Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 89 ĐÁNH GIÁ HELICOBACTER PYLORI ĐỀ KHÁNG VỚI CLARITHROMYCIN VÀ LEVOFLOXACIN BẰNG EPSILOMETER TEST TẠI ĐỒNG NAI, NĂM 2013 ĐẶNG NGỌC QÚY HUỆ, TRẦN VĂN HUY - Đại học Y dược Huế NGUYỄN SĨ TUẤN, LÊ NGUYỄN ĐĂNG KHOA, NGUYỄN THỊ MINH THI, PHẠM THỊ THU HẰNG, PHẠM THỊ HIỀN, BÙI NAM TRÂN - Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất, Đồng Nai TÓM TẮT Đặt vấn đề: phác đồ bộ ba dựa vào Clarithromycin (CLA) và Levofloxacin (LEV) là những trị liệu chuẩn trong tiệt trừ H.pylori, nhưng hiện nay đề kháng với CLA và LEV đang gia tăng là yếu tố chính làm điều trị thất bại. Mục tiêu: xác định tỷ lệ cấy phân lập H.pylori và làm KSĐ bằng Etest với CLA và LEV thành công ở những bệnh nhân có CLO test (+); xác định tỷ lệ bệnh nhân có H.pylori đề kháng chung, tiên phát, thứ phát với CLA và LEV. Đối tượng và phương pháp: 60 BN đến khám tại bệnh viện đa khoa Thống Nhất, Đồng Nai, từ tháng 11/2013- 12/2013, có bệnh lý DDTT và CLO test (+), được đưa vào nghiên cứu. Cấy phân lập H.pylori bằng đĩa môi trường PY, làm KSĐ bằng Etest với CLA và LEV bằng đĩa Mueller Hinton Agar. Kết quả: tỷ lệ cấy phân lập được H.pylori 86,7%; số ngày H.pylori mọc trung bình: 4,0±1,2 ngày (3-10 ngày), trong đó 81,8% mọc trong 3-4 ngày; tỷ lệ làm KSĐ bằng Etest thành công 94,2%; tỷ lệ đề kháng của H.pylori chung, tiên phát, thứ phát với CLA và LEV lần lượt là: 71,4- 64,1- 100% và 30,6- 29,2- 100%; tỷ lệ nhạy và đề kháng với cả 2 kháng sinh: 20,4% và 22,4%. Kết luận: không nên chọn phác đồ bộ ba dựa vào CLA và LEV trong điều trị cho bệnh nhân nhiễm H.pylori tại tỉnh Đồng Nai; chỉ dùng chúng khi có bằng chứng nhạy cảm; thay vào đó nên chọn hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc dùng CLA với cách dùng khác như phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ đồng thời. Từ khóa: H.pylori, đề kháng kháng sinh, cấy phân lập, kháng sinh đồ SUMMARY Evaluation of Helicobacter pylori resistance to Clarithromycin and Levofloxacin by Epsilometer test in Đồng Nai province, 2013 Background: Clarithromycin-based and Levofloxacin-based triple therapies are standard treatments for H.pylori eradication, but the increased prevalence of H.pylori strains resistant to Clarithromycin (CLA) and Levofloxacin (LEV) has become the main factor for treatment failure. Aims: to determine the rate of H. pylori isolates in culture and antibiogram using Epsilometer (Etest) with CLA and LEV done successfully in patients who have positive CLO test; to determine the prevalence of total, primary and secondary resistance of H. pylori to CLA and LEV. Materials and methods: 60 patients who presenting with gastroduodenal diseases at Thong Nhat-Dong Nai Hospital, from 11/2013 to 12/2013, with CLO test positive, are recruited to the study. H. pylori isolates were cultured with PY medium, then antibiogram against CLA and LEV done by Etest method with Muller Hinton Agar. Results: the rate of successful culture of H. pylori isolates is 86.7%; the mean time for H. pylori growth is 4.0±1.2 days (3-10 days), of these, 81.8% growing in 3-4 days; the successful rate of antibiograms is 94.2%; the rate of total, primary and secondary resistance to CLA and LEV are 71.4-64.1-100% and 30.6-29.2-100% respectively; sensitivity rate and resistance rate to both kinds of antibiotics are 20.4% and 22.4%. Conclusions: We should not choose the CLA-based and LEV-based triple therapies in treatment for patients infected with H. pylori in Dong Nai province, except when having sensitive evidence; rather, we should choose Bismuth- based quadruple therapy or use CLA with a different usage such as sequential or concomitant therapy. Keywords: H.pylori, antibiotic resistance, primary