Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai

Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp tại viện tim mạch trung ương bệnh viện bạch mai

BO Y TE

TRUONG DAI HOC DUGC HA NOI

NGUYEN MANH CUONG

KHAO SAT TINH HINH SU DUNG CAC NHOM

THUOC HA AP TAI VIEN TIM MACH TRUNG UONG

BENH VIEN BACH MAI

IKHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ KHÓA 59 (2004 — 2009)

Người hướng dẫn: TS.BS Nguyễn Quang Tuấn

Th.S Lê Phan Tuấn

Nơi thực hiện: Hiện Tìm mạch Việt Nam — Bệnh viện

LOI CAM ON

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giam hiéu, Phong dao tạo, các phòng ban,

các thày cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt kiến thức và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới :

Tiến sĩ Bác sĩ Nguyễn Quang Tuấn

Trưởng khoa C4 Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội

Thạc sỹ Lê Phan Tuấn

Bộ môn Dược lực trường Đại học Dược Hà Nội

là những người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận

này

Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo bộ môn Dược lực trường

Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ, cán bộ Viện Tim mạch Việt

Nam -_ Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi

trone thời gian làm khóa luận

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bẻ, người thân, luôn

động viên, khích lệ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi có được kết quả như ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2009

Sinh viên

Nguyễn Mạnh Cường

MUC LUC

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

ok x

Danh muc cac biéu d6

Dat GIT TUE annernensnsonenrronstesemitrsnths ig.5 SiN SCS GES EE SEERA TASS | Phan 1 Tong QUAM rrcsecerersnesscnenecececeecenseteenetenedenssenorasceussssbdeuebenvertenenandnessess 2

LA Phah casting về bênh Đưa bHYẾT BE -ceeseieieiooedgig006081880380 388 2

1,13 C chế hệnh Stet sncenicesaicwunecnsesnsonnsvivensnnuomennesvseebarssvesnseansonvennsons 2 1.1.4 Phân loại tăng huyết ápp - 5-5 nành tt 1g etee 2

In n8 5 l1, Mc tiếu và nguyên tlc điỂU Hs suossoaasaodrteoidutgaseugssroiisoh 5

]'? Eilnff Gí TH caagaungntiicdtatotagtGUitlistuEsiigaiaeirgs 5

DR RR PAT as FR sierra rcccncsouacncpecsssicumsey ceaceipanencdenemeantwnieans 6

E0 EA Fae sbssasuiasdbliooilk»sbdRasdllSesagiuossollolibioidlloiligyE 6

1.3.2 Thuốc chẹn giao.cämB eo eccescseeceseesssssrnssseee 8 1.4.3 Thuốc chẹn giao Ames .uissnsasseiecsesseossasssesvansosoovensncacevsonssecsnnseness 9

T4, ïThườc chan kếnh Cale es suncsescsveceveriensioesinsteveoreslsctvevsevesounoestssoune 10

1.3.5 Thuốc ức chế men chuyỂn «-sc s52 cccecrecxcrserserrrxee 11

1.3.6 Thuốc chẹn receptor ATI của Angiotensin II . . 13

LA), Ce hae Fak uueckiiiceiieniarireeienneoidseee 13

1.4 Lựa chọn thuốc trong điều trị tăng HT Ha han ẽ xe 14

1.4.1 Lựa chọn thuốc điều trị ban đầu . -.ccce 14

£42 PHốI kợa Giá N Bồ « oesneenosdadiCBsoiidiiealqisadkiksssesiaaxs 15 Phan 2 Thực nghiệm và kết quả nghiên cứu -+- +5: 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu - 17

ñÌ,], Bối ÌW@rifiieliiENitllitssseaeeiioaagaaauioiaiittitrtziasrayraassstjll

Si: PHƯỚNE Phố PBHIÔH:CỮU to ccwsnsasncscinsacavesscossunnsceravansavanmoonsvan 17 z.1.3 Những dưi đỉnh tDDE HghiÊhH VỮU ga aeieaaŸsuzee 18 3Š, KÉtEHữñ HEHUSI GŨN, suucdgggttattiiàiitig0010A0004AGSGGAG080800140182G04)380288 20

