BỆNH HỌC THẬN Mục tiêu học tập 1- Trình bày được một số đặc điểm chung của bệnh cầu thận và đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh cầu thận 2- Mô tả được 3 tổn thương bệnh học của viêm cầu thận do hội chứng thận hư 3- Trình bày được các yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm thận bể thận và các tổn thương giải phẫu bệnh của viêm thận bể thận cấp và mạn tính 4- Trình bày được 2 loại tổn thương hay gặp của ung thư thận I. BỆNH CẦU THẬN - Bệnh của thận chiếm đa số là viêm thường có kèm theo các rối loạn tim mạch, nhất là tình trạng cao huyết áp. - Hầu hết các bệnh thận dù do nguyên nhân nào cũng thường có nhiều biểu hiện lâm sàng giống nhau, gây ra những rối loạn chức năng thận như nhau. Ở giai đoạn cuối của bệnh thận, mô kẽ thận đều có hình thái bệnh lý giống nhau. - Bệnh cầu thận là bệnh có tổn thương khởi đầu ở cầu thận, còn các tổn thương khác (ống thận, mô kẽ thận) chỉ là thứ phát và được chia làm 2 nhóm chính: · Bệnh cầu thận có biểu hiện viêm cầu thận. · Bệnh cầu thận có hội chứng thận hư. 1. Bệnh cầu thận có biểu hiện viêm cầu thận 1.1. Viêm cầu thận cấp · Đặc điểm lâm sàng: Tiểu ra máu, hồng cầu niệu, ure máu cao, thiểu niệu (tiểu ít) và cao huyết áp nhẹ. · Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu: Bệnh thường xuất hiện từ 1 - 4 tuần sau nhiễm liên cầu ở họng hay ở da. Bệnh xảy ra phổ biến nhất ở trẻ em từ 6 - 10 tuổi nhưng người lớn cũng có thể gặp. Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu là một bệnh trung gian miễn dịch. Thời gian tiềm tàng giữa nhiễm trùng và khởi phát bệnh là phù hợp với thời gian đòi hỏi cho sự tạo thành kháng thể, đặc biệt là nhiễm liên cầu tan máu ß nhóm A gây viêm thận. Trên 30% trường hợp được xác định là các típ 12, 4, 1. Dưới kính hiển vi quang học cho thấy các cầu thận to, tăng sinh các tế bào nội mô lan tỏa, tăng sinh tế bào giãn mao mạch và trong nhiều trường hợp có tăng sinh tế bào biểu mô, xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân. Lòng của các ống thận chứa các trụ hồng cầu, lớp biểu mô ống thận bị thoái hóa. Mô kẽ thận bị phù nề, xung huyết và có thể xâm nhập viêm. Trên 90% trẻ em bị viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khỏi hoàn toàn, chỉ có 1% dẫn đến thiểu niệu nặng và trở thành viêm cầu thận mạn tính. 1.2. Viêm cầu thận mạn tính Viêm cầu thận mạn tính là giai đoạn cuối của nhiều bệnh viêm cầu thận như viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hóa cầu thận khu trú v.v Hai thận teo nhỏ, đối xứng, bề mặt vỏ thận lấm tấm hạt, vỏ thận mỏng. Tổn thương vi thể cho thấy đa số các cầu thận bị xơ hóa và thoái hóa kính, các ống thận teo, mô kẽ xơ hóa và bị xâm nhập bởi các lympho. Các động mạch cũng xơ hóa, vách dày, lòng hẹp. Bệnh tiến triển chậm, âm thầm trong nhiều năm và dẫn đến suy thận mạn với các biể u hiện lâm sàng như: ăn không ngon, suy nhược, thiếu máu, nôn mửa, protein niệu, cao huyết áp, tăng urê máu, phù nề Tiên lượng xấu và bệnh nhân thường