Hiệu lực của dihydroartemisinin piperaquin và chloro trong điều trị sốt rét tại một số điểm sốt rét lưu hành pử việt nam (2010 2012)

24 - T󰗸 l󰗈 󰗪c ch󰗀 100% s󰗲 t󰖢o thành schizonts c󰗨a piperaquin 󰗠 n󰗔ng 󰗚 800 nmol/L. N󰗔ng 󰗚 thu󰗒c có hi󰗈u l󰗲c EC 50, EC 90 và EC 99 tng 󰗪ng là 49,2 nmol/L; 222 nmol/L và 758,3 nmol/L. - T󰗸 l󰗈 󰗪c ch󰗀 s󰗲 100% t󰖢o thành schizonts c󰗨a chloroquin 󰖢t 󰗀n n󰗔ng 󰗚 640 nmol/L. N󰗔ng 󰗚 thu󰗒c có hi󰗈u l󰗲c EC 50, EC 90 và EC 99 tng 󰗪ng là 74,9 nmol/L; 312,3 nmol/L và 1000,2 nmol/L KHUY󰖿N NGH󰗋 1. Th󰗞ng xuyên giám sát hi󰗈u l󰗲c c󰗨a thu󰗒c dihydroartemisinin- piperaquin và chloroquin 󰗄 phát hi󰗈n s󰗜m s󰗲 gi󰖤m nh󰖢y c󰖤m c󰗨a thu󰗒c và có chính sách thu󰗒c s󰗒t rét h󰗤p lý. 2. Nghiên c󰗪u và hoàn ch󰗊nh quy trình ánh giá tái phát và nhi󰗆m m󰗜i 󰗒i v󰗜i s󰗒t rét do P. vivax b󰖲ng k󰗺 thu󰖮t sinh h󰗎c phân t󰗮 (PCR). 1 󰖷T V󰖥N 󰗁 Tr󰗜c tình hình P.falciparum kháng và gi󰖤m hi󰗈n l󰗲c v󰗜i m󰗚t s󰗒 thu󰗒c s󰗒t rét thu󰗚c nhóm artemisinin t󰖢i ông Nam châu Á [48]. T󰖢i Vi󰗈t Nam, t󰗬 nm 2009 ã xu󰖦t hi󰗈n ca th󰖦t b󰖢i s󰗜m 󰖨u tiên c󰗨a P. falciparum v󰗜i Arterakine t󰖢i k Nhau, Bù ng, Bình Ph󰗜c [47] và sau ó t󰖢i Phú Thi󰗈n, Gia Lai nm 2010 [48]. Trong khi ó, b󰗈nh s󰗒t rét do P. vivax 󰗠 Vi󰗈t Nam có xu h󰗜ng tng lên trong nh󰗰ng nm g󰖨n ây, do vi󰗈c i󰗂u tr󰗌 ti󰗈t cn v󰗜i s󰗒t rét do P.vivax g󰖸p nhi󰗂u khó khn v󰗜i li󰗈u trình i󰗂u tr󰗌 dài ngày. Hi󰗈n nay, trong chng trình phòng ch󰗒ng s󰗒t rét Qu󰗒c gia chloroquin v󰖬n là thu󰗒c s󰗒t rét có tác d󰗦ng nhanh và có hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 cao v󰗜i P.vivax. Tuy nhiên, ã có thông báo v󰗂 hi󰗈n t󰗤ng P.vivax kháng v󰗜i chloroquin t󰖢i m󰗚t s󰗒 n󰗜c thu󰗚c ông Nam châu Á và trên th󰗀 gi󰗜i [59], [115]. 󰗟 Vi󰗈t Nam cho 󰗀n nay cha có thông báo v󰗂 P.vivax kháng chloroquin. Xu󰖦t phát t󰗬 yêu c󰖨u th󰗲c t󰗀 trên, chúng tôi ti󰗀n hành th󰗲c hi󰗈n 󰗂 tài 󰜝Hi󰗈u l󰗲c c󰗨a dihydroartemisinin 󰜔 piperaquin và chloroquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét t󰖢i m󰗚t s󰗒 i󰗄m s󰗒t rét lu hành 󰗠 Vi󰗈t Nam (2010-2012)󰜞 v󰗜i các m󰗦c tiêu sau: 1. Xác 󰗌nh hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a dihydroartemisinin- piperaquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét do Plasmodium falciparum cha bi󰗀n ch󰗪ng và chloroquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét do Plasmodium vivax t󰖢i m󰗚t s󰗒 i󰗄m c󰗨a Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c. 2. ánh giá tính nh󰖢y c󰖤m c󰗨a Plasmodium falciparum t󰖢i Bình Ph󰗜c v󰗜i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin b󰖲ng k󰗺 thu󰖮t in vitro 2 TÓM T󰖯T NH󰗯NG I󰗃M M󰗛I C󰗧A LU󰖭N ÁN Ý ngha khoa h󰗎c: K󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u in vivo cho th󰖦y thu󰗒c ph󰗒i h󰗤p dihydroartemisinin-piperaquin và chloroquin ang s󰗮 d󰗦ng trong chng trình Qu󰗒c gia phòng ch󰗒ng s󰗒t rét t󰖢i m󰗚t s󰗒 i󰗄m s󰗒t rét lu hành 󰗠 Vi󰗈t Nam v󰖬n còn hi󰗈u l󰗲c. Ý ngha th󰗲c ti󰗆n: K󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u góp ph󰖨n làm c s󰗠 tham mu cho chng trình Qu󰗒c gia phòng ch󰗒ng s󰗒t rét v󰗂 chính sách thu󰗒c s󰗒t rét 󰗔ng th󰗞i cung c󰖦p ngu󰗔n tài li󰗈u b󰗖 sung trong gi󰖤ng d󰖢y 󰖢i h󰗎c và sau 󰖢i h󰗎c. óng góp m󰗜i c󰗨a lu󰖮n án: - L󰖨n 󰖨u tiên t󰖢i Vi󰗈t Nam, ã xác 󰗌nh 󰗤c s󰗲 gi󰖤m nh󰖢y c󰖤m trên nghiên c󰗪u in vitro c󰗨a các thu󰗒c s󰗒t rét (dihydroartemisinin, piperaquin) 󰗒i v󰗜i P. falciparum t󰖢i Bình Ph󰗜c. - K󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u in vivo cho th󰖦y hi󰗈u l󰗲c c󰗨a thu󰗒c ph󰗒i h󰗤p dihydroartemisinin-piperaquin b󰖰t 󰖨u có d󰖦u hi󰗈u gi󰖤m nh󰖢y c󰖤m 󰗒i v󰗜i s󰗒t rét do P. falciparum v󰗜i t󰗸 l󰗈 KSTSR dng tính ngày D 3 > 10% t󰖢i Bình Ph󰗜c. B󰗒 c󰗦c c󰗨a lu󰖮n án: Ngoài ph󰖨n 󰖸t v󰖦n 󰗂 2 trang, K󰗀t lu󰖮n 2 trang và Ki󰗀n ngh󰗌 1 trang. Lu󰖮n án có 4 chng 134 trang, trong ó có 43 b󰖤ng và 34 hình. Chng 1: T󰗖ng quan tài li󰗈u 35 trang Chng 2: 󰗒i t󰗤ng và phng pháp nghiên c󰗪u: 26 trang Chng 3: K󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u: 39 trang Chng 4: Bàn lu󰖮n: 29 trang Các công trình khoa h󰗎c có liên quan 󰗀n lu󰖮n án: 1 trang Ph󰗦 l󰗦c và Tài li󰗈u tham kh󰖤o g󰗔m 142 tài li󰗈u tham kh󰖤o, trong ó 58 tài li󰗈u ti󰗀ng Vi󰗈t, 84 tài li󰗈u ti󰗀ng Anh. 23 sinh trùng t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,76 ± 0,50 ngày, t󰖢i Bình Ph󰗜c là 2,05 ± 0,96 ngày. Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng t󰖢i Bình Ph󰗜c nm 2012 dài hn rõ r󰗈t so v󰗜i nm 2010, t󰖢i Ninh Thu󰖮n không có s󰗲 khác bi󰗈t gi󰗰a hai nm 2011 và 2012. T󰗸 l󰗈 KST s󰗒t rét còn dng tính ngày D 3 t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 0,0%; t󰖢i Bình Ph󰗜c là 11,3%, trong ó nm 2010 là 3,1% và nm 2012 là 20,0% - Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a dihydroartemisinin - piperaquin trên in vivo v󰖬n còn cao v󰗜i s󰗒t rét do P. falciparum cha bi󰗀n ch󰗪ng v󰗜i t󰗸 l󰗈 ACPR 100,0% t󰖢i 2 t󰗊nh nghiên c󰗪u Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c, nm 2010-2012. 1.2. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a Chloroquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét Plasmodium vivax t󰖢i Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c. - Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,23 ± 0,43 ngày dài hn t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,04 ± 0,21 ngày. Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng c󰗨a b󰗈nh nhân t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,84 ± 0,65 ngày dài hn t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,27 ± 0,45 ngày. - Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a chloroquin trên in vivo tr󰗜c khi phân bi󰗈t tái phát - tái nhi󰗆m b󰖲ng PCR t󰖢i hai 󰗌a i󰗄m nghiên c󰗪u v󰗜i t󰗸 l󰗈 ACPR chung là 98,9%. Trong ó, t󰖢i Ninh Thu󰖮n t󰗸 l󰗈 ACPR là 97,8%; t󰗸 l󰗈 LCF/LPF là 2,2%; t󰖢i Bình Ph󰗜c t󰗸 l󰗈 ACPR là 100,0%. 2. Tính nh󰖢y c󰖤m c󰗨a P. falciparum v󰗜i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin b󰖲ng k󰗺 thu󰖮t in vitro t󰖢i Bình Ph󰗜c nm 2010. - T󰗸 l󰗈 󰗪c ch󰗀 s󰗲 t󰖢o thành schizonts c󰗨a dihydroartemisinin 󰗠 n󰗔ng 󰗚 32,0 nmol/L là 95,24%; N󰗔ng 󰗚 thu󰗒c có hi󰗈u l󰗲c EC 50, EC 90 và EC 99 tng 󰗪ng là 3,1 nmol/L; 21,8 nmol/L và 105,6 nmol/L 22 Sn, Ninh Thu󰖮n nm 2009, k󰗀t qu󰖤 cho th󰖦y t󰗸 l󰗈 ACPR là 85%, t󰗸 l󰗈 th󰖦t b󰖢i i󰗂u tr󰗌 là 15,0%. 4.2. ánh giá tính nh󰖢y c󰖤m c󰗨a P. falciparum v󰗜i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin b󰖲ng k󰗺 thu󰖮t in vitro t󰖢i Bình Ph󰗜c nm 2010 So sánh k󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u chúng tôi v󰗜i nghiên c󰗪u c󰗨a Ngô Vi󰗈t Thành, Tr󰖨n Qu󰗒c Toàn và cs cng nghiên c󰗪u t󰖢i Bình Ph󰗜c các nm 2001, 2008, chúng tôi th󰖦y r󰖲ng: m󰗜i ch󰗊 sau 2 nm v󰗜i cùng phng pháp ánh giá là k󰗺 thu󰖮t micro test nhng EC 50 , EC 90 và EC 99 c󰗨a dihydroartemisinin ã tng lên g󰖨n g󰖦p ôi và c󰗨a piperaquin ã tng lên g󰖨n g󰖦p ba so v󰗜i nm 2008. Sau 10 nm EC 50 , EC 90 và EC 99 c󰗨a chloroquin ã tng lên g󰖨n g󰖦p ba so v󰗜i nghiên c󰗪u nm 2001, tuy nhiên so v󰗜i nghiên c󰗪u nm 2008 cng c󰗨a nhóm tác gi󰖤 trên thì k󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u EC 50 , EC 90 và EC 99 c󰗨a chúng tôi cng ch󰗊 tng g󰖦p 1,5 l󰖨n. i󰗂u ó cho th󰖦y s󰗲 giám nh󰖢y v󰗜i thu󰗒c c󰗨a P.falciparum ã tng lên nhanh chóng K󰖿T LU󰖭N 1. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a dihydroartemisinin-piperaquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét do P. falciparum cha bi󰗀n ch󰗪ng và chloroquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét do P. vivax t󰖢i Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c 1.1. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a dihydroastemisinin-piperaquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét Plasmodium falciparum cha bi󰗀n ch󰗪ng t󰖢i Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c - Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,14 ± 0,67 ngày, t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,26 ± 0,44 ngày. Th󰗞i gian s󰖢ch ký 3 Chng 1. T󰗕NG QUAN TÀI LI󰗇U 1.1. Ký sinh trùng s󰗒t rét Theo T󰗖 ch󰗪c y t󰗀 th󰗀 gi󰗜i (TCYTTG) hi󰗈n nay có 5 loài Plasmodium spp. gây b󰗈nh cho ng󰗞i ã 󰗤c ghi nh󰖮n trong ó nghiêm tr󰗎ng nh󰖦t là P.falciparum, s󰗒 còn l󰖢i do P.vivax, P.malariae, P.ovale và P.knowlesi có th󰗄 gây th󰗄 b󰗈nh nh󰖺 hn và th󰗞ng ít d󰖬n 󰗀n t󰗮 vong (WHO, 2012). 1.2. Ký sinh trùng s󰗒t rét kháng thu󰗒c 1.2.1. Khái ni󰗈m Cho 󰗀n nay, tình tr󰖢ng kháng thu󰗒c ã 󰗤c T󰗖 ch󰗪c y t󰗀 th󰗀 gi󰗜i (WHO, 2010) chính th󰗪c công nh󰖮n 󰗒i v󰗜i 3 trong s󰗒 5 lo󰖢i KSTSR gây b󰗈nh cho ng󰗞i. ó là P.falciparum, P.vivax, P.malariae, trong ó áng k󰗄 nh󰖦t là P.falciparum kháng nhi󰗂u thu󰗒c ch󰗒ng SR và là loài duy nh󰖦t gi󰖤m nh󰖢y c󰖤m v󰗜i ART và d󰖬n ch󰖦t. Tháng 9/2011, WHO ã a ra 󰗌nh ngha v󰗂 kháng thu󰗒c s󰗒t rét artemisinin nh sau: + Nghi ng󰗞 kháng artemisinin: khi s󰗒 ca s󰗒t rét 󰗤c i󰗂u tr󰗌 v󰗜i phác 󰗔 thu󰗒c s󰗒t rét ph󰗒i h󰗤p có artemisinin (ACTs) mà t󰗸 l󰗈 ký sinh trùng ngày D 3 v󰖬n còn dng tính > 10%. + Xác 󰗌nh kháng artemisinin: th󰖦t b󰖢i i󰗂u tr󰗌 sau u󰗒ng artemisinin ho󰖸c d󰖬n ch󰖦t n thu󰖨n (monotherapy), mà ký sinh trùng còn t󰗔n t󰖢i 󰗀n D 7 ho󰖸c còn dng tính 󰗠 ngày D 3 và tái phát l󰖢i trong vòng 28/42 ngày m󰖸c dù 󰗨 n󰗔ng 󰗚 thu󰗒c s󰗒t rét trong máu. 1.2.2. C ch󰗀 kháng thu󰗒c c󰗨a P.falciparum 1.2.2.1. Kháng Chloroquin và các thu󰗒c cùng nhóm (Amodiaquin): là do 󰗚t bi󰗀n gen. 1.2.2.2. Kháng Artemisinin và d󰖬n ch󰖦t: th󰗲c s󰗲 cha rõ ràng 4 1.2.3. P.vivax kháng thu󰗒c. 1.2.3.1. Kháng Chloroquin: là 󰗚t bi󰗀n 󰗠 Tyr976Phe c󰗨a gen Pvmdr-1 1.2.4. Các k󰗺 thu󰖮t 󰗄 ánh giá ký sinh trùng kháng thu󰗒c K󰗺 thu󰖮t invivo giám sát hi󰗈u qu󰖤 i󰗂u tr󰗌 là phng pháp quan tr󰗎ng nh󰖦t 󰗄 quy󰗀t 󰗌nh phác 󰗔 i󰗂u tr󰗌, phát tri󰗄n và t󰗖ng k󰗀t chính sách thu󰗒c ch󰗒ng s󰗒t rét Qu󰗒c gia. K󰗺 thu󰖮t in vitro ánh giá 󰗚 nh󰖢y c󰖤m c󰗨a ký sinh v󰗜i thu󰗒c s󰗒t rét s󰖾 cung c󰖦p nh󰗰ng d󰖦u hi󰗈u d󰗲 báo s󰗜m ký sinh trùng kháng thu󰗒c và s󰗲 c󰖨n thi󰗀t thay 󰗖i chi󰗀n l󰗤c dùng thu󰗒c trên 󰗌a bàn. K󰗺 thu󰖮t sinh h󰗎c phân t󰗮 giúp phân bi󰗈t 󰗤c tái phát hay tái nhi󰗆m nh󰗞 xác 󰗌nh ki󰗄u gen c󰗨a KST 1.2.5. Tình hình ký sinh trùng s󰗒t rét kháng thu󰗒c khu v󰗲c ông Nam châu Á và ti󰗄u vùng sông Mê Kông (GMS) Theo T󰗖 ch󰗪c Y t󰗀 th󰗀 gi󰗜i, t󰖢i ông Nam Á có t󰗜i 88% dân s󰗒 s󰗒ng trong vùng có SR lu hành. Khu v󰗲c ti󰗄u vùng sông Mê Kông xu󰖦t hi󰗈n và lan r󰗚ng các ch󰗨ng KST kháng l󰖢i nhi󰗂u lo󰖢i thu󰗒c SR. Ngoài vi󰗈c kháng l󰖢i các thu󰗒c SR kinh i󰗄n theo phác 󰗔 n 󰗚c, KSTSR còn kháng l󰖢i nhi󰗂u phác 󰗔 k󰗀t h󰗤p thu󰗒c, ngay c󰖤 m󰗚t s󰗒 k󰗀t h󰗤p ki󰗄u ACT s cng ã có d󰖦u hi󰗈u gi󰖤m nh󰖢y c󰖤m 1.2.5.1. Kháng các phác 󰗔 n tr󰗌 li󰗈u * Kháng Chloroquin: T󰖢i khu v󰗲c ông Nam Á P.falciparum kháng chloroquin có t󰗸 l󰗈 cao, nh󰖦t là 󰗠 các n󰗜c thu󰗚c GMS * Artemisinin và d󰖬n ch󰖦t: Khu v󰗲c biên gi󰗜i Thái Lan- Campuchia là ni 󰖨u tiên ghi nh󰖮n b󰖲ng ch󰗪ng 1.2.5.2. Gi󰖤m nh󰖢y c󰖤m v󰗜i các ACT s và d󰖬n ch󰖦t * Artesunat-amodiaquin:󰗟 khu v󰗲c GMS t󰗸 l󰗈 th󰖦t b󰖢i i󰗂u tr󰗌 ã 󰗤c thông báo 󰗠 Vi󰗈t Nam và Myanmar 21 * K󰗀t qu󰖤 áp 󰗪ng i󰗂u tr󰗌 (ACPR) sau phân tích PCR K󰗀t qu󰖤 sau phân tích tr󰗞ng h󰗤p xu󰖦t hi󰗈n ký sinh trùng l󰖢i vào ngày D 28 và cho k󰗀t qu󰖤 là nhi󰗆m m󰗜i (tái nhi󰗆m) cho th󰖦yhi󰗈u qu󰖤 i󰗂u tr󰗌 b󰖲ng phác 󰗔 dihydroartemisinin- piperaquin t󰖢i 2 t󰗊nh sau khi phân tích b󰖲ng PCR v󰗜i t󰗸 l󰗈 ACPR chung là 100%. 4.1.2. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a Chloroquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét Plasmodium vivax t󰖢i Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c. 4.1.2.1 Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t: Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,23 ± 0,43 ngày dài hn t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,04 ± 0,21 ngày; p < 0,05. K󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u này tng ng v󰗜i k󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u c󰗨a Hu󰗴nh H󰗔ng Quang, Tri󰗈u Nguyên Trung nghiên c󰗪u t󰖢i Ninh Thu󰖮n nm 2009 th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình là d󰗜i 2 ngày. 4.1.2.2 Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng c󰗨a các BN s󰗒t rét t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,84 ± 0,65 ngày dài hn t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,27 ± 0,45 ngày, (p < 0,05). K󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u này tng ng v󰗜i k󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u c󰗨a Hu󰗴nh H󰗔ng Quang, Tri󰗈u Nguyên Trung t󰖢i Ninh Thu󰖮n nm 2009 và 3 t󰗊nh mi󰗂n Trung-Tây Nguyên (k Lk, Ninh Thu󰖮n và Qu󰖤ng Tr󰗌) nm 2012. 4.1.2.3 Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a Chloroquin Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a chloroquin trên in vivo tr󰗜c khi phân bi󰗈t tái phát hay tái nhi󰗆m b󰖲ng PCR t󰖢i hai 󰗌a i󰗄m nghiên c󰗪u v󰗜i t󰗸 l󰗈 ACPR chung là 98,9%. Trong ó t󰖢i Ninh Thu󰖮n t󰗸 l󰗈 ACPR là 97,8%; t󰗸 l󰗈 LCF/LPF là 2,2% (1 tr󰗞ng h󰗤p xu󰖦t hi󰗈n l󰖢i ký sinh trùng vào ngày D 28 ); còn 󰗠 Bình Ph󰗜c t󰗸 l󰗈 ACPR là 100%. K󰗀t qu󰖤 này th󰖦p hn k󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u c󰗨a Hu󰗴nh H󰗔ng Quang, Tri󰗈u Nguyên Trung t󰖢i Ma N󰗜i, Ninh 20 0,50 ngày. K󰗀t qu󰖤 c󰗨a nghiên c󰗪u này tng ng v󰗜i k󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u c󰗨a Bùi Quang Phúc, T󰖢 Th󰗌 Tnh và cs nm 2012 t󰖢i Bình Thu󰖮n, Ninh Thu󰖮n, k Lk v󰗂 th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng (1,9 ngày so v󰗜i 1,7 ngày). M󰗚t v󰖦n 󰗂 r󰖦t áng quan tâm trong nghiên c󰗪u c󰗨a chúng tôi, ó là s󰗲 t󰗔n t󰖢i KST ngày D 3 . ây là s󰗲 khác bi󰗈t v󰗜i các nghiên c󰗪u c󰗨a các tác gi󰖤 trên. Trong nghiên c󰗪u c󰗨a chúng tôi, t󰗸 l󰗈 ký sinh trùng dng tính ngày D 3 là 0,0% t󰖢i Ninh Thu󰖮n và 11,3% t󰖢i Bình Ph󰗜c. So sánh v󰗜i nghiên c󰗪u c󰗨a T󰖢 Th󰗌 Tnh nm 2009 t󰖢i k Nhau-Bình Ph󰗜c v󰗜i Arterakine cng tng ng v󰗜i k󰗀t qu󰖤 c󰗨a chúng tôi (11,3%). Theo khuy󰗀n cáo c󰗨a WHO [134], s󰗲 hi󰗈n di󰗈n c󰗨a KST 󰗠 ngày D 3 󰗤c coi nh m󰗚t d󰖦u hi󰗈u c󰖤nh báo s󰗜m kháng thu󰗒c (nghi ng󰗞 kháng thu󰗒c khi i󰗂u tr󰗌 ACT t󰗸 l󰗈 KST còn t󰗔n t󰖢i ngày D 3 > 10%). ây ang tr󰗠 thành m󰗚t v󰖦n 󰗂 áng quan tâm v󰗂 hi󰗈u qu󰖤 i󰗂u tr󰗌 c󰗨a Arterakine trong th󰗞i gian t󰗜i t󰖢i Bình Ph󰗜c nói riêng và các vùng s󰗒t rét tr󰗎ng i󰗄m trên c󰖤 n󰗜c nói chung. 4.1.1.3 Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a Dihydroartemisinin- piperaquin (ACPR) * Trên lâm sàng v󰗜i quy trình theo dõi 28 ngày: Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a Dihydroartemisinin- piperaquin trên in vivo tr󰗜c khi phân bi󰗈t tái phát hay tái nhi󰗆m b󰖲ng PCR t󰖢i hai t󰗊nh v󰗜i t󰗸 l󰗈 ACPR chung là 99,2%. Trong ó t󰖢i Ninh Thu󰖮n t󰗸 l󰗈 ACPR là 100,0%; còn 󰗠 Bình Ph󰗜c t󰗸 l󰗈 ACPR là 98,4%, t󰗸 l󰗈 LCF/LPF là 1,6% (1 tr󰗞ng h󰗤p xu󰖦t hi󰗈n l󰖢i KST vào ngày D 28 nm 2010). K󰗀t qu󰖤 này tng t󰗲 nh nghiên c󰗪u c󰗨a Tr󰖨n T󰗌nh Hi󰗂n trong m󰗚t nghiên c󰗪u t󰖢i B󰗈nh vi󰗈n Nhi󰗈t 󰗜i thành ph󰗒 H󰗔 Chí Minh có k󰗀t qu󰖤 98,3%. 5 * Artesunat-mefloquin: K󰗀t h󰗤p AS-MEF t󰗐 ra có hi󰗈u l󰗲c cao 󰗠 h󰖨u h󰗀t các n󰗜c ang s󰗮 d󰗦ng tr󰗬 Camphuchia và Thái Lan có t󰗸 l󰗈 th󰖦t b󰖢i i󰗂u tr󰗌 cao 󰥦 10% theo dõi 28 ngày * Dihydroartemisinin-piperaquin (Arterakine, CV artecan): Dihydroartemisinin-piperaquin là thu󰗒c có hi󰗈u l󰗲c cao và là m󰗚t ACT 󰗤c WHO khuy󰗀n cáo s󰗮 d󰗦ng. 