Điều trị Ung Thư tuyến giáp

Điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp trạng biệt hoá 131 I 1. Đại cương: Ung thư tuyến giáp (TG) trạng chiếm khoảng 1% tổng loại ung thư (UT) nói chung, chiếm tới 90% ung thư hệ nội tiết nói riêng. Tỷ lệ bệnh tăng cao nước có bệnh bướu cổ địa phư ơng (endemic goiter). Việt Nam Hà Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 1,9/100.000 dân, tỷ lệ nam/nữ 1/2,6. thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mắc 2,8/100.000 dân tỉ lệ nam/nữ 1/3. Theo thể mô bệnh học chia ung thư giáp trạng thành loại sau: - Ung thư biểu mô biệt hoá (Differentiated Thyroid Carcinoma): loại phổ biến chiếm 80% - 85% trường hợp. Trong đó: - UT biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma): 40 - 50%. - UT biểu mô tuyến giáp thể nang (Folliculary Thyroid Carcinoma): 25%. - UT biểu mô tuyến giáp hỗn hợp nhú nang (Mix of PTC and FTC) chiếm 20%. - UT biểu mô TG không biệt hoá bất thục sản (Anaplastic or Undifferentiated Carcinoma): 15%. - UT TG thể tuỷ (Medullary Carcinoma): - 5%. - UT tế bào Hurthle (Hurthle Cell Carcinoma): 2-5%. - Hiếm gặp loại khác Sarcoma nguyên phát, Lymphoma tuyến. 2. Chn oỏn Lõm sng Triu chng sm -Vụ tỡnh BN khỏm sc khe nh k, siờu õm tuyn giỏp thy cú u tuyn giỏp, cú nhng nt vụi húa u -BN t phỏt hin cú hay nhiu u giỏp trng, u thng cú c im: U cng, b rừ, b mt nhn hay g gh, di ng theo nhp nut -Cú mt s trng hp BNcú hch Text vựng c xut hin trc, hch thng nh, mm, di ng v cựng bờn vi u Triu chng mun Khi u ln, bnh nhõn thng cú: - Khi u to, rn, c nh trc c. - Khn ting, cú th khú th. Khú nut, nut vng u chốn ộp. - Da vựng c cú th thõm nhim hoc sựi loột, chy mỏu. Chn oỏn t bo hc Chn oỏn mụ bnh hc Cn lõm sng Chn oỏn hỡnh nh Chn oỏn sinh húa Ngoi lm thờm cỏc XN mỏu ngoi vi, sinh húa mỏu, nc tiu, X -quang tim phi, in tim, S bng ỏnh giỏ tỡnh trng ton thõn Chn Chn oỏn oỏn t t bo bo hc hc Ti u v hch cú th lm nhiu ln, nu tỡm thy t bo giỏp trng hch thỡ chc chn l ung th giỏp trng. Chn oỏn thng chớnh xỏc ti 90% Sinh thit lnh (cũn gi l sinh thit tc thỡ) c tin hnh lỳc m cú th xỏc nh u tuyn giỏp c ly l lnh tớnh hay ỏc tớnh. T ú, bỏc s s cú cỏch thc phu thut hp lý i tng UTTG th bit húa gm: ung th biu mụ tuyn giỏp th nhỳ chim khong 60-80%, ung th biu mụ tuyn giỏp th nang chim khong 10-20%, ung th tuyn giỏp th nang nhỳ chim khong 20%, ung th t bo Hurthle thng c xp vo vi th nang nhỳ Chn oỏn mụ bnh hc UTTG th khụng bit húa Chp ct lp vi tớnh, cng hng t vựng c: ỏnh giỏ hch di cn xõm ln ca u vo khớ qun, thc qun hoc du hiu vụi húa. i tng Chn oỏn hỡnh nh X hỡnh tuyn giỏp: Phn ln UTTG khụng bt iod phúng x I-131 v biu hin bng hỡnh nh nhõn lnh. X hỡnh ton thõn cú th phỏt hin nhng di cn xa c bit l di cn phi v xng. Siờu õm tuyn giỏp: Giỳp phõn bit t chc u c hay nang, phỏt hin cỏc nt vụi húa, hch c bờn, nhiu trng hp giỳp nh v Cyto v sinh thit Chn oỏn sinh húa: nh lng hormon tuyn giỏp: FT3, FT4, TSH, TG v AntiTg Ngoi cũn lm thờm cỏc xột nghim mỏu ngoi vi, sinh húa mỏu, nc tiu, X quang tim phi, in tim, siờu õm bng ỏnh giỏ tỡnh trng ton thõn 3. iu tr Điều trị