chết do tăng urê máu. 2. Bệnh cầu thận gây nên hội chứng thận hư 2.1. Bệnh cầu thận thể thay đổi tối thiểu (Minichange glomerulo- nephropathy) Bệnh còn được gọi là bệnh thận nhiễm mỡ, lành tính và là nguyên nhân phổ biến của hội chứng thận hư ở trẻ em. Bệnh có đặc điểm là đáp ứng mạnh với liệu pháp corticoid. Mặc dù không có lắng đọng miễn dịch ở cầu thận, nhiều đặc điểm miễn dịch học chứng tỏ bệnh có cơ chế miễn dịch học, dẫn đến giả thuyết là bệnh thận hư nhiễm mỡ do một số rối loạn miễn dịch, thường gây ra hậu quảì tạo ra một số chất (cytokin) làm tổn thương tế bào có chân, sự mất chân bám dính vào mặt ngoài của màng đáy cầu thận, tạo nên sự thoát protein niệu và khi bệnh thuyên giảm, chân của các tế bào có chân lại được phục hồi. 2.2. Viêm cầu thận màng Bệnh còn được gọi là viêm cầu thận ngoài màng, đây là nguyên nhân chính của hội chứng thận hư ở người lớn. Đặc điểm là có các lắng đọng globulin miễn dịch ở dưới biểu mô có chân, dọc theo mặt ngoài màng đáy cầu thận. Ở giai đoạn đầu của bệnh, cầu thận có thể bình thường dưới kính hiển vi quang học, còn giai đoạn muộn biểu hiện dày lan tỏa màng đáy cầu thận. Bệnh biểu hiện lâm sàng là protein niệu cao và hội chứng thận hư. 2.3. Bệnh xơ cầu thận ổ - cục bộ Bệnh thường kèm theo biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư. Đặc điểm tổn thương là xơ hóa một phần các chùm mao mạch cầu thận. Ởí giai đoạn đầu, tổn thương xơ hóa chỉ ở những cầu thận gần vùng tủy thận, sau đó lan rộng dần ra vùng vỏ thận, tại các chỗ xơ hóa có xẹp màng đáy. II.VIÊM THẬN BỂ THẬN Viêm thận bể thận là một trong những bệnh thận thường hay gặp nhất. Đây là bệnh của ống thận gây tổn thương các ống thận, mô kẽ và bể thận. Có 2 thể: viêm thận bể thận cấp và viêm thận bể thận mạn, cả 2 thể đều do nhiễm trùng tạo nên. 1. Viêm thận bể thận cấp Viêm thận bể thận cấp là tình trạng viêm mủ cấp tính ở thận do nhiễm trùng. Vi khuẩn đến thận theo 2 đường: - Đường máu - Đường nhiễm trùng ngược dòng Đường máu ít gặp, chỉ xảy ra trong trường hợp của nhiễm trùng huyết hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Hầu hết các trường hợp viêm thận bể thận cấp xảy ra theo sau nhiễm trùng đường tiểu dưới. Vi khuẩn gây bệnh gặp 85% do E.Coli. Các yếu tố thuận lợi là: + Dùng dụng cụ thông tiểu, soi bàng quang. + Tắc nghẽn đường tiểu dưới do phì đại tiền liệt tuyến + Do rối loạn chức năng bàng quang + Phụ nữ: do niệu đạo ngắn, lúc mang thai Tổn thương giải phẫu bệnh là các ổ áp xe nhỏ rải rác hoặc ổ áp xe lớn màu trắng chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính, trong lòng các ống thận và mô kẽ, còn các cầu thận tương đối được bảo tồn. Bệnh thường khởi phát đột ngột, sốt cao, rét run, đau dọc theo xương sườn - cột sống với các triệu chứng của viêm bàng quang niệu đạo như: tiểu khó, tiểu láu, mót tiểu, nước tiểu đục như nước vo gạo. Tiên lượng tốt nếu điều trị kịp thời chỉ hồi phục sau 1 tuần. 2.Viêm thận bể thận mạn Viêm thận bể thận mạn là một bệnh viêm thận ống