NHẬN xét TÌNH TRẠNG rối LOẠN KALI máu TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM cầu THẬN LUPUS

Bảng 3.1: sự phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệpBảng 3.2: tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng trên da, niêm mạc Bảng 3.3: tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương khớp, màng phổi, màng tim, thần kinh

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA

Người hướng dẫn khoa học:

TS VƯƠNG TUYẾT MAI

HÀ NỘI-2012

LỜI CẢM ƠN

dỗ và chỉ bảo tận tình của các thầy giáo, cô giáo Các thầy cô đã dành cho tôinhững tình cảm tốt đẹp nhất và những bài học quí giá để tôi có điều kiện họctập tốt nhất.

Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp tôi xin gửi lời biết ơn chânthành nhất tới ban giám hiệu nhà trường, bộ môn nội trường Đại học Y HàNội, phòng công tác học sinh sinh viên đã tạo điều kiện để tôi được học tậptốt tại trường cũng như tại các bệnh viện

Tôi xin chân thành cảm ơn TS Vương Tuyết Mai, giảng viên bộ môn

Nội tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội đã tạo cho tôi những điều kiện tốtnhất trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và là người trực tiếp hướng dẫntôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn T.S Đinh Thị Kim Dung trưởng khoa thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, T.S Đỗ Gia Tuyển phó chủ nhiệm bộ môn Nội

tổng hợp trường Đại hoc Y Hà Nội, phó trưởng khoa thận tiết niệu bệnh viện BạchMai, đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ, điều dưỡng khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văntốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôitrong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới cha mẹ, anh, chị và bạn bè những người đãluôn bên cạnh tôi và khuyến khích động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành khóaluận này

Hà Nội ngày 10 tháng 5 năm 2012 Trần Thị Nương

Kính gửi: Phòng đào tạo trường đại học Y Hà Nội

Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội

Tôi là Trần Thị Nương, sinh viên lớp y6 A1, hệ bác sỹ đa khoa, khóa

2006-2012 Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi Kết quả thu đượctrong nghiên cứu chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay công trìnhkhoa học nào Các bài trích dẫn đều là những tài liệu đã được công nhận

Hà Nội, ngày 21 tháng 5 năm 2012 Trần Thị Nương

Biểu đồ 3.1: sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Biểu đồ 3.2: tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.3: Sự phân loại bệnh nhân theo khu vực địa lý

Biểu đồ 3.4: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu

Biểu đồ 3.5: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu

Biểu đồ 3.6: tỷ lệ các rối loạn điện giải

Biểu đồ 3.7: các giai đoạn suy thận

Biểu đồ 3.8: nồng độ kali, ure, creatinin máu trung bình trước và sau lọc máu

Bảng 3.1: sự phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.2: tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng trên da, niêm mạc

Bảng 3.3: tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương khớp, màng phổi, màng tim, thần kinh

Bảng 3.4: tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn huyết học

Bảng 3.5: tỷ lệ bệnh nhân có protein niệu và hồng cầu niệu

Bảng 3.6: tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng

DsDNA

Bảng 3.7: tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ kali máu giảm, bình thường, tăngBảng 3.8: tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tăng kali máu

Bảng 3.9: tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng hạ kali máu

Bảng 3.10: các yếu tố thuận lợi dẫn đến hạ kali máu

Bảng 3.11: bất thường trên điện tâm đồ theo mức độ kali máu tăng

Bảng 3.12: mối liên quan giữa tăng kali máu và số lượng nước tiểu

Bảng 3.13: nồng độ ure, creatinin trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứuBảng 3.14: phân bố bệnh nhân theo giai đoạn suy thận

Bảng 3.15: đánh giá mối liên quan giữa kali máu và giai đoạn suy thận

Bảng 3.16: so sánh nồng độ kali, ure, creatinin máu trước và sau khi được lọc

máu ở nhóm bệnh nhâncó kali máu tăng

Đặt vấn đề

Chương 1: tỔNG QUAN

Đặc điểm sinh lí thận.

Chức năng lọc của cầu thận

Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận

Chức năng nội tiết

Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm toan

Tổng quan về viêm cầu thận lupus

Dịch tễ học

Cơ chế bệnh sinh

Phân loại mô bệnh học của viêm cầu thận lupus

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Điều trị viêm cầu thận lupus

Tổng quan về rối loạn kali máu

Chuyển hóa kali trong cơ thể

Tăng kali máu

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn loại trừ

Thiết kế nghiên cứu

Biến số chỉ số và cách thu thập thông tin

Xử lý số liệu

Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

Sai số và cách khắc phục sai số

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi

Giới

Phân bố theo nghề nghiệp

Phân bố theo khu vực địa lý

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thậnlupus

Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn kali máu

Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ tăng kali máu

Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ hạ kali máu

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn kali máu

Mối liên quan giữa rối loạn kali máu và sự thay đổi chức năng thận

Sự thay đổi nồng độ kali, ure, creatinin ở nhóm bệnh nhân tăng kali máu saukhi được lọc máu

Chương 4: BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Tuổi, giới

Phân bố theo nghề nghiệp và khu vực địa lý

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm cầu thận lupus

Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn kali máu trên bệnh nhân viêm cầu thận lupus

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn kali máu

Chương 5: KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm cầu thận lupus là bệnh lý đặc trưng bởi sự lắng đọng các phức hợpmiễn dịch tại màng đáy của cầu thận kết hợp với sự hiện diện của hàng loạt tựkháng thể chống lại các kháng nguyên hạt nhân Viêm cầu thận lupus là mộttrong những bệnh lý cơ quan đích hay gặp nhất của lupus ban đỏ hệ thống(SLE), tần số xuất hiện khoảng 30-50% trong tổng số bệnh nhân SLE [28] Bệnh nhân được chẩn đoán viêm cầu thận Lupus khi có ≥ 4/11 tiêu chuẩnchẩn đoán SLE và có biểu hiện protein niệu thường xuyên từ 1(+) trở lên(>0.5g/24h) có thể kèm theo hồng cầu niệu hoặc trụ niệu [32]

Trong viêm cầu thận lupus, tình trạng rối loạn điện giải trong đó tìnhtrạng rối loạn kali máu là một biến chứng thường gặp có thể ảnh hưởngnghiêm trọng đến hoạt động của tế bào và của các cơ quan khác trong cơ thể.Trong cơ thể ion kali cùng với các ion khác như natri, canxi, magie tham giavào điện thế màng, điện thế hoạt động, dẫn truyền xung động thần kinh trongsợi thần kinh và qua sinap rối loạn hoạt động của các ion này sẽ làm mất tính

ổn định của nội môi và rối loạn hoạt động của tế bào đặc biệt là tế bào thầnkinh, tế bào cơ như cơ vân, cơ trơn, cơ tim

Để chẩn đoán rối loạn kali máu chủ yếu dựa vào xét nghiệm điện giải đồmáu (kali máu tăng khi nồng độ kali máu >5mmol/l; kali máu giảm khi nồng

độ kali máu <3.5 mmol/l) và những biến đổi trên điện tâm đồ [2, 10]

Tình trạng rối loạn kali máu có thể là nguyên nhân gây tử vong nhanhchóng trên người bệnh trong đó có bệnh nhân viêm cầu thận lupus Do vậyviệc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng Qua tham khảo cáctài liệu trong nước chúng tôi chưa thấy có báo cáo về tình trạng rối loạn kalimáu ở bệnh nhân viêm cầu thận lupus Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Nhận xét tình trạng rối loạn kali máu trên bệnh nhân viêm cầu

thận lupus” với mục tiêu:

 Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn kali máu trên bệnh nhân viêm cầu thận lupus.

 Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng rối loạn kali máu với sự thay đổi chức năng thận.

1.1.1 Chức năng lọc của cầu thận [4]

Màng lọc cầu thận là màng lọc có tính thấm chọn lọc cao Dịch từ tronglòng mạch được đi qua màng lọc cầu thận và nước tiểu đầu tiên được bài xuấtvào khoang Bowman Màng lọc cầu thận bao gồm ba lớp: lớp tế bào nội mômao mạch, trên tế bào này có các lỗ thủng đường kính 160Å Màng đáy làmạng lưới các sợi collagen và proteoglycan có các lỗ đường kính 110 Å, tíchđiện âm Lớp tế bào biểu mô của khoang Bowman là lớp tế bào có chân, giữacác tua nhỏ có các khe nhỏ đường kính 70Å Màng lọc chỉ cho các chất cóđường kính <70Å đi qua Các chất tích điện rất khó qua được màng đáy vìmàng đáy tích điện âm ví dụ như albumin

Lưu lượng lọc cầu thận (mức lọc cầu thận) là số ml dịch lọc được tạothành trong một phút Lưu lượng lọc cầu thận = áp lực lọc của cầu thận x hệ

số lọc Trị số bình thường của hệ số lọc cầu thận là 12.5ml/phút/mmHg Áplực lọc cầu thận được biểu thị qua công thức sau:

