4 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ Nghiên cứu đoàn hệ (cohort) thường nhà dịch tễ học dùng để truy tìm nguyên nhân bệnh nói tìm yếu tố nguy liên hệ đến bệnh Thuật ngữ cohort nguyên nghĩa đội quân lính La mã thời xưa (hình 1) có khoảng 300-600 người Trong nghiên cứu dịch tễ học, cohort dùng để tập hợp nhóm người có chung đặc điểm nên số dịch giả gọi nghiên cứu tập dùng từ nghiên cứu đoàn hệ có lẻ dễ hiểu Hình Cohort lính La mã Nghiên cứu đoàn hệ phân chia làm loại: Nghiên cứu đoàn hệ tương lai, nghiên cứu đòan hệ hồi cứu nghiên cứu đoàn hệ kết hợp vừa hồi cứu vừa tương lai Nghiên cứu đoàn hệ tương lai (Prospective cohort study): Để tìm nguyên nhân bệnh, khởi đầu nhà nghiên cứu chọn nhiều đoàn hệ, thông thường đoàn hệ, có đặc điểm gần giống (tuổi tác, dân tộc, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe …) lành bệnh (bệnh chưa xuất vào thời điểm nghiên cứu), yếu tố phơi nhiễm (exposures) khác đoàn hệ (ví dụ: có hút thuốc không hút thuốc lá) Theo dõi tất đối tượng khoảng thời gian (có thể 2-5-10 năm lâu hơn) ghi nhận số trường hợp mắc bệnh (ung thư phổi) đoàn hệ - 13 - Ví dụ minh họa biểu đồ 1, sau 10 năm theo dõi người nhóm, kết cục có người mắc ung thư phổi nhóm hút thuốc người mắc ung thư phổi nhóm không hút thuốc Như nhóm hút thuốc có nguy mắc ung thư phổi gấp đôi so với nhóm không hút thuốc theo từ ngữ dịch tễ học gọi nguy tương đối (relative risk) 2! KẾT CỤC Thuốc (+) 2/5 mắc bệnh ung thư phổi 10 năm Thuốc (-) 1/5 mắc bệnh ung thư phổi NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI (RR)= 2/5: 1/5=2.0 Biểu đồ So sánh số ca mắc đoàn hệ sau 10 năm Một nghiên cứu đoàn hệ kinh điển thực 50 năm trước Anh quốc, tìm liên hệ hút thuốc ung thư phổi, tác giả theo dõi 40 ngàn bác sĩ, chia làm đoàn hệ: không hút thuốc, hút thuốc ít, hút thuốc trung bình hút thuốc nhiều Sau 40 năm theo dõi (1951-1991), bác sĩ thuộc đoàn hệ có hút thuốc bị ung thư phổi cao so với bác sĩ thuộc đoàn hệ không hút thuốc, đồng thời có liên hệ “liều lượngđáp ứng” (hút nhiều, tỉ lệ mắc ung thư phổi cao) Qua nghiên cứu nói hút thuốc ung thư phổi liên hệ nhân [1] Một nghiên cứu tiếng khác nghiên cứu đoàn hệ Framingham Mục tiêu nghiên cứu tìm yếu tố phơi nhiễm có liên hệ đến bệnh tim mạch đột quị Năm 1948, nhà nghiên cứu tuyển mộ đoàn hệ gồm 5209 người nam nữ, tuổi từ 30-62 sinh sống thị trấn Framingham, Massachusetts Mỹ Cứ năm tổng kiểm tra sức - 14 - khỏe (hỏi tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm…) lần Đến năm 1971, nghiên cứu tuyển mộ thêm 5124 người thuộc hệ 2, hệ đến năm 2002 lại tuyển thêm 4095 người thuộc hệ thứ Cho tới nay, kết nghiên cứu xác định yếu tố nguy gây bệnh tim mạch đột quị gồm: thuốc lá, cholesterol máu cao, vận động, béo phì, tăng huyết áp, nồng độ aldosterone huyết cao, mãn kinh….