Bài giảng phản ứng quá mẫn tham khảo

PHẢN ỨNG QUÁ MẪN Người soạn: PGS, TS Võ Thị Chi Mai MỤC TIÊU Sau khi học xong, sinh viên có khả năng : 1/ Hiểu biết cách phân loại phản ứng quá mẫn theo Gell và Coombs. 2/ Mô tả được cơ chế và biểu hiện của từng loại quá mẫn. 3/ Tự dựng bảng so sánh 5 loại phản ứng quá mẫn. MỞ ĐẦU Các đáp ứng miễn dịch nhìn chung là những phản ứng bảo vệ cơ thể. Ý nghĩa bảo vệ là mặt tích cực của đáp ứng miễn dịch. Tuy nhiên trong một số trường hợp các đáp ứng này lại gây nên những tổn thương và rối loạn hoạt động của cơ thể. QUÁ MẪN ĐẶC HIỆU Quá mẫn là trạng thái mẫn cảm quá mức gây tổn hại cho mô và cơ quan, do sự tương tác giữa một hay nhiều yếu tố của môi trường, được gọi là dị nguyên, với các thành phần của đáp ứng miễn dịch đặc hiệu đã được hình thành trước đó. Nghĩa là các phản ứng quá mẫn đặc hiệu có một cơ sở miễn dịch học: bệnh nhân có kháng thể hay lympho T chống lại dị nguyên. Để hiểu cơ chế quá mẫn đặc hiệu người ta nghiên cứu kiểu gốc. Đó là một phản ứng của mọi cơ thể bình thường đề kháng một kháng nguyên nào đó; phản ứng này tương tự một loại quá mẫn. Gell và Coombs (1963) dựa vào cơ chế phản ứng và thời gian từ lúc tiếp xúc dị nguyên đến khi xảy ra hiện tượng chia ra 4 loại phản ứng quá mẫn đặc hiệu. Cách phân loại này vẫn còn được sử dụng, và được thêm vào loại thứ năm. Loại I, II, III và V là những phản ứng qua trung gian kháng thể; loại IV là phản ứng qua trung gian tế bào. QUÁ MẪN TỨC THỜI (loại I) Các hiện tượng quá mẫn loại I xảy ra sau khi tiếp xúc dị nguyên khoảng 30 giây-30 phút, và phụ thuộc vị trí phản ứng, kích thước dị nguyên. Nếu dị nguyên được hít sâu vào đường hô hấp, sẽ gây co thắt phế quản, đặc thù cho hen suyễn. Nếu dị nguyên tiếp xúc niêm mạc, sẽ gây kích thích và tiết dịch nhiều, đặc thù cho sốt rơm. Nếu dị nguyên tiếp xúc da, sẽ gây nổi mề đay với vùng trung tâm phù hoặc hiện tượng đỏ phừng (sưng với đỏ lan rộng). Nếu dị nguyên vào cơ thể bằng đường tiêm chích, có thể gây sốc. Kiểu gốc: Phản vệ là kiểu gốc của phản ứng quá mẫn loại I. Danh từ phản vệ do Portier và Richet đặt năm 1902, khi hai ông gây miễn dịch độc tố hải quỳ cho chó. Cơ chế: Kháng thể chống dị nguyên trong phản ứng loại I có đặc tính ái tế bào, còn gọi là reagin, đa số là IgE. Chúng bám chặt màng bạch cầu ái kiềm và dưỡng bào bởi mảnh Fc. Khi dị nguyên tiếp xúc kháng thể, xuất hiện nối chéo giữa các reagin làm khởi động phản ứng: ion Ca tràn vào tế bào, quá trình thoát hạt của tế bào ái kiềm phóng thích các chất trung gian có sẵn là nhóm histamin rồi sau đó là các phức hợp hoạt mạch (nhóm leucotrienes). Các chất trung gian này gây co thắt phế quản, tăng tiết nhày, co mạch trung ương và dãn mạch ngoại biên. Trạng thái atopy: Thuật ngữ atopy do Coca và Cooke dùng đầu tiên năm 1923 để chỉ khuynh hướng dễ bị các bệnh thuộc loại quá mẫn tức thì. Khuynh hướng này di truyền, nhưng ở mỗi cá thể biểu hiện khác nhau, chiếm khoảng 10-20% dân số. Cơ thể atopy có khả năng sản xuất nhiều và nhanh IgE khi bị dị nguyên kích thích. Dị nguyên atopy thường là phân con mạt bụi nhà, vẩy