ÑIEÀU TRÒ VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP & MAÏN TÍNH PGS NGUYEÃN TAÁN CÖÔØNG Khoa boä moân Ngoaïi Toång Quaùt Beänh vieän Chôï Raãy NHAÉC LAÏI SINH LYÙ & GIAÛI PHAÃU -dòch tuùi maät coâ ñaëc gaáp 5-20 laàn dòch OMC →töông ñöông maät töø gan tieát ra 12 giôø -Thaønh phaàn: muoái maät (50%)- cholesterollecithin- nöôùc- ñieän giaûibilirubin - OÁng tuùi maät 1-8cm TAM GIAÙC SMALL (hình thaønh soûi tuùi maät ) OÁng tuùi maät Song song 20% Goùc nhoïn 70% Xoaén 10% TAM GIAÙC GAN – MAÄT SOÛI TUÙI MAÄT Phöông Taây 10% daân soá 75 tuoåi Nöõ 35% Nam 20% Vieät Nam (2002-05: 1916 ngöôøi) 6,11% (TP. HCM) 2,14% (Haø Nam) SOÛI TUÙI MAÄT MOÅ TAÏI BV Cô sôû BV Thôøi ñieåm Vieät Ñöùc 1978-82 Haäu Giang Soûi TM ñôn thuaàn/ Soûi ñöôøng maät Tæ leä % 30/597 5 1987-90 34/267 12,7 TröngVöông 1986-90 28/163 17 Tieàn Giang 1988-90 50/148 33,8 Bình Daân 1992-96 1464/2747 65,4 Chôï Raãy 1980-89 70/709 9,9 1993-95 278/565 49,2 VIEÂM TUÙI MAÄT - 95% VTM do soûi - 80% ôû nöõ giôùi - 70% khoâng trieäu chöùng (barbara) Sau 5 naêm 10% coù trieäu chöùng (Mc Sherry) Sau 15 naêm 18% coù trieäu chöùng (Ransohoff) - Soûi TM coù trieäu chöùng nhöng töø choái moå (150 BN – Thuïy Ñieån) Sau 2 naêm 27% moå caáp cöùu → STM coù trieäu chöùng caàn phaûi moå → STM khoâng trieäu chöùng khoâng caàn moå (tröø BN tieåu ñöôøng hoaëc beänh van tim caàn PT) ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG PHAÃU THUAÄT - Thuoác tan soûi (CDCA & UDCA) ª ª tan soûi 7% (CDCA)- 30% (UDCA) sau 1 naêm ñoái vôùi soûi Cholesterol 10% taùi phaùt / naêm sau ngöng thuoác - Taùn soûi ngoaøi cô theå - Taùn soûi qua da (MTBE) - Laáy soûi qua noäi soi ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG PHAÃU THUAÄT TAÙN SOÛI QUA DA ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG PHAÃU THUAÄT TOÅNG QUAN ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT Caét tuùi maät kinh ñieån (töØ 1882): tieâu chuaån vaøng ª Töû vong 0,6% ª Tai bieán chung 4,5% ª Tai bieán phaãu thuaät 2,2% ª Heïp ñöôøng maät 1/500 – 1/1000 Nhöôïc ñieåm - Ñau nhieàu - Khoù chòu (oáng daãn löu ) - Bieán chöùng phoåi sau moå - Khaû naêng taéc ruoät ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT MOÅ MÔÛ MOÅ NOÄI SOI ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT CAÉT TUÙI MAÄT NOÄI SOI - Mouret (Lyon- Phaùp) khôûi ñaàu 3/1987 - Dubois – Perissat hoaøn thieän - Reddick – Olsen (Myõ) 1988 AÙ Chaâu 1990 Nhaät, Hoàng Koâng, Singapore 1992 Vieät Nam (BVCR) CAÉT TUÙI MAÄT NOÄI SOI Thaäp nieân 1960 Ngaøy nay CAÉT TUÙI MAÄT NOÄI SOI Phaãu tích vuøng coå TM Caét TM khoûi giöôøng TM CAÉT TUÙI MAÄT NOÄI SOI Laáy TM ra qua loã trocar 10mm VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP laø tình traïng vieâm caáp cuûa TM do taéc ngheõn oáng TM Nguyeân nhaân - 90% do soûi TUÙI MAÄT - 5% do nhieãm truøng (thöông haøn, nhieãm truøng huyeát) taéc oáng TM (do ung thö, xô hoaù, gaäp goùc ) heïp cô voøng Oddi chaán thöông Thöông toån - VTM sung huyeát - VTM muû - VTM hoaïi töû VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG Giai ñoaïn 1 Ñau côn TV + oùi Giai ñoaïn 2 Ñau HSP lieân tuïc Soát - taêng baïch caàu Ñeà khaùng thaønh buïng Murphy (+) Giai ñoaïn 3 Phaûn öùng thaønh buïng Co cöùng - nhieãm doäc Giai ñoaïn 4 Thuûng TM (48-72 giôø) VPM khu truù & toaøn theå VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP CHAÅN ÑOAÙN LAÂM SAØNG - Tieàn söû ñau quaën maät - Trieäu chöùng nhieãm truøng - Daáu Murphy (+) - Hieám khi vaøng da (tröø khi bò HC Mirizzi) CAÄN LAÂM SAØNG - Baïch caàu taêng - Amylase taêng nheï - X quang ngöïc buïng 10-15% thaáy soûi - Sieâu aâm chaån ñoaùn chính xaùc 90-95% STM VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP Sieâu aâm Thöïc teá sau moå VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT 95% laàm vôùi 6 beänh Loeùt daï daøy – taù traøng Beänh ñoäng maïch vaønh Vieâm tuïy caáp Vieâm ruoät thöøa Côn ñau quaën thaän Vieâm phaàn phuï BIEÁN CHÖÙNG Hoaïi töû tuùi maät → Ñaùm quaùnh tuùi maät Thaám maät phuùc maïc Vieâm phuùc maïc maät (thuûng tuùi maät ) Vieâm ñöôøng maät NGUYEÂN TAÉC VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP VTMC laø moät caáp cöùu ngoaïi khoa trì hoaõn , neân theo doõi BN taïi khoa Ngoaïi. ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA Giai ñoaïn 1 vaø 2 - Nhòn aên & ñaët oáng thoâng muõi-daï daøy (traùnh kích thích tuùi maät vaø tuïy) - Truyeàn dòch baèng ñöôøng tónh maïch - Duøng thuoác öùc cheá thaàn kinh X (nhö Atropin, propantheline) ñeå giaûm tieát acid, giaûm co thaét cô voøng Oddi vaø co boùp cuûa tuùi maät - Theo doõi saùt tình traïng BN: (1) theo doõi coâng thöùc baïch caàu moãi 6 giôø (2) ño nhieät ñoä moãi 2 giôø, (3) khaùm buïng laïi moãi 2-3 giôø - Khoâng duøng KS vì coù theå laøm lu môø trieäu chöùng khieán khoù theo doõi dieãn bieán beänh - Neáu BN qua côn ñau, cuõng neân saép xeáp moå phieân 25% BN ñieàu trò noäi seõ dieãn bieán thaønh hoaïi töû hay VPM caàn phaûi moå caáp cöùu VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP NGOAÏI KHOA Giai ñoaïn 3 vaø 4 Luùc naøy coù theå duøng KS phoå roäng baèng ñöôøng toaøn thaân nhaát laø BN > 70 tuoåi, BN coù tieåu ñöôøng, vaøng da NOÄI DUNG MOÅ Thöôøng laø moå buïng, neáu PTV coù kinh nghieäm coù theå moå NS 1. BN giaø yeáu, suy kieät, nhieãm ñoäc naëng, coù beänh keøm (tieåu ñöôøng, lao phoåi, beänh tim maïch…) vaø neáu tuùi maät khoâng vieâm naëng laém thì ta chæ daãn löu tuùi maät 2. BN treû, theå traïng toát, moå < 72 giôø vaø TM vieâm naëng (möng muû hay hoaïi töû) thì neân caét tuùi maät Carrey: töû vong do môû thoâng TM cao gaáp 5-10 laàn töû vong do caét boû TM (vì BN naëng hôn) ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT TIEÂN LUÔÏNG TRÖÔÙC MAÉT Toát neáu chöa nhieãm truøng toaøn thaân - Moå caáp cöùu bieán chöùng 20%, töû vong 5% - Moå chöông trình bieán chöùng 6%, töû vong 0,5% LAÂU DAØI Coù theå taùi phaùt neáu khoâng caét TM VIEÂM TUÙI MAÄT MAÏN TÍNH Thöôøng gaëp hôn vieâm tuùi maät caáp tính TRIEÄU CHÖÙNG Côn ñau quaën maät laø trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát, xuaát hieän sau böõa aên, thöôøng keùo daøi vaøi phuùt, hieám khi ñau quaù 2 giôø Neáu khoâng coù choáng chæ ñònh phaãu thuaät thì caùc beänh nhaân naøy neân ñöôïc moå phieân ñeå caét tuùi maät, vì soûi keït ôû coå tuùi maät taùi dieãn nhieàu laàn seõ gaây xô hoaù vaø teo tuùi