bài giảng lọc tách thành động mạch chủ

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`#abbcEdd>ed# 0@AB%$C'D1$%'()'$ FG$$ !"#$%&#'$H1I$7'J)'$ 4I),$K9$:;<$$ %'()'$345$$ =>?%$%'/),$LMNOP$ Q'>&1$%E1R)$ -+%$7'S)$ Q'>&1$%E1R)$ '>()$%>()$ T'U),$%'<A$ *V1$ FG$E<$),>(1$ !"#$%&#'$%'()'$Q&1$#6@$%EW#$ Q1B)$%E1R)$ 0@AB%$C'D1$ %E>),$%'()'$ 345$LX40P$ 89$:;<$=>?%$:($'@AB%$C'D1$%E>),$345$ C7B&/KD(;AB#LM#NJ&OBDKOPLDGQB;#'I#RBA+JS+T;(JDJ/T#JU#BJ,V*#W(;;K*VJ&I#X&E#YJG;;KBG#3M#?K,+JTK#ZRM#3KBGAJA#Z[M#KW;I# '+J,B*(*#LJ,V*#\(;KB;K;I#] ;A #KWI#!K,D(&#3K(WKD^K,/M#NK,$B&TE#_S,(&/K,`#abbcEdd>ed# 0@AB%$C'D1$%'()'$ FG$$ !"#$%&#'$H1I$7'J)'$ 4I),$K9$:;<$$ %'()'$345$$ =>?%$%'/),$LMNOP$ Q'>&1$%E1R)$ -+%$7'S)$ Q'>&1$%E1R)$ '>()$%>()$ T'U),$%'<A$ *V1$ FG$E<$),>(1$ !"#$%&#'$%'()'$Q&1$#6@$%EW#$ Q1B)$%E1R)$ 0@AB%$C'D1$ %E>),$%'()'$ 345$LX40P$ ?@A=1@/$ B%=)C54D$E$ B%=)C54D$F$ ?@A=1@/$ FY$%EZ$%V)$%'[9),$ %E>),$'+1$#'2),$ 345$#67$ G43H.$#'I)6$!J7$K()6L$ •  5/(%+']-%^%_?%_12I%+L+'%+CI%-F<%'2Y-%`a%+']-I%:/+%@2%-Y-%3VZ+'% •  5/(%93b/%=QVZ-%3RL-%:/+%:G+%-c%^%:2G+%H(/+%KZ2%567%:G+% •  d/+%Q/%93b/%N/(%3RL-%Ke+'%Df+'%^%:2G+%H(/+%KZ2%567%`(J+'% •  &'8=%3RL-%=/2%D2P+%<[-3%<Y(%+gR% •  !h+'%3()P=%Y9T%3()P=%Y9%=M<%=3(%i%jkl<<0'% •  "J-%O<%3RL-%-X%a9%O<%-89% •  !3c2%=M<%=QVW+'%% •  73G+3%:E-3%3()P=%Y9%'2?/%3/2%=/)%3RL-%68=%<[-3%% •  !32P(%<Y(%-Y-%-W%H(/+%@b-3%% ,&#$AH)'$M'23$'NM$%'OP)6$6QM$%45)6$'R3$#'I)6$*+,$#SML$ •  !2C+%Nm%=h+'%3()P=%Y9% •  0n=%=3(J-%% •  !2C+%Nm%DE+3%<[-3%K;+3% •  o3\+3%@1+'%<[-3%-3p%+']-%3RL-%Df+'% •  $E+3%@1+'%<[-3%+'R[2%K2% •  !2C+%Nm%@1=%H(q%+gR% •  "()%=3>+%<[+% \1R@$'1])$#/<$'+1$#'2),$345$#67$ T0.$%2$U.=)$%4V)6$)'S%$$ WX$#'Y)$W5&)$!($$ #8)'$63&#$%4Z)$!J7$K()6[$ [...]...  đối   với  lóc thành  ĐMC  typ  B   •  •  •  •  •  Đóng  các  vết  rách  (entry  tear)   Thúc  đẩy  huyết  khối  lòng  giả   Giãn  nở  lòng  thật  bị  ép   Giảm  kích  thước  chung  ĐMC   Thúc  đẩy  tái  cấu  trúc  ĐMC   Phụ  thuộc  vào  lóc thành  ĐMC   cấp  hay  mạn,  và  „nh  di động- ­‐ dẻo  dai  của  lòng mạch     Lựa  chọn  bệnh  nhân  đặt  stent  gra•     Phình/lóc tách thành  ĐMC  týp...  các  thuốc  giảm  đau  và  hạ  áp  đường  TM   •  IMH  được  coi  là  lền  triệu  của  lóc thành  ĐMC  (do  đứt  ĐM  nuôi mạch)   •  IMH  týp  A  không  mổ  tử  vong  tới  55%  so  với  8%  nếu  phẫu  thuật   •  IMH  týp  A  nên  được  phẫu  thuật  sớm  do  khả  năng  Oềm  tàng  Oến  triển   thành  lóc tách thành  ĐMC,  phình  ĐMC,  vỡ  cũng  như  có  Oên  lượng  tồi     •  IMH  týp  A  không  biến...  được  (cấp)   Lóc tách thành  ĐMC  týp  B  không  biến  chứng  nhưng   thuộc  nhóm  nguy  cơ  cao   -­‐  Đường  kính  lòng  giả  ≥  2.2cm   -­‐  Lòng  thật  bị  chèn  ép  nặng  nề   -­‐  Huyết  khối  một  phần  lòng  giả   Loét  thủng  xơ  vữa thành  ĐMC  (PAU)   Thường  xuất  hiện  ở  ĐMC  xuống  ở  người  già  hút  nhiều  thuốc  lá   Biểu  hiện  rất  giống  với  lóc tách thành  ĐMC:  đau  ngực/lưng...  