 PB: áp lực thủy tĩnh của khoang Bowman (có tác dụng ngăn cản nước

và các chất hòa tan ra khỏi lòng mạch) Giá trị bình thường của PB là18mmHg

Như vậy trị số bình thường của áp lực lọc cầu thận là: PL=60  (32 +18) = 10mmHg Trường hợp áp lực thủy tĩnh của mao mạch cầu thận giảm(gặp trong sốc, mất máu, tụt huyết áp…) hoặc áp lực keo của mao mạch cầuthận tăng (gặp trong tăng albumin máu, cô đặc máu, mất nước ) hoặc tăng áplực thủy tĩnh của bao Bowman (khi tắc nghẽn ống thận, sỏi thận…) sẽ làmgiảm áp lực lọc cầu thận Khi áp lực lọc cầu thận <10 mmHg gây ra hiệntượng thiểu niệu, nặng hơn sẽ gây ra hiện tượng vô niệu

1.1.2 Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận.

Trong 24 giờ có khoảng 170 đến 180 lít huyết tương được lọc nhưng chỉ cókhoảng 1.2 đến 1.5 lít huyết tương được đào thải Như vậy có 99% lượngnước và các chất đã được tái hấp thu ở ống thận

 Tái hấp thu và bài tiết ion natri: natri được tái hấp thu 75% ở ống lượngần Tại đây natri được tái hấp thu bằng cơ chế khuếch tán đồng vậnchuyển với glucose, acid amin hoặc cơ chế vận chuyển tích cực nhờbơm Na-Kali-ATPase Tại quai Henle 25% natri được tái hấp thu

Hình 1.1: Quá trình tái hấp thu và bài tiết của ống thận.

Natri chỉ được tái hấp thu ở nhánh lên của quai Henle, phần đầu của quai Henle tái hấp thu theo cơ chế chủ động, phần sau của quai Henle tái hấp theo cơ chế vận chuyển tích cực Sự hấp thu natri ở quai Henle làm giảm độ ưu trương của nước tiểu Tại ống lượn xa 5% natri được tái hấp thu Dưới tác dụng của hormon aldosteron ion natri được tái hấpthu và ion kali được vận chuyển vào lòng ống.

 Tái hấp thu và bài tiết ion kali: kali được tái hấp thu hoàn toàn ở ốnglượn gần theo cơ chế vận chuyển tích cực Tại ống lượn xa kali đượcbài tiết vào lòng ống dưới tác dụng của aldosteron

 Tái hấp thu nước: quá trình tái hấp thu nước là hậu quả của tái hấp thucác chất có áp lực thẩm thấu cao ví dụ natri, kali, clo, bicarbonate, cókhoảng 75-89% nước được tái hấp thu ở ống lượn gần, 15% nước đượctái hấp thu ở nhánh xuống của quai Henle Tại ống lượn xa nước đượctái hấp thu chủ động nhờ tác dụng của hormone chống bài niệu ADH(antidiuretic hormone) Hormon ADH làm tăng tái hấp thu nước ở ốnglượn xa và phần đầu ống góp

 Tái hấp thu glucose: glucose chỉ được tái hấp thu ở ống lượn gần theo

cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát Khi nồng độ glucose máu thấphơn 1.8 gram/l glucose được tái hấp thu hoàn toàn Mức 1.8 gram/lđược gọi là ngưỡng glucose của thận Glucose sẽ bị đào thải một phầnkhi nồng độ glucose máu vượt quá ngưỡng glucose của thận

 Tái hấp thu protein và acid amin: protein trọng lượng phân tử nhỏ vàacid amin được hấp thu hoàn toàn theo cơ chế vận chuyển tích cực.Mỗi ngày thận có thể tái hấp thu 30 gram protein

 Bài tiết creatinin: creatinin trong nước tiểu không được tái hấp thu Dựa vào các đặc điểm sinh lý trên có thể tính mức lọc cầu thận như sau:

Công thức Cockcroft – Gault tính hệ số thanh thải của creatinin [23]

0.85 x creatinin huyết thanh(micromol/l)

Công thức tính mức lọc cầu thận dựa vào MDRD (the modification of diet in renal diaease)

MLCT (ml/ph) = 32788 x creatinin máu -1.154 (micromol/l) x age -0.203x

(1.212 nếu là người da đen) x (0.742 nếu là phụ nữ).

