Liệu pháp hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh Garth Asay, MD Medical Director, NICU Mayo Clinic ©2015 MFMER | slide-1 Thông tin công bố • Tài chính: Không • Sử dụng thuốc không cần kê đơn: Không ©2015 MFMER | slide-2 Mục tiêu • Xác định đánh giá đặc điểm lâm sàng sử dụng chẩn đoán bệnh não trẻ sơ sinh • Chỉ chứng tính hiệu liệu pháp hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh với bệnh não trẻ sơ sinh • Thảo luận tiêu chuẩn liệu pháp hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh ©2015 MFMER | slide-3 Đồng hồ lúc sáng Một bà mẹ lần 2, thai 38 tuần có biểu đau bụng cấp • Cơn đau nửa đêm • Khỏe mạnh, tiền sử bệnh tật • Đứa trẻ trước sinh mổ ©2015 MFMER | slide-4 Siêu âm • Siêu âm phát nhịp tim thai 150 • Thai nhi vị trí bình thường • Trong lúc siêu âm, nhịp tim thai giảm xuống 50 ©2015 MFMER | slide-5 Mổ lấy thai khẩn cấp Khi vào ổ bụng, phát thấy vỡ tử cung Đứa trẻ phía tử cung, gần gan mẹ ©2015 MFMER | slide-6 Đỡ đẻ hồi sức • Nhịp tim thai nhi 50 tám phút trước sinh hồi sức • Dây rốn pH of 6.8 • Điểm Apgar phút thứ 1, phút thứ & 10 • Đứa trẻ động lực hô hấp đặt NKQ ©2015 MFMER | slide-7 Đứa trẻ có nguy cơ: Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục (HIE) ©2015 MFMER | slide-8 HIE • Tình trạng thiếu oxy • Nồng độ oxy máu động mạch thấp • Thiếu máu cục • Không đủ lượng máu tới tế bào quan • Bệnh não • Rối loạn chức não ©2015 MFMER | slide-9 Bệnh não sơ sinh • Rối loạn chức thần kinh ngày đầu • Trẻ sơ sinh sinh hay 35 tuần thai kỳ • Rối loạn ý thức hay co giật • Khó khăn việc khởi động trì hô hấp • Giảm trương lực phản xạ ACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy Obstetrics Gynecol 2014; 123:896 ©2015 MFMER | slide-10 So sánh kết nào? Nghiên cứu Tử vong Di chứng nặng Gluckman, et al, 2005 33% 19% Sankaran et al, 2005 19% 19% Azzopardi et al, 2009 27% 19% Mayo Clinic 21% 18% ©2015 MFMER | slide-62 Chúng ta làm tốt hơn? ©2015 MFMER | slide-63 Tối ưu hóa làm mát HIE? • Tổng quan: • Làm mát tới 33.5°C 72 làm giảm nguy tử vong di chứng nặng • Các nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy tổ thương não sau HIE: • Tiếp tục > 72 • Làm mát tới < 33.5 ° C giúp bảo vệ tế bào thần kinh ©2015 MFMER | slide-64 Tối ưu hóa làm mát HIE? • RCT: • 33.5° 72 • 32.0° 72 • 33.5° 120 • 32.0° 120 Shankaran, S, et al; Hot Topics 2014 ©2015 MFMER | slide-65 Tối ưu hóa làm mát HIE? • Kết quả: • Nghiên cứu dừng lại để tích lại cho an toàn không hiệu sau 364 kế hoạch 726 trẻ sơ sinh chọn • Tử vong bệnh viện: • 120 h với 72 h [OR 1.74(0.88-3.46)] • 32.0°C với 33.5°C [OR 1.34(0.68-2.67)] • Thống kê không hiệu < 2% Shankaran, S, et al; Hot Topics 2014 ©2015 MFMER | slide-66 Tối ưu hóa làm mát HIE? • Kết luận: • Làm mát 120 tới 32.0°C nguy hiểm • Tỷ lệ tử vong nhóm nghiên