ĐMC  cấp     Biến  chứng  của  lóc thành  ĐMC  týp  A   •  Chết  do  vỡ  ĐMC   •  Thiếu  máu/nhồi  máu  cơ  Om   •  Tràn  dịch  màng  Om  ép  Om   •  Hở  van  ĐMC   •  Tai  biến mạch  não  hoặc  biến  chứng  thần  kinh   Biến  chứng  của  lóc thành  ĐMC  týp  B   •  Thiếu  máu  tạng   •  Thiếu  máu  chi   •  Suy  thận   Tiên  lượng     •  Tử  vong  chung  do  lóc thành  ĐMC  cấp  lên  tới  1%/giờ...  lóc thành  ĐMC  cấp  lên  tới  1%/giờ  trong  48  giờ  đầu   •  Tử  vong  trong  viện  do  lóc tách  týp  B  liên  quan  đến  đường  kính  ĐMC   •  Tử  vong  do  mổ  với  lóc tách  týp  A  khoảng  10-­‐15%,  cao  hơn  với  týp  B   •  Sống  còn  lâu  dài  với  lóc tách  týp  A  đã  mổ  hoặc  lóc tách  týp  B  không  biến   chứng  điều  trị  nội  khoa  là  75%  sau  5  năm   Xử  trí  cấp  cứu...  giả     •  Không  thể  đảm  bảo  ổn  định  được  thương  tổn  về   lâu  dài  để  ngăn  ngừa  nguy  cơ  vỡ  và  lóc tách  Oếp     “Điều  trị  nội  khoa”  không  thực  sự  thay  đổi  _ến   triển  của  bệnh  !!!   Huyết  khối  trong thành  ĐMC  (IMH)   •  Lâm  sàng  giống  như  lóc tách thành  ĐMC  nhưng  thường  gặp  ở  bệnh  nhân   cao  tuổi,  Oền  sử  THA,  có  xơ  vữa  nhiều  ĐMC   •  Chụp  CT/MRI...  đau  ngực/lưng     Tiến  triển:  ≈25% thành  giả  phình,  ≈10%  vỡ  xuyên thành  ĐMC   Chẩn  đoán  dựa  vào  cắt  lớp  vi  ¨nh  đa  dãy,  cộng  hưởng  từ  hoặc  chụp   ĐMC  cản  quang  (Oêu  chuẩn  vàng  cổ  điển)       •  Chỉ  định  điều  trị  phụ  thuộc  vào  số  lượng  ổ  loét  (đơn/đa),  vị  trí  (týp   A  hay  B),  các  biến  chứng  đi  kèm  (IMH,  lóc tách,  giả  phình,  nứt  vỡ)…   •  PAU...  tổn  thương  cơ  quan  đích   •  Có  biến  chứng  hay  không:  vỡ  ĐMC,   tắc mạch  vành,  hở  van  ĐMC,  biến   chứng  thần  kinh   Yếu  tố  _ên  lượng  tử  vong   tại  bệnh  viện   •  •  •  •  •  •  •  Tuổi  >70   Khởi  phát  đau  đột  ngột     Tụt  áp/sốc/chèn  ép  Vm   Điện  tâm  đồ  bất  thường   Suy  thận     Mất mạch     Tổn  thương  do  các  thủ   thuật  liên  quan  đến  ĐMC   •  Đường  kính...  chất  thuốc  phiện  (opiate)   •  Hạ  huyết  áp  để  đạt  HA  tâm  thu  <  120mmHg  bằng  thuốc  đường  TM:   •  Quan  trọng  nhất  là  kiểm  soát  sát  sao  HA:  (i)  Giảm  Vến  triển  của  lóc tách   thành  ĐMC;  (ii)  Giảm  huyết  áp  và  co  bóp  thất  trái  để  làm  giảm  dP/dt:   •  Sodium  nitroprusside  +  chẹn  β  giao  cảm  (thuốc  đầu  tay  truyền  thống  )   •  Chẹn  α/β  giao  cảm  +...  bệnh  nhân  có  nhiều  bệnh  nặng  kèm   theo  nên  điều  trị  nội  khoa,  theo  dõi  sát  để  chỉ  định  phẫu  thuật  kịp  thời   •  IMH  týp  B  tỷ  lệ  tử  vong  trong  viện  10%  tương  đương  lóc tách  týp  B  do  vậy   phải  chẩn  đoán  và  xử  trí  kịp  thời,   •  IMH  týp  B  không  biến  chứng  nên  điều  trị  nội  khoa   •  IMH  týp  B  có  biến  chứng  (loét,  tăng  cỡ,  giãn)  nên  được