1.1.3 Chức năng nội tiết

Các tế bào quanh ống thận sản xuất ra erythropoietin (EP) EP được coi

là nội tiết tố có vai trò kích thích tủy xương sản sinh ra hồng cầu Bệnh nhânsuy thận có biểu hiện thiếu máu có thể do thiếu hụt EP Ngoài ra thận cònđiều hòa huyết áp thông qua hệ thống renin  angiotensin Renin giúp chuyểnangiotensinogen thành angiotensin I; sau đó angiotensin I được chuyển thànhangiotensin II và làm tăng huyết áp [6]

Thận cũng giúp chuyển hóa glutamin thành NH4 để thải ra nước tiểu,giúp loại bỏ NH4 là sản phẩm của chuyển hóa acid amin ra khỏi cơ thể Khithận suy giảm chức năng có thể có toan chuyển hóa do tăng nồng độ NH4

trong cơ thể

1.1.4 Chức năng điều hòa thăng bằng kiềm toan.

Thận đóng vai trò rất quan trọng trong việc điều hòa thăng bằng kiềmtoan trong cơ thể Thận điều hòa thăng bằng kiềm toan trong cơ thể bằng cáchtái hấp thu hoàn toàn ion bicarbonate ở ống lượn xa Liên quan chặt chẽ đếnquá trình tái hấp thu ion bicarbonate là quá trình đào thải ion H+ ở ống thận.Ngoài ra thận có thể tái tạo lại một phần ion HCO3 hằng ngày để bù lại sốlượng anion này mất đi do quá trình trung hòa acid Trên lâm sàng khi quá

trình này bị rối loạn có thể dẫn đến tình trạng rối loạn thăng bằng kiềm toantrong cơ thể.

1.2 Viêm cầu thận lupus

SLE là một bệnh lý tự miễn làm tổn thương nhiều cơ quan trong cơ thểbao gồm tổn thương da, khớp, hệ thần kinh và nhiều cơ quan khác TrongSLE tổn thương thận là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong Những

cơ chế về miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh SLE.Trong đó có sự xuất hiện của các tự kháng thể và lắng đọng các phức hợpmiễn dịch (PHMD) tại màng đáy cầu thận

Tại Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân mắc SLE là 1/5001000 dân Theo thống kê cókhoảng 30  40% bệnh nhân SLE có biểu hiện lâm sàng ở thận Trong đó tỷ lệviêm cầu thận lupus ở bệnh nhân SLE có thể lên tới 50% [28]

Tỷ lệ mắc hàng năm ở Thụy Điển là 4.8/100.000 dân.Tại UK tỷ lệ mắchàng năm theo báo cáo có thể lên tới 6.5/100.000 dân ở nữ và 1.5/100.000dân ở nam [24] Tỷ lệ nữ/nam là 9/1

Ở độ tuổi chưa trưởng thành khi hormone sinh dục chưa hoạt động mạnh,

tỷ lệ mắc SLE không cao và tỷ lệ nữ/nam là 3/1 Ở độ tuổi trưởng thành, đặcbiệt là ở những phụ nữ mang thai và cho con bú tỷ lệ nữ/nam có thể từ 7/1-15/ Ở những người lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh tỷ lệ nữ/namxấp xỉ 8/1 lahita

Độ tuổi thường gặp là độ tuổi < 40 tuổi Mặc dù vậy ở nam giới cũng gặpbệnh nhân có tổn thương thận nặng

Tóm lại các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ mắc SLE khác nhau ở cáckhu vực địa lý và các dân tộc nhưng nhìn chung thường gặp ở các lứa tuổi <

40 và nữ gặp nhiều hơn nam

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Trong cơ chế bệnh sinh của các bệnh tự miễn nói chung và SLE nói riêng

có sự xuất hiện của các tự kháng thể Do bất kỳ một nguyên nhân nào đó các

tế bào miễn dịch sản xuất ra các tự kháng thể kháng lại các kháng nguyên của

cơ thể mình tạo nên các phức hợp KN – KT Phức hợp KN – KT lưu hànhtrong máu đồng thời hoạt hóa bổ thể và lắng đọng tại các mô và cơ quan(thận, da, khớp ) kích thích gây các phản ứng viêm làm tổn thương mô và cơquan Sự hoạt hóa bổ thể cũng gây nên sự ly giải tế bào làm giảm số lượngcác tế bào máu và tổn thương mô Cơ chế bệnh sinh của SLE còn nhiều điềuchưa rõ nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy SLE là bệnh lí tự miễn và có sựtham gia của gen, yếu tố môi trường và hormone giới tính

1.2.2.1 Cơ chế tự miễn [8].

 Kháng thể kháng nhân và các cấu trúc của nhân:

