Chuyên đề hoạt động trị liệu mất chức năng bàn tay

ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 1 BỘ Y TẾ Trường ĐHKT y tế Hải Dương Bộ môn VLTL/PHCN Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Độc Lập-Tự Do-Hạnh Phúc Chuyên đề: Hoạt động trị liệu mất chức bàn tay Tên nhóm thực hiện: Tổ lớp ĐH VLTL/PHCN1 Hải Dương ngày tháng năm 2011 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ I. Mục lục: STT Nội dung Trang Đại cương Định nghĩa, nguyên nhân mất chức bàn tay Hoạt động trị liệu mất chức bàn tay Dụng cụ trợ giúp 11 Một số quy trình 14 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ I. Đại Cương: 1. Một số đặc điểm bàn tay - Bàn tay có vai trò quan trọng đối với người. - Điều trị yêu cầu phục hồi chức tối đa cho bàn tay. - Thứ tự ưu tiên điều trị bàn ngón tay là: Ngón cái (đảm nhiệm 50% CN bàn tay) - >ngón (đảm nhiệm 20% CN bàn tay) - >ngón út (nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn) ->ngón (nhờ ngón mà cầm được các vật nhỏ lòng bàn tay) - >ngón 4. - Tổn thương hay gặp sinh hoạt, tai nạn, chiến đấu . - Chức năng: cầm, nắm, cầm tinh vi, phức tạp, xúc giác, nhận biết đồ vật sờ mó tinh tế; động tác của bàn tay là: - Cầm tinh vi (còn gọi là động tác nhón nhặt): Được thực hiện qua các đầu mút ngón tay: ví dụ cầm kim. - Cầm và kẹp: Ví dụ cầm chìa khoá. - Cầm và bóp: Ví dụ cầm cốc, cầm quả bóng. - Cầm và xách: Ví dụ xách nước. - Đặc điểm: Vết thương bàn tay dễ nhiễm khuẩn. 2. Nhắc lại sơ lược cấu trúc giải phẫu vùng bàn tay 2.1. Da 2.1.1. Gan tay Có các vân hoa và các nếp gấp ngón tay tương ứng với khớp liên đốt. Tổ chức mỡ dưới da tương đối dầy với một hệ thống thần kinh phong phú giúp cho da cảm nhận và thực hiện được động tác cần có cảm giác xúc gi ác tính tế động tác lao động thô nặng. 2.2.2. Mu tay Da mỏng mềm và dễ di động. Da mu tay có nhiề u nang lông với tổ chức mỡ dưới da nghèo nàn. Dưới tổ chức mỡ là cân của gân duỗi được tăng cường các gân của giun và liên cốt. 2.2. Gân bao gân 2.1.2. Gân gấp bao hoạt dịch ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ Gân gấp ngón tay được bao bọc một bao hoạt dịch, chui qua ống hẹp và vách xơ bám vào các xương ngón tay. Gấp cổ tay là động lực của gân gan tay lớn (GTL), gan tay bé (GTB) và trụ trước (TT), còn chi phối cho động tác gấp các ngón tay là các gân gấp nông và sâu từ cẳng tay xuống. Bao hoạt dịch gân gấp ngón II, III, IV nằm độc lập ngón tay, đó viêm mủ bao hoạt dịch các ngón này, dịch mủ khu trú phạm vi của ngón đó. Ngược lại, bao hoạt dịch gân gấp ngón I và V kéo dài qua gan tay, qua ống cổ tay lên đến khoang Pirôgốp sấp vuông. Do đặc điểm giải phẫu này nên bị viêm tấy ngón I ngón V, dịch mủ lan cao lên đến cổ tay và gọi là viêm tấy bao hoạt dịch quay viêm tấy bao hoạt dịch trụ. Những trường hợp viêm tấy bao hoạt dịch quay trụ nếu không được điều trị tốt ảnh hưởng nặng nề đến chức của bàn tay và ngón tay. Có khoảng 15 - 20% bệnh nhân có sự thông thương bao hoạt dịch gân gấp ngón I và ngón V. 2.2.2. Gân duỗi Duỗi ngón tay là các gân duỗi ngón từ cẳng tay xuống chi phối. Tham gia vào động tác duỗi cổ tay và các ngón tay có ngửa dài (ND), duỗi cổ tay quay (Q1), duỗi cổ tay quay (Q2), ngửa ngắn (NN), duỗi ngắn ngón cái (DNNC), duỗi dài ngón cái (DDNC), duỗi chung ngón tay (DC) và duỗi riêng ngón II (DRII). Dạng ngón cái dạng dài ngón cái chi phối. Duỗi đốt và của các ngón tay dài có sự tham gia của của các giun và liên cốt bàn tay. Khác với gân gấp, các gân duỗi không có bao hoạt dịch. Tại vùng khớp đốt bàn ngón tay, gân duỗi chung các ngón tay được nối liền các dải gân chéo. 2.3. Cơ vùng bàn tay Gan tay có ô tính từ ngoài vào là 2.3.1. Ô mô Có xếp thành lớp từ nông vào sâu là: Cơ dạng ngắn ngón cái, đối chiếu và bó nông gấp ngắn ngón cái, bó sâu gấp ngắn ngón cái và khép. 2.3.2. Ô gan tay nông ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ Chứa gân và bó mạch thần kinh từ cẳng tay xuống gồm: cung ĐM gan tay nông, TK giữa, TK trụ, gân gấp và các giun. 2.3.3. Ô gan tay sâu Ở dưới cân sâu và nằm khoang liên cốt. Ô này gồm có cung ĐM gan tay sâu và dây TK trụ. 2.3.4. Ô mô út Có chia thành lớp gồm: lớp nông có dạng và gấp ngắn ngón V. Lớp sâu có đối chiếu và ĐM trụ gan tay. Riêng gan tay bì thuộc ô mô út nằm dưới da. 2.4. Xương Bàn tay có 27 xương chia làm hàng 2.4.1. Khối tụ cốt Có xương cổ tay xếp thành hàng là hàng trên: Gồm xương thuyền, xương bán nguyệt, xương tháp và xương đậu, và hàng dưới gồm xương thang, xương thê, xương cả và xương móc. 2.4.2. Xương đốt bàn tay Gồm có xương xếp theo thứ tự là xương đốt bàn I, II, III, IV và V. 2.4.3. Xương đốt ngón tay Trừ ngón cái có đốt, còn các ngón khác có đốt là đốt 1, đốt và đốt 3. 2.5. Mạch máu Thần kinh 2.5.1. Động mạch Ở bàn tay, ĐM quay và ĐM trụ nối tiếp tạo nên cung ĐM là: - Cung ĐM gan tay nông: Do ĐM trụ tiếp nối với nhánh của ĐM quay tạo nên. Cung ĐM này thường nông và dễ tìm. - Cung ĐM gan tay sâu: Do ĐM quay tiếp nối với nhánh của ĐM trụ tạo nên. Cung ĐM này thường nằm sâu và khó tìm. ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ - Cung ĐM mu cổ tay: Nhỏ cung ĐM O2 nhánh bên của ĐM quay và ĐM trụ tạo nên. 2.5.2. Tĩnh mạch Được bắt nguồn từ đám rối TM các ngón tay và dẫn lưu theo hướng mu ngón tay. Vùng mu tay có nhiều nhánh TM lớn nối tiếp với và đổ vào TM nền TM đầu. 2.5.3. Thần kinh - Cảm giác: Chi phối cảm giác bàn tay là dây TK quay, TK trụ và TK chi phối. - Vận động: Ngành sâu TK trụ chi phối các ô mô út, tất cả các liên cốt, khép ngón cái, bó sâu gấp ngắn ngón cái, giun và 4. Ngành nông của dây TK trụ chi phối gan tay bì. Thần kinh chi phối dạng ngắn, đối chiếu, bó nông gấp ngắn ngón cái, giun và 2. II.