KHẢO sát mô học tác DỤNG của PORITES LUTEA SAU NHỔ RĂNG THỰC NGHIỆM TRÊN THỎ

Y học thực hành (762) - số 4/2011 25 KHảO SáT MÔ HọC TáC DụNG CủA PORITES LUTEA SAU NHổ RĂNG THựC NGHIệM TRÊN THỏ Vế CH HNG, PHM VN LIU TểM TT Nghiên cứu nhằm khảo sát mô học tác dụng của Porites lutea sau nhổ răng thực nghiệm trên thỏ. Thực hiện trên 16 con thỏ, mỗi con đều nhổ một răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dới đợc chia thành hai nhóm mỗi nhóm 8 con, nhóm thực nghiệm ghép vật liệu san hô Porites lutea (sản xuất tại Việt Nam), nhóm chứng không ghép vật liệu. Khảo sát mô học sau 2; 4; 8; 12 tuần sau nhổ răng bằng kính hiển vi quang học. Kết quả cho thấy: vật liệu san hô Porites lutea không gây phản ứng thải trừ vật ghép, có tính dẫn tạo xơng và tiêu hủy vật liệu ghép. Nghiên cứu kết luận có thể sử dụng vật liệu này để ghép sau nhổ răng. Từ khóa: Porites lutea, nhổ răng. Summary This investigation is to histologically evaluate the efficacy of Porites lutea in alveolar bone regeneration in rabbits. 16 rabbits were extracted one premolar and randomly divided into 2 groups: the experimental group (8) which received Porites lutea graft in alveolar socket and the control group (8). Histological evaluation was done after 2, 4, 8, 12 weeks under microscope. The results showed that Porites lutea was not subjected to graft rejection and had good osteo conduction, and material resorption characteristics. It is concluded that the material can be used in alveolar bone to favor regeneration following extraction. Keywords: of Porites lutea, alveolar bone T VN Ngày nay việc sử dụng vật liệu ghép trong phẫu thuật sửa chữa và tái tạo các tổn thơng và khiếm khuyết mô ngày càng phổ biến. Mỹ là nớc dẫn đầu trong việc sử dụng mô ghép hiện nay với khoảng 300.000 mô ghép mỗi năm, kế đó là khu vực châu Âu và hiện nay các nớc thuộc khu vực châu á phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực sản xuất và sử dụng mô ghép. ở Việt Nam, các nghiên cứu về ghép mô đặc biệt là ghép xơng đã bắt đầu khá sớm vào những năm 1970. Gần đây Việt Nam đã tham gia Hiệp hội Ngân hàng Mô phẫu thuật Châu á Thái Bình Dơng (APASTB) và đợc cơ quan Năng lợng nguyên tử quốc tế (IAEA) tài trợ. Việc sử dụng mô ghép song song với việc áp dụng các kỹ thuật mới trong sản xuất và bảo quản mô ghép đã tăng lên đáng kể, nhiều nơi đã nghiên cứu chế tạo và bảo quản mô ghép đạt tiêu chuẩn của APASTB. Đối với chuyên khoa Răng Hàm Mặt, mô ghép đợc sử dụng phần lớn là mô xơng để duy trì thể tích xơng ổ răng sau nhổ răng, tái tạo những khiếm khuyết xơng hay phục hồi những phần xơng bị thiếu hổng do chấn thơng hoặc bệnh lý với nhiều kỹ thuật đa dạng và vật liệu ghép khác nhau [9, 10, 11, ] . Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm đánh giá hiệu quả sử dụng vật liệu san hô trong Y khoa [2, 4, 5, 8] , do đó chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá quá trình lành thơng trên thỏ, sử dụng vật liệu có nguồn gốc từ san hô sản xuất tại Việt Nam ghép vào ổ xơng sau nhổ răng với mục tiêu: Khảo sát mô học hiện tợng dẫn tạo xơng của vùng xơng ổ răng thỏ đợc ghép vật liệu san hô Porites lutea sau nhổ răng thực nghiệm. I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả, so sánh. Phơng tiện nghiên cứu Vật liệu: San hô thiên nhiên loài Porites lutea lấy tại vùng biển Nha Trang và đợc xử lý theo quy trình của Phòng thí nghiệm vật liệu sinh học, Trung tâm Đào tạo và Bồi dỡng cán bộ y tế TP. Hồ Chí Minh, có kích thớc hạt từ 100-500. Đối tợng nghiên cứu: 16 thỏ đực (để tránh việc thỏ sinh sản trong quá trình thí nghiệm), 4-5 tháng tuổi, không thuần chủng, cân nặng từ v2-2,5 kg, đợc nuôi trong điều kiện môi trờng và thức ăn giống nhau. Quy trình kỹ thuật: mỗi con thỏ đợc nhổ một răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dới và đợc chia vào 2 nhóm, nhóm 1 ghép vật liệu (nhóm thử nghiệm), nhóm 2 không ghép vật liệu (nhóm chứng). Gây mê bằng cách tiêm bắp vào cơ mặt trong đùi sau của thỏ (0,4ml dung dịch Zoletil 50, tơng đơng với 6mg/kg cân nặng). Sát trùng vùng nhổ, bóc tách nớu, nhổ răng. Dùng dũa xơng nạo sạch ổ răng để loại bỏ dây chằng nha chu, lấy bớt một phần gờ xơng ổ khoảng 2mm để tránh bờ xơng sắc nhọn làm rách vạt. Trộn san hô với nớc muối sinh lý và máu lấy từ hốc răng nhổ. Nhồi vật liệu vào hốc răng vừa đủ tới bờ xơng ổ, khâu kín vạt bằng chỉ soie 4.0. Gắn khoen tai có số để theo dõi và cũng là mã số thí nghiệm và tiêu bản khảo sát mô học. Sau phẫu thuật, thỏ đợc chăm sóc và cho ăn chế độ ăn đặc biệt (mầm lúa) để tránh việc gây chấn thơng và tạo áp lực quá mức lên vùng phẫu thuật. Làm tiêu bản vào khảo sát mô học: Hai tuần sau phẫu thuật, giết một cặp thỏ bằng cách bơm 10ml không khí vào tĩnh mạch vành tai gây thuyên tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong. Bóc tách, cắt đoạn khối xơng hàm tại vùng răng hàm nhỏ hàm dới, cố định trong formalin 10% (có pH từ 6-8) trong 24 giờ. Khử khoáng bằng axit nitric 5% đến khi cắt đợc bằng dao mổ. Sau đó, cắt theo chiều ngoài trong làm 2 phần, đánh số, rửa và khử nớc, vùi trong parafin, cắt lát ngoài - trong theo trục răng đi qua trung tâm ổ răng, sao cho lát cắt có độ dày 6m. Tạo tiêu bản, nhuộm HE, đánh số tiêu bản thí nghiệm. Đọc tiêu bản dới kính hiển vi quang học Olympus CH2, chụp hình tiêu bản bằng máy chụp Olympus SC 35, sử dụng phim Kodak 200 ASA. Khảo sát cục máu đông trong ổ răng đã nhổ, tế bào trung mô, nguyên bào sợi, mạch máu, các bạch cầu, tạo cốt bào, hủy cốt bào. Khảo sát các bè xơng tân tạo, các kiểu tân tạo xơng, hình dạng Y học thực hành (762) - số 4/2011 26 xơng tân tạo nếu có. Bốn, tám và 12 tuần sau phẫu thuật: cách lấy mẫu và làm tiêu bản để khảo sát mô học tơng tự nh trên. KT QU Hai tuần sau phẫu thuật Nhóm thử nghiệm: hình ảnh mô