 Kháng thể kháng chuỗi kép AND (anti  ds DNA) độ đặc hiệu cao,

có giá trị cao trong chẩn đoán SLE

 Kháng thể kháng chuỗi đơn AND (anti-ss AND)

 Kháng thể kháng cả ADN chuỗi đơn và chuỗi kép

 Kháng thể kháng histon

 Kháng thể kháng nucleoprotein hòa tan và không hòa tan

 Kháng thể kháng RNP (ribonucleo protein)

 Kháng thể kháng RNA sợi đơn và sợi kép

 Kháng thể kháng lại các thành phần của bào tương: kháng thể khánggongi, kháng thể kháng ribosom

 Kháng thể kháng phospholipid

 Kháng thể kháng một số yếu tố đông máu

 Kháng thể kháng các yếu tố màng tế bào: kháng thể kháng lại cáckháng nguyên trên bề mặt tế bào hồng cầu, tế bào bạch cầu, tế bào tiểucầu.

Giảm bổ thể: nhiều bệnh nhân SLE có sự hoạt hóa bổ thể theo conđường cổ điển Sự hoạt hóa sẽ giải phóng ra các mảnh C3a, C5a đây là các yếu

tố hóa ứng động lôi kéo các bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào đếnthực bào PHMD, trong quá trình thực bào sẽ giải phóng các chất gây viêm tạicác phức hợp miễn dịch, khi quá trình viêm diễn ra sẽ tạo ra các gốc tự do gâytổn thương các tế bào

PHMD gồm hai loại đó PHMD lưu hành trong máu và PHMD lắngđọng ở trong mô, tổ chức dưới da, màng đáy cầu thận PHMD được hìnhthành do kháng thể kết hợp với kháng nguyên Tổn thương cầu thận đượckhẳng định là thông qua cơ chế PHMD Những nghiên cứu về miễn dịchhuỳnh quang và kính hiển vi điển tử đã cho thấy những lắng đọng phức hợpmiễn dịch và bổ thể ở màng đáy cầu thận

1.2.2.2 Gen

Những nghiên cứu về gen để giải thích cơ chế bệnh sinh SLE đang là

xu hướng hiện nay Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng yếu tố di truyền đóng vaitrò quan trọng Bằng chứng về gen tham gia vào cơ chế bệnh sinh đang đượcchứng minh từ các nghiên cứu tiền sử gia đình [29] và các cặp bệnh nhân sinhđôi [16] Kết quả nghiên đầu tiên cho thấy tỷ lệ mắc là 10-12% ở nhữngngười có tiền sử gia đình Kết quả nghiên cứu từ 107 cặp bệnh nhân sinh đôi

đã chỉ ra tần suất mắc bệnh cao hơn ở nhóm bệnh nhân sinh đôi cùng trứng(24% của 45 cặp bệnh nhân) so với nhóm bệnh nhân sinh đôi khác trứng (2%của 62 cặp bệnh nhân [20]

Theo những nghiên cứu hiện nay, vị trí gen liên quan chặt chẽ với SLEqui định HLA đó là 6p21.3 Gen liên quan đến HLA bao gồm: HLA  DR2 vàHLA  DR3 thường gặp ở bệnh nhân SLE, HLA  DR4 chiếm tỷ lệ thấp hơn

ở bệnh nhân SLE [27]

1.2.2.3 Yếu tố môi trường

Có nhiều nghiên cứu cho rằng yếu tố môi trường cũng tham gia vào cơ chếbệnh sinh của viêm cầu thận lupus Trong đó tia cực tím, chất phóng xạ, hóachất, tác nhân gây nhiễm trùng, virus là những yếu tố quan trọng

1.2.3 Sinh thiết thận và phân loại mô bệnh học

Tổn thương thận trên hình ảnh mô bệnh học gồm [11]

 Loại I: viêm cầu thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần.Cầu thận bình thường dưới kính hiển vi quang học Tuy nhiên có thểthấy bất thường trên kính hiển vi huỳnh quang

 Loại II: viêm cầu thận tăng sinh gian mạch lan tỏa Đặc điểm tổnthương là có sự giãn rộng các khoang gian mạch, tăng sinh tế bào vàchất mầm gian mạch, có sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch

 Loại III: viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh Tổn thương < 50% số cầuthận và chỉ có một phần của mỗi cầu thận

 Loại IV: viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa Tổn thương > 50% số cầuthận trong đó có sự tăng sinh tế bào nội mô gian mạch lan tỏa

 Loại V: viêm cầu thận ngoài màng Tổn thương là dày không đều củamàng đáy mao mạch cầu thận

 Loại VI: viêm cầu thận xơ hóa Tổn thương xơ hóa > 90% cầu thận vàthận hầu như mất hoàn toàn chức năng.