culture, antibiogram ĐẶT VẤN ĐỀ Hơn 50% dân số thế giới nhiễm H.pylori [1],[13], trong đó số người có biểu hiện bệnh lý ít hơn 15%. H.pylori là yếu tố nguy cơ chính gây viêm loét DDTT, u MALT và ung thư dạ dày [1]. Trong khi ở một số nước có tỷ lệ nhiễm H.pylori thấp ở người lớn như Úc 20%, Mỹ 30% [1],[13], thì ở các nước đang phát triển lại rất cao >80%. Ở nước ta, tỷ lệ nhiễm H.pylori trong dân số khá cao: 44,2% trong số các bệnh nhân được nội soi ở tp. Hồ Chí Minh, 74.6% ở những người khỏe mạnh sống tại Hà Nội và Hà Tây [11], nên vấn đề sức khỏe liên quan đến H.pylori rất đáng được quan tâm. Điều trị tiệt trừ H.pylori giúp kiểm soát được bệnh loét DDTT, có khả năng dự phòng UTDD và loét DDTT [1]. Clarithromycin (CLA) và Levofloxacin (LEV) là những kháng sinh (KS) chìa khóa trong điều trị H.pylori. CLA chiếm một vai trò quan trọng trong phác đồ chuẩn, là chọn lựa đầu tay để điều trị H.pylori với hiệu quả điều trị của phác đồ OAC đạt 95-96% theo nghiên cứu MACH I, và tại Việt Nam là 96.5% (1998-1999). Tuy nhiên, hiệu quả của phác đồ chuẩn điều trị tiệt trừ H.pylori đã ngày càng giảm, tỷ lệ thất bại đến 20-40% [29]. LEV là kháng sinh nòng cốt trong phác đồ cứu vãn khi phác đồ chuẩn thất bại. Theo Marzio L. và đồng thuận Maastrich IV , chỉ nên Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 90 dùng LEV trong phác đồ thứ nhất điều trị tiệt trừ H.pylori ở những nơi không làm được kháng sinh đồ cho bệnh nhân mà ở đó tỷ lệ H.pylori đề kháng LEV ≤10%. Nguyên nhân của việc các phác đồ chuẩn có CLA và phác đồ dựa vào LEV đạt tỷ lệ điều trị tiệt trừ H.pylori thấp là do H.pylori đề kháng (ĐK) với các kháng sinh này. Theo Maastricht IV- năm 2012, việc chọn lựa phác đồ điều trị tiệt trừ H.pylori phải dựa vào tỷ lệ ĐK của H.pylori trong vùng với CLA so với mốc 15- 20%, để chọn phác đồ đầu tay có hay không có CLA. Sau thất bại với 2 phác đồ, việc điều trị cần dựa vào kháng sinh đồ (KSĐ) để chọn lựa kháng sinh điều trị phù hợp. Tuy nhiên, cấy phân lập và làm KSĐ với H.pylori gặp nhiều khó khăn vì vi khuẩn khó nuôi cấy, mọc chậm, cần môi trường chọn lọc, giàu dinh dưỡng và vi ái khí [1],[4]. Mẫu bệnh phẩm làm CLO test (+) có thể sử dụng lại để cấy phân lập H.pylori trong vòng 2 giờ ở nhiệt độ phòng. Tỷ lệ nuôi cấy phân lập vi khuẩn thành công từ những bệnh nhân bị nhiễm H.pylori đạt từ 23.5% đến 97% do phụ thuộc vào nhiều yếu tố: lấy mẫu, bảo quản, vận chuyển, môi trường và phương pháp nuôi cấy [10]. Trong các phương pháp làm KSĐ cho H.pylori, nên chọn kỹ thuật Epsilometer vì tiện lợi, ít tốn công và định lượng được MIC. Các nghiên cứu về tỷ lệ cấy phân lập và làm KSĐ tìm H.pylori thành công từ bệnh phẩm niêm mạc dạ dày của Peitz tương ứng 87% và 83%; tỷ lệ cấy phân lập H.pylori thành công từ bệnh phẩm CLO test (+) giờ thứ nhất của Windsor là 93% và giờ thứ 2 là 84%. Kết quả KSĐ cho thấy tỷ lệ H.pylori đề kháng kháng sinh (ĐKKS) khác nhau giữa các nước: Thái Lan, năm 2005-2011, CLA 3% [16]; Trung Quốc, năm 2008-2012, CLA 37,8%, LEV 36,4%. Nghiên cứu tại Đài Loan cho thấy tỷ lệ H.pylori ĐKKS CLA giảm có ý nghĩa từ 13,5% (1998-2000) xuống 6,3% (2001- 2004), và tỷ lệ này giảm là nhờ vào chính sách quản lý chặt chẽ việc dùng kháng sinh. Tỷ lệ H.pylori ĐK CLA tại Mỹ năm 1993-1999 là 10,1% và cao có ý nghĩa ở nhóm lớn tuổi, phái nữ và bệnh loét không hoạt động. Trong nước, T.T.Bình nghiên cứu bệnh nhân (BN) người lớn ở cả tp. Hồ Chí Minh và Hà Nội, bằng kỹ thuật Etest, hợp tác với Nhật Bản, cho thấy tỷ lệ ĐKKS của H.pylori ở tp.Hồ Chí Minh cao hơn ở Hà Nội, 49% sv 18.5%, p<0.05. Gần đây, P.T. Nam nghiên cứu bằng Etest cho thấy tỷ lệ H.pylori ĐKKS chung, tiên phát, thứ phát với CLA và LEV, tương ứng: 42,9- 30,2- 84,6% và 44,6- 39,5- 61,5%. Tại Đồng Nai, đến cuối năm 2013 chưa có nghiên cứu nào công bố về việc tiến hành nuôi cấy, làm KSĐ- đặc biệt là áp dụng Etest để xác định tỷ lệ H.pylori ĐKKS với BN đang sinh sống trên địa bàn tỉnh. Điều này khiến cho các bác sĩ không có cơ sở để chọn lựa kết hợp KS nào trong phác đồ điều trị ban đầu cũng như chọn kháng sinh nào tiếp theo khi phác đồ đầu tiên thất bại, nên việc tiến hành nghiên cứu này là cấp thiết để góp phần giải quyết khó khăn trên. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU - Xác định số ngày trung bình để cấy phân lập H.pylori. - Xác định tỷ lệ mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy phân lập và làm KSĐ bằng kỹ thuật Epsilometer thành công với vi khuẩn H.pylori. - Xác định tỷ lệ bệnh nhân có vi khuẩn H.pylori đề kháng với kháng sinh chung, tiên phát, thứ phát với Clarithromycin và Levofloxacin. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu: bệnh nhân đến khám tại phòng khám Nội tiêu hóa, bệnh viện đa khoa Thống Nhất, Đồng Nai, từ tháng 11/2013 đến 12/2013, được chỉ định nội soi tiêu hóa trên, có chẩn đoán nhiễm H.pylori với CLO test (+). Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã dùng kháng sinh trước đó <4 tuần hoặc dùng kháng tiết và Bismuth trước đó <2 tuần; hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca, dựa vào bệnh viện. Phương pháp lấy mẫu sinh thiết: BN nội soi dạ dày tá tràng được sinh thiết 1 mẫu niêm mạc ở hang vị làm xét nghiệm CLO test. Kết quả CLO test được đọc âm hoặc dương tính trong vòng 1 giờ theo hướng dẫn của nhà sản xuất Nam Khoa Biotek. Lấy mẫu mô sinh thiết từ mẫu CLO test (+) cho vào môi trường bảo quản và nuôi cấy H.pylori trong vòng 2 giờ. Phương pháp nuôi cấy: mẫu mô được nghiền nát trong NaCl 0,9% và cấy trên đĩa môi trường PY của hãng Biomérieux, có kháng sinh chọn lọc và 10% máu ngựa. Các đĩa cấy phân lập được để vào môi trường vi ái khí, sau đó ủ ở nhiệt độ 37 0 C, đọc kết quả từ ngày thứ 3-10 [3]. Những đĩa không phát hiện đươc khuẩn lạc sau ngày thứ 10 được đọc là kết quả nuôi cấy H.pylori (-) [4]. Xác định vi khuẩn phân lập được là H.pylori dựa vào 5 tiêu chuẩn: hình thái khuẩn lạc, nhuộm Gram và các men oxidase, catalase, urease đều dương [4]. Phương pháp làm kháng sinh đồ bằng Epsilometer test: các đĩa cấy phân lập thành công sẽ được pha huyền phù McFarland 3 [3] và cấy vào 2 đĩa thạch Muller Hilton Agar của công ty Nam Khoa Biotek, để khô và đặt que Etest CLA hoặc LEV vào, sau đó tiếp tục ủ ở môi trường vi ái khí, 37 0 C, đọc kết quả MIC trên que Etest sau 3 ngày. Kết quả MIC của kháng sinh tương ứng với đỉnh của vòng elip vô khuẩn giao với que Etest. Tiêu chuẩn đánh giá tính nhạy cảm với kháng sinh của H.pylori với CLA và LEV: khi MIC ≥ 1 mcg/mL là H.pylori đề kháng với CLA [5],[9] hoặc LEV [9] và ngược lại. Phương pháp thống kê: Thu thập số liệu bằng mẫu soạn sẵn; nhập số liệu bằng Epidata; xử lý số liệu bằng Stata 10. Dùng phép kiểm t-test để so sánh 2 trung bình có phân phối bình thường; dùng phép kiểm χ 2 hoặc Fisher’s để so sánh 2 tỷ lệ. Các phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 91 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Có 60 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tất cả đều đang sinh sống tại địa bàn tỉnh Đồng Nai, với các đặc điểm như bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Biến số Kết quả Tuổi (năm) 40,3±13,3 (17-70) Nhóm tuổi <=29 30-39 40-49 50-59 >=60 Số lượng (%) 12 (20,0) 22 (36,7) 9 (15,0) 10 (16,7) 7 (11,6) Giới Nữ/nam= 38/22= 63,3%/36,7%= 1,7/1 Liên quan nhiễm H.pylori Được chẩn đoán và điều trị H.pylori (+) trước đây: 19/60 (31,7%) Hiểu đúng về H.pylori gây bệnh DDTT và đường lây: 16/60 =26,7%. Chẩn đoán nội soi Viêm dạ dày: 49/60 (81,7%) Viêm dạ dày tá tràng: 3/60 (5,0%) Loét HTT: 8/60 (13,3%) - Có 60 mẫu bệnh phẩm có CLO test (+) được nuôi cấy, phân lập và sau đó các bệnh phẩm cấy phân lập được H.pylori được làm kháng sinh đồ, như hình 1 và bảng 2. - Hình 1: Mặt sau đĩa PY cấy phân lập được H.pylori (21/11/2013) Hình khuẩn lạc H.pylori mọc vào ngày thứ 4 Hình KSĐ với Levofloxacin bằng que Etest, MIC 0,94 mcg/Ml. Bảng 2: Kết quả nuôi cấy phân lập và làm kháng sinh đồ Biến số Kết quả Số bệnh phẩm cấy phân lập H.pylori thành công 52/60= 86,7% Số ngày cấy phân lập H.pylori trung bình (ngày) 4,0± 1,2 (3-10 ngày), 45/55 (81,8%) mẫu mọc trong 3-4 ngày Số ngày H.pylori mọc (ngày) 3 4 5 6 10 Số đĩa cấy phân lập (%) 19 (34,5) 26 (47,3) 6 (10,9) 3 (5,5) 1 (1,8) Số bệnh phẩm làm kháng sinh đồ thành công 49/52= 94,2% - Đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của H.pylori với 2 loại kháng sinh CLA và LEV: tỷ lệ bệnh nhân còn nhạy với cả 2 KS CLA và LEV rất thấp, chỉ 20,4%; trong khi kháng cả 2 kháng sinh là 49%; tỷ lệ đề kháng với CLA và LEV rất cao, tương ứng 71,4% và 30,6%, như bảng 3. Bảng 3: Tính nhạy cảm của H.pylori với kháng sinh CLA và LEV H.pylori đề kháng kháng sinh Nhạy cả 2 KS Chỉ đề kháng CLA Chỉ đề kháng LEV Kháng cả 2 KS Tổng số cas làm KSĐ thành công Số lượng (%) 10 (20,4) 35 (71,4) 15 (30,6) 11 (22,4) 49 - Tỷ lệ chủng H.pylori đề kháng có MIC ở mức cao với CLA (>128 mcg/mL) là 31,4% và với LEV (>32 mcg/mL) là rất cao 80%, như bảng 4. Bảng 4: Các mức độ đề kháng của H.pylori với CLA và LEV Kháng sinh Mức độ đề kháng (mcg/mL) Tổng CLA (%) ≥1-64 32-128 128-256 >256 35 24 (68,6) 0 (0%) 0 (0%) 11 (31,4%) LEV (%) ≥1-16 16-32 >32 15 2 (13,3%) 1 (6,7%) 12 (80,0%) - So sánh các đặc điểm của các nhóm kháng CLA và LEV như bảng 5, p>0,05. Bảng 5: So sánh các đặc điểm của các nhóm kháng CLA và LEV Quan sát Đề kháng CLA n/N (%) p Đề kháng LEV n/N (%) p Tuổi (năm) Kháng 42,1±13,4 p=0,057 40,6±14.9 p>0,05 Nhạy 35,6±11,4 40,1±12,4 Nhóm tuổi (năm) ≤29 6/8 (75,0) p>0,05 3/8 (37,5) p>0,05 30-39 11/18 (61,1) 5/18 (27,8) 40-49 7/10 (70,0) 3/10 (30,0) 50-59 6/8 (75,0) 2/8 (25,0) ≥60 5/5 (100,0) 2/5 (40,0) <40 17/27 (63,0) p>0,05 8/27 (29,6) p>0,05 ≥40 18/22 (81,8) 7/22 (31,8) Giới Nam 13/17 (76,5) p>0,05 5/17 (29,4) p>0,05 Nữ 22/32 (68,8) 10/32 (31,3) Bệnh DDTT Có loét 5/8 (62,5) p>0,05 2/8 (25,0) p>0,05 Không loét 30/41 (73,2) 13/41 (31,7) Tổng 49 bệnh nhân 35/49 (71,4) 15/49 (30,6) Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 92 Nhận xét qua bảng 5: Tỷ lệ H.pylori đề kháng với CLA ở người ≥40 tuổi (81,8%) cao hơn những người <40 tuổi (63,0%) và có khuynh hướng tăng dần cao theo tuổi. Chưa ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ đề kháng kháng sinh giữa các nhóm BN được so sánh. - Đánh giá tỷ lệ đề kháng tiên phát và thứ phát: Số BN có chủng H.pylori ĐK CLA thứ phát cao hơn hẳn nhóm tiên phát có ý nghĩa thống kê, 100% sv 64,1%, p<0,05, như bảng 6. Bảng 6: Đề kháng kháng sinh tiên phát và thứ phát của CLA và LEV Loại kháng sinh Số BN đề kháng (%) p Đề kháng chung Đề kháng tiên phát Đề kháng th ứ phát CLA n=49 n=39 n=10 35 (71,4) 25 (64,1) 10 (100,0) p=0,04 LEV n=49 n=48 n=1 15 (30,6) 14 (29,2) 1 (100,0) p>0,05 Với LEV, tỷ lệ đề kháng chung: 15/49= 30,6%. Tỷ lệ đề kháng LEV tiên phát: 14/48=29,2%. Trong số 2 BN có toa dùng LEV để điều trị H.pylori trong tiền sử, thì 1 BN được làm kháng sinh đồ thành công và bệnh nhân này có H.pylori đề kháng LEV. BÀN LUẬN Về đặc điểm của dân số nghiên cứu: tuổi trung bình khá trẻ: 40,3±13,3 tuổi, thấp hơn T.T.Bình 45,0±13,2 (tp. Hồ Chí Minh) và 44,2±12,9 (Hà Nội) [2]; cũng thấp hơn Destura, 44±13 tuổi [7]; trong đó hơn 50% (56,7%) dưới 40 tuổi. Số bệnh nhân nữ gần gấp đôi nam giới, 63,3% sv 36,7%, khác với Destura, nữ chỉ chiếm 30%, như bảng 1.Có 19 BN đã