ung thư tuyến giáp phác đồ thay đổi tùy theo thể mô bệnh học: - Ung thư tuyến giáp thể tuỷ: Bệnh có tính gia đình, u thuỳ tuyến, di hạch sớm. Nên phẫu thuật cắt giáp toàn phần vét hạch cổ. Điều trị hoá chất Iốt phóng xạ (RAI): sử dụng, chiếu xạ không khả phẫu thuật. - Ung thư thể không biệt hoá: Thường chẩn đoán muộn, không phẫu thuật được. Điều trị hoá chất đơn phối hợp với tia xạ thường áp dụng. - Ung thư thể biệt hoá: Mô hình phối hợp đa phư ơng thức: Phẫu thuật + 131I + Hormon liệu pháp áp dụng phổ biến cho kết tốt. Trong phẫu thuật cắt giáp toàn phần vét hạch phương thức điều trị bản, 131I hormon phư ơng thức điều trị bổ trợ. Một số tác giả cho bệnh giai đoạn I, thuộc nhóm yếu tố tiên lượng tốt, nguy thấp (low risk) cần phẫu thuật cắt thuỳ có u đủ, không cần bổ trợ thêm 131I. Điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131 I 3.1. Nguyên lý Nguyên lý phương pháp tế bào UT tuyến giáp thể biệt hoá hấp thu tập trung 131I tế bào tuyến lành. 131I đồng vị phóng xạ phát đồng thời hai loại xạ . Bức xạ có lượng trung bình 0,61Mev, có quãng đường trung bình mô mềm 0,8-1,0mm, đưường gây tác dụng ion hoá kích thích phân tử, nguyên tử nhân tế bào u huỷ diệt DNA. Hiệu tế bào UT bị tiêu diệt giảm sinh chết dần, mạch máu nhỏ nuôi khối u bị xơ hoá dẫn đến bỏ đói tế bào, khối u nhỏ lại bị tiêu diệt. Trong UT tuyến giáp thể biệt hoá, tổ chức UT tuyến hay ổ di có khả hấp thu nhiều Iod từ hệ tuần hoàn. Tuy nhiên, tổ chức giáp lành sót lại sau phẫu thuật khả 131I tập trung vào tế bào, tổ chức UT giảm. Vì vậy, để tiêu diệt tổ chức tuyến sót lại cần liều bổ sung 131I. 3.2. Mục đích điều trị - Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp lại sau mổ. - Diệt tổn thương UT nhỏ (Microcarcinoma) lại sau mổ. - Diệt ổ di xa ung thư tuyến giáp. - Bảo đảm giá trị xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) trình theo dõi bệnh tái phát sau: 3.3. Chỉ định chống định * Chỉđịnh: -Bệnh nhân UT biểu mô TG biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần tạo vét hạch giai đoạn. * Chống định - Phụ nữ có thai. - Phụ nữ cho bú. - Bệnh nặng, tuổi cao (>75 tuổi), thể lực kém. - Bệnh có di vào não nhiều ổ, cần cân nhắc cẩn thận nguy gây xung huyết, phù nề não lượng 131 I tập trung vào u cao. - Bệnh có di xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy tắc thở tổ chức UT bị phù nề, xung huyết tác dụng tia xạ. Nếu cần thiết có thể, xét định mở khí quản chủ động . 3.4. Các bước tiến hành * Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần vét hạch: - Không dùng thực phẩm chế phẩm có Iốt. - Nếu dùng T3 phải ngừng trước tuần, dùng T4 phải dừng thuốc trước tuần. - Nếu có chụp X quang thủ thuật phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch phải chờ tối thiểu sau tháng. * Bệnh nhân giải thích tình hình bệnh tật mặt lợi hại việc dùng thuốc phóng xạ 131I điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện, đồng ý điều trị bệnh thuốc phóng xạ. * Người bệnh hướng dẫn thực quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn xạ. Xạ hình toàn thân khảo sát sau mổ với 131I liều 1ữ2mCi. Sau uống 48ữ72 với mục đích: Đo độ tập trung 131I vùng tuyến giáp, xác định tổ chức giáp lại sau mổ: vị trí, khối lượng xác định ổ tập trung 131I khác tuyến giáp có. * Thường sau mổ ữ tuần bệnh nhân tình trạng nhược giáp, TSH 30UI/ml cho liều 131I điều trị. 3.5. Xác định liều điều trị - Liều huỷ mô giáp sau mổ, bệnh chưa có di căn: 50-100 mCi. - Khi bệnh có DC vùng, liều cho là: 150-200 mCi - Khi bệnh có di xa liều cho 250 - 300 mCi. Bệnh nhân nhận liều điều trị qua đường uống, cho bệnh nhân dùng số thuốc ngn ngừa tác dụng không mong muốn phóng xạ thuốc chống nôn (Primperan), thuốc chống viêm (Corticoid) trước uống 131I. - Sau nhận liều điều trị người bệnh nằm viện nội trú, buồng cách li có che chắn phóng xạ để theo dõi xử trí biến chứng có. - ữ ngày sau nhận liều điều trị, hoạt độ phóng xạ máu thấp tiến hành xạ hỡnh toàn thân để khảo sát tập trung 131I vùng tuyến giáp ghi nhận ổ tập trung 131I, tổn thương di cn tuyến giáp có. -3 ữ ngày sau nhận liều 131I cần cho bệnh nhân uống Thyroxin để chống suy giáp. Liều T4 thường dùng 2-4 àg/kg/ngày. Bệnh nhân cần phải tiếp tục dùng T4 suốt quãng đời lại trừ nhng đợt tạm ngư ng để xét nghiệm theo yêu cầu thầy thuốc Liều T4 điều chỉnh cho đủ ức chế TSH < 0,01 àUI/ml mà không gây cường giáp. -Bệnh nhân xuất viện hoạt độ phóng xạ thể < 30mCi tính theo lí thuyết < 50 àSv/h đo cách tuyến giáp 01 mét. 3.6. Quản lí, theo dõi bệnh nhân sau điều trị 131I - Sau liều 131I điều trị bệnh nhân uống T4 liên tục tháng sau ngừng T4 01 tháng đến khám lại để đánh giá kết qua số: + Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch cổ + ịnh lượng Tg kỹ thuật RIA hoá sinh. Tg(-) nồng độ máu < 10 ng/ml, tổ chức tuyến giáp xoá hết di cn. Tg(+) nồng độ >10 ng/ml, với nồng độ > 20ng/ml giá trị dự báo (+) 100% tổ chức ung thư. + Xạ hỡnh toàn thân (Whole Body Scan: WBS) với 131I liều 5-10mCi. Xạ hỡnh (-) ổ tập trung hoạt độ phóng xạ bất thường sau 48h ữ 72h thể. Xạ hỡnh (+) quan sát thấy tập trung 131I bất thường xạ hỡnh. + Các xét nghiệm khác: Sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp vùng cổ, siêu âm tổng quát, X quang tim phổi, xạ hỡnh xương . để đánh giá chung. Nếu kết Tg(-) WBS(-): Đã tổ chức giáp, không tổ chức ung thư thể. Bệnh nhân dùng lại T4 với liều 2-4 àg/kg/ngày theo dõi định kỳ tháng lần năm đầu sau năm /lần cho năm tiếp theo. Nếu Tg(+) và/hoặc WBS(+): Còn tổ chức giáp và/ tổ chức ung thư thể, cần điều trị tiếp đợt II với liều 200-250mCi theo dõi tiếp trên. Cần phải điều trị tiếp tục nhiều đợt tình trạng bệnh nhân cho phép đạt kết Tg(-) WBS(-), diệt hoàn toàn tổ chức giáp di ung thư thể. 3.7. Các biến chứng điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131I * Biến chứng sớm - Viêm TG cấp xạ, gặp với tỉ lệ 20%, xảy ngày đầu sau uống 131I. Điều trị chườm lạnh, thuốc giảm đau, chống viêm Corticoid. - Viêm tuyến nước bọt xạ: Xảy ngày đầu. Điều trị chườm lạnh, thuốc giảm đau, chống viêm Corticoid. - Viêm dày, thực quản cấp xạ: Cần điều trị triệu chứng thuốc bọc niêm mạc, trung hoà giảm tiết acid. Phòng ngừa cách