da súc vật, lông chim, rễ thổ căn, phấn hoa, ... Khác với atopy là phản ứng ở những cá thể bất thường (có khuynh hướng di truyền), hiện tượng phản vệ thấy ở các cá thể bình thường khi tiếp xúc kháng nguyên qua da hay do tiêm chích (mắc phải). Trong phản vệ, kháng thể kết tủa phản ứng với kháng nguyên qua bổ thể đã hoạt hóa. Độc tố gây phản vệ là C3a và C5a, tác động hoặc trực tiếp hoặc thông qua sự giải phóng histamin. Ở người sốc phản vệ xảy ra khi tiêm nhiều lần huyết thanh kháng độc tố nguồn gốc thú vật, khi bị côn trùng đốt, khi được tiêm kháng sinh như penicillin. Chẩn đoán: Xác định dị nguyên bằng phản ứng da hay thử nghiệm hít. Dùng phản ứng ELISA tìm IgE đặc hiệu trong huyết thanh đối với dị nguyên. Điều trị: - Thuốc kháng histamin. Thuốc ức chế sự kết hợp hạt của tế bào ái kiềm với màng tế bào như prednisone, glucocorticoids. Chất ức chế phosphodiesterase để tăng gián tiếp cAMP trong tế bào ái kiềm. Thuốc cản trở kênh calci trên màng tế bào. Giải mẫn cảm bằng cách tiêm dị nguyên với liều tăng dần nhằm tạo IgG hoặc IgA. QUÁ MẪN GÂY ĐỘC TẾ BÀO PHỤ THUỘC KHÁNG THỂ (loại II) Đó là sự rối loạn chức năng của một tổ chức sau khi bị tổn thương do miễn dịch. Kiểu gốc: Sự đối kháng Rhesus gây ra bởi kháng nguyên D trên bề mặt hồng cầu thai nhi Rh+ và isohemagglutinin (IgG) trong máu mẹ Rh-. Hoặc sự bất đồng nhóm máu ABO. Cơ chế: Phản ứng quá mẫn loại II là phản ứng độc chống tế bào. Những tế bào mà phản ứng nhằm chống lại gọi là tế bào đích. Kháng nguyên nằm trên tế bào đích. Khi kháng thể tuần hoàn trong máu đến gắn vào kháng nguyên, hiện tượng ly giải tế bào sẽ xảy ra bởi tác động của bổ thể, tế bào K, hay bạch cầu trung tính; rồi các mảnh vỡ được thanh lọc bởi hệ thống đơn nhân. Kháng thể là IgG hay IgM. Biểu hiện: Trong một số bệnh tự miễn, như trong thiếu máu tán huyết tự miễn gây ra bởi tự kháng thể chống lại hồng cầu bệnh nhân. Trong bệnh đái huyết sắc tố lạnh kịch phát, ở nhiệt độ thấp kháng thể gây tan máu gắn với kháng nguyên P trên hồng cầu của bản thân bệnh nhân hoặc trên hồng cầu của người bình thường khác, khi ủ ấm hồng cầu sẽ bị tan. Phản ứng với thuốc rất phức tạp. Thuốc có thể kết hợp với những thành phần của cơ thể, qua đó biến đổi từ một hapten thành một kháng nguyên đầy đủ gây mẫn cảm nơi một số người. Nếu IgE được sản xuất, phản ứng phản vệ sẽ hình thành. Ở một số trường hợp, nhất là khi dùng thuốc bôi tại chỗ, quá mẫn qua trung gian tế bào sẽ gây nên phản ứng. Trường hợp thuốc kết hợp với protein huyết thanh lại có khả năng phản ứng thuốc là quá mẫn loại III. Ở phản ứng loại II, thuốc gắn với một thành phần cấu tạo máu, kích thích sản xuất kháng thể gây độc tế bào cho phức hợp này, như thiếu máu tán huyết do alpha-methyldopa, mất bạch cầu hạt do chloramphenicol, xuất huyết giảm tiểu cầu do sulfonamide hay meprobamate. Chẩn đoán: Tìm tự kháng thể (autoantibody) chống mô/tế bào bằng miễn dịch huỳnh quang. Điều trị: - Phản ứng do thuốc có thể mất đi sau khi ngưng thuốc. Bệnh tự miễn: dùng thuốc kháng viêm và thuốc ức chế miễn dịch. Ngừa đối kháng Rhesus: tiêm IgG chống