được điều trị nhiễm H.pylori trước đây, chiếm 31,7%. Số BN hiểu đúng về vai trò gây bệnh lý DDTT và đường lây truyền của H.pylori rất thấp, chỉ 26,7%, thật sự là một mối quan ngại cho vấn đề tuân thủ điều trị tốt và tái nhiễm sau điều trị. Chẩn đoán qua nội soi phần lớn bệnh nhân bị viêm dạ dày (81,7%), còn lại là viêm dạ dày tá tràng và loét tá tràng. Tỷ lệ số mẫu bệnh phẩm CLO test (+) được cấy phân lập H.pylori thành công của chúng tôi là 86,7%, bảng 2, tương đương với Peitz 87% [22], thấp hơn Farshad 99,2%-100% [10] và Windsor 84-93%. Số ngày khuẩn lạc H.pylori mọc trung bình: 4,0±1,2 ngày, tập trung chủ yếu vào ngày 3- 4 (81,8%). Kết quả này giống như của Farshad cấy H.pylori trong môi trường M1, có 80% số chủng mọc vào ngày thứ 3 [10] và y văn [4]. Tỷ lệ số chủng H.pylori được làm KSĐ thành công: 94,2% với cả 2 loại que Etest CLA và LEV, có cao hơn so với Peitz 83%. Ba chủng thất bại là do nhiễm nấm, 1 nấm men và 2 nấm sợi, có thể do đĩa đã bị nhiễm trước đó hoặc do quá trình thao tác. Qua đây chúng tôi rút kinh nghiệm kiểm tra kỹ các đĩa thạch trước khi làm KSĐ để loại những đĩa nghi ngờ bị nhiễm trước và đồng thời xem xét kỹ lại các bước thao tác trong quy trình để đạt được kết quả tốt hơn về sau. Tỷ lệ chủng H.pylori đề kháng chung với CLA 71,4% và LEV 30,6% là khá cao. Chỉ có 20,4% số chủng nhạy cả 2 KS, trong khi 22,4% lại đề kháng với cả 2 KS này. H.pylori đề kháng kháng sinh nói chung và với CLA- LEV nói riêng, đang gia tăng ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có nước ta, là do việc dùng kháng sinh quá phổ biến [6]. Tỷ lệ ĐK với CLA của nghiên cứu này (NCN) xấp xỉ Peitz 70% ở những BN đã từng thất bại sau điều trị [22], nhưng cao hơn nhiều nghiên cứu còn lại (bảng 7). Trong nghiên cứu của T.T.Bình, tỷ lệ H.pylori đề kháng chung với CLA là 33,0%, nhưng bệnh nhân ở tp.Hồ Chí Minh ĐK CLA 49,0% cao hơn Hà Nội 18,5% [2]. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ H.pylori ĐK CLA tăng theo tuổi, gặp nhiều hơn ở tuổi ≥40 sv <40 (81,8% sv 63,0%), giống với P.T.Nam và Mahachai. Trong khi đó, theo khảo sát tại Mỹ, ĐK CLA phối hợp có ý nghĩa với địa dư, lớn tuổi, phái nữ, bệnh loét không hoạt động, với p<0,05 . Qua một phân tích tổng quan, De Francesco kết luận trong nhóm đề kháng CLA, nữ nhiều hơn nam; bệnh DDTT không loét gặp nhiều hơn có loét với p<0,05 [6]. Những so sánh này trong nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt nhưng chưa có ý nghĩa thống kê, có lẽ do mẫu nghiên cứu còn nhỏ (bảng 5). Tỷ lệ chủng H.pylori kháng CLA thứ phát là 100% cao hơn nguyên phát 64,1%, p<0,05, phù hợp với P.T.Nam và Karczewska, 80% sv 21% [14]. Như vậy, tất cả các bệnh nhân đã từng dùng CLA để diệt trừ H.pylori mà xét nghiệm sau điều trị một thời gian vẫn còn CLO test (+) đều ghi nhận đề kháng CLA. Tỷ lệ đề kháng nguyên phát với CLA có lẽ sẽ thấp hơn do một số BN tự ý mua thuốc uống. Bảng 7: So sánh tỷ lệ H.pylori đề kháng kháng sinh chung với CLA và LEV trong một số nghiên cứu trong và ngoài nước Tác giả /Năm /KS % NCN P.T.Nam [ 24 ] T.T.Bình [ 2 ] Đ.C.Minh [ 8 ] Peitz [ 22 ] Mỹ [ 21 ] Ba Lan [ 14 ] Trung Quốc [ 27 ] 2013 2012 /2013 2008 2012 /2013 1997 /1999 1993 /1999 2006 /2008 2008 /2010 CLA 71,4 42,9 33,0 56,9 70,0 10,1 34,0 37,8 LEV 30,6 44,6 18,4 25,5 5,0 36,4 Tỷ lệ H.pylori ĐK chung với LEV của NCN là 30,6% cao hơn T.T.Bình là 18,4% [2] và nghiên cứu của Ba Lan chỉ 5%, nhưng thấp hơn của P.T.Nam 44,6% và nghiên cứu tại Trung Quốc là 36,4%. Tỷ lệ chủng H.pylori ĐK LEV tiên phát là 29,2%, trong khi đề kháng thứ phát chỉ 1 bệnh nhân (100%), cao hơn cả tiên phát và thứ phát của Karczewska- 2011, 2% và 16%. Nhưng do chỉ có 1 BN đề kháng thứ phát Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 93 nên khó