 mg, 30 - 90 mg x lần/ngày Không dùng bệnh nhân có giảm chức co bóp thất trái, nhịp chậm - Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x lần/ngày Có thể làm giảm chức co bóp thất trái làm chậm nhịp tim Không dùng thuốc bện nhân suy tim Thuốc chẹn kênh calci thuốc nên lựa chọn hàng đầu bệnh nhân ĐTNKÔĐ mà lựa chọn thay kết hợp thuốc hàng đầu chẹn beta giao cảm có chống định tác dụng Các thuốc nên lựa chọn loại có tác dụng kéo dài nhóm nondihydropyridin 2.1.8 Thuốc ức chế men chuyển 2.1.9 Các thuốc điều trị ĐTNÔĐ - Các thuốc mở kênh kali: Nicorandil có tác dụng kép vừa mở kênh kali vừa dãn mạch giống nitrates nên có khả điều trị đau ngực - Thuốc tác động lên chuyển hóa tế bào tim thông qua ức chế men beta oxy hóa acid béo làm tăng khả chuyển hóa theo đường glucose khiến tế bào tim hoạt động hiệu tình trạng thiếu ô xy Thuốc thường nhắc đến trimetazidine ranolazine Thuốc tác động lên nhịp tim nút xoang theo chế ức chế kênh f có khả giảm đau ngực bệnh nhân với đại diện ivabradine - 2.2 Điều trị tái tạo mạch (can thiệp động mạch vành qua da phẫu thuật làm cầu nối ĐMV) Vấn đề điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ khuyến cáo sau: Mức I: Chỉ định điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân ĐTNÔĐ  Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái 122 VIỆN TIM  Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương nhánh ĐMV  Mổ làm cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương nhánh ĐMV có tổn thương đáng kể đoạn gần LAD có kèm theo giảm chức thất trái (EF< 50%)  Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV hình thái phù hợp cho can thiệp, chức thất trái bình thường tiểu đường điều trị  Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV có dấu hiệu thiếu máu tim với nguy cao NPGS vùng tim sống rộng  Mổ cầu nối ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV mà đoạn gần LAD có tiền ngừng tuần hoàn cứu sống rối loạn nhịp thất nguy hiểm  Chỉ định cho bệnh nhân can thiệp ĐMV: mổ cầu nối ĐMV can thiệp cho bệnh nhân có tái hẹp vị trí can thiệp có thiếu máu tim rõ với nguy cao NPGS vùng tim chi phối rộng lớn  Can thiệp ĐMV mổ làm cầu nối cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa chấp nhận nguy liên quan đến can thiệp Mức II: Chỉ định cân nhắc  Mổ làm cầu nối ĐMV lại cho bệnh nhân có nhiều nhánh nối ĐMV tĩnh mạch, đặc biệt hẹp đáng kể nhánh nối tới LAD  Mổ Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV vùng tim chi phối lớn vừa thăm dò không chảy máu có nguy vừa  Mổ Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể nhánh ĐMV đoạn gần LAD, nguy vừa  Can thiệp ĐMV cho bệnh nhân có tổn thương đáng kể thân chung (left main) ĐMV trái mà không muốn phẫu thuật nguy cao phẫu thuật Mức III: Thường không định  Mổ Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent biện pháp khác) cho bệnh nhân có tổn thương hai nhánh ĐMV không kèm theo tổn thương đáng kể đoạn gần LAD thân chung có triệu chứng nhẹ, chưa điều trị nội khoa tối ưu, thăm dò chảy máu chứng thiếu máu tim, vùng tim chi phối nhỏ  Mổ Can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent biện pháp 123 VIỆN TIM khác) cho bệnh nhân có tổn thương mức độ vừa (hẹp 50 – 60%) thân chung ĐMV trái chứng thiếu máu tim cục thăm dò không chảy máu 2.2.1 Can thiệp ĐMV qua đường ống thông (qua da – nong, đặt stent ĐMV biện pháp khác qua đường ống thông) 2.2.2 Mổ làm cầu nối chủ – vành ĐIỀU CHỈNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Khuyến cáo điều chỉnh yếu tố nguy là: Mức I: Chỉ định rõ ràng  Điều trị, khống chế tốt tăng huyết áp (theo khuyến cáo)  Bỏ hút thuốc  Điều trị tốt đái tháo đường  Điều trị rối loạn lipid máu có bệnh ĐMV nghi ngờ mà có mức LDL-C >= 130 mg/dl, đưa mức LDL-C mức ổn định (