BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG UNG THƯ PHẾ QUẢN PHỔI NGUYÊN PHÁT IV ĐẠI CƯƠNG - Ung thư phế quản phổi hay ung thư phổi (UTP) ung thư phổ biến giới với tần suất ngày tăng - Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, amiante, bụi nghề nghiệp (tiếp xúc với chrom sắt, arsenic, nickel, silic, chloro-methyl-ether, hydrocarbon thơm đa vòng, xạ ion hóa), ô nhiễm không khí, nhiễm virus HPV, EBV, lao phổi, bệnh sarcoid… V CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: k Triệu chứng lâm sàng: - Đôi bệnh nhân triệu chứng lâm sàng mà tình cờ phát X-quang lồng ngực khám sức khỏe định kỳ - Ho, khạc đàm lẫn máu - Đau ngực, khó thở - Sụt cân, sốt nhẹ, mệt mỏi - Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi cấp: viêm phổi áp xe phổi xuất sau chỗ hẹp phế quản khối u - Các dấu hiệu liên quan đến lan tỏa chỗ vùng khối u • Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: đau đầu, tím mặt, tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch lưỡi nổi, tĩnh mạch bàng hệ phát triển • Chèn ép thực quản: nuốt khó, vướng - Chèn ép thần kinh • Thần kinh quặt ngược quản trái: khàn tiếng, giọng, giọng đôi • Thần kinh giao cảm cổ: đồng tự co lại, khe mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (hội chứng Claude - Bernard - Horner) • Thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi bên • Thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh • Thần kinh hoành: nấc đau vùng hoành, khó thở liệt hoành • Đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan mặt cánh tay, có rối loạn cảm giác (hội chứng Pancoast - Tobias) - Chèn ép ống ngực: gây tràn dịch màng phổi dưỡng trấp - Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim - Xấm lấn vào màng phổi, thành ngực: gây đau ngực, tràn dịch màng phổi ung thư thứ phát tái lập dịch nhanh - Nổi hạch thượng đòn - Các hội chứng cận ung thư như: • Đầu ngón chân, ngón tay hình dùi trống, , • Hội chứng (HC) Pierre Marie hay xưng xương khớp phì đại • Các HC nội tiết: HC Schwartz, HC Cushing, tăng canxi máu, vú to nam giới, hai bên, giọng cao, teo tinh hoàn • HC cận ung thư thần kinh tự miễn (HC Lambert-Eaton), bệnh cảnh giả nhược cơ, • HC cận ung thư huyết học, • HC cận ung thư da liễu (bệnh gai đen, viêm da cơ…), 198 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • Sốt kéo dài l Triệu chứng cận lâm sàng: - Chụp X-quang lồng ngực: hình đám mờ, nốt mờ phổi, thấy hình ảnh hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, huy xương sườn, cột sống, xẹp phổi, tổn thương phổi mô kẽ - CT scanner lồng ngực: thấy rõ u phổi, hạch trung thất, thấy u xâm lấn thành phần lồng ngực - Chọc hút sinh thiết hạch thượng đòn có - Chọc tháo dịch màng phổi tìm tế bào ung thư, sinh thiết màng phổi - Soi phế quản tìm tế bào ung thư dịch rửa phế quản, sinh thiết khối u lòng khí phế quản - Chọc hút, sinh thiết khối u xuyên thành ngực qua da làm tế bào học, mô bệnh học - Các kỹ thuật khác: - Thăm dò chức hô hấp: xem cắt bỏ phổi hay thùy phổi - Siêu âm bụng: phát có di tạng ổ bụng - Định lượng