đánh giá và nhận xét về các yếu tố ảnh hưởng hoặc phối hợp với ĐK LEV như một số nghiên cứu khác đề cập. Điều này có thể là do việc kê toa có LEV để điều trị H.pylori còn ít trong thực tế. Chúng tôi chưa ghi nhận về sự khác biệt nhóm tuổi ở các bệnh nhân đề kháng với LEV như phân tích tổng quan của De Francesco qua một nghiên cứu ở Ý, kết luận trong nhóm đề kháng tiên phát với LEV, tỷ lệ BN >45 tuổi gặp nhiều hơn <45 tuổi, tương ứng 28,4% sv 14,4%, p<0,05 [6]. Số chủng đề kháng CLA và LEV ở mức MIC cao >128 mcg/ml và >32 mcg/ml, tương ứng là 31,4% và 80%, cao hơn so với T.T.Bình 7,8 và 13,6% [2] và P.T.Nam 5,4 và 10,7%; lý giải sự khác biệt này có lẽ là do mẫu của NCN bao gồm cả dân số ĐKKS tiên phát và thứ phát, trong khi T.T.Bình chỉ đánh giá ĐKKS tiên phát. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chủng H.pylori đề kháng chung với LEV khá cao và một khi đã đề kháng LEV thì hầu hết có mức MIC cao (80%). Tỷ lệ H.pylori đề kháng với cả 2 kháng sinh CLA và LEV (đa kháng thuốc) là 22,4% (bảng 3), cao hơn T.T.Bình 8,7% [2] và P.T.Nam 7,1%. Điều này có thể lý giải là do các tỷ lệ đề kháng chung và đề kháng thứ phát của cả 2 kháng sinh trên đều rất cao. H.pylori đa kháng thuốc hoặc kháng CLA/LEV với mức MIC cao sẽ là một thách thức trong điều trị tiệt trừ H.pylori. Dựa trên kết quả cấy phân lập và làm KSĐ của NCN cho thấy tỷ lệ BN có H.pylori đề kháng với CLA và LEV với tỷ lệ rất cao trên địa bàn tỉnh Đồng Nai; dựa vào đồng thuận Maastrich IV năm 2012 và hướng dẫn của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam năm 2013 [12], chúng ta không nên chọn CLA và LEV trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đầu tiên hoặc thứ hai mà nên chọn phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc phác đồ trình tự hoặc phác đồ đồng thời. Chỉ nên dùng CLA và LEV khi có bằng chứng vi sinh của H.pylori nhạy cảm với các kháng sinh này. KẾT LUẬN - Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm có CLO test (+) được cấy phân lập H.pylori thành công: 86,7%; Số ngày mọc trung bình của H.pylori khi nuôi cấy là: 4,0±1,2 (3-10 ngày), trong đó 81,8% mẫu nuôi cấy mọc trong vòng 3-4 ngày sau nuôi cấy. Tỷ lệ mẫu cấy (+) được làm KSĐ thành công bằng phương pháp Etest là: 94,2%. - Tỷ lệ chủng H.pylori đề kháng chung, tiên phát, thứ phát với CLA và LEV lần lượt là: 71,4- 64,1- 100% và 30,6- 29,2- 100%. Tỷ lệ chủng H.pylori đề kháng CLA thứ phát cao hơn tiên phát, 100% sv 64,1%, p<0,05. Đề kháng CLA và LEV mức MIC cao chiếm tỷ lệ tương ứng: 31,4 và 80,0%. Tỷ lệ chủng H.pylori nhạy với cả 2 loại kháng sinh và kháng với cả 2 kháng sinh CLA và LEV lần lượt là: 20,4% và 22,4%. - Số bệnh nhân hiểu biết đúng về vai trò gây bệnh của H.pylori và đường lây còn thấp: 26,7%. KIẾN NGHỊ - Nên triển khai làm KSĐ bằng kỹ thuật Etest cho H.pylori bằng cách tận dụng mẫu bệnh phẩm sinh thiết làm CLO test (+), trong vòng 2 giờ. - Trong thời gian hiện nay, không nên chọn CLA và LEV trong các phác đồ kinh nghiệm bộ ba điều trị H.pylori, thay vào đó hoặc chọn bộ tứ có Bismuth hoặc phác đồ trình tự hoặc phác đồ đồng thời. Khi đã thất bại sau 2 phác đồ điều trị, cần cấy phân lập và làm KSĐ cho bệnh nhân để có cơ sở chọn lựa kháng sinh phù hợp, trong đó có CLA và/hoặc LEV - Giáo dục để bệnh nhân tuân thủ điều trị H.pylori và chống tái nhiễm sau điều trị thành công. - Các nhà chức trách cần có chiến lược quản lý, sử dụng kháng sinh hợp lý cả trong bệnh viện và ngoài cộng đồng để góp phần làm giảm tỷ lệ H.pylori đề kháng kháng sinh nói riêng và các vi khuẩn gây bệnh khác nói chung. Hạn chế của nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu còn nhỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atherton, J. C. & Blaser, M. J. (2010). Helicobacter pylori infections. In Longo DL & Fauci AS (Eds.), Harrison's Gastroenterology and Hepatology (17 ed., pp. 253-259). New York: Mc Graw Hill 2. Binh, T. T., Shiota, S., Nguyen, L. T., Ho, D. D., Hoang, H. H., Ta, L., et al. (2012). The Incidence of Primary Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in Vietnam. J Clin Gastroenterol. 