Đánh giá và xử trí rối loạn đông máu ở trẻ em

Cầm máuMạch mau Tiểu cầu Yếu tố đông máu huyết tương... Tiếp cận trường hợp PT và APTT kéo dàiPT/APTT không thay đổi PT/APTT bình thường Chất ức chế Thiếu yếu tố đông máu Trộn mẫu với hu

Đánh giá và quản lý bệnh nhi rối loạn

đông cầm máu

Shakila Khan MD

Division Chair Pediatric Hematology

Oncology Mayo Clinic Pediatric symposium Bach Mai

11/2015

Vấn đề quan trọng nhất trong sàng lọc

cầm máu …

Chảy máu sau phẫu thuật? Rong kinh? Chảy

Cầm máu

Mạch mau

Tiểu cầu Yếu tố đông máu huyết tương

Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed

Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed

Rối loạn chảy máu: Bệnh di truyền

Rối loạn chảy máu: bệnh không di

Xét nghiệm

đảm bảo kết quả chính xác

mô, heparin để tránh sai sót

Xét nghiệm

• TT

Thời gian máu chảy

nghĩa bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết

được khả năng chảy máu kéo dài

dụng Aspirin hoặc NSAIDS

(Powers P et al, Arch Surgery, 133: 1998)

Tiếp cận trường hợp PT và APTT kéo dài

PT/APTT không thay đổi PT/APTT bình thường

Chất ức chế Thiếu yếu tố đông máu

Trộn mẫu với huyết tương bình thường

PT/APTT kéo dài

Xét nghiệm lại

Thuốc: Heparin, chất ức chế thrombin trực tiếp

Xét nghiệm sâu hơn để tìm

loại chất ức chế

Xét nghiệm yếu tố đông máu để so sánh thiếu

hụt vói tương quan lâm sàng để xác định thiếu

hụt bẩm sinh hay mắc phải

Chất ức chế đặc hiều, eg,

FVIII, FV Chất ức chế không đặc

hiệu: kháng đông ở SLE

CP1248356-2

Kháng đông mắc phải trong Lupus

thời gian đông máu trong ống nghiệm

một số trường hợp chảy máu

Thứ phát: thiếu hụt colagen thành mạch,

Các xét nghiệm bất thường trên trẻ

khỏe mạnh

định các rối loạn đông cầm máu

Shaw PH et al J Peds Hem-Oncol 2008; 30: 135-141

Quản lý rối roạn đông cầm máu

Hemophilia A, B

Bệnh von Willebrand

Thiếu yếu tố II, V, VII, X, XI, XII hoặc XIII

Rối loạn fibinogen

Rối loạn tiểu cầu

Điều trị?

Điều trị rối loạn các yếu tố đông máu

Thời gian bán hủy sinh học các yếu tố đông máu

Các yếu tố kháng đông Rx : Cơ chế sinh lý

học– Liều thông thường

• Thể tích huyết tương= ~4% trọng lượng (70 Kg = 2.8 Kg hoặc lit )

• 100% yếu tố huyết tương hoạt động = 1 U/mL (100 U/dL)

• Plasma factor levels in %; Factor concentrates in Units

Protein TLPT lớn ( VIII, VWF, Fibrinogen, V)  ~ 80% phục hồi trong huyết

tương của liều ban đầu

• ~50 U/Kg BW  100% tăng lên (e.g., F VIII <1  100%)

• ~1 U/Kg BW  2% yếu tố huyết tương tăng lên

• Protein TLPT nhỏ ( IX, F XI….)  ~50% phục hồi ở liều ban đầu

• ~80-100 U/Kg BW  100% tăng lên (vd yếu tố IX <1  100%)

• ~1 U/Kg BW  1-1.5% yếu tố huyết tương tăng lên

Các yếu tố kháng đông Rx : Cơ chế sinh lý

học– Liều thông thường - II

• Đạt ~100% mục tiêu

• Tái tấn công ~50% liều ban đầu

• Xác định nồng độ tối đa và tối thiểu ban đầu, sau đó ít nhất là nồng độ tối thiểu (phối hợp Rx và xét nghiệm máu)

• Tấn công ban đầu – đạt ~100% mục tiêu

• Bắt đầu truyền liên tục ~ 4 U/Kg/hr duy trì; điều chỉnh phụ thuộc mức độ yếu tố (vd, đạt 3 hoặc 2 U/Kg/hr) duy trì mục tiêu cần đạt (theo dõi ≥ 1 lần/ ngày: thời gian thay đổi)

• Truyền duy trì áp dụng cho truyền yếu tố VIII và IX trước phẫu thuật

• Liều duy trì trong 8- 12 giờ (in ~250 mL fluid)