cho bệnh nhân uống nhiều nước sau liều 131I điều trị. - Viêm bàng quang cấp xạ: Đề phòng cách uống nhiều nước, không nhịn tiểu. - Phù não, tắc đường thở tổn thương UT vào não, xâm nhiễm khí quản gây hẹp lòng khí quản từ trước. Phải cân nhắc trước định điều trị. Nếu xảy xử trí thuốc chống phù não, lợi tiểu Corticoid. * Biến chứng muộn - ảnh hưởng tuỷ xương gây suy tuỷ bệnh bạch cầu gặp với tỉ lệ 14/2753. - Xơ phổi tổn thương ung thư khuếch tán, điều trị với tổng liều > 1000mCi. - Ung thư bàng quang: 131I điều trị chủ yếu thải qua đường niệu, gặp bệnh nhân điều trị liều cao với tổng liều > 1000mCi. - Khô miệng xơ teo tuyến nước bọt. - Vô sinh: Hiếm thấy. 3.8. Hiệu điều trị Phức hợp điều trị Phẫu thuật + 131I + Hormon liệu pháp mô hình điều trị hữu hiệu, an toàn nên áp dụng. Việc sử dụng 131I điều trị bổ trợ sau phẫu thuật góp phần giảm tỉ lệ tái phát, giảm tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống bệnh nhân. Tổng kết sau 10 năm, 1005 bệnh nhân điều trị khoa Y học hạt nhân bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả: Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cho nhóm bệnh nhân chưa có di 47,4%; nhóm có di hạch 35,2%; nhóm có di xa 3,4%. Tỷ lệ tái phát sau năm 3,8%. Tỉ lệ sống sau năm cho nhóm chưa có di 95,2% nhóm bệnh nhân có di xa 76,5%. The End [...]... 14/2753 - Xơ phổi khi tổn thư ng ung thư khuếch tán, điều trị với tổng liều > 1000mCi - Ung thư bàng quang: do 131I điều trị chủ yếu thải qua đường niệu, có thể gặp ở các bệnh nhân điều trị liều cao với tổng liều > 1000mCi - Khô miệng do xơ teo tuyến nước bọt - Vô sinh: Hiếm thấy 3.8 Hiệu quả điều trị Phức hợp điều trị Phẫu thuật + 131I + Hormon liệu pháp là mô hình điều trị hữu hiệu, an toàn nên... hoàn toàn tổ chức giáp và di căn ung thư của nó trong cơ thể 3.7 Các biến chứng của điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131I * Biến chứng sớm - Viêm TG cấp do bức xạ, gặp với tỉ lệ 20%, có thể xảy ra trong những ngày đầu sau uống 131I Điều trị bằng chườm lạnh, thuốc giảm đau, chống viêm và Corticoid - Viêm tuyến nước bọt do bức xạ: Xảy ra trong những ngày đầu Điều trị bằng chườm lạnh,... cắt giáp toàn phần và vét hạch là phương thức điều trị cơ bản, 131I và hormon là phư ơng thức điều trị bổ trợ Một số tác giả cho rằng nếu bệnh ở giai đoạn I, thuộc nhóm yếu tố tiên lượng tốt, nguy cơ thấp (low risk) thì chỉ cần phẫu thuật cắt thuỳ có u là đủ, không cần bổ trợ thêm bằng 131I Điều trị ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng 131 I 3.1 Nguyên lý Nguyên lý của phương pháp là tế bào UT tuyến. .. UT tuyến giáp thể biệt hoá, tổ chức UT tại tuyến hay ổ di căn vẫn có khả năng hấp thu nhiều Iod từ hệ tuần hoàn Tuy nhiên, khi tổ chức giáp lành còn sót lại sau phẫu thuật thì khả năng 131I tập trung vào các tế bào, tổ chức UT này sẽ giảm Vì vậy, để tiêu diệt các tổ chức tuyến còn sót lại cần một liều bổ sung 131I 3.2 Mục đích điều trị - Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ - Diệt những tổn thư ng... 131I điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện, đồng