[2] Một nghiên cứu đoàn hệ khác nhiều người biết đến nghiên cứu Ranch Hand, tên chiến dịch mà quân đội Mỹ đả rải hàng triệu thuốc diệt cỏ Dioxin (chất độc da cam) thời kỳ chiến tranh Việt Nam từ năm 1967-1971 Hiện nhà khoa học cho có liên hệ nhiễm Dioxin bệnh tật Đề án Ranch Hand thành lập năm 1979 Mỹ Mục tiêu nghiên cứu tìm liên hệ nhiễm Dioxin với tử vong bệnh tật (dị tật bẩm sinh, ung thư lọai: tuyến giáp, tiền liệt tuyến, phổi, bệnh tật khác…) [3] Để thực nghiên cứu này, nhà nghiên cứu tuyển mộ cựu chiến binh chia làm đoàn hệ: Đoàn hệ phơi nhiễm Dioxin gồm phi công tham gia rải chất Dioxin Việt Nam (1967-1971) so sánh với đòan hệ không phơi nhiễm Dioxin (nhóm chứng) gồm phi công vận chuyển hàng hóa khu vực Đông Nam Á thời gian Hiện nghiên cứu đoàn hệ tiến hành kết thúc khoảng 20 năm sau Hình Chiến dịch Ranch Hand (Việt nam 1967-1971) Trên nghiên cứu đoàn hệ tương lai tiếng thực Trong lọai hình nghiên cứu này, thời điểm bắt đầu tiến hành - 15 - nhóm tuyển chọn chưa mắc bệnh Sau thời gian bị phơi nhiễm (thuốc lá, tăng huyết áp, cholesterol máu cao, béo phì nhiễm Dioxin….) số đối tượng nhóm mắc bệnh, nhà nghiên cứu theo dõi xem tần suất phát sinh bệnh (incidence) gọi tần suất mắc mới, nhóm nhiều Lọai hình nghiên cứu đoàn hệ tương lai bị sai lệch (bias) chẳng hạn thu thập thông tin, diễn dịch liên hệ nhân-quả tương đối xác, nhiên phải thực nhiều năm, nên tốn đối tượng theo dõi dễ bị dấu Để giảm thời gian tiết kiệm chi phí, đặc biệt loại bệnh gặp, loại hình nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu nhà dịch tễ sử dụng để tìm liên hệ yếu tố nguy bệnh Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (retrospective cohort study): Tại thời điểm nghiên cứu, yếu tố phơi nhiễm kết cục ( mắc bệnh ) xảy Nhà nghiên cứu truy cứu hồ sơ bệnh viện quan lưu trữ để thu thập liệu Loại hình nghiên cứu thực nhanh, tốn có nhiều sai lệch thu thập thông tin, không kiểm sóat yếu tố gây nhiễu, kết nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu thường có giá trị thấp so với nghiên cứu đoàn hệ tương lai Một ví dụ nghiên cứu đòan hệ hồi cứu tìm liên hệ Dioxin ung thư tiền liệt tuyến (TLT) cựu chiến binh tham chiến Việt Nam, công bố báo Cancer 2008 với tựa:” Agent Orange Exposure, Vietnam War Veterans, and the Risk of Prostate Cancer” [4] Năm 1998 (thời điểm nghiên cứu), tác giả thu thập liệu liên quan đến tất cựu chiến binh tham chiến Đông Nam Á từ 1962-1971 kho lưu trữ hồ sơ Hội cựu chiến binh Bắc California Nhóm phơi nhiễm Dioxin gồm 6214 cựu chiến binh tham chiến Việt Nam nhóm chứng gồm 6930 người không phơi nhiễm dioxin (không đóng quân Việt Nam thời gian) Kết nghiên đuợc trình bày bảng 1, nhóm phơi nhiễm Dioxin bị ung thư TLT gấp hai lần (OR=2,19) so với nhóm không bị nhiễm Dioxin - 16 - Bảng Kết Ung thư tiền liệt tuyến nhóm K tiền liệt tuyến (+) K tiền liệt tuyến (-) TC Dioxin (+) 239 5975 6214 Dioxin (-) 124 6806 6930 O1 (Odd nhóm nhiễm dioxin)= 239: 5975=0,040 O2 (Odd nhóm không nhiễm