2.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân - (555 +6 cx¿ 20

DANH MUC CAC CHU VIET TAT

Dihydropyridin

Đái tháo đườn

European society of cardiology

European society of hypertension

Huyết áp

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

High density lipoprotein-cholesterol

International Society of hypertension

Joint national committee

Low density lipoprotein-cholesterol

Nhỏi máu cơ tim

Thụ thể ATI

Rối loan lipid

Tai biến mạch máu não

Phân loai THA theo nguy co tim mach (JNC VII.2003)

Phân loại yếu tô nguy cơ và điều trị Thuốc chẹn giao cảm beta

Phân loại thuốc chẹn kênh calci

Chỉ định bắt buộc đối với các thuốc THA đặc hiệu

Chỉ định ưu tiên, chống chỉ định, thận trọng đối với các nhóm thuốc chính

Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Phân bố về tiền sử THA của bệnh nhân

GĐÐ THA và các nhóm nguy cơ trong mẫu nghiên

cứu

Sự phân bồ thời gian bị bệnh theo giai đọan THA

Mối liên quan giữa sự tuân thủ điều trị với giai đoạn THA

Các yêu tố nguy cơ kèm theo

Danh mục các thuốc hạ áp trong mẫu nghiên cứu

Phác đồ điều trị theo giai đoạn THA

Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị

liệu

Các kiểu phối hợp thuốc hạ áp

Thay đổi phác đồ điều trị

Tỷ lệ (%) các thuốc lợi tiểu được sử dụng trong mẫu

nghiên cứu

Tỷ lệ (%) các thuốc chẹn kênh calci được sử dụng

trong mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ (%) các thuốc chen giao cam beta duge str

dụng trong mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ (%) các thuốc ƯCMC được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ (%) các thuốc chẹn Rạ+, được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ (%) các thuốc phối hợp được sử dụng trong

mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ (%) các thuốc khác được sử dụng trong mẫu

nghiên cứu

Các tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

Thời gian điều trị theo giai đoạn THA

Thời gian điều trị theo tốn thương cơ quan đích

Phân bố bệnh nhân đạt HAMT theo giai đoạn THA

Hiệu quả điêu frỊ

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Phân bó bệnh nhân theo giới

Phân bố về tiền sử THA của bệnh nhân

Phân bố bệnh THA theo con số huyết áp

Phân bố bệnh THA theo nhóm yếu tổ nguy cơ

Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu

PHAN 1 TONG QUAN

1.1 DAI CUONG VE BENH TANG HUYET AP

1.1.1 Dinh nghia THA [14, 19]

Cho dén nay, TCYTTG va héi THA quéc té da théng nhat goi la THA

khi huyết áp tâm thu > 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg _—=_-— `

1.1.2 Nguyên nhân: [ó, l 3|]

Người ta chia THA ra:

- THA tiên phát còn gọi là THA bệnh nếu không tìm thấy nguyên nhân, chiếm

90 — 95%

- THA thứ phát còn gọi là THA triéu chứng nếu tìm thấy nguyên nhân, chủ yếu trong lứa tuổi dưới 30, chiếm tỷ lệ 5 — 10%

Những nguyên nhân chinh cua THA:

- Nguyên nhân đo thận: viêm thận cấp, viêm thận mạn, thận đa nang, u tăng

HA = cung lượng tin x sức cản ngoại Vi

Thé tich tam thu Tần số tim d lòng mạch

Như vậy cung lượng tim và sức cản ngoại vi tăng hoặc tăng cả hai sẽ làm cho huyết áp tăng cao

So dé tóm tắt các yếu tố và cơ chế bệnh sinh của THA (ph lực 1, sơ đồ 2) 1.1.4 Phan loai THA

“+ Phdn loai theo con số huyết áp:[9, 14, 20]

Khuyến cáo 2008, cập nhật sử dụng cách phân loại của Hội Tim mạch

Việt Nam đã công bố năm 2007 Đây là khuyến cáo dựa vào cách phân loại của WHO/ISH năm 1999, năm 2005, JNC VI 1997, đặc biệt là khuyến cáo