󰗟 Vi󰗈t Nam hi󰗈u l󰗲c c󰗨a dihydroartemisinin-piperaquin v󰖬n cao, tuy nhiên b󰖰t 󰖨u xu󰖦t hi󰗈n s󰗲 gi󰖤m nh󰖢y c󰖤m c󰗨a P.falciparum v󰗜i ART (WHO, 2010) 1.3. Nh󰗰ng nghiên c󰗪u s󰗮 d󰗦ng Dihydroartemisinin - Piperaquin và Chloroquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét Theo WHO, 2010: Arterakine có tính an toàn, hi󰗈u l󰗲c cao. Trên th󰗀 gi󰗜i, nghiên c󰗪u do Denis và cs ti󰗀n hành 󰗠 Thái Lan trên tr󰖼 em m󰖰c SR th󰗞ng do P. falciparum. Nghiên c󰗪u c󰗨a Nicola Gargano và c󰗚ng s󰗲 t󰖢i 󰖥n 󰗚 nm 2012 cho k󰗀t qu󰖤 cho th󰖦y t󰗸 l󰗈 kh󰗐i b󰗈nh r󰖦t cao t󰗜i > 95% [99], [133]. K󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u c󰗨a Hu󰗴nh H󰗔ng Quang, Tri󰗈u Nguyên Trung, Nguy󰗆n Vn Chng và cs khi ti󰗀n hành nghiên c󰗪u áp 󰗪ng c󰗨a ký sinh trùng s󰗒t rét P. vivax v󰗜i phác 󰗔 chloroquin t󰖢i 3 t󰗊nh mi󰗂n Trung 󰜔Tây Nguyên nm 2012, k󰗀t qu󰖤 cho th󰖦y t󰗸 l󰗈 áp 󰗪ng lâm sàng và ký sinh trùng 󰖨y 󰗨 là 100%, không có tr󰗞ng h󰗤p nào th󰖦t b󰖢i i󰗂u tr󰗌 [41]. Qua ó ch󰗪ng t󰗐 r󰖲ng hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a chloroquin v󰖬n còn b󰗂n v󰗰ng và duy trì 󰗠 m󰗪c cao 󰗒i v󰗜i s󰗒t rét do P. vivax n thu󰖨n 󰗠 Vi󰗈t Nam [41], [43] Chng 2. 󰗑I T󰗣NG VÀ PHNG PHÁP NGHIÊN C󰗩U 2.1. 󰗒i t󰗤ng, 󰗌a i󰗄m, th󰗞i gian nghiên c󰗪u 2.1.1. 󰗒i t󰗤ng nghiên c󰗪u. Các b󰗈nh nhân 󰗤c ch󰖪n oán m󰖰c s󰗒t rét do P.falciparum cha bi󰗀n ch󰗪ng ho󰖸c P.vivax t󰖢i 󰗌a i󰗄m nghiên c󰗪u. 6 2.1.1.1 Tiêu chu󰖪n l󰗲a ch󰗎n b󰗈nh nhân: * i󰗂u tr󰗌 b󰖲ng Dihydroartemisinin 󰜔 piperaquin - T󰗬 2 󰗀n 60 tu󰗖i; Nhi󰗆m n thu󰖨n P.falciparum - M󰖮t 󰗚 ký sinh trùng trong máu là 1.000-200.000 KST th󰗄 vô tính/µl máu. Có s󰗒t, nhi󰗈t 󰗚 nách 󰥦 37,5 0 C ho󰖸c có ti󰗂n s󰗮 s󰗒t trong vòng 24 gi󰗞. - U󰗒ng 󰗤c thu󰗒c s󰗒t rét. Cha dùng thu󰗒c s󰗒t rét trong vòng 14 ngày - T󰗲 nguy󰗈n tham gia 󰖨y 󰗨 quy trình nghiên c󰗪u (có b󰖤n t󰗲 nguy󰗈n tham gia kèm theo), n󰗀u b󰗈nh nhân là tr󰖼 em ph󰖤i có s󰗲 󰗔ng ý c󰗨a B󰗒/M󰖺 ho󰖸c ng󰗞i 󰗢 󰖨u * i󰗂u tr󰗌 b󰖲ng Chloroquin - T󰗬 2 󰗀n 60 tu󰗖i; Nhi󰗆m n thu󰖨n P.vivax - M󰖮t 󰗚 ký sinh trùng trong máu 󰥦 250 KST th󰗄 vô tính/µl máu - Có s󰗒t, nhi󰗈t 󰗚 nách 󰥦 37,5 0 C ho󰖸c có ti󰗂n s󰗮 s󰗒t trong vòng 24 gi󰗞. U󰗒ng 󰗤c thu󰗒c s󰗒t rét. Cha dùng thu󰗒c s󰗒t rét trong vòng 14 ngày - T󰗲 nguy󰗈n tham gia 󰖨y 󰗨 quy trình nghiên c󰗪u (có b󰖤n t󰗲 nguy󰗈n tham gia kèm theo), n󰗀u b󰗈nh nhân là tr󰖼 em ph󰖤i có s󰗲 󰗔ng ý c󰗨a B󰗒/M󰖺 ho󰖸c ng󰗞i 󰗢 󰖨u. * Tiêu chu󰖪n ch󰗎n BN nhi󰗆m P.falciparum ánh giá áp 󰗪ng c󰗨a 󰗒i v󰗜i chloroquin, piperaquin và dihydroartemisinin (in vitro) - T󰗬 5 󰗀n 60 tu󰗖i; Nhi󰗆m n thu󰖨n P.falciparum - M󰖮t 󰗚 ký sinh trùng trong máu 2.000-80.000KST th󰗄 vô tính/µl. Cha dùng thu󰗒c s󰗒t rét trong vòng 14 ngày 2.1.1.2 Tiêu chu󰖪n lo󰖢i tr󰗬 - Tr󰖼 em d󰗜i 2 tu󰗖i ho󰖸c ng󰗞i l󰗜n trên 60 tu󰗖i. - Khi có các d󰖦u hi󰗈u nguy hi󰗄m ho󰖸c các d󰖦u hi󰗈u khác c󰗨a s󰗒t rét n󰖸ng và SRAT. 19 3.3.3. ánh giá tính nh󰖢y c󰖤m c󰗨a P. falciparum v󰗜i chloroquin B󰖤ng 3.35. N󰗔ng 󰗚 chloroquin có hi󰗈u l󰗲c trên các phân l󰖮p P.falciparum t󰖢i 󰗌a i󰗄m nghiên c󰗪u (n = 42) N󰗔ng 󰗚 thu󰗒c có hi󰗈u l󰗲c EC (nM/l) Trung bình Kho󰖤ng tin c󰖮y 95% N󰗔ng 󰗚 th󰖦p N󰗔ng 󰗚 cao EC 50 74,88 56,97 98,43 EC 90 312,29 196,16 497,18 EC 99 1000,20 480,64 2081,42 Chng 4: BÀN LU󰖭N 4.1. ánh giá hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a dihydroartemisinin- piperaquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét do P. falciparum cha bi󰗀n ch󰗪ng và chloroquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét do P. vivax t󰖢i Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c 4.1.1. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a Dihydroastemisinin-Piperaquin trong i󰗂u tr󰗌 s󰗒t rét Plasmodium falciparum cha bi󰗀n ch󰗪ng t󰖢i Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c. 4.1.1.1 Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình c󰗨a BN s󰗒t rét t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,14 ± 0,67 ngày; t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,26 ± 0,44 ngày. K󰗀t qu󰖤 nghiên c󰗪u c󰗨a chúng tôi tng ng v󰗜i nghiên c󰗪u c󰗨a V H󰗔ng C󰖪m t󰖢i Ninh Thu󰖮n nm 2006-2008, Lê Ng󰗎c Anh và cs. t󰖢i Binh oàn Tây Nguyên nm 2006-2007, Nguy󰗆n Chính Phong, Nguy󰗆n Xuân Thành, Micheal Edstein và cs. t󰖢i huy󰗈n Thu󰖮n B󰖰c, Ninh Thu󰖮n nm 2006-2007. 