cứu (717%) thấp nhóm làm mát khởi đầu RCT (19%) • Những gợi ý cho thử nghiệm tương lai?? Shankaran, S, et al; Hot Topics 2014 ©2015 MFMER | slide-67 Cơ hội để cải thiện • Ngoài chất bảo vệ thần kinh • Topiramate – chất đối kháng thụ thể NMDA, chẹn kênh natri • Xenon inhalation – phong tỏa thụ thể NMDA • Memantine – phong tỏa thụ thể NMDA • Erythropoietin - phong tỏa thụ thể NMDA, kháng viêm, chống apoptosis, kích thích tế bào thần kinh • Ghép tủy tự thân ©2015 MFMER | slide-68 Kết luận • Liệu pháp hạ thân nhiệt không nghi ngờ tính hiệu quả, trở thành tiêu chuẩn chăm sóc trường hợp nghi ngờ HIE • Tình trạng bệnh tật chiếm ưu người sống sót, điều mà kêu gọi chiến lược thay đổi quản lý ©2015 MFMER | slide-69 Tóm tắt ©2015 MFMER | slide-70 Những trẻ nên làm mát? Các tiêu chí sàng lọc • Tất ba tiêu chí phải đáp ứng: • > 36 tuần thai • Nhập NICU trước tuổi • Hồi sức hô hấp hay bệnh não ©2015 MFMER | slide-71 Những trẻ nên làm mát? Tiêu chuẩn sinh lý • Trường hợp 1: • Máu dây rốn khí máu cho trẻ sơ sinh sống • pH : 7.0 nhỏ • Thiếu hụt Base 16 mmol/L ©2015 MFMER | slide-72 Những trẻ nên làm mát? Tiêu chuẩn sinh lý • Trường hợp 2: • Máu dây rốn khí máu sống • pH 7.01 đến 7.15 • Thiếu hụt Base 10 đến 15.9 mmol/L • Và điều sau: • Tiền sử có bệnh cấp tính chu sinh (nhịp giảm muộn, sa dây rốn, đứt dây rốn, xuất huyết) • Điểm Apgar phút 10 < thông khí hỗ trợ ©2015 MFMER | slide-73 Những trẻ nên làm mát? Tiêu chuẩn sinh lý • Trường hợp 3: • Không có dây khí máu có sẵn • Và điều sau : • Tiền sử có bệnh cấp tính chu sinh (nhịp giảm muộn, sa dây rốn, đứt dây rốn, xuất huyết) • Điểm Apgar phút 10 < thông khí hỗ trợ ©2015 MFMER | slide-74 Những trẻ nên làm mát? Tiêu chuẩn thần kinh • Khám thần kinh ra: • Bệnh não từ vừa đến nặng • Sự xuất động kinh ©2015 MFMER | slide-75 Liệu pháp hạ thân nhiệt: • Hiện phương pháp trị liệu bảo vệ thần kinh hiệu có sẵn cho điều trị bệnh não trẻ sơ sinh • Dễ dàng để quản lý • Có vẻ an toàn • Làm mát toàn thể làm mát đầu chọn lọc có an toàn hiệu tương tự • Khi thực cần làm theo quy trình công bố trung tâm có kinh nghiệm ©2015 MFMER | slide-76 [...]... http://www.youtube.com/watch?v=pUpcNc5lGgA - ©2015 MFMER | slide-21 Các nghiên cứu hạ thân nhiệt ở động vật • “Làm mát oxy khí thở vào ở chuột sơ sinh cung cấp sự bảo vệ chống lại các tổn thương não” Thoresen M, et al Arch Dis Child Fetal Neo 1996 • Hạ thân nhiệt nhẹ sau khi tình trạng thiếu oxy - thiếu máu cục bộ nghiêm trọng thoáng qua làm giảm sự gia tăng chậm trong lactate não ở lợn sơ sinh Amess PN, et al Pediatric Research 1997... trị hạ thân nhiệt ở người • “Việc sử dụng hạ thân nhiệt sau khi tim ngừng đập” Benson, DW et al Anesth Analg 1958;38:423-8 • “Điều trị hạ thân nhiệt nhẹ để cải thiện kết quả thần kinh sau khi tim ngừng