Định nghĩa, nguyên nhân, ảnh hưởng của mất chức bàn tay: 1.Định nghĩa: Mất chức của bàn tay la sự giảm mất hoàn toàn chức của bàn tay cầm, nắm, cầm tinh vi, phức tạp, xúc giác, nhận biết đồ vật sờ mó tinh tế… làm ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh. 2.Nguyên nhân: 2.1Chấn thương: -Chấn thương sọ não -Chấn thương cột sống -Gãy xương -Tổn thương mô mềm… 2.2 Thần kinh, mạch máu: ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ -Tai biến mạch máu não,u não -Tổn thương thần kinh ngoại biên -Các bệnh về tủy sống: U tủy, xơ tủy, viêm tủy cắt ngang… -Viêm tắc tĩnh mạch huyết khối 2.3 Dị tật bẩm sinh 2.4 Các bệnh lý khác: Phong, tiểu đường, bệnh xương khớp… 3. Ảnh hưởng của mất chức bàn tay: 3.1 Ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày: Ăn uống, mặc quần áo, đánh răng… 3.1 Ảnh hưởng tới hoạt động vui chơi giải trí: Cầu lông, bóng bàn… 3.2 Ảnh hưởng tới công ăn việc làm III. Hoạt động trị liệu mất chức bàn tay 1.Mục đích. Giúp bệnh nhân có thể độc lập tối đa các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, hoạt động thể dục thể thao, vui chơi giải trí và việc làm để họ có thu nhập làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. 2.Các hoạt động trị liệu. ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 2.1 Hoạt động sinh hoạt hàng ngày: Sớm thiết lập các bài tập tự chăm sóc mà người bệnh có khả tự họ phải tiến hành thương xuyên các hoạt động cần thiết để phục hồi, biến đổi thành việc điều trị các hoạt động khác của cuộc sống hàng ngày như: Mặc và cởi quần áo Tắm rửa Ăn và uống Đi giày, tất Các hoạt động nội trợ: Rửa bát đĩa, giặt giũ, nấu nướng Duy trì nếp sống tích cực: ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 2.2 Vui chơi giải trí: Bơi lội, cầu lông, bóng bàn… 2.3 Hoạt động nghề nghiệp: Thêu, đan lát, may vá, vẽ… ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 10 2.4 Một số mẫu bài tập chức cho bệnh nhân cụt chi -Rút một cái phích cắm -Sử dụng cái mở đồ hộp -Giữ một dao bộ phân cuối cánh tay và dùng một dao tay bên lành để ăn. -Chơi game va đánh máy vi tính. -Những công việc khác có liên quan tới sự giải trí của cá nhân và công việc tạo nhiều lý thú như: Lam vườn, làm mộc… . Đánh giá hoạt đôộng trị liêộu. 10 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 11 IV.Dụng cụ trợ giúp Một số dụng cụ trợ giúp như: Ly uống nước, dụng cụ cài khuy, nẹp bàn tay đa chức năng, dụng cụ để viết, … 1.Ly uống nước Mô tả: Ly nhựa mà mép được cắt để giúp cho bênh nhân không phải ngửa đầu mình phia sau uống, ly được giữ vững và nâng lên được nhờ hai quai rộng nhựa PP. Chỉ định sử dụng: Luồn hai bàn tay qua hai quai và thế bênh nhân có thể nâng ly lên dễ dàng mà không phải nắm hai tay lại. Ly này dành cho bệnh nhân mà khả cầm nắm hãy còn yếu và/ dành cho bệnh