4.1.1.2 Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng c󰗨a các BN s󰗒t rét t󰖢i Bình Ph󰗜c là 2,05 ± 0,96 ngày dài hn t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,76 ± 18 3.2.2.3. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 trên lâm sàng c󰗨a chloroquin B󰖤ng 3.29. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a chloroquin trên lâm sàng PL áp 󰗪ng 󰗌a i󰗄m ACPR ETF LCF/LPF n (%) n (%) n (%) Ninh Thu󰖮n 44 97,8 0 0,0 1(D 28 ) 2,2 Bình Ph󰗜c 43 100,0 0 0,0 0 0,0 T󰗖ng s󰗒 87 98,9 0 0,0 1 1,1 Có 1 tr󰗞ng h󰗤p xu󰖦t hi󰗈n l󰖢i KST vào D 28 theo tiêu chu󰖪n c󰗨a WHO 2009 là th󰖦t b󰖢i lâm sàng mu󰗚n (LCF) chi󰗀m t󰗸 l󰗈 1,1 %. T󰗸 l󰗈 ACPR chung là 98,9 %. Trong ó Ninh Thu󰖮n 󰖢t t󰗸 l󰗈 ACPR là 97,8%; t󰗸 l󰗈 LCF là 2,2%. Bình Ph󰗜c t󰗸 l󰗈 ACPR là 100%. 3.3. ÁNH GIÁ TÍNH NH󰖡Y C󰖣M C󰗧A P. falciparum V󰗛I DIHYDROARTEMISININ, PIPERAQUIN VÀ CHLOROQUIN TRÊN IN VITRO T󰖡I BÌNH PH󰗛C NM 2010 3.3.1. ánh giá tính nh󰖢y c󰖤m c󰗨a P. falciparum v󰗜i dihydroartemisinin B󰖤ng 3.31. N󰗔ng 󰗚 dihydroartemisinin có hi󰗈u l󰗲c trên các phân l󰖮p P. falciparum t󰖢i 󰗌a i󰗄m nghiên c󰗪u (n = 42) N󰗔ng 󰗚 thu󰗒c có hi󰗈u l󰗲c EC (nM/l) Trung bình Kho󰖤ng tin c󰖮y 95% N󰗔ng 󰗚 th󰖦p N󰗔ng 󰗚 cao EC 50 3,15 2,28 4,34 EC 90 21,81 11,91 39,94 EC 99 105,65 39,60 281,86 3.3.2. ánh giá tính nh󰖢y c󰖤m c󰗨a P. falciparum v󰗜i piperaquin B󰖤ng 3.33. N󰗔ng 󰗚 piperaquin có hi󰗈u l󰗲c trên các phân l󰖮p P.falciparum t󰖢i 󰗌a i󰗄m nghiên c󰗪u (n = 42) N󰗔ng 󰗚 thu󰗒c có hi󰗈u l󰗲c EC (nM/l) Trung bình Kho󰖤ng tin c󰖮y 95% N󰗔ng 󰗚 th󰖦p N󰗔ng 󰗚 cao EC 50 49,18 36,85 65,64 EC 90 221,98 140,04 351,86 EC 99 758,26 372,67 1542,81 7 - Nhi󰗆m ph󰗒i h󰗤p ho󰖸c nhi󰗆m n v󰗜i ch󰗨ng Plasmodium khác - M󰖮t 󰗚 KSTSR trong máu < 1.000 ho󰖸c > 200.000 KST th󰗄 vô tính/µl máu 󰗒i v󰗜i s󰗒t rét do P.falciparum ho󰖸c < 250 KST th󰗄 vô tính/µl máu 󰗒i v󰗜i s󰗒t rét do P.vivax. - B󰗈nh nhân suy dinh d󰗢ng n󰖸ng ho󰖸c ang có các b󰗈nh c󰖦p ho󰖸c mãn tính khác kèm theo. Ph󰗦 n󰗰 có thai, ang cho con bú -ã dùng thu󰗒c s󰗒t rét ho󰖸c các lo󰖢i kháng sinh khác trong vòng14ngày. - Không t󰗲 nguy󰗈n tham gia nghiên c󰗪u. - B󰗈nh nhân b󰗌 nôn t󰗬 2 l󰖨n tr󰗠 lên sau khi u󰗒ng thu󰗒c. - B󰗈nh nhân 󰗤c ánh giá là i󰗂u tr󰗌 th󰖦t b󰖢i s󰗜m. 2.1.2. 󰗌a i󰗄m nghiên c󰗪u 2.1.2.1 T󰖢i th󰗲c 󰗌a: Chúng tôi ti󰗀n hành giám sát hi󰗈u l󰗲c thu󰗒c t󰖢i 2 t󰗊nh Ninh Thu󰖮n và Bình Ph󰗜c và ánh giá s󰗲 nh󰖢y c󰖤m c󰗨a P. falciparum 󰗒i v󰗜i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin b󰖲ng k󰗺 thu󰖮t in vitro t󰖢i t󰗊nh Bình Ph󰗜c. 2.1.2.2 T󰖢i phòng thí nghi󰗈m Phân tích m󰖬u máu b󰗈nh nhân xu󰖦t hi󰗈n l󰖢i KSTSR t󰗬 ngày D 7 󰗀n D 28 b󰖲ng k󰗺 thu󰖮t PCR t󰖢i Khoa Sinh h󰗎c phân t󰗮, Vi󰗈n S󰗒t rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ng 󰗄 xác 󰗌nh tái phát, tái nhi󰗆m v󰗜i P. falciparum. 2.1.3. Th󰗞i gian nghiên c󰗪u: trong 2 nm 2010-2012: 2.2. Phng pháp nghiên c󰗪u 2.2.1. Thi󰗀t k󰗀 nghiên c󰗪u 2.2.1.1 Thi󰗀t k󰗀 nghiên c󰗪u c󰗨a nghiên c󰗪u 1 (ánh giá hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌): là m󰗚t th󰗮 nghi󰗈m lâm sàng m󰗠, không 󰗒i ch󰗪ng (one-arm) 2.2.1.2 Thi󰗀t k󰗀 nghiên c󰗪u c󰗨a nghiên c󰗪u 2 (áp 󰗪ng 󰗒i v󰗜i thu󰗒c s󰗒t rét trên in vitro) 8 Là m󰗚t nghiên c󰗪u ngang, ánh giá s󰗲 nh󰖢y c󰖤m c󰗨a P. falciparum 󰗒i v󰗜i dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin trên in vitro 2.2.2. C󰗢 m󰖬u 2.2.2.1 ánh giá hi󰗈u qu󰖤 c󰗨a Dihydroartemisinin-piperaquin trên b󰗈nh nhân s󰗒t rét do P.falciparum T󰗸 l󰗈 KST (+) ngày D 3 khi i󰗂u tr󰗌 v󰗜i dihydroartemisinin- piperaquin 󰗠 Vi󰗈t Nam t󰗬 các nghiên c󰗪u tr󰗜c t󰗬 10 󰜔 20% [NIMPE, 2008-2010], nên chúng tôi 󰗜c tính t󰗸 l󰗈 KST (+) D3 là 15% 󰗒i v󰗜i thu󰗒c, 󰗚 tin c󰖮y 95% và 󰗚 chính xác kho󰖤ng 10% thì c󰗢 m󰖬u t󰗒i thi󰗄u là 50 b󰗈nh nhân. Do th󰗞i gian theo dõi dài 28 ngày, chúng tôi tng thêm 20% 󰗂 phòng b󰗈nh nhân b󰗐 theo dõi ho󰖸c rút kh󰗐i nghiên c󰗪u. Nh v󰖮y s󰗒 b󰗈nh nhân nghiên c󰗪u là 60 ng󰗞i t󰖢i m󰗘i t󰗊nh, t󰖢i 2 t󰗊nh là 120 b󰗈nh nhân. 2.2.2.2 ánh giá hi󰗈u qu󰖤 c󰗨a chloroquin