Điểm lại vai trò của phối hợp cố định chẹn thụ thể angiotensin II và lợi tiểu trong điều trị THA

1 Điểm lại vai trò của phối hợp cố định chẹn thụ thể angiotensin II và lợi tiểu trong điều trị tăng huyết áp GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƢỚC CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH HỌC TP. HCM 2 • Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu * •1 triệu bệnh nhân •12,7 triệu ngƣời-năm *Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents. BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease. Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913. Hạ HA là then chốt: càng thấp càng tốt Giảm 2 mm Hg HA tâm thu trung bình Giảm 10% nguy cơ tử vong do đột quỵ Giảm 7% nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ 3 Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Adapted from Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. Tiến triển liên tục của bệnh tim mạch : từ yếu tố nguy cơ đến suy tim Nhồi máu cơ tim RL nhịp và chức năng thất Đột tử Tái cấu trúc Giãn thất Suy tim Tử vong Phì đại thất trái Thiếu máu cục bộ cơ tim Huyết khối mạch vành Cơ chế thần kinh thể dịch RL chức năng tâm trương YTNC: THA Bệnh thận mạn Bệnh van tim Béo phì Các YTNC TM chính Giai đoạn B Giai đoạn C&D Giai đoạn A 4 HA gia tăng vẫn là một trong các bội số quan trọng của nguy cơ tim mạch Huyết áp >140/90 mmHg làm xuất hiện:  69% NMCT lần đầu tiên  74% số ca bệnh tim do mạch vành  77% đột quỵ lần đầu  91% số ca suy tim 277.000 tử vong năm 2003 $63,5 tỷ hàng năm (chi phí trực tiếp/gián tiếp) Adapted from Thom T et al. Circulation. 2006;113:e85–e151. 5 BT cao = 130-139/85-89 mmHg Bình thường = 120-129/80-84 mmHg Tối ưu = < 120/< 80 mmHg THA bình thƣờng cao không thể gọi là “lành tính” *Tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quị, suy tim † Đƣợc hiệu chỉnh cho các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo. 0 2 4 6 8 10 12 14 0 2 4 6 8 10 12 14 Bình thường -cao Bình thường Tối ưu Thời gian (năm) Tỷ suất tích luỹ mới mắc các biến cố tim mạch * (%) Nam 1.6-lần nguy cơ nhiều hơn † Nghiên cứu Framingham Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297. 6 HA có mối tƣơng quan độc lập với các YTNC khác…. THA* Tuổi (> 55 73 nam, 65 ở nữ)† ĐTĐ* Tăng LDL hay cholesterol toàn phần hay HDL cholesterol thấp* GFR dự đoán thấp <60 mL/min Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm : – nữ <65 t. – nam <55 t. Microalbuminuria Béo phì* (BMI ≥30 kg/m 2 ) Ít vận động Sử dụng thuốc lá GFR=glomerular filtration rate. *Components of the metabolic syndrome. Reduced HDL and elevated triglycerides are components of the metabolic syndrome. Abdominal obesity is also a component of metabolic syndrome. †Increased risk begins at approximately 55 and 65 for men and women, respectively. Adult Treatment Panel III used earlier age cutpoints to suggest the need for earlier action. theo JNC-7, mối liên hệ giữa HA với các yếu tố nguy cơ khác về nguy cơ tim mạch là liên tục, hằng định và độc lập. 1 1 Adapted from Chobanian AV et al. Hypertension . 