dioxin)= 124: 6806=0,018 Tỉ số Odds (OR)* = O1/O2= 2,19 (KTC 95%: 1,75-2,75)* * Trong nghiên cứu đoàn hệ tương lai tính tỉ số nguy nguy tương đối (RR), nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu thường tính tỉ số odds giống nghiên cứu bệnh-chứng Nghiên cứu đoàn hệ kết hợp vừa hồi cứu vừa tương lai: Các thông tin thu thập vừa hồi cứu vừa tương lai quần thể Sau ghi nhận kết nghiên cứu hồi cứu liên hệ yếu tố phơi nhiễm bệnh, nhà nghiên cứu tiếp tục theo dõi nhóm thêm thời gian ghi nhận bệnh phát sinh khoảng thời gian nầy Một ví dụ nghiên cứu đoàn hệ kết hợp, tìm liên hệ cột thắt ống dẫn tinh (ODT) ung thư TLT (tiền liệt tuyến) nam giới Mỹ Giovannucci cộng [5] [6] , nhóm phơi nhiễm gồm 13.125 người cột thắt ODT từ năm 1976-1989 nhóm chứng gồm 12.395 người không cột thắt ODT Kết nghiên cứu hồi cứu ghi nhận 96 người bị ung thư TLT tỉ số nguy tương đối (RR) sau hiệu chỉnh theo tuổi 1,45 (p 4mmol/L lactate máu ≤ 4mmol/l), so sánh kết cục nhóm Sau phần minh họa số nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu công bố y văn Nghiên cứu Tựa: Hạ natri máu kết cục bệnh nhân viêm phổi: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (Hyponatremia and hospital outcomes among patients with pneumonia: a retropspective cohort study)-Zilberberg MD et al., BMC Pulmonary medicine 2008, 8:1-7) Giả thuyết nghiên cứu: Bệnh nhân viêm phổi điều trị bệnh viện có hạ natri máu có tử vong cao nặng (thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện kéo dài, tỉ lệ thở máy cao chi phí tốn hơn) Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ hồi cứu Nơi thực hiện: Khoa phổi Bệnh viện Trung tâm Washington Hoa kỳ - 18 - Đối tượng: Thu thập tất hồ sơ bệnh nhân viêm phổi 27 bệnh viện bang, có tất 76.781 bệnh nhân chẩn đóan viêm phổi, có 64965 người có hạ natri máu (được định nghĩa nồng độ Na máu [...]... đủ, nhóm điều trị) Còi ĐT Hệ số B Expo (B) xương thành Thô (SE) KTC95% p Hệ số B Expo (B) hiệu chỉnh (KTC95%) -0.9 (0.37) 0 0 .41 (0.20.85) p công Kết cục N 30 81(79 .4 Còi xương %) -0.58 (0.23) 0.56 (0.360.8) - 24 - 0.01 4 0.02 (+) 47 Còi xương ( 94% ) (-) Kết cục N 10 Còi xương (+) Còi xương (-) 81(82 .4 %) 47 ( 94% ) 0 -0.52 (0.23) 0 0.62 (0 .40 .98) 0. 04 -0.38 (0.28) 0 0.69 (0 .41 .12) 0.13 Trong phân tích... tích đơn biến/ liên hệ Còi xương và kết cục điều trị Kết cục Còi xương Expo (B) (KTC Giá trị p 95%) Thất bại điều trị vào ngày 30 (n= 24) Có :21/102 (20.6%) Không: 3/50 (6%) 4. 1 (1.2- 14. 4) 1 0.029 Thất bại điều trị vào ngày 10 (n=17) Có :18/102 (17.6%) Không: 3/50 (6%) ơ 0.062 Đổi kháng sinh (n=17) Có :15/102 ( 14. 7%) Không: 2/50 (4% ) 4. 1 (0.9-18.7) 1 0.067 Tử vong (n=5) Có :5/97 (4. 