3. Biomérieux SA. (2012). Etest application guide. 4. Blanchard, T. G. & Nedrud, J. G. (2012). Laboratory maintenance of Helicobacter species. Curr Protoc Microbiol, Chapter 8, Unit8B 1. 5. CLSI. (2012). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twentieth informational supplement. (pp. M100-S122). 6. De Francesco, V., Giorgio, F., Hassan, C., Manes, G., Vannella, L., Panella, C., et al. (2010). Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis, 19(4), 409-414. 7. Destura, R. V., Labio, E. D., Barrett, L. J., Alcantara, C. S., Gloria, V. I., Daez, M. L., et al. (2004). Laboratory diagnosis and susceptibility profile of Helicobacter pylori infection in the Philippines. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 3, 25. 8. Đinh Cao Minh và Bùi Hữu Hoàng. (2013). Đánh giá đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori trên bệnh nhân viêm loét dạ dày-tá tràng đã điều trị thất bại. Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam, VIII(33), 2139- 2140. 9. EUCAST. (2013). European Committee on Antimicrobial susceptibility testing, Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. 10. Farshad, S., Japoni, A., Shahidi, M. A., Hosseini, M. & Alborzi, A. (2011). An improvement in isolation and preservation of clinical strains of Helicobacter pylori. Trop Gastroenterol, 32(1), 36-40. 11. Hoang, T. T., Bengtsson, C., Phung, D. C., Sorberg, M. & Granstrom, M. (2005). Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in urban and rural Vietnam. Clin Diagn Lab Immunol, 12(1), 81-85. 12. Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam. (2013). Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Helicobacter pylori tại Việt Nam. Nhà xuất bản y học. TP. Hồ Chí Minh. Y HỌC THỰC HÀNH (903) - SỐ 1/2014 94 13. Hunt, R. H. & et al. (2011). World Gastroenterology Organisation Global Guideline: Helicobacter pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol, 45(5), 383-388. Y HC THC HNH (903) - S 1/2014 94 NHậN XéT THựC TRạNG SÂU RĂNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN TRÊN NHóM SINH VIÊN CHUYÊN SÂU BƠI TRƯờNG ĐạI HọC THể DụC THể THAO Từ SƠN BắC NINH NĂM 2013 Vũ Mạnh Tuấn, Hà Ngọc Chiều, Tống Minh Sơn, Nguyễn Mạnh Cờng, Nguyễn Thị Hòa Vin o to Rng Hm Mt i hc Y H Ni TểM TT Mc ớch: Nghiờn cu nhm kho sỏt s nh hng ca vic thng xuyờn phi tip xỳc vi ngun nc b bi c x lý bng Chloride n thc trng bnh sõu rng. Mc tiờu: Mụ t thc trng sõu rng trờn nhúm sinh viờn lp chuyờn sõu bi trng i hc Th dc th thao T Sn Bc Ninh nm 2013, kho sỏt mt s yu t liờn quan n tỡnh trng sõu rng nhúm sinh viờn trờn. Phng phỏp: Nghiờn cu ct ngang mụ t trờn 56 sinh viờn > 18 tui trng i hc Th dc th thao T Sn Bc Ninh, c chn ngu nhiờn t tng s 90 sinh viờn lp chuyờn sõu bi li ca trng. Tn thng sõu rng c khỏm bng mt thng theo h thng tiờu chớ phỏt hin v ỏnh giỏ sõu rng sm ICDAS, kt hp s dng Laser Diagnodent 2190 ghi nhn mc khoỏng húa ca tn thng. Thụng tin v cỏc yu t liờn quan c thu thp qua phiu phng vn c thit k trc. Kt qu: 100% sinh viờn cú sõu rng. Ch s DMFT l 14,07; DMFS l 20,55; DT l 14,21, MT l 0,09, FT l 0,39. Chi rng 2 ln / ngy chim 82,14%, chi 3 ln/ ngy chim 5,36%. T l chi rng theo kiu trc sau l 57,14 %, kiu xoay trũn 21,43%, kiu lờn xung 21,43%. T l sinh viờn chi rng sau n 10,71%. T l sinh viờn luyn tp bi li di 5 nm chim 73,21%, t 5 10 nm chim 17,76%, trờn 10 nm chim 8,93%. T l sinh viờn luyn tp