học cho thấy sự tăng sinh các tế bào trung mô, nguyên bào sợi trong các hốc tủy xơng ổ răng thông với vùng sang thơng. Tế bào trung mô là nguồn gốc của các tạo cốt bào để tân tạo xơng. Về hiện tợng dẫn tạo xơng, hình ảnh vi thể cho thấy có sự tập trung các tế bào trung mô ở trong các hốc tủy của xơng ổ, vùng lân cận và trong vùng ghép vật liệu. Có sự hiện diện mô xơng mới ở những vùng không phải là xơng ổ, trong vùng mô sợi viêm của sang thơng dới hai hình thức: (1) dạng các bè xơng hình cây xơng rồng kế cận xơng ổ răng; (2) dạng bao quanh vật liệu ghép hình ống (do khi thực hiện tiêu bản đã làm vật liệu tróc ra) ở xa xơng ổ răng. Các bè xơng tân tạo đợc vây quanh bởi tạo cốt bào giống nh một đờng viền giả. Không có sự hiện diện của các hủy cốt bào trong tiêu bản nhóm thí nghiệm, có sự tập trung của tế bào viêm xung quanh vùng ghép vật liệu. Xơng tân tạo ở nhiều mức độ khác nhau và tập trung chủ yếu ở vùng ghép vật liệu, vùng kế cận với xơng ổ răng xơng tân tạo theo dạng cây xơng rồng giống sự lành thơng ở nhóm nhổ răng không ghép vật liệu sau 4 tuần. Nhóm chứng: Chỉ thấy sự tập trung của các nguyên bào sợi, ổ xuất huyết rộng và cha thấy sự tân tạo xơng. Bốn tuần sau phẫu thuật Nhóm thử nghiệm: Quan sát thấy xơng tân tạo dới hai hình thức: hình cây xơng rồng và hình ống, vây quanh vật liệu ghép là các tế bào viêm. Nhóm chứng: quan sát thấy hình ảnh xơng tân tạo dạng cây xơng rồng kế xơng ổ răng, còn ổ xuất huyết, xung quanh xơng tân tạo và xơng ổ có các hủy cốt bào. Tám tuần sau phẫu thuật Nhóm thử nghiệm: quan sát thấy hiện tợng thực bào vật liệu ghép, tân tạo xơng và sự tập trung các nguyên bào sợi xung quanh vùng ghép. Nhóm chứng: có tân tạo xơng hình cây xơng rồng gần xơng ổ răng, hủy cốt bào vây quanh vùng xơng ổ và xơng tân tạo. 12 tuần sau phẫu thuật Nhóm thử nghiệm: Xơng tân tạo ở xa xơng ổ, quanh vùng xơng tân tạo hiện diện nhiều tạo cốt bào, cốt bào trong bè xơng tân tạo. Nhóm chứng: Quan sát thấy bè xơng tân tạo hình cây xơng rồng gần xơng ổ răng, có sự hiện diện của các hủy cốt bào xung quanh xơng tân tạo. BN LUN Vật liệu san hô Porites lutea: thỏa mãn một số tiêu chuẩn của vật liệu ghép. Quan nghiên cứu ghi nhận vật liệu san hô Porites lutea không gây phản ứng thải trừ vật liệu ghép, có tính dẫn tạo xơng, tiêu hủy mảnh ghép. Tuy vậy, sự lành thơng xơng có đặc thù riêng so với quá trình lành thơng xơng nói chung. Trong nghiên cứu này, ở nhóm thử nghiệm không có sự hiện diện của hủy cốt bào, ngợc lại hủy cốt bào hiện diện ở nhóm chứng, có lẽ quá trình tiêu vật liệu ghép chỉ thông qua hiện tợng thực bào của các tế bào viêm. Đây là hình ảnh ghi nhận đầu tiên mà trong tất cả những tài liệu có đợc chúng tôi cha thấy nói tới. Về hiện tợng dẫn tạo xơng: nghiên cứu cho thấy khi ghép vật liệu san hô Porites lutea vào trong xơng ổ răng thỏ sau nhổ răng cho kết quả phù hợp với nghiên cứu của Rajesh