chất đánh dấu sinh học ung thư: CEA 19-9, Cyfra 21-1, NSE (các chất đánh dấu sinh học ung thư chủ yếu có giá trị tiên lượng, có giá trị chẩn đoán) 10 Chẩn đoán phân biệt: - Lao phổi: bệnh nhân có ho, sốt chiều X-quang lồng ngực thấy hình ảnh hang, thường kèm theo tổn thương nhu mô phổi xung quanh Xét nghiệm đàm, và/hoặc dịch rửa phế quản soi thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB), PCR lao dương tính - Viêm phổi: cần chụp lại X-quang lồng ngực tháng sau dùng kháng sinh - Áp xe phổi: ho, sốt, đau ngực, khạc đàm mủ X-quang lồng ngực thấy hình ảnh mức khí dịch với thành đều, nhẵn, đồng tâm Có thể thấy hình ảnh ổ áp xe vùng đông đặc phổi xung quanh (viêm phổi áp xe hóa) Không thấy hình ảnh hạch trung thất - Tràn dịch màng phổi (TDMP): hút hết dịch chụp X-quang lồng ngực lại có hình ảnh khối u nhu mô phổi, sinh thiết màng phổi cho chẩn đoán xác định 11 Phân loại ung thư phế quản phổi: a Bảng phân loại mô bệnh học khối u phổi năm 1999 TCYTTG: - Ung thư biểu mô dạng biểu bì - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô tế bào lớn - Ung thư biểu mô tuyến – dạng biểu bì - Ung thư biểu mô với thành phần đa hình thể, sarcom - U dạng sarcoid - Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt - Ung thư biểu mô không xếp loại b Bảng phân loại TNM TCYTTG ung thư phổi năm 2009: - T (khối u nguyên phát): • Tis: ung thư chỗ • T0: Không thấy khối u nguyên phát • T1: khối u có kích thước lớn ≤ cm, bao quanh nhu mô phổi tạng màng phổi, không xâm lấn vào phế quản thùy 199 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG o T1A: khối u ≤ cm o T1B: khối u > cm ≤ cm • T2: khối u > cm ≤ cm khối u có dấu hiệu sau: xâm lấn vào tạng màng phổi, xâm lấn vào phế quản gốc cách carina ≥ cm, xẹp/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi không gây xẹp toàn phổi o T2A: khối u > cm ≤ cm o T2B: khối u > cm ≤ cm • T3: khối u > cm có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất thành màng tim Hoặc khối u phế quản gốc cách carina < cm, xẹp/viêm phổi tắc nghẽn toàn phổi, có khối u nốt riêng biệt thùy • T4: khối u kích thước có xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, dây thần kinh quặt ngược quản quản, thực quản, cột sống carina Hoặc có khối u nốt riêng biệt khác thùy bên - N (hạch vùng): • N0: Không có di vào hạch vùng • N1: di hạch cạnh phế quản bên và/hoặc hạch rốn phổi bao gồm xâm lấn trực tiếp khối u vào hạch • N2: di đến hạch trung thất bên và/hoặc hạch carina • N3: di hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch bậc thang bên đối bên hạch thượng đòn - M (di căn): • M0: di xa • M1A: có khối riêng biệt thùy đối bên, khối u có khối màng phổi có tổn thương ác tính màng phổi • M1B: di xa - Xếp loại giai đoạn theo TNM: T Dưới nhóm No T1 T1a Ia T1b Ia T2 T2a Ib T2b IIa T3 T3 IIb T4 IIIa M1 IV N1 IIa IIb IIa IIb IIIa IIIb IV N2 IIIa IIIa IIa IIb IIIa IIIb IV N3 IIIb IIIb IIIb IIIb IIIb IIIb IV VI ĐIỀU TRỊ 13 Nguyên tắc : a UTP tế bào nhỏ chia làm giai đoạn: - Giai đoạn khu trú: hướng điều trị hoá trị đáp ứng xạ trị não