1.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dựa theo tiêu chuẩn của hội khớp học Mỹ (ACR) năm 1982.

1 Ban đỏ cánh bướm ở mặt: ban phẳng màu hồng, thường xuất hiện trongđợt tiến triển

2 Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân: hình tròn, gờ lên mặt da, lõm ở giữa cóthể kèm theo sẹo teo da

3 Nhạy cảm thụ với ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thườngvới ánh nắng mặt trời

4 Loét niêm mạc miệng họng: các vết loét, hoại tử vô khuẩn ở vùng mũihọng

5 Viêm đa khớp không có hình bào mòn trên X quang

6 Viêm màng: viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim

7 Biểu hiện thận: protein niệu thường xuyên và hoặc có trụ niệu (trụ hạt,trụ hồng cầu)

8 Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật hoặc rối loạn tâm thần không rõnguyên nhân cụ thể khác

9 Rối loạn về máu:

 Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới

 Giảm bạch cầu < 4.000/mm3

 Giảm tiểu cầu <100.000/mm3

 Giảm lympho bào <1.500/mm3

10 Rối loạn miễn dịch: xuất hiện kháng thể kháng Ds – DNA hoặc kháng

Sm hoặc tìm thấy kháng thể kháng anticardiolipin dựa trên IgG hoặcIgM hoặc yếu tố chống đông lupus hoặc test giang mai dương tính giảkéo dài trên 6 tháng

11 Kháng thể kháng nhân dương tính

Chẩn đoán xác định SLE khi có 4/11 tiêu chuẩn trên Chẩn đoán viêm cầuthận lupus khi bệnh nhân có thêm các biểu hiện về thận: phải có proteinniệu dương tính 1+ trở lên (> 0.5 gram/24h) có thể kèm theo hồng cầu niệuhoặc trụ niệu [35].

1.2.5 Điều trị viêm cầu thận lupus

 Mục tiêu điều trị: viêm cầu thận lupus là nhằm cải thiện chức năng thận

và ngăn chặn tiến triển dẫn đến suy thận mạn tính

 Các phương pháp điều trị:

Sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch là điều cần thiết cho người bệnhviêm cầu thận lupus Các thuốc thường được sử dụng đó là thuốc chống viêmsteroid như prednisolon, medexa, medron, solumedrol, liều lượng tùy thuộcvào giai đoạn bệnh, cân nặng bệnh nhân và các biểu hiện lâm sàng cụ thể.Thông thường thuốc được sử dụng và theo dõi trong thời gian dài vì nhữngtác dụng phụ có thể xảy ra, khi sử dụng cần giảm liều dần khi dùng liều caokéo dài

Các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid, imurel,cyclosporine A, cellceft cũng được sử dụng kết hợp với các thuốc kháng viêmsteroid hoặc trong trường hợp không đáp ứng với corticoid Một số thuốc mớiđang được đưa vào điều trị lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận lupus nhưcác thuốc tác động trực tiếp lên tế bào lympho B và lympho T, các tác nhân

ức chế các cytokin, một số kháng thể đơn dòng [32]

1.3 Suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân viêm cầu thận lupus

Viêm cầu thận lupus có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận, nhưng sựsuy giảm chức năng thận là khác nhau ở các bệnh nhân và rất khó để tiênlượng Ở giai đoạn đầu sự suy giảm chức năng thận thường không có triệuchứng trên lâm sàng, khi tổn thương thận lan rộng và kéo dài thì sẽ có nhữngtriệu chứng như: tăng lượng protein niệu trong nước tiểu, tăng nồng độcreatinin máu, tăng huyết áp, phù toàn thân Carl Anderson

Chẩn đoán các giai đoạn suy thận dựa theo mức lọc cầu thận như sau []:

 Giai đoạn 1: thận có tổn thương nhưng mức lọc cầu thận bình thường hoặctăng.