kháng nguyên D cho mẹ Rh- ngay sau sinh bé Rh+ đầu tiên để làm tăng thanh lọc hồng cầu Rh+ và có tác dụng điều hòa miễn dịch. QUÁ MẪN QUA TRUNG GIAN PHỨC HỢP MIỄN DỊCH (loại III) Khi phức hợp miễn dịch được thành lập, tùy nồng độ kháng thể và kháng nguyên mà phức hợp có thể kết tủa hay hòa tan. Có hai loại phức hợp hòa tan, loại có thừa kháng nguyên và loại có thừa kháng thể. Kháng thể có vai trò là IgG, IgM hay IgA. Quá mẫn qua trung gian phức hợp thừa kháng nguyên: Nếu phức hợp miễn dịch hình thành với lượng thừa kháng nguyên, chúng sẽ không bị loại bởi hệ lưới nội mô mà tuần hoàn trong máu, vì vậy chúng còn được gọi là phức hợp tuần hoàn. Triệu chứng liên quan quá mẫn qua trung gian phức hợp miễn dịch thừa kháng nguyên (loại IIIa) là viêm khớp, viêm mạch, viêm hạch, viêm màng ngoài tim, viêm cầu thận, sốt. Kiểu gốc: Bệnh huyết thanh thấy sau khi tiêm lượng lớn huyết thanh khác loài. Cơ chế: Phức hợp tuần hoàn theo máu luân lưu có thể lắng đọng ở các mạch máu nhỏ và các cơ quan khác nhau. Quá trình viêm xảy ra bởi sự tập trung phức hợp miễn dịch tại một vùng là nguyên nhân cho sự hoạt hóa bổ thể, tăng tính thấm mạch máu và sự tràn vào mô của bạch cầu trung tính, cuối cùng gây tổn thương mô. Biểu hiện: Bệnh lupus đỏ hệ thống với phức hợp DNA và kháng DNA lan truyền tới khớp gây tàn phế. Viêm cầu thận là hậu quả gián tiếp của nhiều bệnh nhiễm khuẩn. Thường được nhắc tới là viêm cầu thận hậu nhiễm streptococcus, do kháng thể chống lại những thành phần của streptococcus và những kháng nguyên tuần hòan của vi khuẩn rồi phức hợp miễn dịch lắng đọng ở cầu thận gây viêm; bệnh cũng có thể xảy ra khi kháng thể phản ứng chéo với màng đáy cầu thận. Phức hợp giữa kháng thể và kháng nguyên của các vi khuẩn miệng có thể gây bệnh nha chu và các quá trình viêm khác ở xoang miệng. Sốt do thuốc cũng là phản ứng loại IIIa. Chẩn đoán: Tìm phức hợp miễn dịch trong huyết thanh bằng kỹ thuật huỳnh quang hoặc phản ứng kết hợp bổ thể gắn C1. Điều trị: như điều trị quá mẫn loại II. Quá mẫn qua trung gian phức hợp thừa kháng thể (loại IIIb) xuất hiện 6-8 giờ sau khi tiếp xúc dị nguyên. Kiểu gốc: Hiện tượng Arthus với phản ứng viêm da đau đỏ sưng vài giờ sau khi tiêm kháng nguyên cho thỏ trong quá trình làm tăng miễn dịch. Cơ chế: Sự tạo thành tại chỗ phức hợp miễn dịch thừa kháng thể khi kháng thể có hiệu giá cao trong huyết thanh, thường là IgG isotype, làm hoạt hóa bổ thể và bạch cầu trung tính tràn vào. Dần dần phức hợp hình thành phản ứng viêm của quá mẫn loại IIIb. Biểu hiện: Viêm phế nang dị ứng ngoại lai, thấy ở người nuôi chim bồ câu, là phản ứng nhằm chống lại protein trong phân bồ câu hay Actinomyces trong phân. Bệnh phổi nhà nông do phức hợp miễn dịch chống lại vi nấm Micromonospora phaeni trong bụi hạt ngũ cốc. Chẩn đoán: Dùng kỹ thuật kết tủa trong thạch để chứng tỏ có nhiều IgG chống dị nguyên. Điều trị: Tránh tiếp xúc dị nguyên: từ bỏ sở thích, đổi nghề. QUÁ MẪN MUỘN (LOẠI IV) Triệu chứng kèm theo phản ứng quá mẫn muộn phần lớn ở da, các dạng thay đổi từ da tăng hóa vẩy tại chỗ đến quá trình sưng đỏ nóng