bi li di 2 ting/ngy chim 71,43%, 2 ting/ngy chim 28,57%, thi gian luyn tp trung bỡnh ca mi sinh viờn l l 1,65 ting/ngy. T l sinh viờn khụng bit v nh hng ca nc b bi x lý bng Chloride n tỡnh trng rng ming l 57,14 %. T l khụng s dng cỏc bin phỏp bo v khi tham gia luyn tp bi li l 91,07%. Kt lun: T l sõu rng ca sinh viờn bi li mc rt cao (100%), vic tip xỳc vi ngun nc b bi c s lý bng Clo trong thi gian di m khụng cú cỏc bin phỏp bo v cú th l yu t nguy c chớnh gõy sõu rng. T khúa: Chloride v sõu rng; nc b bi; Bi li v sõu rng. SUMMARY Introduction: The study aimed to examine the effects of relay often with pool water treated by Chloride to reality caries. Aim: To describe the state of decay intensive class student group swim University Sport from Tu Son - Bac Ninh in 2013, surveyed a number of factors related to caries status student groups on. Methods: cross-sectional descriptive study on 56 students > 18 years University Sport From Tu Son Bac Ninh, were randomly selected from a total of 90 advanced students of the school swimming. Caries lesions were examined with the naked eye under the criteria system to detect early tooth decay and ICDAS assessment, combined Diagnodent Laser 2190 used to record the level of damage mineralization. Information about the relevant factors were collected through questionnaires designed before. Results: 100 % of students have tooth decay. DMFT index is 14.07; DMFs is 20.55, DT is 14.21, 0.09 MT, 0.39 FT. Brush your teeth 2 times / day accounted for 82.14 %, brush 3 times / day accounted for 5.36 %. The rate of advance after brushing style is 57.14 %, 21.43 % spun style, type up to 21.43 %. Percentage of students to brush after eating 10.71%. Percentage of students to practice swimming under 5 years accounted for 73.21 %, from 5-10 years accounted for 17.76 %, accounting for 8.93 % over 10 years. Percentage of students to practice swimming under 2 hours / day accounted for 71.43 %, 2 hours / day accounted for 28.57 %, the average training time of each student is 1.65 hours / day. The percentage of students do not know about the effects of pool water treated with oral Chloride status is 57.14 %. Proportion not using protection when participating in swimming training was 91.07 %. Conclusion: The rate of decay of swimming students is very high (100 %), the relay with pool water is treated with chlorine for long periods without protective measures may be weak major risk factors that cause cavities. Keywords: Chloride and decay, water pool, swimming and decay. T VN T l sõu rng v tn thng t chc cng ca rng trờn nhúm i tng vn ng viờn bi li trờn th gii l rt cao, nghiờn cu ca Baghele (2013) trờn 100 vn ng viờn bi li tui thiu niờn ti n cho thy: 90% cú xúi mũn rng, 94% cú mt khoỏng men rng (sõu rng giai on sm), c bit mc mũn rng v mt khoỏng men rng c chng minh l t l thun vi thi gian luyn tp bi li, vic thng xuyờn phi tip xỳc vi mụi trng nc cú d lng Clo ln dựng x lý nc b bi l yu t nguy c chớnh gõy hy khoỏng men ng rng [4]. Hip hi Nha khoa M (ADA) xp yu t ny l mt trong nhng yu t nguy c quan trng dn n sõu rng [9], cn cú cỏc bin phỏp bo v cho nhúm i tng ny nh ỏp gel fluor hay varnish . HÀNH (903) - SỐ 1/2014 89 ĐÁNH GIÁ HELICOBACTER PYLORI ĐỀ KHÁNG VỚI CLARITHROMYCIN VÀ LEVOFLOXACIN BẰNG EPSILOMETER TEST TẠI ĐỒNG NAI, NĂM 2013 ĐẶNG NGỌC QÚY HUỆ, TRẦN VĂN HUY. khi kháng cả 2 kháng sinh là 49%; tỷ lệ đề kháng với CLA và LEV rất cao, tương ứng 71,4% và 30,6%, như bảng 3. Bảng 3: Tính nhạy cảm của H .pylori với kháng sinh CLA và LEV H .pylori đề kháng. KSĐ bằng Etest thành công 94,2%; tỷ lệ đề kháng của H .pylori chung, tiên phát, thứ phát với CLA và LEV lần lượt là: 71,4- 64,1- 100% và 30,6- 29,2- 100%; tỷ lệ nhạy và đề kháng với cả 2 kháng