trên b󰗈nh nhân s󰗒t rét do P. vivax T󰗸 l󰗈 th󰖦t b󰖢i i󰗂u tr󰗌 v󰗜i chloroquin 󰗠 Vi󰗈t Nam t󰗬 các nghiên c󰗪u tr󰗜c t󰗬 0,05 󰗀n 0,1 [NIMPE, 2004-2006], 10% ã 󰗤c ch󰗎n làm t󰗸 l󰗈 th󰖦t b󰖢i i󰗂u tr󰗌 󰗜c tính 󰗒i v󰗜i thu󰗒c, 󰗚 tin c󰖮y 95% và 󰗚 chính xác 󰗜c tính kho󰖤ng 10% thì c󰗢 m󰖬u t󰗒i thi󰗄u là 35 b󰗈nh nhân s󰖾 󰗤c ch󰗎n cho nghiên c󰗪u. Chúng tôi tng thêm 20% 󰗄 󰗂 phòng b󰗈nh nhân b󰗐 theo dõi ho󰖸c rút kh󰗐i nghiên c󰗪u trong th󰗞i gian 28 ngày. Nh v󰖮y t󰖢i m󰗘i t󰗊nh nghiên c󰗪u s󰗒 b󰗈nh nhân là 42 ng󰗞i, t󰖢i 2 t󰗊nh là 84 ng󰗞i. T󰗸 l󰗈 qu󰖨n th󰗄 (P) cho tr󰗜c, m󰗪c 󰗚 tin c󰖮y 95% d 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.05 73 138 196 246 288 323 350 369 380 384 0.10 18 a 35 a 49 a 61 72 81 87 92 95 96 17 3.2.2. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a Chloroquin 3.2.2.1. Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t B󰖤ng 3.23. T󰗸 l󰗈 b󰗈nh nhân còn s󰗒t sau i󰗂u tr󰗌 b󰖲ng chloroquin và th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình (ngày) 󰗌a i󰗄m Ngày Ninh Thu󰖮n Bình Ph󰗜c n (%) n (%) S󰗒 b󰗈nh nhân 45 100,0 43 100,0 D 1 1 2,2 10 23,3 󽝤 2 , p 󽝤 2 = 8,89; p < 0,05 D 2 1 2,2 0 0,0 D 3 0 0,0 0 0,0 Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t TB (ngày) 1,04 ± 0,21 1,23 ± 0,43 t , p t = 2,64; p < 0,05 - Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,23 ± 0,43 ngày dài hn t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,04 ± 0,21 ngày, p < 0,05. 3.2.2.2. Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng B󰖤ng 3.26. T󰗸 l󰗈 b󰗈nh nhân còn ký sinh trùng sau i󰗂u tr󰗌 b󰖲ng chloroquin và th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng trung bình (ngày) 󰗌a i󰗄m Ngày Ninh Thu󰖮n Bình Ph󰗜c n (%) n (%) S󰗒 b󰗈nh nhân 45 100,0 43 100,0 D 1 12 26,7 30 69,8 󽝤 2 , p 󽝤 2 = 16,37; p < 0,05 D 2 0 0,0 6 14,0 D 3 0 0,0 0 0,0 Th󰗞i gian s󰖢ch KST TB (ngày) 1,27 ± 0,45 1,84 ± 0,65 t , p t = 4,81; p < 0,05 Th󰗞i gian s󰖢ch KST t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,84 ± 0,65 ngày dài hn t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,27 ± 0,45 ngày (p < 0,05). 16 s󰖢ch KST trên lam máu xét nghi󰗈m. T󰖢i Bình Ph󰗜c, t󰗸 l󰗈 KST (+) ngày D 3 nm 2010 là 3,1% th󰖦p hn r󰖦t nhi󰗂u so v󰗜i nm 2012 là 20,0%; p < 0,05. 3.2.1.3. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 trên lâm sàng c󰗨a DHA-PIP B󰖤ng 3.21. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a DHA - PIP trên lâm sàng PL áp 󰗪ng 󰗌a i󰗄m, nm ACPR ETF LCF/LPF n (%) n (%) n (%) Ninh Thu󰖮n 2011 30 100,0 0 0,0 0 0,0 2012 33 100,0 0 0,0 0 0,0 Bình Ph󰗜c 2010 31 96,9 0 0,0 1 3,1 2012 30 100,0 0 0,0 0 0,0 T󰗖ng s󰗒 124 99,2 0 0,0 0 0,8 - Có 1 tr󰗞ng h󰗤p xu󰖦t hi󰗈n l󰖢i KST vào ngày D 28 c󰗨a nm 2010 t󰖢i Bình Ph󰗜c, theo tiêu chu󰖪n c󰗨a WHO 2009 là th󰖦t b󰖢i lâm sàng mu󰗚n (LCF) chi󰗀m t󰗸 l󰗈 0,8 %. T󰗸 l󰗈 ACPR chung cho toàn b󰗚 các tr󰗞ng h󰗤p nghiên c󰗪u là 99,2 %. T󰖢i Ninh Thu󰖮n t󰗸 l󰗈 ACPR là 100%. T󰖢i Bình Ph󰗜c t󰗸 l󰗈 ACPR là 98,4%; t󰗸 l󰗈 LCF là 1,6%. B󰖤ng 3.22. Hi󰗈u l󰗲c i󰗂u tr󰗌 c󰗨a DHA 󰜔 PIP sau phân tích PCR PL áp 󰗪ng 󰗌a i󰗄m ACPR tr󰗜c PCR S󰗒 ca xu󰖦t hi󰗈n l󰖢i KST K󰗀t qu󰖤 phân tích PCR ACPR sau PCR n (%) n (%) n (%) Ninh Thu󰖮n 2011 30 100,0 0 0,0 0 30 100,0 2012 33 100,0 0 0,0 0 33 100,0 Bình Ph󰗜c 2010 31 96,9 1(D 28 ) 3,1 Tái nhi󰗆m 30 100,0 2012 30 100,0 0 0,0 0 30 100,0 T󰗖ng s󰗒 124 99,2 1(D 28 ) 0,8 Tái nhi󰗆m 123 100,0 Tr󰗞ng h󰗤p xu󰖦t hi󰗈n l󰖢i KSTSR (LCF) sau kh󰖴ng 󰗌nh b󰖲ng phân tích PCR cho k󰗀t qu󰖤 là nhi󰗆m m󰗜i. T󰗸 l󰗈 ACPR chung cho 2 i󰗄m nghiên c󰗪u là 100% 9 2.2.2.3 Nghiên c󰗪u áp 󰗪ng thu󰗒c s󰗒t rét trên in vitro C󰗢 m󰖬u ánh giá tình tr󰖢ng áp 󰗪ng c󰗨a P.falciparum 󰗒i v󰗜i thu󰗒c s󰗒t rét dihydroartemisinin, piperaquin và chloroquin trên in vitro 󰗔ng th󰗞i cng t󰗬 các m󰖬u máu c󰗨a b󰗈nh nhân thu th󰖮p trong ph󰖨n giám sát hi󰗈u l󰗲c nm 2010. T󰗖ng s󰗒 m󰖬u máu là 42 m󰖬u cho nghiên c󰗪u áp 󰗪ng thu󰗒c s󰗒t rét trên in vitro. 