phòng ngừa - Giai đoạn lan tràn: áp dụng hoá trị với mục đích giảm triệu chứng kéo dài thêm thời gian sống cho người bệnh 200 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG b UTP tế bào nhỏ: chia làm giai đoạn: - Giai đoạn I: tổn thương khu trú bao chung quanh mô phổi bình thường Hướng điều trị: o Phẫu thuật có vai trò o Nếu phẫu thuật lý xạ trị vào khối u o Hoá trị thường không đặt ra, cần cân nhắc kỹ - Giai đoạn II: Hướng điều trị: o Phẫu thuật lấy khối u theo thùy phổi lấy hạch o Nếu bệnh nhân không phẫu thuật xạ trị vào khối u + hạch o Hoặc kết hợp: phẫu thuật + xạ trị + hóa trị - Giai đoạn IIIA IIIB khối u xâm lấn thành ngực, hoành hay tới hạch trung thất, hạch cổ, hạch thành ngực Hướng điều trị.: o Gđ IIIA: phẫu thuật, hóa tri, xạ trị, hay kết hợp hai hay ba phương thức tùy vào tính chất khối u thể trạng người bệnh o Gđ IIIB: không phẫu thuật, hoá trị hay xạ trị kết hợp hai - Giai đoạn IV: khối u lan tới phần khác thể xương, gan, não… Hướng điều trị: o Hóa trị triệu chứng hay điều trị nội khoa nâng đỡ o Kết hợp hóa trị xạ trị triệu chứng mục đích giảm triệu chứng kéo dài thời gian sống thêm o TDMP có tế bào ác tính vai trò hóa trị triệu chứng cân nhắc làm xơ hóa màng phổi (đặt ống dẫn lưu dịch bơm thuốc gây dính màng phổi) o Trong số trường hợp di não xạ trị não hay phẫu thuật cắt khối u di não 14 Các phương thức điều trị ung thư phổi: a Phẫu thuật: - Cắt thùy phổi chứa khối u: áp dụng cho trường hợp giai đoạn sớm, khối u gọn thùy phổi - Cắt toàn phổi bên có khối u: khối u lớn hay dính vào thùy phổi khác Trong trường hợp phẫu thuật viên phải cân nhắc kỹ dựa vào nhiều yếu tố chức hô hấp - Người bệnh tư vấn kỹ lưỡng, hướng dẫn tập thở trước mổ chăm sóc hậu phẫu kỹ, tập thở để thích ứng với phần phổi lại b Xạ trị: - Dùng tia X lượng cao bắn trực tiếp vào khối u, xạ trị : - Kết hợp hóa trị - Xạ trị trước phẫu thuật làm giảm khối bướu - Xạ trị sau phẫu thuật tiêu diệt tế bào u sót lại c Hóa trị: - Hóa trị dùng thuốc có tính chất ức chế phát triển tế bào ung thư, giảm thể tích khối u, giảm triệu chứng khối u gây 201 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - - - - - - Thuốc hóa trị thường dùng đường tĩnh mạch, theo chu kỳ có số ngày định tùy theo công thức Ngày với thuốc (điều trị nhắm trúng đích phân tử) có dạng uống đắc tiền Không phẫu thuật hay xạ trị có tính cách điều trị chỗ mà hóa trị có tính cách điều trị toàn thân tới tất quan thể nên hóa trị có tính cách ngừa di xa có hiệu giai đoạn trễ hay tái phát, nhiên thầy thuốc phải cân nhắc người bệnh với bệnh mà lựa chọn thuốc thích hợp Có thễ hóa trị trước phẫu, sau phẫu hay kết hợp đồng thời: phẫu xạ hoá Hóa trị triệu chứng: dùng giai đoạn bệnh tiến xa, di hay tái phát Trong tình có ý nghĩa: Xoa dịu triệu chứng Kéo dài thời gian sống thêm Do cần phải cân nhắc hiệu điều trị chi phí người bệnh phải trả Hóa trị tân hỗ trợ: dùng trước phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật (giai đoạn IIIA) nhằm giảm khối u sau điều trị tăng khả cắt rộng u, giảm nguy tái phát di Tuy nhiên nghiên