9%) Không: 0 Viêm... khoa phẫu thuật, Bệnh viện Westendei, Hà lan Nghiên cứu 5 Tựa: So sánh cắt túi mật nội soi và mổ hở: Một nghiên cứu đoàn hệ tương lai bắt cặp (Lapascopic versus open cholecystectomy: A prospective matchedcohort study)- Porte RJ và De Vries BC., HPB Surgery, 1996, 9: 71-75) Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ tương lai gồm 2 nhóm, nhóm mổ nội soi gồm 100 bệnh nhân liên tiếp được mổ nội soi trong 2 năm (1990-1992),... pháp Bassini, có thể hồi cứu các hồ sơ bệnh nhân đã mổ 2 năm trước đây tại bệnh viện (nhóm chứng lịch sử), tuy nhiên nguy cơ sai lệch rất nhiều trong thu thập số liệu Sau dây là ví dụ một nghiên cứu đòan hệ kết hợp vừa hồi cứu vừa tương lai ở bệnh nhân mổ nội soi và mổ hở cắt túi mật (nhóm chứng lịch sử) được thực hiện ở khoa phẫu thuật, Bệnh viện Westendei, Hà lan Nghiên cứu 5 Tựa: So sánh cắt túi... tái phát (n =4) Có :4/ 97 (4. 1%) Không: 0 0.005 Có: 41 .7 ± 17.1 0.82(0.78-0.86) Không: 50.8±18.1) 1 Trong phân tích đơn biến: 2 biến có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (thất bại BCĐNTT (TB % ±SD) điều trị vào ngày 30 và giảm BCĐNTT) Sau khi hiệu chỉnh các các yếu tố gây nhiễu (tuổi, giới, chích ngừa đủ, nhóm điều trị) Kết cục của VPRN trong phân tích đa biến được trình bày ở bảng 4 Bảng 4 Phân tích... oxy (%) 71 .4 ± 8.3 69 .4 ± 1.2 0.28 Hemoglobin (g/dl) 10 .4 ± 1.8 10.2 ± 1.5 0 .44 BC đa nhân trung tính 51.6 ± 18.1 42 .0 ± 17.1 0.003 Giới (nữ) Tuổi (tháng) Các biến có sự khác biệt giữa 2 nhóm: Tuổi, Cân/tuổi (Z score), BC đa nhân trung tính Bảng 2 Viêm phổi rất nặng: So sánh các đặc điểm cơ bản giữa 2 nhóm có và không có giảm 25 (OH) D Nồng độ 25 (OH) D Đặc điểm Đủ (n=50)% Thiếu (n=29)% P 23 (46 ) 11 (37.9)... 37.2(17.3) -0. 24 0.79 (0. 64- 47 .3 ( 94) (0.103) 0.96) 25OH-D bình 0.01 -0.35 (0.15) 0.71 (0.5- 0.02 0.95) 0 0 thường SpO2 % -N5 25(OH)D 85.9(7.9) -0. 043 0.96 (0.92- thiếu 89.8 (7.1) (0.02) 0.99) 25(OH)D đủ 0.03 -0. 042 0.96 (0.9- 0.02 (0.018) 0.99) 1 0 0 Trong phân tích đa biến, nồng độ 25OHD giảm làm giảm BCĐNTT% lưu hành trong máu và giảm nồng độ bảo hòa oxy % vào ngày 5 điều trị - 25 - Kết luận: Còi xương... [25-9OH)D] Kết quả: Các đặc điểm cơ bản giữa 2 nhóm có và không có còi xương (hoặc giảm 25OH D) được trình bày trong bảng 1 và bảng 2 Bảng 1 Viêm phổi rất nặng: So sánh các đặc điểm cơ bản giữa 2 nhóm có và không có còi xương Còi xương Đặc điểm Không (n=50)% Có (n=102)% p 29 (58) 41 (40 .2) 0.06 13.0 ± 10.1 6.9 ± 4. 5 ... liên hệ nhân [1] Một nghiên cứu tiếng khác nghiên cứu đoàn hệ Framingham Mục tiêu nghiên cứu tìm yếu tố phơi nhiễm có liên hệ đến bệnh tim mạch đột quị Năm 1 948 , nhà nghiên cứu tuyển mộ đoàn hệ. .. 21 - Thiết kế nghiên cứu đòan hệ tương lai thường sử dụng đề thiết kế đề tài nghiên cứu khoa học bệnh viện Thực ra, thiết kế tương tự thiết kế lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhà nghiên cứu không... odds giống nghiên cứu bệnh-chứng Nghiên cứu đoàn hệ kết hợp vừa hồi cứu vừa tương lai: Các thông tin thu thập vừa hồi cứu vừa tương lai quần thể Sau ghi nhận kết nghiên cứu hồi cứu liên hệ yếu tố