và cộng sự khi ghép bột vật liệu HA tổng hợp, đông khô, không xốp và OsteoGen đ vào sang thơng nha chu thực nghiệm. Trên các tiêu bản quan sát đợc hiện tợng tập trung các nguyên bào sợi, nguyên bào xơng và tạo cốt bào. Có sự tăng sinh các tế bào trung mô từ hốc tủy xơng ổ răng kế cận với vùng ghép. Xuất hiện nhiều bè xơng tân tạo ở trung vùng ghép. Bằng chứng rõ rệt nhất về tính dẫn tạo xơng của vật liệu san hô Porites lutea là hình ảnh các tế bào trung mô đợc biệt hóa, bè xơng tân tạo theo kiểu hình ống và hình cây xơng rồng. Các tiêu bản của nhóm ghép vật liệu cho thấy sự tạo xơng diễn ra từ từ thành từng đợt, biểu hiện rõ nhất ở vùng xơng tân tạo có các đờng vân nh vân gỗ và trong đó, có cốt bào thu hẹp dần vào trong trung tâm của bè xơng. Các loại vật liệu ghép khác cũng có tính dẫn tạo xơng tơng tự. Tuy nhiên, thời gian và mức độ dẫn tạo xơng có khác nhau tùy vào độ xốp và tính chất bề mặt, cũng nh thành phần hữu cơ và vô cô của vật liệu. Về hiện tợng tiêu hủy vật liệu ghép: Sự tiêu vật liệu ghép là tính chất quan trọng của vật liệu thay thế xơng. Hầu hết các loại vật liệu thay thế xơng đều có tính chất này ngoại trừ kim loại và vật liệu xơng tự thân tơi. Vật liệu san hô Porites lutea cho thấy rất rõ sự tiêu vật liệu qua hình ảnh tạo xơng theo kiểu hình ống, phần xơng tân tạo bao bên ngoài vật liệu ngày càng dày hơn, lòng ống bị thu hẹp từ từ. Trong khi đó ở nhóm chứng, sự tân tạo xơng chỉ theo một kiểu duy nhất là hình cây xơng rồng, luôn luôn có sự hiện diện của hủy cốt bào ở vùng xơng tân tạo. Tuy nghiên cứu thời gian cha đủ dài để có thể theo dõi cho đến khi vật liệu Porites lutea bị thay thế hoàn toàn bởi mô xơng tân tạo, nhng trên các tiêu bản thí nghiệm cũng có thể kết luận sự tiêu vật liệu ghép đã diễn ra. Về hiện tợng thải trừ vật liệu ghép: Nguy cơ thải trừ vật liệu ghép rất cao đối với vật liệu ghép xơng đồng chủng và dị chủng. Đối với vật liệu san hô Porites lutea, về mặt lâm sàng, không có trờng hợp nào trong 8 con thỏ nhóm thử nghiệm ghép vật liệu Porites lutea có hiện tợng thải trừ vật liệu ghép. Ưu và khuyết điểm của vật liệu ghép xơng hiện có tại Việt Nam Ưu điểm: các loại vật liệu ghép xơng hiện có trên thị trờng hầu hết là các vật liệu nhập từ nớc ngoài, đều đã qua giai đoạn thử nghiệm, chứng minh tác dụng của vật liệu trong nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng. Hầu hết các vật liệu đều có chỉ định sử dụng rõ ràng và đợc đóng gói đúng tiêu chuẩn và Y học thực hành (762) - số 4/2011 27 đẹp nh HTR đ (Septodont) là một loại polymer, Biocoral đ (Inoted) là loại chế phẩm san hô. Các loại vật liệu này thờng đợc sử dụng trong phẫu thuật duy trì sóng hàm, điều trị bệnh nha chu viêm, lấp đầy các nang chân răng. Khuyết điểm: giá thành của vật liệu ghép xơng nhập từ nớc ngoài rất cao, khó có thể sử dụng rộng rãi vì không phù hợp với thu nhập bình quân của ngời Việt