CÓ nên NGỪNG THUỐC KHI bệnh nhân suy tim được điều trị ổn định

APSC Subspecialty Congress - CÓ NÊN NGỪNG THUỐC KHI BỆNH NHÂN SUY TIM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ỔN ĐỊNH? TS NGUYỄN THỊ THU HOÀI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM Can medications be safely withdrawn in patients with stable chronic heart failure? TRENDS OF HEART FAILURE IN VIETNAM NATIONAL HEART INSTITUTE Numbers of HF patients 1766 2000 1900 1914 1962 1416 1500 1000 500 2003 2004 2005 2006 2007 Evolving Models of Heart Failure Genetic Hemodynamic Neurohormonal Therapies to ACE inhibitors, Vasodilators or beta blockers, and Cardiorenal positive inotropes other agents to block Digitalis and to relieve ventricular neurohormonal diuretic to wall stress activation perfuse kidneys 1940s 1960s Pepper, Arch Intern Med 1999 1970s modulate apoptosis, fibrosis, remodeling, arryhthmic substrates 1990s–2000 Post MI HF Drug Therapy LMW Heparin Clopidogrel Digoxin CP943451-2 ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP THUỐC TRONG SUY TIM MẠN TÍNH Thường phối hợp thuốc (TB - 11 thuốc) Tăng nguy tương tác thuốc Giảm tuân thủ thuốc Tăng chi phí điều trị -> Có nên giảm bớt thuốc BN suy tim điều trị ổn định? CÓ NÊN XEM XÉT GIẢM BỚT THUỐC TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP? - Có phục hồi chức thất trái (EF): (BN trẻ, điều trị UCMC, chẹn bê-ta) - BN bị bệnh tim chu sản, sau thời gian điều trị, chức thất trái phục hồi (Thường gặp 50% BN) - BN cao tuổi, có nhiều bệnh phối hợp NGỪNG THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: - Maslowski (1981), Nicholls (1982): Ngừng Captopril làm tăng hoạt động RAAS ngày: + Tăng angiotensin gấp lần + Tăng aldosterone + Giảm hoạt động renin + Tăng noradrenalin + Tăng huyết áp ĐMTB lên 13,5 mmHg Am J Cardiol NGỪNG THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN - Pflugfelder (1993) nghiên cứu mù đơi có đối chứng 224 BN suy tim NYHA 2-3 theo dõi 16 tuần Những BN ngừng thuốc UCMC (quinapril):  Giảm rõ rệt khả gắng sức  Tăng độ suy tim NYHA,  Tăng dấu suy tim ứ huyết,  Giảm chất lượng sống,  Giảm chức thất trái So với BN tiếp tục dùng UCMC J Am Coll Cardiol 1993; 22:1557 - 63 GIẢM LIỀU THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ SUY THẬN NGỪNG DIGOXIN Hopper et al 2014 Journal of Cardiac Failure NGỪNG DIGOXIN Hopper et al 2014 Journal of Cardiac Failure NGỪNG LỢI TIỂU - Thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích lịng mạch, giảm ứ trệ tuần hồn - Nhưng mặt khác: kích hoạt hệ RAAS, giảm chức thận - Ngừng thuốc lợi tiểu BN suy tim mạn tính điều trị ổn định, trì UCMC - Sau tháng: 35% phải dùng lợi tiểu trở lại 65% dung nạp tốt với việc ngừng lợi tiểu (không giảm khả GS, không tăng NYHA sau 12 tháng) - Cải thiện CN thận đường máu, không thay đổi TS tim HA NGỪNG LỢI TIỂU Loop diuretics can be withdrawn in a proportion of stabilized heart failure patients but not in advanced stage heart failure despite the presence of systolic dysfunction Patients that tolerate diuretic interruption maintain their clinical functional status and exercise capacity and have a better biochemical profile as well as interesting changes in neuroendocrine activation NGỪNG LỢI TIỂU Considering that heart failure is a progressive disease, it is likely that the majority of patients will require diuretics in the future The open question is whether patients should avoid diuretics during certain periods of compensation and whether this is clinically beneficial NGỪNG THUỐC NITRATE - Wieshammer (2001): BN suy tim sau NMCT, EF < 40% Điều trị 16 tuần, thời gian nghỉ thuốc nitrate tuần trì lợi tiểu UCMC Đánh giá CNTT xạ hình tim, NPGS, thông tim phải -> Ngừng nitrate làm giãn thất trái, giảm EF, giảm khả gắng sức Cardiology 2001; 95:61e5 NGỪNG CÁC THUỐC ĐI KÈM (ancillary agents):  Aspirin’s use in both ischemic and nonischemic HF to reduce thrombotic risk is mired by evidence of worsening of HF status with this drug  The Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure (WASH) study: 279 participants randomized to no antithrombotic (ATT), aspirin, or warfarin in HF in sinus rhythm Baseline aspirin was withdrawn in the no-ATT (46% of the group) and warfarin (56% of the group) arms No significant differences in the primary outcomes of death, nonfatal myocardial infarction, and nonfatal stroke across the groups However, a prespecified secondary analysis found that aspirin was associated with a significantly increased risk of cardiovascular hospitalization, mainly for worsening heart failure, suggesting that aspirin may exacerbate HF and that its withdrawal may reduce HF occurrence Withdrawal of aspirin may also improve renal function De Silva’s study of participants with HF and renal dysfunction also withdrew aspirin and substituted clopidogrel in 32 participants, with a resulting fall in SCr by mmol/L No comment on symptoms of HF was made HMG-CoA Reductase Inhibitors: RCTs of statins have shown no mortality benefit in HF However, there have been no trials investigating the effects of statin withdrawal in the HF setting when they are not considered otherwise indicated SUMMARY Current evidence discourages any attempt to discontinue RAAS inhibitors or beta-blockers in patients with stable HF, regardless of clinical and/or echocardiographic status SUMMARY Meta-analysis of studies of digoxin withdrawal (2,987 participants) without background beta-blocker showed increased HF hospitalizations SUMMARY Diuretic withdrawal trials demonstrated an ongoing need for these agents in chronic HF Studies in peripartum cardiomyopathy showed that medications could be successfully withdrawn after recovery Formal withdrawl trials of other classes are needed THANK YOU VERY MUCH! ... CP943451-2 ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP THUỐC TRONG SUY TIM MẠN TÍNH Thường phối hợp thuốc (TB - 11 thuốc) Tăng nguy tương tác thuốc Giảm tuân thủ thuốc Tăng chi phí điều trị -> Có nên giảm bớt thuốc BN suy tim điều. .. BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ SUY THẬN GIẢM LIỀU THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ SUY THẬN - De Silva (2007) nghiên cứu BN suy tim có suy thận (Creatinin > 130 Mmol/l, MLCT