CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Hà Nội, Ngày…….tháng…….năm 2011
BIÊN BẢN LẤY MẪU XI MĂNG TẠI HIỆN TRƯỜNG
Số: ...................................
DỰ ÁN
:
CÔNG TRÌNH
HẠNG MỤC
ĐỊA ĐIỂM
:
:
:
CÁC THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Đại diện tư vấn giám sát:
Ông:………………………………………….. Chức vụ:……………………………
Ông:………………………………………….. Chức vụ:……………………………
2. Đại diện đơn vị thi công:
Ông:………………………………………….. Chức vụ:……………………………
Ông:………………………………………….. Chức vụ:……………………………
NỘI DUNG BIÊN BẢN
Các thành phần tham gia đã thống nhất lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường với số
lượng và quy cách như sau:
STT
Chủng loại
Khối lượng (kg)
Số lô
Ghi chú
ĐƠN VỊ THI CÔNG
TƯ VẤN GIÁM SÁT