nhân không nên ngửa đầu phái sau 2. Dụng cụ cài khuy Mô tả: Gồm có một cán rộng bản gỗ đó gắn một sợi thun. Ở một đầu cáng gắn chặt một que kim loại uốn tròn tạo điều kiện dễ dàng để cài 11 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 12 mở khuy cúc áo. Ở đầu bên kia, một cái móc nhỏ giúp cài mở khuy ra. Chỉ định để sử dụng : Một bàn tay luồn vào cái cáng và sợi thun. Phần uốn tròn của que kim loại đưa qua khuy áo và móc lấy nút ao phân rộng của que kẹp nút áo vào bên phần hẹp của vòng. Bệnh nhân mở nút áo khỏi khuy đường ngược lại( đưa nút áo bắt đầu phần hẹp trước tới phần rộng sau. Dụng cụ cài khuy dành cho bênh nhân có khả cầm nắm còn yếu. 3. Nẹp bàn tay đa chức Mô tả: Vòng đeo tay( nẹp tay) vải cứng mở và khép lại được nhờ một hệ thống vải dính. Một vòng kim loại đặt đầu ngoài giúp cho việc mang nẹp đa chức vào dễ dàng mở lấy nó chỉ nhờ một ngón tay nhất. Một túi đôi giúp luồn đồ vật có nhiều kích thước khác nhau( bàn chải đánh răng, muỗng, dụng cụ viết ) Chỉ định đẻ sử dụng: Bệnh nhân đặt nẹp xung quanh bàn tay và siết nó lại cách luồn một ngón tay qua vòng kim loại. Kế đó bệnh nhân cho dụng cụ cần sử dụng vào cái túi. Nẹp đa chức cho bệnh nhân có khả cầm nắm còn yếu. 4. Dụng cụ để viết 12 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 13 Mô tả: Ống sắt nhỏ vừa đủ để đưa một viết qua và nhờ một hệ thống vít để cố định nó. Chỉ định để sử dụng: Ống sắt được luồn vào nẹp đa chức năng. Như thế là bệnh nhân có thể viết được. Nẹp này cũng có thể dùng để vẽ, gõ lên bàn phím máy vi tinh( phải dùng một que mà đầu que có gắn một vật nhỏ không trơn gôm luồn nó qua nẹp)… Dụng cụ dùng để viết dành cho bệnh nhân mà khả cầm nắm còn yêu và cần tập cho quen V. Một số quy trình: 1. Quy trình kỹ thuật tập bàn tay cho bệnh nhân phong 13 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 14 TT Nội dung Chuẩn bị : -Dụng cụ: ghế, bàn -Bệnh nhân Tiếp xúc giải thích Úp lòng bàn tay xuống, các ngón tay duỗi thẳng và khép lại. Xòe các ngón tay ra, càng giãn nhiều càng tốt. Dùng tay để trợ giúp nếu cần Khép chụm các ngón tay về vị trí ban đầu Ngửa lòng bàn tay, các ngón tay khép và duỗi thẳng Cụp các ngón tay thành nắm đấm. Dùng tay để trợ giúp nếu cần Duỗi các ngón tay ra, khép chụm lại Ngửa lòng bàn tay ra, các ngón tay duỗi thẳng và khép 10 Gấp ngón cái đến gốc ngón út. Dùng tay để trợ giúp nếu cần 11 13 Duỗi ngón cái về vị trí ban đầu. Ngửa lòng bàn tay, các ngón tay duỗi thẳng và khép Gập ngón cái, bắt chéo càng nhiều càng tốt. Dùng tay để trợ giúp nếu cần. Nâng bàn tay lên khỏi mặt bàn. 14 Co các ngón tay còn lại mặt bàng bằn tay 15 Duỗi các ngón tay mặt bàn tay 16 Úp hai lòng bàn tay lại với nhau, các ngón tay duỗi thẳng 17 Giữ lòng bàn tay sát nhau, nghiêng tay về một phía ( tính từ cổ tay) 18 Nghiêng tay về phía bàn tay kia, giữ hai lòng bàn tay úp vào 19 Dặn dò bệnh nhân, thu don dụng cụ 12 2. Quy trình tự mặc áo, cởi áo cho bệnh nhân mất chức bàn tay 14 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 15 TT 10 11 12 13 Nội dung Chuẩn bị dụng cụ: Ghế, áo Bệnh nhân ngồi hai chân đặt sát sàn nhà Hướng dẫn bệnh nhân tự mặc áo Đặt áo lên hai đùi Để tay mất chức thõng xuống hai đầu gối Bàn tay lành đưa áo vào tay mất chức phía khuỷu tay Đưa tay lành vào áo Sau đó đưa áo đưa qua đầu tay lành Hướng dẫn bệnh nhân tự cởi áo Để tay mất chức buông thõng hai đầu gối Người bệnh kéo áo mặc qua đầu tay lành Kéo tay lành khỏi tay áo thứ nhất Sau đó tay lành người bệnh kéo tay áo khỏi tay mất chức Dặn dò bệnh nhân, thu don dụng cụ 15 [...]... hai đùi Để tay mất chức năng thõng xuống giữa hai đầu gối Bàn tay lành đưa áo vào tay mất chức năng phía trên khuỷu tay Đưa tay lành vào áo Sau đó đưa áo đưa qua đầu bằng tay lành Hướng dẫn bệnh nhân tự cởi áo Để tay mất chức năng buông thõng giữa hai đầu gối Người bệnh kéo áo đang mặc qua đầu bằng tay lành Kéo tay lành ra khỏi tay áo thứ nhất Sau đó bằng tay lành... ngón tay ở trên mặt bàn bằng tay kia 16 Úp hai lòng bàn tay lại với nhau, các ngón tay duỗi thẳng 17 Giữ lòng bàn tay sát nhau, nghiêng tay về một phía ( tính từ cổ tay) 18 Nghiêng tay về phía bàn tay kia, giữ hai lòng bàn tay luôn úp vào nhau 19 Dặn dò bệnh nhân, thu don dụng cụ 12 2 Quy trình tự mặc áo, cởi áo cho bệnh nhân mất chức năng bàn tay 14 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN... lòng bàn tay xuống, các ngón tay duỗi thẳng và khép lại 4 5 6 Xòe các ngón tay ra, càng giãn ra nhiều càng tốt Dùng tay kia để trợ giúp nếu cần Khép chụm các ngón tay về vị trí ban đầu Ngửa lòng bàn tay, các ngón tay khép và duỗi thẳng 7 Cụp các ngón tay thành nắm đấm Dùng tay kia để trợ giúp nếu cần 8 Duỗi các ngón tay ra, khép chụm lại 9 Ngửa lòng bàn tay ra,... ngón tay duỗi thẳng và khép 10 Gấp ngón cái đến gốc ngón út Dùng tay kia để trợ giúp nếu cần 11 13 Duỗi ngón cái về vị trí ban đầu Ngửa lòng bàn tay, các ngón tay duỗi thẳng và khép Gập ngón cái, bắt chéo càng nhiều càng tốt Dùng tay kia để trợ giúp nếu cần Nâng bàn tay lên khỏi mặt bàn 14 Co các ngón tay còn lại trên mặt bàng bằn tay kia 15 Duỗi các ngón tay ở... khuy dành cho bênh nhân có khả năng cầm nắm còn yếu 3 Nẹp bàn tay đa chức năng Mô tả: Vòng đeo tay( nẹp tay) bằng vải cứng mở ra và khép lại được nhờ một hệ thống vải dính Một vòng bằng kim loại đặt ở đầu ngoài giúp cho việc mang nẹp đa chức năng vào dễ dàng hoặc mở lấy nó ra chỉ nhờ một ngón tay duy nhất Một túi đôi giúp luồn những đồ vật có nhiều kích thước khác... khuy, nẹp bàn tay đa chức năng, dụng cụ để viết, … 1.Ly uống nước Mô tả: Ly bằng nhựa mà mép trên được cắt để giúp cho bênh nhân không phải ngửa đầu mình ra phia sau khi uống, ly