2003;42:1206–1252. 7 Phải cần dùng nhiều thuốc hạ áp mới đạt đích HA 1 Số thuốc hạ áp cần dùng 2 3 4 SBP 140/DBP 90 ALLHAT 7 SBP 135/DBP 85 IDNT 6 MAP 92 AASK 5 DBP 80 HOT 4 MAP 92 MDRD 3 DBP 75 ABCD 2 DBP 85 UKPDS 1 HA đích (mm Hg) Nghiên cứu 1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713. 2. Estacio RO, et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. 3. Lazarus JM, et al. Hypertension. 1997;29:641-650. 4. Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. 5. Kusek JW, et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S. 6. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007. 2,8 thuốc 8 Tác dụng của thuốc hạ áp làm giảm nguy cơ gặp biến cố tim mạch (dùng đơn hay đa liệu pháp) Bệnh lý 1 thuốc 2 thuốc 3 thuốc Đột quỵ ↓ 29% (26-31) ↓ 49% (42-55) ↓ 29% (55-70) Bệnh mạch vành ↓ 19% (17-21) ↓ 34% (29-40) ↓ 46% (39-53) Law et al. BMJ 2003:326:1427-31 9 Điều trị kết hợp có nhiều lợi điểm  Nhanh chóng đạt HA đích hơn 1  Hiệu quả cao hơn 1  Tỷ lệ đáp ứng cao hơn 1  Có thể tạo ra hiệu quả đáp ứng cho nhóm dân số rộng hơn (chủng tộc, loại BN, bệnh kết hợp) 1,2  Hiệu quả hạ áp cộng lực hay hiệp lực do có nhiều cơ chế khác nhau 2 1. Neutel JM et al. Am J Hypertens . 2001;14:286–292. 2. Weir MR. Am J Hypertens . 1998;11:163S–169S. 10 Hƣớng dẫn điều trị THA JNC-7 (2003) JNC-8 (2010 ?) ESH/ESC Hypertension Guidelines (2003) ESH/ESC Reappraisal Hypertension Guidelines (2009) BHS NICE (2006) Canadian Hypertension Education Program Recommendations (2009) [...]... Recommendations *Khơng chỉ định như là liệu pháp bước một cho BN trên 60t 14 JNC-7: kết hợp thuốc hạ áp       ƯCMC – Chẹn calci ƯCMC – lợi tiểu Chẹn thụ thể AT -II lợi tiểu -blocker – lợi tiểu Thuốc tác dụng trung ương – lợi tiểu Lợi tiểu và lợi tiểu Các kết hợp thuốc mới  Chẹn thụ thể AT -II – Chẹn calci  Chẹn thụ thể AT -II – Chẹn calci và lợi tiểu  Ức chế trực tiếp renin - lợi tiểu JNC-7 JAMA 2003;289:2560-2572... phần này trong kết hợp Law et al BMJ 2003; 326:1-8 thành phần kia trong kết hợp Kết hợp điều trị 18 Cơ sở của điều trị kết hợp ngay từ đầu Tại sao lại dùng kết hợp chẹn thụ thể AT -II/ Thiazide như là điều trị ban đầu?  Kết hợp vs chẹn thụ thể AT đơn độc: – An tồn tương đương – Hiệu quả cao hơn  Kết hợp vs HCTZ đơn độc: – An tồn tốt hơn – Hiệu quả tốt hơn 19 Vai trò của chẹn thụ thể AT II- HCTZ trong thực... hay kết hợp thuốc cho đến khi đạthay CCB) ARB, hay BB, được Dù liều tối THA độ 1 (HATTh 140–159 hay HATTr 90–99 mmHg) Lợi tiểu Thiazidecho phần lớn t /hợp Có thể dùng ACEI, ARB, BB, CCB, hay kết hợp (HATTh >160 hay HATTr >100 mmHg) kết hợp hai thuốc trong phần lớn trường hợp (thường là lợi tiểu thiazide + ACEI, hay ARB, hay BB, hay CCB) Thuốc điều trò THA khác (lợi tiểu, ACEI, ARB, BB, CCB) khi cần... 10(12):1869-1874 15 Khuynh hƣớng kết hợp thuốc tại Hoa Kỳ: 1993, 1998, và 2003 ACEI: Ức chế men chuyển, ARB: Chẹn thụ thể AII, CCB: chẹn canxi, BB: Chẹn bêta Calhoun, DA