thận - mô kẽ mãn tính có đặc điểm: viêm ống thận, mô kẽ mạn tính xơ hóa kết hợp với tổn thương ở đài và bể thận .Viêm thận bể thận mạn có thể do hậu quả của quá trình xơ hóa sau viêm thận bể thận cấp tính hoặc do nhiễm trùng dai dẳng và tái diễn. Các yếu tố thuận lợi gồm: · Tắc nghẽn đường tiểu do sỏi niệu quản, u xơ tiền liệt tuyến · Hồi lưu bàng quang - niệu quản. Tổn thương có thể ở một hoặc hai thận, bề mặt thận có một hoặc nhiều sẹo rải rác có kích thước từ 0,5 - 2cm, đài thận tương ứng giãn và biến dạng. Trong viêm thận bể thận lan tỏa, thận thường teo nhỏ, có khi nặng dưới 50 gam, vỏ thận mỏng, ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy không rõ. Hình ảnh vi thể là mô kẽ xơ hóa và xâm nhập đầy tế bào viêm mạn gồm phần lớn là lympho, một số tương bào và một ít bạch cầu đa nhân trung tính. Nhiều ống thận bị phá hủy, các ống còn lại giãn hoặc teo. Biểu mô lát quanh ống thận teo. Một số ống thận chứa các trụ hyaline hoặc trụ bạch cầu. Các cầu thận được bảo tồn nhưng vùng xunh quanh cầu thận thì bị xơ hóa. Niêm mạc đài thận bị xơ hóa và bị xâm nhập bởi tế bào viêm mạn. Bệnh tiến triển âm thầm, dẫn đến suy thận và cao huyết áp, biểu hiện: mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn, sụt cân, tiểu nhiều, tiểu đêm, thiếu máu, tăng urê máu, protein niệu. III. UNG THƯ THẬN 1. Ung thư biểu mô tuyến Ung thư thận chiếm 1 - 3% ung thư nói chung và chiếm 90% các ung thư thận ở người lớn, tuổi thường gặp từ 60 - 70 tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3/1. Vì u có màu vàng trên đại thể và tế bào u lại giống với tế bào sáng của vỏ thượng thận, nên trước đây còn được gọi là u thượng thận. Ngày nay, người ta biết rằng các u này phát sinh từ biểu mô ống thận, do đó được gọi là ung thư biểu mô tuyến. - Nghiên cứu dịch tể học cho thấy tần suất ung thư biểu mô tuyến của thận cao hơn ở những người hút thuốc lá. - Hình ảnh đại thể của u khá đặc hiệu. U có thể phát sinh ở bất kỳ phần nào của thận nhưng thường phổ biến ở hai cực, đặc biệt là cực trên. Thông thường chỉ là một khối duy nhất hình cầu đường kính 1 - 3 cm, có màu vàng xám làm biến dạng thận, thường có những vùng hoại tử, thiếu máu và những vùng mềm nhũn. Khi u lan rộng nó có thể lồi vào các đài và bể thận tạo thành hình nấm, có khi lan xuống niệu quản. Một trong những đặc điểm nổi bật của u này là khuynh hướng xâm nhập vào tĩnh mạch thận làm cho lòng mạch lấp đầy tế bào. Có khi tế bào u xâm nhập vào tĩnh mạch chủ dưới và thậm chí vào tim, phổi. - Hình ảnh vi thể có thể gặp dạng nhú, dạng đặc, bè hoặc dạng ống nhỏ. Loại tế bào u phổ biến là tế bào sáng (70%) có hình tròn hay đa diện và bào tương tế bào sáng và rộng, nhuộm đặc biệt thấy bào tương tế bào sáng chứa các hạt glycogen và lipid. Biểu hiện lâm sàng với 3 dấu hiệu kinh điển là đau vùng xương sườn - cột sống, sờ thấy u và tiểu máu chỉ gặp 10% trường hợp nhưng lại là dấu hiệu đáng tin cậy. Tuy nhiên, tiểu máu không liên tục và có thể chỉ là tiểu máu vi thể. Vì