được giữ vững và nâng lên được nhờ hai quai rộng bằng nhựa PP Chỉ định sử dụng: Luồn hai bàn tay qua hai quai và như thế bênh nhân có thể nâng ly lên dễ dàng mà không phải nắm hai tay lại Ly này... nhau( bàn chải đánh răng, muỗng, dụng cụ viết ) Chỉ định đẻ sử dụng: Bệnh nhân đặt nẹp xung quanh bàn tay và siết nó lại bằng cách luồn một ngón tay qua vòng kim loại Kế đó bệnh nhân cho dụng cụ cần sử dụng vào cái túi Nẹp đa chức năng cho những bệnh nhân có khả năng cầm nắm còn yếu 4 Dụng cụ để viết 12 ĐẠI HỌC VLTL/PHCN 1(2008-2012) ĐH KT Y TẾ HẢI DƯƠNG TỔ 1... tay luồn vào giữa cái cáng và sợi thun Phần uốn tròn của que kim loại đưa qua khuy áo và móc lấy nút ao ở phân rộng của que rồi kẹp nút áo vào bên phần hẹp của vòng Bệnh nhân mở nút áo ra khỏi khuy bằng con đường ngược lại( đưa nút áo ra bắt đầu ở phần hẹp trước rồi tới phần rộng sau Dụng cụ cài khuy dành cho bênh nhân có khả năng cầm nắm còn yếu 3 Nẹp bàn tay. .. nẹp đa chức năng Như thế là bệnh nhân có thể viết được Nẹp này cũng có thể dùng để vẽ, gõ lên bàn phím máy vi tinh( ở đây phải dùng một que mà đầu que có gắn một vật nhỏ không trơn như gôm rồi luồn nó qua nẹp)… Dụng cụ dùng để viết dành cho những bệnh nhân mà khả năng cầm nắm còn yêu và cần tập cho quen V Một số quy trình: 1 Quy trình kỹ thuật tập bàn tay cho bệnh... tay mất chức năng buông thõng giữa hai đầu gối Người bệnh kéo áo đang mặc qua đầu bằng tay lành Kéo tay lành ra khỏi tay áo thứ nhất Sau đó bằng tay lành người bệnh kéo tay áo ra khỏi tay mất chức năng Dặn dò bệnh nhân, thu don dụng cụ 15 . !",L5!(I!!(f,A/X5,(85('+!=$5L5?`= -;,!"I!,$1A^kQO!(/5`-l'-M `-^Hlm7AkQO!(/5`-5(]$l(9LM `-^HGI7AkQO!(/5`-5[5S5`-=3GI!"M `-^HhL5(AkQO!(/hL5(!/K5M f5?'n-A2,,(/4!"GH!,$1Qo!('o-l(=p!M 2. Nhắc lại sơ lược về cấu trúc giải phẫu ở vùng bàn tay 2.1. Da 2.1.1. Gan tay I5L5^T!(9$^H5L5!27"D7q!"I!,$1,/4!"E!"^K'l(K7C'>!?[,MJ 5(E5-rQ/K'Q$,/4!"?['Q`1^K'-. cốt Ih/4!"q5J,$1h27,(H!((H!"CH(H!",.>!Aa-h/4!",(=1@!S h/4!"GL!!"=1+,Sh/4!",(L7^Hh/4!"?6=S^H(H!"Q/K'"a-h/4!" ,($!"Sh/4!",(>Sh/4!"53^Hh/4!"-I5M 2.4.2. Xương đốt bàn tay a-5IYh/4!"h27,(€9,(E,8CHh/4!"?[,GH!SSS^HM 2.4.3. Xương đốt ngón tay .v!"I!5L'5I?[,S5#!5L5!"I!l(L55IR?[,CH?[,S?[,^H?[,RM 2.5 !",L5Q=t'5J,$1^H5L5!"I!,$15I54!"z$QH'SQ=t'5J ,$1=$1{SQ=t'5J,$1=$1{S!"z$!"g!SQ=t'!"g!!"I! 5L'SQ=t'QH'!"I!5L'SQ=t'5(=!"!"I!,$1^HQ=t' .'>!"!"I!|M:!"!"I!5L'Q954Q:!"QH'!"I!5L'5('7(['M=t' ?[,^HR5)$5L5!"I!,$1QH'5IZ8,($-"'$5)$5)$5L554"'=!^H54C'>! 5[,GH!,$1M (L5^K'"T!"D7S5L5"T!Q=t'l(<!"5IG$9(9:,QB5(M:'^}!"l(K7?[, GH!!"I!,$1S"T!54Q=t'5(=!"5L5!"I!,$1?/X5!['C'@!!($=Gq'5L5Q3' "T!5(u9M 2.3. Cơ ở vùng bàn tay $!,$15IW<,k!(,v!"9H'^H9,.9!"CH 2.3.1. Ô mô cái IW54h27,(H!(WCK7,v!<!"^H9ZT=CHA4Q:!"!"g!!"I!5L'S54?[' 5('2=^HGI!<!"54"D7!"g!!"I!5L'SGIZT=54"D7!"g!!"I!5L'^H54 l(u7M 2.3.2.

Định dạng
Số trang	15
Dung lượng	1,23 MB