Nam. Việc nhập, cung cấp, tiêu thụ và sử dụng vật liệu ghép xơng cũng rất khó khăn do nhu cầu của thị trờng Việt Nam ít, nên hầu nh các công ty và cửa hàng bán vật liệu không quan tâm nhiều tới việc nhập, quảng cáo và bán loại vật liệu này. Xu hớng sử dụng vật liệu ghép trong chuyên khoa RHM Hiện nay trên thế giới, khuynh hớng sử dụng vật liệu ghép xơng nhiều nhất là vật liệu ghép tổng hợp nh HTR đ , Polyactive đ , OsteoGen đ hoặc chế phẩm từ san hô. Đối với HTR đ , Polyactive đ , phơng pháp sử dụng thờng đơn giản và theo các tác giả vật liệu có thể ghép vào nhiều vùng khác nhau của cơ thể. Tuy nhiên, đối với sử dụng vật liệu là chế phẩm từ san hô, có thể phối hợp với một số chất khác nh kháng sinh (để chống viêm nhiễm ở những vùng ghép đã bị viêm từ trớc) hoặc protein dạng xơng (BMP) để kích thích sự tạo xơng. Nhu cầu sử dụng vật liệu ghép xơng đối với chuyên khoa RHM rất cao nhng yêu cầu ghép xơng không nhiều.Việc điều trị các bệnh lý răng miệng hiện nay tại Việt Nam, hầu nh chỉ sử dụng các kỹ thuật kinh điển. Vật liệu ghép xơng trong nớc có nhiều loại, phần lớn là những vật liệu đợc tặng, nên số lợng có hạn, chỉ dùng để nghiên cứu là chính, nh Biocoral đ , HTR đ , nhng cả hai loại vật liệu này rất đắt tiền và khó mua. Một số vật liệu sản xuất trong nớc nh mô xơng và mô sụn ở ngân hàng mô vẫn làm cho các bác sỹ lâm sàng e dè khi sử dụng. Vì vậy, theo chúng tôi cần phải tìm kiếm một vật liệu ghép thay thế xơng có những tính chất cần thiết của vật liệu ghép và phù hợp cho tình hình điều trị hiện nay. Vật liệu san hô Porites lutea sản xuất trong nớc, với những tính chất có đợc của vật liệu ghép, nghiên cứu này đã chứng minh tơng tự nh sản phẩm cùng loại của nớc ngoài (Biocoral đ ), có thể sẽ là một vật liệu đợc nhiều bác sỹ điều trị lựa chọn vì những u điểm nh: dễ sử dụng và phối hợp với các vật liệu khác, có đầy đủ tính chất cần có của vật liệu ghép, nhất là có thể đợc cung cấp đầy đủ theo yêu cầu và rẻ tiền. KT LUN Sử dụng vật liệu san hô Porites lutea ghép vào ổ xơng sau nhổ răng trên thỏ trong 12 tuần cho phép rút ra những kết luận sau: Có hiện tợng dẫn tạo xơng: đợc chứng minh qua hình ảnh có sự tập trung của các nguyên bào sợi xung quanh vùng sang thơng và có các bè xơng và mô xơng tân tạo dới hai hình thức: (1) hình ống có lòng rỗng cho biết có sự hiện diện của vật liệu ghép trong đó, (2) hình cây xơng rồng của xơng tân tạo sát bên mô xơng chủ. Đồng thời đã diễn ra và ghi nhận đợc các hình ảnh cho thấy sự gia tăng số lợng tế bào trung mô và biệt hóa thành nguyên bào sợi, nguyên bào xơng và cuối cùng trở thành tạo cốt bào. Các hình ảnh và hiện tợng trên minh chứng cho sự tạo xơng mới: các bè xơng mới đã đợc thấy ở các vị trí nh: trong hốc xơng ổ răng, kế cận xơng hàm và sát lớp biểu mô; các xơng mới ở dạng nguyên phát hoặc thứ phát tùy theo thời điểm khảo sát. Có hiện tợng tiêu hủy vật liệu ghép: qua khảo sát các tiêu bản mô học có ghép vật liệu san hô Porites lutea sau nhổ răng, ghi nhận hiện tợng thực bào đối với vật liệu ghép, không có hình ảnh hủy cốt bào tiêu hủy vật liệu ghép nh các trờng hợp dùng mô ghép khác hoặc trong nhóm chứng. Các tạo cốt bào hoạt động nằm dọc theo bờ của bè xơng tân tạo nh một đờng viền giả, cho thấy bè xơng vẫn đang đợc tiếp tục hình thành và mở rộng dần. Xơng tân tạo, quan sát đợc ngay bên dới lớp biểu mô phủ bên trên ổ răng sau khi nhổ, cho biết khả năng xơng tân tạo có thể bù đắp phần chân răng đã nhổ. Trên lâm sàng, hầu hết các trờng hợp sang thơng thực nghiệm đều lành tốt, không có hiện tợng thải ghép trong tất cả các trờng hợp có ghép vật liệu san hô Porites lutea sau nhổ. Về mô học không quan sát đợc hình ảnh tạo thành mô sụn trong tất cả các tiêu bản có ghép vật liệu. Do đó, có thể lành thơng ổ răng sau khi ghép vật liệu san hô Porites lutea là kiểu lành thơng trực tiếp. Trên một số tiêu bản, quan sát đợc hình ảnh màng xơng hàm thỏ dày lên, lớp trong màng xơng có nhiều nguyên bào sợi bên cạnh các bè xơng tân tạo, chứng tỏ đã gây chấn thơng xơng hàm trong khi thực hiện thủ thuật nhổ răng (dù không quan sát đợc trên lâm sàng). Thực nghiệm này cho thấy vật liệu còn tồn tại tới thời điểm 12 tuần sau khi ghép vào ổ răng sau nhổ. Cần có những nghiên cứu lâu dài hơn hơn về đặc tính dẫn tạo xơng của vật liệu và thời gian để vật liệu đợc thay thế hoàn toàn bằng mô xơng tân tạo. TI LIU THAM KHO 1. Đinh Văn Bình; Nguyễn Quang Sức: Nuôi thỏ và chế biến sản phẩm ở gia đình. NXB Nông nghiệp Hà Nội.1999. 2. Lê Chí Dũng; Trần Bắc Hải: Mô ghép xơng: Từ nguyên lý sinh học đến ứng dụng lâm sàng. Tài liệu nghiên cứu, TT ĐT & BDCBYT, TP. Hồ Chí Minh, 1995. 3. Nguyễn Trí Dũng: Phôi thai học ngời, chơng 12: Hệ xơng. NXB Đại học quốc gia TP. Hồ Chí Minh: 264- 280, 2001. 4. Trần Bắc Hải: Tình hình nghiên cứu và sử dụng mô ghép trên thế giới và trong nớc. Tạp chí y học, Số 4, tập 1: 234-239, 6.1993. 5. Trần Bắc Hải; Nguyễn Doanh; Vũ Ngọc Huy: Khảo sát quá trình liền xơng qua mảnh ghép san hô Porites lutea ở đầu dới xơng đùi thỏ. Tập san Hình thái học, Tập 9, số 2: 80-85, 1999. 6. Hoàng Tử Hùng: Mô phôi răng miệng phôi học và mô học răng và nha chu. Chơng VII: Xơng ổ răng. NXB Y học: 243-261, 12.2001. . học thực hành (762) - số 4/2011 25 KHảO SáT MÔ HọC TáC DụNG CủA PORITES LUTEA SAU NHổ RĂNG THựC NGHIệM TRÊN THỏ Vế CH HNG, PHM VN LIU TểM TT Nghiên cứu nhằm khảo sát mô học. học tác dụng của Porites lutea sau nhổ răng thực nghiệm trên thỏ. Thực hiện trên 16 con thỏ, mỗi con đều nhổ một răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dới đợc chia thành hai nhóm mỗi nhóm 8 con, nhóm thực. Nam ghép vào ổ xơng sau nhổ răng với mục tiêu: Khảo sát mô học hiện tợng dẫn tạo xơng của vùng xơng ổ răng thỏ đợc ghép vật liệu san hô Porites lutea sau nhổ răng thực nghiệm. I TNG V PHNG