 Giai đoạn 2: thận tổn thương nhưng mức lọc cầu thận giảm nhẹ

 Giai đoạn 3: mức lọc cầu thận giảm ở mức trung bình

 Giai đoạn 4: mức lọc cầu thận giảm nặng

 Giai đoạn 5: thận mất chức năng

1.4 Rối loạn Kali máu.

1.4.1 Chuyển hóa kali trong cơ thể [2]

K+ là một cation chính ở trong tế bào chiếm tới 98%, ở khu vực ngoài

tế bào chỉ chiếm có 2% Nồng độ kali trong máu và khoảng gian bào là 3.5 –

5 mmol/l, trong tế bào là 150 mmo/l Sự chênh lệch về nồng độ ion ở trong tếbào và ngoài tế bào được duy trì bởi bơm K+ Na+ ATPase

Kali được đưa vào cơ thể chủ yếu qua đường ăn uống, trong đó kali cónhiều trong các hoa quả như cam, chuối, bưởi, mít, mãng cầu, đu đủ, rau có lámàu xanh đậm…Chế độ ăn bình thường cung cấp lượng kali từ 80-100 mmol/

l Sau khi được hấp thu ở ruột non một phần lớn kali được đưa vào tế bào nhờbơm Na+ K+ ATPase phần còn lại được bài xuất ra ngoài qua nước tiểu, mộtphần được tái hấp thu lại ở ống lượn gần như đã nói ở phần trên

Nồng độ kali trong máu và tỷ lệ kali ở trong và ngoài tế bào là rất quantrọng Tỷ lệ này cho phép sinh ra điện thế hoạt động cần thiết cho chức năngthần kinh cơ Do vậy khi tăng hay giảm nồng độ kali huyết thanh làm gây rathay đổi tỷ lệ giữa kali trong máu và trong tế bào dẫn đến rối loạn nhịp tim vàliệt cơ Cân bằng kali trong máu được duy trì bởi bởi thận

1.4.2 Tăng kali máu

1.4.2.1 Nguyên nhân gây tăng kali máu

a Tăng kali máu do tăng cung cấp

 Chế độ ăn giàu kali là một nguyên nhân ít gặp trên lâm sàng Khi bệnhnhân có suy giảm chức năng thận thì chế độ ăn mới đóng vai trò quantrọng trong việc gây tăng kali máu cho bệnh nhân

 Do truyền máu, các tế bào máu để lâu ngày hoặc do kỹ thuật lấy máu

và bảo quản máu không đúng qui trình làm vỡ các tế bào máu gây tăngkali máu

 Do truyền dịch hoặc uống kali không đúng chỉ định

b Tăng kali máu do tăng chuyển từ trong tế bào ra ngoài tế bào

 Do vỡ tế bào: tan máu, tiêu cơ vân

 Do toan chuyển hóa

 Bệnh nhân có nồng độ glucose máu cao nhưng thiếu hụt insulin cũnglàm tăng vận chuyển kali từ trong tế bào ra ngoài tế bào

c Tăng kali máu do giảm bài tiết ở ống thận

 Suy thận mạn tính là nguyên nhân hay gặp nhất gây tăng kali máu

 Suy tuyến thượng thận tiên phát (hội chứng Addison), làm giảm nồng

độ aldosteron trong máu và giảm sự bài tiết kali ở ống lượn xa

d Tăng kali máu do dùng thuốc

 Sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali làm giảm tác dụng bài tiết kali củaandosteron

 Sử dụng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chện thụ thể angiotensin II

 Sử dụng huốc kháng viêm không steroid

1.4.2.2 Triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu

Triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu thường nghèo nàn, những dấu hiệusau của tăng kali máu có thể là dấu hiệu muộn

 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, co thắt cơ thành bụng

 Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể có phân ly nhĩ thất, sau đó nhịp chậm

và có thể dẫn đến ngừng tim

 Thần kinh cơ: tăng cảm giác, cứng cơ, tê bì đầu lưỡi đầu chi, liệt cácdây thần kinh sọ

 Thận tiết niệu: thiểu niệu, vô niệu

1.4.2.3 Biểu hiện cận lâm sàng của tăng kali máu

 Xét nghiệm điện giải đồ máu: chẩn đoán xác định có tăng kali máu khikali > 5mmol/l

 Điện tâm đồ là phương tiện chẩn đoán hữu ích đặc biệt là trong trườnghợp tăng kali máu mà chưa có xét nghiệm hóa sinh máu Các biểu hiệntrên điện tâm đồ phụ thuộc vào mức độ tăng kali máu

Dấu hiệu sớm: sóng ST cao, nhọn, đối xứng Trong giai đoạn này phức bộ

QRS có thể có biểu hiện giãn ra hơn bình thường hoặc không

Các dấu hiệu muộn:

 Sóng S hình lưỡi kiếm hoặc hình chữ S nghiêng

 Có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất

 Nặng hơn có thể biểu hiện rung thất hoặc ngừng tim [10]