maät. BIEÁN CHÖÙNG Vieâm tuïy caáp do soûi tuùi maät: ít gaëp, tæ leä thöôøng döôùi 1% soá beänh nhaân coù soûi tuùi maät Roø tuùi maät-taù traøng: coù theå gaây taéc ruoät do soûi tuùi maät qua loã roø rôi xuoáng ruoät non. VIEÂM TUÙI MAÄT MAÏN TÍNH ÑIEÀU TRÒ Ñieàu trò noäi - Giaûm thieåu thöùc aên beùo - Duøng thuoác öùc cheá phoù giao caûm - AÊn kieâng ñeå giaûm caân - Duøng acid maät ngoaïi sinh: CDCA vaø UDCA - Taùn soûi ngoaøi cô theå - Laøm tan soûi vaø laáy soûi qua da - Laáy soûi qua noäi soi VIEÂM TUÙI MAÄT MAÏN TÍNH Ñieàu trò phaãu thuaät Moå caét tuùi maät kinh ñieån Tröôùc 1987, laø phöông caùch ñieàu trò trieät ñeå duy nhaát Moå caét tuùi maät noäi soi - Ngaøy caøng aùp duïng nhieàu hôn - Myõ (1993) treân 80% beänh nhaân STM ñöôïc caét TM qua noäi soi - Taïi moät soá beänh vieän ôû TP HCM, tæ leä moå caét TM noäi soi cuõng leân ñeán 80-90%. -Bieán chöùng cuûa caét tuùi maät noäi soi laø töø 1-4% töû vong töø 0,1-0,3% thôøi gian naèm vieän töø 1-3 ngaøy thôøi gian trôû laïi laøm vieäc bình thöôøng laø töø 5,2 ñeán 10 ngaøy. ÖU ÑIEÅM CUÛA PTNS * Veát moå nhoû * Ít ñau * Ít maát maùu * Choùng hoài phuïc * Naèm vieän ngaén ngaøy (1 - 3 ngaøy) [...]... 10-15% thấy sỏi - Siêu âm chẩn đoán chính xác 90-95% STM VIÊM TÚI MẬT CẤP Siêu âm Thực tế sau mổ VIÊM TÚI MẬT CẤP CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 95% lầm với 6 bệnh Loét dạ dày – tá tràng Bệnh động mạch vành Viêm tụy cấp Viêm ruột thừa Cơn đau quặn thận Viêm phần phụ BIẾN CHỨNG Hoại tử túi mật → Đám quánh túi mật Thấm mật phúc mạc Viêm phúc mạc mật (thủng túi mật ) Viêm đường mật NGUYÊN TẮC VIÊM TÚI MẬT CẤP VTMC... có sỏi túi mật Rò túi mật- tá tràng: có thể gây tắc ruột do sỏi túi mật qua lỗ rò rơi xuống ruột non VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ Điều trò nội - Giảm thiểu thức ăn béo - Dùng thuốc ức chế phó giao cảm - Ăn kiêng để giảm cân - Dùng acid mật ngoại sinh: CDCA và UDCA - Tán sỏi ngoài cơ thể - Làm tan sỏi và lấy sỏi qua da - Lấy sỏi qua nội soi VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNH Điều trò phẫu thuật Mổ cắt túi mật kinh... túi mật cấp tính TRIỆU CHỨNG Cơn đau quặn mật là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện sau bữa ăn, thường kéo dài vài phút, hiếm khi đau quá 2 giờ Nếu không có chống chỉ đònh phẫu thuật thì các bệnh nhân này nên được mổ phiên để cắt túi mật, vì sỏi kẹt ở cổ túi mật tái diễn nhiều lần sẽ gây xơ hoá và teo túi mật BIẾN CHỨNG Viêm tụy cấp do sỏi túi mật: ít gặp, tỉ lệ thường dưới 1% số bệnh nhân có sỏi. .. (Mỹ) 1988 Á Châu 1990 Nhật, Hồng Kông, Singapore 1992 Việt Nam (BVCR) CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Thập niên 1960 Ngày nay CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Phẫu tích vùng cổ TM Cắt TM khỏi giường TM CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Lấy TM ra qua lỗ trocar 10mm VIÊM TÚI MẬT CẤP là tình trạng viêm cấp của TM do tắc nghẽn ống TM Nguyên nhân - 90% do sỏi TÚI MẬT - 5% do nhiễm trùng (thương hàn, nhiễm trùng huyết) tắc ống TM (do ung... cần phải mổ cấp cứu VIÊM TÚI MẬT CẤP NGOẠI KHOA Giai đoạn 3 và 4 Lúc này có thể dùng KS phổ rộng bằng đường toàn thân nhất là BN > 70 