vậy, u tồn tại không có triệu chứng cho đến khi u đạt đến một kích thước lớn. Lúc này, triệu chứng biểu hiện thường là mệt mỏi, sút cân, khó chịu, sốt. Ngoài ra, ung thư biểu mô còn gây nhiều hội chứng cận u do sản xuất hormon bất thường như tăng hồng cầu, tăng calci máu, rối loạn chức năng gan, nữ tính hay nam tính hóa, hội chứng Cushing. Để có tiên lượng tốt, điều quan trọng là phải được chẩn đoán ở giai đoạn sớm. Việc này thường được thực hiện khi phát hiện thấy huyết niệu ở bệnh nhân trung niên hay người già. Thời gian sống thêm 5 năm trung bình của bệnh nhân khoảng 40 - 70% nếu không có di căn xa 2. Ung thư nguyên bào thận (U Wilms) Loại này thường gặp ở trẻ em, có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của thận và tổn thương thường chèn ép nhu mô thận. Biểu hiện bởi một khối hình cầu, giới hạn rõ với nhu mô xung quanh. Tuy nhiên, khoảng 10% u có nhiều ổ và dễ có nguy cơ hình thành u ở phần thận còn lại và dễ chẩn đoán. Diện cắt ngang khối u có màu xám nhạt, đồng nhất và thường kèm chảy máu, hoại tử từng ổ và tạo các nang mật độ giống tổ chức não. Trường hợp u có nhiều mô đệm bao quanh thì mật độ lại chắc như cơ. Về vi thể: hiếm có loại u nào có hình thái tế bào, mô và các giai đoạn biệt hóa đa dạng như u nguyên bào thận bao gồm cả nguyên bào, mô đệm và biểu mô. Tuy nhiên, không nhất thiết phải có tất cả các hình thái trên các mẫu sinh thiết. Ngược lại, các tổn thương với một lo ại tế bào cũng không phải hiếm. Các hình thái của u nguyên bào thận gồm 2 loại: · Nguyên bào mầm lan tỏa: gồm các dải tế bào nhỏ, u thường có tính xâm nhập mạnh nhưng lại đáp ứng tốt với phác đồ điều trị hiện đại. · Nguyên bào mầm phôi dạng cơ quan: hình thái này thường kết hợp thành cấu trúc dạng cơ quan của các tế bào mầm. Sự biệt hóa tế bào biểu mô của u nguyên bào th ận gồm nhiều loại và độ biệt hóa khác nhau gồm dạng ống, dạng cầu thận, dạng nhú trong đó loại biệt hóa biểu mô ống là phổ biến. Bệnh thường gặp ở tuổi trẻ từ 2 - 5 tuổi. Tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là 36 tháng ở trẻ trai và 42 tháng ở trẻ gái. Hóa trị liệu hiện đại đã chứng minh có hiệu quả trong việc điều trị phần lớn các trường hợp u nguyên bào thận và nhiều trung tâm hiện nay dùng hóa trị liệu trước khi phẫu thuật cho những trường hợp được lựa chọn như các tổn thương hai bên di căn và u không cắt bỏ được. . BỆNH HỌC THẬN Mục tiêu học tập 1- Trình bày được một số đặc điểm chung của bệnh cầu thận và đặc điểm lâm sàng, tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh cầu thận 2- Mô tả được 3 tổn thương bệnh học. bệnh của ống thận gây tổn thương các ống thận, mô kẽ và bể thận. Có 2 thể: viêm thận bể thận cấp và viêm thận bể thận mạn, cả 2 thể đều do nhiễm trùng tạo nên. 1. Viêm thận bể thận cấp Viêm thận. (ống thận, mô kẽ thận) chỉ là thứ phát và được chia làm 2 nhóm chính: · Bệnh cầu thận có biểu hiện viêm cầu thận. · Bệnh cầu thận có hội chứng thận hư. 1. Bệnh cầu thận có biểu hiện viêm cầu thận 1.1.