1.4.2.4 Điều trị tăng kali máu

Có rất nhiều phương pháp để điều trị tăng kali máu:

 Chỉ định: có biểu hiện tăng kali máu trên xét nghiệm và trên điện tim

 Các phương pháp điều trị:

 Calci clorua 1g tiêm tĩnh mạch Tác dụng của calci clorua là làm giảmtác dụng độc trên cơ tim của kali Calci bắt đầu tác dụng nhanh nhưngthời gian tác dụng ngắn nên có thể nhắc lại sau 5 phút

 Natri bicarbonat 4.2% hoặc 8.4% truyền tĩnh mạch Tác dụng của natribicarbonate là làm chuyển dịch kali vào trong tế bào do đó làm hạ kalimáu

 Furosemid 4060 mg tiêm tĩnh mạch Cơ chế là làm tăng thải natri vànước do ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên của quai Henle và có kèmtheo thải kali.

 Kayexalat uống 1530g với sorbitol Kayexalat có vai trò trong trao đổiion kali tại ruột

 Insulin nhanh + glucose 20% truyền tĩnh mạch Tác dụng làm chuyểndịch kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào và làm hạ kali máu

 Lọc máu cấp cứu khi điều trị đáp ứng kém với thuốc lợi niệu

1.4.3 Hạ kali máu

1.4.3.1 Nguyên nhân gây hạ kali máu

 Bệnh nhân có thể hạ kali máu do chế độ ăn không cung cấp đủ trongthức ăn

 Do mất qua đường tiêu hóa như nôn, ỉa chảy, dùng thuốc nhuận tràngquá nhiều

 Do dùng thuốc lợi tiểu liều cao và không theo dõi chặt chẽ số lượngnước tiểu và điện giải đồ

 Do cường aldosterone

 Chức năng ống thận bị tổn thương làm giảm khả năng hấp thu của ốngthận

1.4.3.2 Các triệu chứng lâm sàng của hạ kali máu

Các dấu hiệu lâm sàng sau đây có thể là biểu hiện của hạ kali mức độ nặng

Hạ kali máu mức độ nhẹ có thể không có biểu hiện trên lâm sàng

 Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, đi ngoài phân lỏng, trướng bụng,giảm nhu động ruột

 Rối loạn nhịp tim, có thể gây ra ngừng tim

 Thần kinh cơ: cảm giác khó chịu, chóng mặt, yếu cơ, lú lẫn, giảm phản

xạ gân xương, liệt cơ hô hấp

 Có thể phát hiện được các nguy cơ làm hạ kali máu trên lâm sàng nhưdùng thuốc lợi tiểu, đa niệu, nôn nhiều mà không được bù dịch thíchhợp, tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài.

1.4.3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng của hạ kali máu

 Xét nghiệm điện giải đồ máu để xác định chắc chắn có hạ kali máu, hạkali máu khi kali <3.5 mmol/l

 Hình ảnh điện tâm đồ của hạ kali máu: khi hạ kali máu có thể xuất hiệnhình ảnh sóng U bệnh lý [10]

1.4.3.4 Điều trị hạ kali máu

 Chỉ định: có biểu hiện hạ kali máu trên xét nghiệm và trên điện tâm

đồ

 Phương pháp điều trị:

 Trường hợp hạ kali máu nhẹ và không có triệu chứng trên lâm sàng kali

> 2.5 mmol/l bổ sung kali theo đường uống

 Trường hợp hạ kali máu nặng và có triệu chứng trên lâm sàng: bù kalibằng đường truyền tĩnh mạch nhưng không nên bù quá mức

‘

Hình 1.2: Điện tâm đồ tăng kali máu [22]

Hình 1.3: Điện tâm đồ hạ kali máu [22]

Ch ương 2 ng 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

 Đối tượng nghiên cứu gồm 326 bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm cầuthận lupus và được điều trị nội trú tại khoa Thận  Tiết niệu bệnh việnBạch Mai từ năm 2009 đến năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Không phân biệt tuổi

 Không phân biệt giới tính

 Không phân biệt nơi cư trú và nghề nghiệp

 Đã được chẩn đoán viêm cầu thận lupus theo tiêu chuẩn ACR 1982

 Được điều trị nội trú tại khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận lupus

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.2.2 Biến số, chỉ số và cách thu nhập thông tin.

 Thu thập số liệu dựa vào mẫu bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnhviện Bạch Mai sau đó được nhập trực tiếp vào máy tính

 Các thông tin thu thập gồm có:

 Thông tin cá nhân: họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, chiều cao,cân nặng