chuẩn điều trị bệnh tâm phế mạn

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TÂM PHẾ MẠN I ĐẠI CƯƠNG - Tâm phế mạn có định nghĩa giải phẫu trường hợp phì đại giãn tâm thất phải thứ phát tăng áp lực động mạch phổi gây nên bệnh làm tổn thương chức cấu trúc phổi bệnh phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh xương lồng ngực II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: c Lâm sàng: - Tiền sử bệnh phổi mạn tính - bệnh xương lồng ngực: • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), giãn phế quản, hen phế quản • Lao xơ phổi • Xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ (LAM) • Mảng màng phổi, dày dính màng phổi • Gù vẹo sột sống, dị dạng lồng ngực bẩm sinh, mắc phải (phẫu thuật, chấn thương) • Bệnh lý mạch máu phổi - Hội chứng suy tim phải • Khó thở lúc đầu gắng sức, sau khó thở nghỉ ngơi • Triệu chứng tim mạch, nhịp tim nhanh, mõm tim đập mũi ức (dấu hiệu Harzer), T2 (tiếng thứ 2) vang mạnh ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa phi phải thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu hở van ba • Triệu chứng ngoại biên: phù mềm, tiểu ít, tím môi đầu chi, mắt lồi, củng mạc sung huyết, gan to đau, tĩnh mạch cảnh nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh dương tính d Cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: dấu hiệu dày thất phải • P phế chuyển đạo DII, DIII, aVF • Trục chuyển sang phải lớn ≥ 110o • R/S V6 ≤ • rRs chuyển đạo trước tim phải • Blốc nhánh phải (hoàn toàn không hoàn toàn) • Có thể bình thường số trường hợp có tăng huyết áp, dày thành thất trái kèm theo - X-quang lồng ngực: • Bóng tim to, cung động mạch phổi nổi, • Đường kính ngang động mạch phổi phải > 16 mm • Có thể thấy biến dạng lồng ngực tổn thương mô phổi - Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi tăng > 30 mmHg, thất phải giãn - Xét nghiệm máu: đa hồng cầu, tăng hematocrit hemoglobin - Khí máu động mạch: giai đoạn đầu đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính (toan máu, PaCO2 tăng, PaO2 giảm) Chẩn đoán phân biệt: a Suy tim toàn bệnh van tim mắc phải, bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim: 184 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - X-quang lồng ngực: hình ảnh tim to toàn bộ, siêu âm tim thấy bất thường bẩm sinh mắc phải tim, giảm vận động hai tâm thất b Suy tim bệnh tim thiếu máu cục bộ: - Cần hỏi kỹ tiền sử đau thắt ngực, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, hen tim c Hội chứng Pick: - Tím môi, phù, gan to chắc, biểu khác suy tim phải - Siêu âm tim: có dày, vôi hóa màng tim, dấu hiệu Deep-Plateau mode TM, tăng áp lực động mạch phổi, thất phải không giãn - X-quang lồng ngực: thấy vôi hóa màng tim a - Chẩn đoán nguyên nhân: Bệnh nguyên phát đường hô hấp phế nang: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Xơ phổi giãn phế nang không giãn phế nang hậu lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản, xơ hóa kén, viêm phổi kẽ, xơ phổi, u hạt thâm nhiễm phổi, bệnh sarcoid, bệnh u hạt có tế bào bạch cầu toan, tổn thương phổi xơ cứng bì, bệnh vi sỏi phế nang, cắt bỏ phổi, bệnh kén phổi nguyên phát, thoái hóa phổi, thiếu ôxy độ cao b Bệnh nguyên phát làm tổn thương đến phận học hô hấp: - Gù vẹo cột sống dị dạng lồng ngực khác, cắt ép xương sườn, dày dính màng phổi nặng, nhược cơ, béo phì giảm thông khí phế nang, xơ cứng bì, giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân e Bệnh nguyên phát làm tổn thương đến mạch máu phổi: - Bệnh thành mạch: tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát, viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch khác - Viêm tắc mạch: tắc mạch phổi nguyên phát, tắc mạch phổi bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm - Tắc mạch: tắc mạch cục máu đông phổi, tắc mạch sán máng (nhiễm Schistosoma) III ĐIỀU TRỊ Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: - Làm việc nhẹ, thích hợp gắng sức - Khi có dấu hiệu suy tim phải nghỉ việc hoàn toàn - Chế độ ăn nhạt Ôxy liệu pháp: - Mục tiêu trì SaO2 90-92%, pH 7.36-7.42 (nếu đo được) - Chỉ định: • PaO2 < 55 mmHg SaO2 < 88% • 55 < PaO2 < 59 mmHg SaO2: 88-89% kèm thêm biểu suy hô hấp mạn, hematocrit > 55% - Cách thực hiện: 185 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • Thở ôxy liều thấp, có kiểm soát, dài hạn tài nhà, liều lượng từ 1-3 lít/phút, thời gian kéo dài 18 giờ/ngày, tập trung vào thời điểm gắng sức lại, ăn uống, làm vệ sinh ngủ • Nên tiến hành chọn liều ôxy cho bệnh nhân bệnh viện Bắt đầu với liều thấp 0.5-1 lít/phút Làm lại khí máu sau • Nếu PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90%: tăng ôxy thêm 0.5 lít/phút, đạt mục tiêu • Nếu PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 92% PaCO2 > 45 mmHg: giảm liều ôxy 0.5 lít/phút, đạt mục tiêu • Nếu PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% PaCO2 > 45 mmHg: xét định thở máy không xâm lấn (BiPAP) Thuốc lợi tiểu: - Thuốc lợi tiểu: nên dùng 3-5 ngày có biểu phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, Furosemide 40 mg x viên/ngày (uống buổi sáng) - Trường hợp phù nặng: dùng Furosemide 20 mg x 1-2 ống (tiêm tĩnh mạch) ngày đầu, sau chuyển sang dùng Furosemide 40 mg x viên/ngày từ ngày thứ hai trở - Dùng kèm Kali Clorid 600 mg x viên uống, Kali Clorid gr x gói (pha uống) - Các thuốc lợi tiểu khác dùng: Spiromid (dạng kết hợp kháng Aldosteron Furosemide), Spironolactone 25 mg x 1-2 viên/ngày x 3-5 ngày Không dùng thuốc: - Morphin, Gardenal loại thuốc an thần khác gây ức chế trung tâm hô hấp - Không dùng thuốc giảm ho Trích máu: - Chỉ định hematocrit lớn 60% - Lấy khoảng 600 mL c - Điều trị trường hợp khác; Khi có đợt bội nhiễm: Bệnh nhân định dùng kháng sinh Các thuốc kháng sinh dùng là: Penicillin G, Ampicillin, Amoxicillin, AmoxicillinClavulanic, Cephalosporin hệ 1, 2, Fluoroquinolone d Tâm phế mạn bệnh phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn: - Nên dùng thêm thuốc corticoid dạng phun hít thuốc giãn phế quản - Các thuốc corticoid: • Dạng xịt: Beclomethasone, Budesonide, Fluticasone • Dạng phun khí dung: Budesonide • Dạng viên: Methyprednisolone, Prednisolone, Prednisone • Dạng tiêm: Methylprednisolone, Depersolone - Các thuốc giãn phế quản: • Các chất cường giao cảm: Salbutamol, Terbutaline, Fenoterol • Kháng cholinergic: Ipratropium Bromide, dạng phun xịt, khí dung tiêm tĩnh mạch 186 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • Methylxanthines: Theophyllin, Diaphyllin e Tâm phế mạn hen phế quản: - Dùng corticoid dạng phun hít sớm kéo dài f Tâm phế mạn xơ phổi: - Thường ứ CO2, nên cần thở ôxy rộng rãi định thêm corticoid g Tâm phế mạn béo phì: - Cho chế độ ăn giảm cân, giáo dục bệnh nhân, vận động - Khám bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng h Tâm phế mạn gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực: - Tập thở, chống bội nhiễm phổi, - Có thể hội ý chuyên khoa với bác sĩ chấn thương chỉnh hình điều trị chỉnh hình từ sớm i Tập thở: - Làm tăng độ giãn nở phổi lồng ngực - Tăng thông khí phế nang, thở hoành j Loại bỏ yếu tố kích thích: - Không hút thuốc lá, thuốc lào - Tránh khói, bụi công nghiệp 187