Mức độ nặng: <1%

Nhẹ 1-5%

Trung bình >5-40%

phẫu thuật, chảy máu khớp

Các vị trí hay chảy máu

• Đe dọa tính mạng nếu chảy máu tại:

• XHTH

Chảy máu nặng

Chảy máu khớp khuỷu

Hemophilia bệnh di truyền lặn liên kết

giới tính (NST X từ mẹ)

Hemophilia bệnh di truyền lặn liên kết

giới tính (NST X từ bố)

• Truyền khi chảy máu ngăn ngừa chảy máu tái phát

• Tùy thuộc vào tổn thương chảy máu có thể từ vài tuần đến vài tháng

• Theo nhu cầu

• Truyền thay thế trước và sau phẫu thuật

C Kasper “Principles of Clotting Factor Therapy in Hemophilia” (2005) @

carolkasper.com

Truyền dự phòng yếu tố VII –Hemophilia A* nặng

Truyền 3 lần/ tuần đạt yếu tố VIII >1%

C Kasper “Principles of Clotting Factor Therapy in Hemophilia” (2005) @ carolkasper.com

C Kasper “Principles of Clotting Factor Therapy in Hemophilia” (2005) @ carolkasper.com

• Truyền tấn công và hoặc duy trì

• Nếu nhẹ có thể dùng DDAVP (desmopressin acetate – chỉ dùng tấn công)

• Tăng cả yếu tố VIII và vWF

• Truyền yếu tố VIII đơn lẻ

• Hemophil-M, Monoclate P, MonArc M

• Yếu tố VIII đơn dòng

• Chứa lượng nhỏ huyết tương

• Chế phẩm mới – đời sống dài – Eloctate

• Sản phẩm tái tổ hợp Fc Fusion Protein

• Thời gian bán hủy trung bình 19.7 h trong các thử nghiệm lâm sàng

Chế phẩm yếu tố VIII trong điều trị

• Theo nhu cầu

(18-24 giờ)

Thay thế yếu tố IX

C Kasper “Principles of Clotting Factor Therapy in Hemophilia” (2005) @ carolkasper.com

Truyền dự phòng yếu tố IX– Hemophilia B* nặng

2 lần/ tuần duy trì yếu tố IX >1%

• Truyền tấn công và/ hoặc duy trì

nghiệm lam sàng

Các chế phẩm yếu tố IX trong điều trị

Bệnh Von Willebrand (vWD)

sinh

tiểu cầu khi thành mạch bị tổn thương

• Thiếu hụt, giảm hoặc suy giảm chức nặng của yếu tố

thấp hơn

Bệnh Von Willebrand

Multimer analysis

Điều trị vWD

acid, topical thrombin)

Manual of pediatric hem/onc; Lanzkowsky fifth edition

• DDAVP (0.3 micrograms / kg) IV chỉ điều trị tấn công

• Tốt nhất là tiến hành thử nghiệm DDAVP trước khi điều trị

• Xịt mũi (intranasal DDAVP) 1.5mg/ml

• Trẻ em 150 mcg (one spray) <50 kg

• Người lớn 300 mcg (one spray per nostril) >50 kg

• Không nhắc lại liều trong vòng 48 h

• Thận trọng khi kê đơn- ít sử dụng trong trường hợp đái dầm và đái tháo nhạt

• Các chế phẩm yếu tố đông máu cô dặc

• Chỉ sử dụng trong điều trị tấn công

• Koate DVI

• Humate P – on formulary at MCR

• Thuốc ổn định đông máu

• Amicar (aminocaproic acid) siro hoặc viên nén

• 250mg/ml

• 2 grams mỗi 6 giờ trong 5-7 ngày

• Lysteda (tranexamic acid) viên nén

• 1300 mg 3 lần mỗi ngày trong 5—7 ngày

Các chế phẩm điều trị vWD

• Sàng lọc âm tính và dương tính

• Tạm thời

• So sánh mức đáp ứng cao và đáp ứng thấp

• Có đến 1/3 xuất hiện trong cuộc đời

• Bethesda units (Dương tính: trên 0)

• 0-5 được coi là hiệu giá thấp

• Cao độ càng chuẩn thì ức chế càng nặng

• Yếu tố nguy cơ cao

• Tiếp xúc thường xuyên

• Truyền các yếu tố đông máu liều cao khi nồng độ thấp

Điều trị với chất ức chế yếu tố VIII và IX

điều dưỡng, nhân viên xã hội, dược sỹ, phẫu

thuật viên và nhân viên phục hồi chức năng

Thông điệp phòng chống chính từ Chương trình

phòng chống quốc gia phòng Hemophilia

Lời khuyên cho cuộc sống khỏe mạnh

khớp.

máu.

“DO the 5”

Thank you

Cảm ơn.