đau. Phản ứng xảy ra 24-48 giờ sau khi tiếp xúc kháng nguyên. Kiểu gốc: Phản ứng Mantoux là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, dùng kháng nguyên là dẫn xuất protein tinh khiết của Mycobacterium tuberculosis để truy tầm người nhiễm lao. Cơ chế: Khi kháng nguyên gây mẫn cảm tế bào tái xâm nhập, lympho T đặc hiệu (TDH) gia tăng số lượng, vận chuyển đến vị trí dị nguyên để nhận diện dị nguyên (được trình diện bởi kháng nguyên phù hợp tổ chức chính lớp II). Ở đó lympho T đặc hiệu được hoạt hóa thành nguyên bào lympho, sản xuất lymphokin để động viên bạch cầu đơn nhân và kích hoạt sự chuyển dạng đơn nhân thành đại thực bào hoạt động. Sự thoát bào của các chất bên trong lysosome hình thành quá trình viêm. Sự hoạt hóa lympho bào và bạch cầu đơn nhân cần có thời gian. Ở người phản ứng đạt tới đỉnh sau 2-3 ngày và biến mất trong tuần lễ kế tiếp. Biểu hiện: Phản ứng quá mẫn muộn chống lại sự tiếp xúc một số hóa chất như nickel, crom, iod hoặc một số phức chất hữu cơ. Một số thuốc cũng gây quá mẫn muộn. Trong cơ thể, kháng nguyên tạo nên phức hợp protein trong huyết thanh hay glycoprotein trên mặt tế bào. Chính sự tạo thành phức hợp này khiến các chất trên có thể sinh miễn dịch ở một số người. Chẩn đoán: Dùng băng dán dị nguyên hay tiêm dị nguyên trong da, phản ứng kiểu Mantoux sẽ xuất hiện. Điều trị: - Tránh tiếp xúc dị nguyên. Glucocorticoid tại chỗ ngăn sự vận chuyển và hoạt hóa bạch cầu đơn nhân. Glucocorticoid toàn thân ức chế tế bào tiền đơn nhân phát triển thành tế bào đơn nhân. Giải mẫn cảm bằng đường uống. QUÁ MẪN KÍCH THÍCH (LOẠI V) Nhiều tế bào nhận hiệu lệnh từ các kích tố thông qua thụ thể bề mặt. Các thụ thể này gắn được kích tố bởi sự tương hỗ cấu trúc. Sau đó thụ thể và các phân tử gần đó thay đổi cấu hình, trở nên hoạt hóa rồi chuyển hiệu lệnh vào trong tế bào. Ví dụ: khi kích tố kích thích tuyến giáp (TSH) tới gắn vào thụ thể bề mặt tế bào tuyến, adenylate cyclase ở màng tế bào được hoạt hóa sẽ tạo ra AMP vòng từ ATP; AMP vòng sẽ kích hoạt tế bào tuyến giáp sản xuất. Ở bệnh nhân nhiễm độc tuyến giáp, tự kháng thể chống kháng nguyên trên bề mặt tế bào tuyến gắn vào thụ thể và tác động giống như TSH, nghĩa là làm tạo ra AMP vòng. Diễn biến này cũng giống hệt sự kích thích lympho B. Lympho B bị kích hoạt bởi sự thay đổi của thụ thể globulin miễn dịch nơi bề mặt tế bào B; sự thay đổi này là do thụ thể gắn hoặc với kháng nguyên đặc hiệu hoặc với kháng thể chống globulin miễn dịch.  ... trường hợp, dùng thuốc bôi chỗ, mẫn qua trung gian tế bào gây nên phản ứng Trường hợp thuốc kết hợp với protein huyết lại có khả phản ứng thuốc mẫn loại III Ở phản ứng loại II, thuốc gắn với thành... isohemagglutinin (IgG) máu mẹ Rh- Hoặc bất đồng nhóm máu ABO Cơ chế: Phản ứng mẫn loại II phản ứng độc chống tế bào Những tế bào mà phản ứng nhằm chống lại gọi tế bào đích Kháng nguyên nằm tế bào đích... phản ứng kết hợp bổ thể gắn C1 Điều trị: điều trị mẫn loại II Quá mẫn qua trung gian phức hợp thừa kháng thể (loại IIIb) xuất 6-8 sau tiếp xúc dị nguyên Kiểu gốc: Hiện tượng Arthus với phản ứng