ý điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ * Người bệnh được hướng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ Xạ hình toàn thân khảo sát sau mổ với 131I liều 1ữ2mCi Sau khi uống 48ữ72 giờ với mục đích: Đo độ tập trung 131I vùng tuyến giáp, xác định tổ chức giáp còn lại sau mổ: vị trí, khối lượng xác định các ổ tập trung 131I khác ngoài tuyến giáp. .. uống 131I - Sau khi nhận liều điều trị người bệnh nằm viện nội trú, trong buồng cách li có che chắn phóng xạ để theo dõi và xử trí các biến chứng nếu có - 5 ữ 7 ngày sau khi nhận liều điều trị, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đã thấp tiến hành xạ hỡnh toàn thân để khảo sát sự tập trung 131I tại vùng tuyến giáp và ghi nhận các ổ tập trung 131I, tổn thư ng di cn ngoài tuyến giáp nếu có -3 ữ 5 ngày sau... sạch tổ chức giáp, không còn tổ chức ung thư trong cơ thể Bệnh nhân được dùng lại T4 với liều 2-4 àg/kg/ngày như trên và theo dõi định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm /lần cho những năm tiếp theo Nếu Tg(+) và/hoặc WBS(+): Còn tổ chức giáp và/ hoặc còn tổ chức ung thư trong cơ thể, cần điều trị tiếp đợt II với liều 200-250mCi rồi theo dõi tiếp như trên Cần phải điều trị tiếp tục nhiều... trung 131I khác ngoài tuyến giáp nếu có * Thư ng sau mổ 4 ữ 6 tuần khi bệnh nhân ở tình trạng nhược giáp, TSH 30UI/ml thì cho liều 131I điều trị 3.5 Xác định liều điều trị - Liều huỷ mô giáp còn sau mổ, bệnh chưa có di căn: 50-100 mCi - Khi bệnh đã có DC vùng, liều cho là: 150-200 mCi - Khi bệnh đã có di căn xa liều cho là 250 - 300 mCi Bệnh nhân nhận liều điều trị qua đường uống, có thể cho bệnh nhân... sau điều trị 131I - Sau liều 131I điều trị đầu tiên bệnh nhân được uống T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng T4 01 tháng và đến khám lại để đánh giá kết quả qua các chỉ số: + Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch cổ + ịnh lượng Tg bằng kỹ thuật RIA hoặc hoá sinh Tg(-) khi nồng độ trong máu < 10 ng/ml, tổ chức tuyến giáp đã xoá hết không có di cn Tg(+) khi nồng độ >10 ng/ml, với nồng độ > 20ng/ml giá trị. .. tổ chức ung thư + Xạ hỡnh toàn thân (Whole Body Scan: WBS) với 131I liều 5-10mCi Xạ hỡnh (-) khi không có ổ tập trung hoạt độ phóng xạ bất thư ng sau 48h ữ 72h trong cơ thể Xạ hỡnh (+) khi còn quan sát thấy ở tập trung 131I bất thư ng trên xạ hỡnh + Các xét nghiệm khác: Sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, siêu âm tổng quát, X quang tim phổi, xạ hỡnh xương để đánh giá chung Nếu . trÞ ung th biÓu m« tuyÕn gi¸p tr¹ng biÖt ho¸ b»ng 131 I 1. Đại c ơng: Ung th tuyến giáp (TG) trạng chiếm khoảng 1% trong tổng các loại ung th (UT) nói chung, nh ng chiếm tới 90% của ung. còn khả năng phẫu thu t. - Ung th thể không biệt hoá: Th ờng chẩn đoán muộn, không phẫu thu t đợc. Điều trị hoá chất đơn thu n hoặc phối hợp với tia xạ th ờng đợc áp dụng. - Ung th thể biệt. u tr Điều trị ung th tuyến giáp phác đồ thay đổi tùy theo thể mô bệnh học: - Ung th tuyến giáp thể tuỷ: Bệnh có tính gia đình, u cả 2 thu tuyến, di căn hạch sớm. Nên phẫu thu t cắt giáp