Expert Opin Pharmacother (2009) 10(12):1869-1874 16 Kết hợp ARB/HCTZ Drugs for the Heart 6th Edition 2004 17 Mức giảm HA trung bình vs giả dược (mm Hg) Tác dụng của kết hợp liều thấp: phân tích tổng hợp 50 nghiên cứu (điều trị vs giả dƣợc) -1 -3...Phác đồ điều trị THA theo JNC VII Thay đổi lối sống Không đạt HA mục tiêu (100 mmHg) kết hợp 2 thuốc trong phần lớn trƣờng hợp (thƣờngng đ lợi tiểutiêu Khô là t HA mục thiazide + ACEI, nghay đa hay kết hợp thuốc cho... biệt huyết áp và biến cố đột quị tại mỗi thời điểm khác nhau Khoảng thời gian D HATT (tháng) (mmHg) Tồn bộ nghiên cứu 0–3 3–6 6–12 12–24 24–36 36–48 Lúc kết thúc nghiên cứu Đột quỵ Odds Ratios và 95% CIs 2,2 3,8 2,3 2,0 1,8 1,6 1,4 1,7 0,25 0,5 1,0 2,0 4,0 Thuận lợi cho valsartan Thuận lợi cho amlodipine Julius S et al Lancet June 2004;363 28 Đáp ứng điều trị trong vòng 1 tháng mang lại lợi ích tính... trong vòng 1 tháng mang lại lợi ích tính trên tỷ số chênh: kết quả của nghiên cứu VALUE *1 Trong nghiên cứu VALUE, tỷ số chênh của gộp các tiêu chí tim mạch (p = 0,010), của đột quỵ (p = 0,031), và tử vong (p = 0,031) rõ ràng là có lợi hơn ở nhóm các bệnh nhân có đáp ứng trong vòng 1 tháng Tổng hợp các nhóm điều trị Odds Ratio † Biến cố tim tử vong/khơng tử vong 0,88 (0,79–0,97) ** ** Đột quỵ tử vong/khơng... www.nice.org.uk/CG034NICEguideline 13 Khuyến cáo chƣơng trình giáo dục THA của Canada Đích 20 mmHg hay HATTr >10 mmHg trên giá trị đích xem xét dùng 2 thuốc từ đầu Betablocker* Điều trị 2 thuốc Dùng 3 hay 4 thuốc 2009 Canadian Hypertension... BS chuyên khoa 11 Quy luật AB/CD tối ƣu hố điều trị THA (AB/CD = ACEi, Beta-blocker Ca++-blocker, Diuretic) AGE Younger (55) Renin STEP: 1: A or B C or D C or D 2: 3: A or B A or B + C or D THA kháng trị / 4: thêm / thay thế chẹn alpha 5: Tìm ngun nhân thứ phát  thử dùng spironolactone Bất :2008-11;1999 dung nạp 12 BHS 2006: phác đồ điều trị THA mới chẩn đốn Guidelines for management... 9336) *Những người này khơng điều trị trước đó: HATT  ≥10mmHg lúc 1 tháng; **P < 0,05; †P < 0,01 Weber MA et al Lancet 2004;363:2047–49 1,0 1,2 1,4 Ngƣời khơng có đáp ứng ngay (n = 5663) Odds Ratio 95% CI 29 Nghiên cứu RAPIhD severe: Mức thay đổi HA tâm thu so với ban đầu Điều trị phối hợp nhanh chóng làm giảm HA so với đơn liệu pháp: sớm hơn 4 tuần 0 Huyết áp tâm thu Mức thay đổi trung bình so với . 1 Điểm lại vai trò của phối hợp cố định chẹn thụ thể angiotensin II và lợi tiểu trong điều trị tăng huyết áp GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƢỚC CHỦ TỊCH HỘI TIM MẠCH HỌC TP. HCM 2 • Phân tích tổng hợp. Recommendations 15 JNC-7: kết hợp thuốc hạ áp  ƯCMC – Chẹn calci  ƯCMC – lợi tiểu  Chẹn thụ thể AT -II lợi tiểu  -blocker – lợi tiểu  Thuốc tác dụng trung ương – lợi tiểu  Lợi tiểu và lợi tiểu Các kết hợp thuốc. này trong kết hợp Kết hợp điều trị Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương thành phần kia trong kết hợp 19 Cơ sở của điều trị kết hợp ngay từ đầu Tại sao lại dùng kết hợp chẹn thụ thể AT -II/ Thiazide