2.2.3. Phng pháp ch󰗎n m󰖬u: Ch󰗎n m󰖬u có ch󰗨 ích g󰗔m t󰖦t c󰖤 các BN có s󰗒t t󰖢i các i󰗄m nghiên c󰗪u, n󰗀u áp 󰗪ng 󰗨 các tiêu chu󰖪n ch󰗎n m󰖬u 2.2.4. Thu󰗒c và phác 󰗔 dùng trong nghiên c󰗪u 2.2.4.1 Thu󰗒c dihydroartemisinin-piperaquin Arterakine (dihydroartemisinin 40 mg 󰜔 piperaquin 320 mg) do Công ty c󰗖 ph󰖨n d󰗤c ph󰖪m trung ng 1 s󰖤n xu󰖦t. i󰗂u tr󰗌 theo phác 󰗔 quy 󰗌nh c󰗨a B󰗚 Y t󰗀 2009, v󰗜i li󰗈u trình 3 ngày tùy theo nhóm tu󰗖i. 2.2.4.2 Thu󰗒c Chloroquin Chloroquin phosphat: viên nén 250mg có ch󰗪a 150mg chloroquin base. Thu󰗒c c󰗨a công ty c󰗖 ph󰖨n d󰗤c ph󰖪m trung ng 2. i󰗂u tr󰗌 theo phác 󰗔 quy 󰗌nh c󰗨a B󰗚 Y t󰗀 2009, t󰗖ng li󰗂u i󰗂u tr󰗌 là 25mg chloroquin baz/kg tr󰗎ng l󰗤ng c th󰗄 trong 3 ngày. Primaquine s󰖾 󰗤c s󰗮 d󰗦ng sau ngày D 28 2.2.5. Quy trình ti󰗀n hành nghiên c󰗪u và theo dõi 2.2.5.1 Quy trình ánh giá hi󰗈u l󰗲c dihydroartemisinin- piperaquin và chloroquin trên lâm sàng: Nghiên c󰗪u 󰗤c ti󰗀n hành theo quy trình 28 ngày c󰗨a T󰗖 ch󰗪c y t󰗀 th󰗀 gi󰗜i, 2009 B󰖤ng 2.1. Tóm t󰖰t quy trình theo dõi t󰗬 D 0 󰜔 D 28 10 Ngày Ch󰗊 s󰗒 D 0 D 1 D 2 D 3 D 7 D 14 D 21 D 28 Ngày b󰖦t k󰗴 Khám lâm sàng x x x x x x x x x o nhi󰗈t 󰗚 nách x x x x x x x x x Xét nghi󰗈m KST x x x x x x x x x Th󰗮 n󰗜c ti󰗄u x Làm b󰗈nh án x Ký cam k󰗀t x L󰖦y m󰖬u PCR x x x x x x i󰗂u tr󰗌 x x x x Theo dõi tác d󰗦ng không mong mu󰗒n x x x x x x x x x 2.2.5.2. Quy trình phân bi󰗈t tái phát, tái nhi󰗆m b󰖲ng PCR: Nghiên c󰗪u 󰗤c ti󰗀n hành theo phng pháp c󰗨a Snounou G. và cs, 1999 [114] 2.2.5.3. Quy trình ánh giá áp 󰗪ng thu󰗒c s󰗒t rét trên in vitro: Nghiên c󰗪u 󰗤c ti󰗀n hành theo quy trình k󰗺 thu󰖮t th󰗮 nghi󰗈m in vitro micro-test (Mark III) c󰗨a WHO [126]. 2.3. Các k󰗺 thu󰖮t s󰗮 d󰗦ng trong nghiên c󰗪u 2.3.1. K󰗺 thu󰖮t xét nghi󰗈m tìm ký sinh trùng s󰗒t rét trong máu theo k󰗺 thu󰖮t th󰗞ng quy c󰗨a Vi󰗈n S󰗒t rét-Ký sinh trùng -Côn trùng Trung ng 2.3.2. K󰗺 thu󰖮t phân bi󰗈t tái phát, tái nhi󰗆m b󰖲ng PCR 2.3.2.1 K󰗺 thu󰖮t tách ADN: ADN 󰗤c tách b󰖲ng phng pháp s󰗮 d󰗦ng Chelex-100 theo k󰗺 thu󰖮t c󰗨a Kain K.C và Lanar D.E. nm 1991 [87] và b󰗚 kít QIAamp DNA blood mini theo h󰗜ng d󰖬n c󰗨a hãng QIAgenes. 2.3.2.2. K󰗺 thu󰖮t PCR phân bi󰗈t tái phát - tái nhi󰗆m c󰗨a P.falciprum trên phân tích ki󰗄u gen theo 3 locus MSP1, MSP2 và GLURP 15 Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình t󰖢i Bình Ph󰗜c nm 2012 dài hn so v󰗜i nm 2010 (1,27± 0,45ngày so v󰗜i 1,25 ±0,44 ngày), v󰗜i p > 0,05. Th󰗞i gian c󰖰t s󰗒t trung bình t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,14 ± 0,67 ngày ng󰖰n hn t󰖢i Bình Ph󰗜c là 1,26 ± 0,44 ngày; p > 0,05. 3.2.1.2. Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng B󰖤ng 3.18. T󰗸 l󰗈 b󰗈nh nhân còn ký sinh trùng sau i󰗂u tr󰗌 và th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng trung bình (ngày) 󰗌a i󰗄m, nm Ngày Ninh Thu󰖮n Bình Ph󰗜c 2011 2012 T󰗖ng 2010 2012 T󰗖ng S󰗒 BN 30 33 63 32 30 62 D 1 n 21 25 46 18 24 42 (%) 70,0 75,8 73,0 56,3 80,0 67,7 󽝤 2 , p 󽝤 2 = 0,26; p > 0,05 󽝤 2 = 3,99; p < 0,05 D 2 n 0 2 2 3 13 16 (%) 0,0 6,1 3,2 9,4 43,3 25,8 󽝤2 , p 󽝤 2 = 9,33; p <0,05 D 3 n 0 0 0 1 6 7 (%) 0,0 0,0 0,0 3,1 20,0 11,3 󽝤2 , p 󽝤 2 = 4,40; p < 0,05 Th󰗞i gian s󰖢ch KST TB (ngày) 1,70±0,47 1,82±0,53 1,76±0,50 1,69±0,74 2,43±1,04 2,05±0,96 t , p t = 0,94; p > 0,05 t = 3,27; p < 0,05 - Th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng t󰖢i Bình Ph󰗜c là 2,05 ± 0,96 ngày dài hn t󰖢i Ninh Thu󰖮n là 1,76 ± 0,50 ngày (p < 0,05). T󰖢i Ninh Thu󰖮n: th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng nm 2012 là 1,82 ± 0,53 ngày dài hn nm 2011 là 1,70 ± 0,47 ngày (p > 0,05); còn t󰖢i Bình Ph󰗜c th󰗞i gian s󰖢ch ký sinh trùng nm 2012 là 2,43 ± 1,04 ngày dài hn rõ r󰗈t so v󰗜i nm 2010 là 1,69 ± 0,74 ngày; p < 0,05. T󰖢i Ninh Thu󰖮n ngày D 3 không BN nào còn KST nhng 󰗠 Bình Ph󰗜c ngày D 3 v󰖬n còn 11,3% BN dng tính v󰗜i KST (7 BN), ph󰖤i 󰗀n ngày D 4 100% BN m󰗜i . c