đập” Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group NEJM 2002;346(8):549-56 ©2015 MFMER | slide-25 Nhưng chúng ta không luôn luôn cố gắng để giữ ấm cho em bé sau khi sinh? • Có an toàn để làm mát trẻ sơ sinh? ... cho em bé sau khi sinh? • Có an toàn để làm mát trẻ sơ sinh? • Những lợi ích gì cho trẻ sơ sinh bằng cách làm mát? • Kỹ thuật phức tạp như thế nào? ©2015 MFMER | slide-26 Điều trị hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh Shankaran S, et al Pediatrics 2002;110:377-85 ©2015 MFMER | slide-27 Các thử nghiệm lâm sàng về hạ thân nhiệt chu sinh HIE Nghiên cứu Điều kiện Kết quả tại 18 tháng Gluckman, et al Lancet, 2005 [nghiên... giờ sau khi sinh • Làm lạnh trẻ tới nhiệt độ ở hậu môn là 34°C • Nhiệt độ này được duy trì trong 72 giờ, sau đó trẻ được làm ấm lại dần dần ©2015 MFMER | slide-32 Mũ làm mát ©2015 MFMER | slide-33 Thử nghiệm mũ làm mát • Hạ nhiệt độ có chọn lọc ở đầu • 218 trẻ sơ sinh – Chọn ngẫu nhiên để làm mát và không làm mát • Kết quả chính: chết hay di chứng vừa hay nặng • 55% với 66%, ưu điểm hơn ở nhóm làm mát(NS)... hoặc trong quá trình chuyển dạ và sinh • Vỡ tử cung • Rau bong non nặng • Sa dây rốn • Bà mẹ trụy tim mạch ©2015 MFMER | slide-12 Chẩn đoán HIE khi nào? • Dấu hiệu trẻ sơ sinh phù hợp với tình trạng cấp tính: • Điểm Ápgar 16 • Bệnh sử quá trình chu sinh: • Thông khí cơ học từ khi sinh HOẶC • Áp gar phút thứ 10 < 6 • Tổn thương não vừa hay nặng khi kiểm tra ©2015 MFMER | slide-29 Các thử nghiệm lâm sàng về hạ thân nhiệt chu sinh HIE Nghiên cứu Điều kiện Kết quả tại 18 tháng Gluckman, et al Lancet, 2005 [nghiên cứu mũ làm mát] N = 218... 55% với 66%, ưu điểm hơn ở nhóm làm mát(NS) • Phân tích phân nhóm: • Làm lạnh không có hiệu quả ở trẻ với những thay đổi EEG nặng • Rất có hiệu quả với những trẻ với thay đổi EEG vừa (n=172, p=0.009) Gluckman, et al Lancet 2005;365:663-70 ©2015 MFMER | slide-34 Theo dõi thử nghiệm mũ làm mát • Tổng số hạ thân nhiệt cơ thể • 62/218 phù hợp để theo dõi • Lúc 7-8 tuổi: • Kết quả chức năng có liên quan mật... quả chức năng có liên quan mật thiết với những đánh giá phát triển thần kinh 18 tháng (p ... dụng chẩn đoán bệnh não trẻ sơ sinh • Chỉ chứng tính hiệu liệu pháp hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh với bệnh não trẻ sơ sinh • Thảo luận tiêu chuẩn liệu pháp hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh ©2015 MFMER | slide-3... cho em bé sau sinh? • Có an toàn để làm mát trẻ sơ sinh? • Những lợi ích cho trẻ sơ sinh cách làm mát? • Kỹ thuật phức tạp nào? ©2015 MFMER | slide-26 Điều trị hạ thân nhiệt trẻ sơ sinh Shankaran... slide-36 Thử nghiệm NICHD hạ thân nhiệt toàn thân cho HIE ©2015 MFMER | slide-37 Làm mát toàn thân • Trẻ sơ sinh nằm nệm làm mát • Làm mát thể trẻ đến nhiệt độ hậu môn 33.5°C • Nhiệt độ trì 72 sau