cứu Hóa trị hỗ trợ: dùng sau phẫu thuật giai đoạn sớm với mục đích giảm nguy tái phát di xa, có nhiều công trình nghiên cứu cho kết khích lệ nhiên khuyến cáo thường quy Tế bào nhỏ nhạy với tia xạ hóa chất, loại bệnh diễn tiến nhanh lan tràn toàn thân, nên hóa trị định cho tất trường hợp UTPTBN: Giai đoạn khu trú: nhiều công trình nghiên cứu cho thấy hóa trị kết hợp xạ trị tăng hiệu kiểm soát chỗ vùng Có hai cách: o Hóa trị xạ trị phương pháp o Hóa - xạ đồng thời :kết cho thấy khả quan hóa xạ o Xạ trị não phòng ngừa: định bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn tổn thương não sau điều trị Giai đoạn lan tràn: áp dụng hóa trị triệu chứng 15 Điều trị triệu chứng: k Ho: - Cho Terpin Codein - viên/ngày l Ho máu: - Ho máu nhẹ thường xử trí - Ho máu nặng > 200 mL/24 thường cần tiến hành phương pháp trị liệu soi phế quản can thiệp, chụp nút động mạch phế quản, phẫu thuật m Đau ngực: - Cho loại thuốc giảm đau, theo phác đồ bậc thang sau: - Bậc 1: thuốc giảm đau Morphin • Nhóm Paracetamol (Efferalgan) 0.5 - 1gr x lần/ngày • Salicylic: Aspirin (Aspegic) 0.25 - gr x lần/ngày • Các thuốc giảm đau chống viêm không Corticoid: o Feldene 20 mg x viên/lần x 2-3 lần/ngày o Feldene 20 mg x ống/lần (tiêm bắp) x 1-2 lần/ngày 202 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - - Bậc 2: thuốc dạng Morphin nhẹ kết hợp với thuốc khác: • Codein: 30 - 120 mg Codein + Paracetamol 500 mg (Efferalgan Codein): uống 4-6 giờ/lần • Dextropropoxyphen: 50 - 100 mg Dextropropoxyphen + Paracetamol 500 mg (DiAntalvic): uống - giờ/lần Bậc 3: Morphin • Chỉ định thuốc khác tác dụng, dùng đường uống, tiêm da tiêm tĩnh mạch Dùng thêm thuốc nhuận trường Lactulose Peristatin đề phòng ngừa táo bón (như Forlax: - gói/ngày, Duphalac - gói/ngày) • Dùng liều tăng dần tùy theo đáp ứng bệnh nhân • Liều: 10 - 120 mg/ngày n Khó thở: - Thở ôxy qua ống thông mũi: - lít/phút - Corticoid: Depersolone 30 mg x - ống/ngày Methylprednisolone 40 mg x - ống/ngày qua đường tĩnh mạch u lớn, chèn ép khí quản, tĩnh mạch chủ (kết hợp thuốc chống đông) - Thuốc giãn phế quản có tình trạng co thắt phế quản lan tỏa 16 Điều trị bệnh: a Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ: - Chủ yếu điều trị hóa chất Phối hợp xạ trị cho khối u có kích thước lớn có hạch trung thất, hạch thượng đòn nhiều b - Điều trị ung thư biểu mô loại tế bào nhỏ: Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB: định phẫu thuật (cắt bỏ phân thùy, thùy phổi) Giai đoạn IIIA: hóa trị liệu sau phẫu thuật Giai đoạn IIIB: hóa trị liệu sau xạ trị Giai đoạn IV: hóa trị liệu tổng trạng tốt 17 Miễn dịch trị liệu: - Chỉ định loại bỏ hầu hết tế bào ung thư Mục đích tăng cường số lượng, chất lượng tế bào miễn dịch chống lại tế bào ung thư Có thể dùng LH 1, Levamisol, BCG nhằm kích thích chức thực bào VII PHÒNG BỆNH - Biện pháp tốt không hút thuốc lá, tránh xa khói thuốc - Khi có triệu chứng bất thường hô háp nên khám chuyên khoa phổi - Hàng năm nên khám sức khoẻ định kỳ lần, người có yếu tố nguy nên kiểm tra X-quang lồng ngực hàng năm 203