tuổi, BN có tiểu đường, vàng da NỘI DUNG MỔ Thường là mổ bụng, nếu PTV có kinh nghiệm có thể mổ NS 1 BN già yếu, suy kiệt, nhiễm độc nặng, có bệnh kèm (tiểu đường, lao phổi, bệnh tim mạch…) và nếu túi mật không viêm nặng lắm thì ta chỉ dẫn lưu túi mật 2 BN trẻ, thể trạng... Thương tổn - VTM sung huyết - VTM mủ - VTM hoại tử VIÊM TÚI MẬT CẤP TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Giai đoạn 1 Đau cơn TV + ói Giai đoạn 2 Đau HSP liên tục Sốt - tăng bạch cầu Đề kháng thành bụng Murphy (+) Giai đoạn 3 Phản ứng thành bụng Co cứng - nhiễm dộc Giai đoạn 4 Thủng TM (48-72 giờ) VPM khu trú & toàn thể VIÊM TÚI MẬT CẤP CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG - Tiền sử đau quặn mật - Triệu chứng nhiễm trùng - Dấu Murphy (+)... TM viêm nặng (mưng mủ hay hoại tử) thì nên cắt túi mật Carrey: tử vong do mở thông TM cao gấp 5-10 lần tử vong do cắt bỏ TM (vì BN nặng hơn) ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TIÊN LÏNG TRƯỚC MẮT Tốt nếu chưa nhiễm trùng toàn thân - Mổ cấp cứu biến chứng 20%, tử vong 5% - Mổ chương trình biến chứng 6%, tử vong 0,5% LÂU DÀI Có thể tái phát nếu không cắt TM VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNH Thường gặp hơn viêm. .. KHÔNG PHẪU THUẬT TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Cắt túi mật kinh điển (t 1882): tiêu chuẩn vàng ª Tử vong 0,6% ª Tai biến chung 4,5% ª Tai biến phẫu thuật 2,2% ª Hẹp đường mật 1/500 – 1/1000 Nhược điểm - Đau nhiều - Khó chòu (ống dẫn lưu ) - Biến chứng phổi sau mổ - Khả năng tắc ruột ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỔ MỞ MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI - Mouret (Lyon- Pháp) khởi đầu 3/1987 -... theo dõi BN tại khoa Ngoại ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Giai đoạn 1 và 2 - Nhòn ăn & đặt ống thông mũi-dạ dày (tránh kích thích túi mật và tụy) - Truyền dòch bằng đường tónh mạch - Dùng thuốc ức chế thần kinh X (như Atropin, propantheline) để giảm tiết acid, giảm co thắt cơ vòng Oddi và co bóp của túi mật - Theo dõi sát tình trạng BN: (1) theo dõi công thức bạch cầu mỗi 6 giờ (2) đo nhiệt độ mỗi 2 giờ, (3) khám bụng... phẫu thuật Mổ cắt túi mật kinh điển Trước 1987, là phương cách điều trò triệt để duy nhất Mổ cắt túi mật nội soi - Ngày càng áp dụng nhiều hơn - Mỹ (1993) trên 80% bệnh nhân STM được cắt TM qua nội soi - Tại một số bệnh viện ở TP HCM, tỉ lệ mổ cắt TM nội soi cũng lên đến 80-90% -Biến chứng của cắt túi mật nội soi là từ 1-4% tử vong từ 0,1-0,3% thời gian nằm viện từ 1-3 ngày thời gian trở lại làm việc ... túi mật, sỏi kẹt cổ túi mật tái diễn nhiều lần gây xơ hoá teo túi mật BIẾN CHỨNG Viêm tụy cấp sỏi túi mật: gặp, tỉ lệ thường 1% số bệnh nhân có sỏi túi mật Rò túi mật- tá tràng: gây tắc ruột sỏi. .. thừa Cơn đau quặn thận Viêm phần phụ BIẾN CHỨNG Hoại tử túi mật → Đám quánh túi mật Thấm mật phúc mạc Viêm phúc mạc mật (thủng túi mật ) Viêm đường mật NGUYÊN TẮC VIÊM TÚI MẬT CẤP VTMC cấp cứu... - Tán sỏi thể - Làm tan sỏi lấy sỏi qua da - Lấy sỏi qua nội soi VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNH Điều trò phẫu thuật Mổ cắt túi mật kinh điển Trước 1987, phương cách điều trò triệt để Mổ cắt túi mật nội