Bang 1.1: Phân độ THA

Năm 2003 JNC đã đưa ra một cách phân độ mới JNC VII (bảng 1-2),

tuy nhiên việc áp dụng phân độ này không phô biến

Bảng 1.2: Phân độ THA cho người lớn > 18 tudi theo (JNC VII.2003)

Bảng 1.3: Phân loại THA theo nguy cơ tìm mạch (JNC VH.2003)

lam sang Va/hoac DTD;

có hay không có các yếu

tố nguy cơ khác

4 Các yếu tố nguy cơ chính là:

- Thuốc lá

- Rồi loan lipid

- ĐTĐ không phụ thuốc Insulin

- > 60 tuôi, phụ nữ mãn kinh

- Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch

sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuôi )

= Béo phi

- Ít vận động thể lực

# Tổn thương cơ quan đích/bệnh tim mạch trên lâm sàng:

- Bệnh tim mạch: Dày thất trái, Đau - Trên não : đột quy hoặc TBMMN

thắt ngực, suy tim, NMCT, đã làm thoáng qua

thủ thuật lưu thông dộng mạch vành

1.2 DIEU TRI TANG HUYET AP

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tic diéu tri [ 2, 9, 20]

Muc tiéu diéu tri Nguyên tắc điều tri

- Giảm tôi đa nguy cơ tim mạch - Điều trị sớm và lâu đài

- Đạt huyết áp mục tiêu <140/90 - Đưa huyết áp về mức tối ưu

mmHg cho tất cả bệnh nhân và - Điều trị thuốc men với chế độ sinh hoạt

<130/80 mmHg cho bénh nhan PTD - Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp

Và nguy cơ cao - Điều trị các YTNC và bệnh mắc kèm 1.2.2 Điều trị cụ thể

1.2.2.1 Điều trị THA không dùng thuốc (thay đỗi lỗi sông) [8 17]

Ở bệnh nhân THA độ 1, không có biến chứng bệnh tim mạch và tốn thương cơ quan đích đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4— 6 tháng đâu

Trong các nghiên cứu lâm sàng với nhiều cách điều chỉnh lỗi sống đã cho thấy giảm được huyết áp và giảm tỷ lệ mới mắc THA

* Thay đối lối sống:

- Giảm cân ở người quá cân - Giảm hàm lượng chất béo bão hòa

- Hoạt động thé lực - Giảm thức ăn chữa natri và tăng

- Giảm lượng rượu uống vào cường thức ăn chứa kali

- Ăn nhiều trái cây tươi và rau quả

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc [7, 8]

Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ huyết áp vì huyết áp càng cao nguy cơ

càng lớn, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lỗi sống nhưng không có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt Có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp

* Các bước điều trị THA theo các giai đoạn (phụ lục 1)

“* Xử lý THA theo phân độ nguy cơ tim mạch: [9, 17, 20]

Bang 1.4: Phân loại yếu tố nguy cơ và điều trị

Giai đoạn THA Nguy cơ nhóm A | Nguy cơ nhóm B | Nguy cơ nhóm €

Bình thường cao | Thay đổi lỗi sông | Thay đổi lỗi sống | Điêu trị thuốc *

THA độ I Thay đổi lỗi sông | Thay đối lỗi sông | Điều trị thuôc

tới 12 tháng tới Š tháng.**

THA độ 2 Điều trị thuốc Điệu tri thuốc Điều trị thuốc

THA độ 3 Điềutijthuúúco Điềutithuốc | Điều trịthuốc

* Với bệnh nhân suy tim, suy than, DTD

** Với bệnh nhân có nhiều yếu tổ nguy cơ, cân coi thuốc là điều trị hàng đâu kèm với thay đổi lỗi sống

1.3 CÁC NHÓM THUỐC HẠ ÁP

Theo cơ chế điều hòa huyết áp, chia thành các nhóm :

- Thuốc lợi tiểu

- Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm: Thuốc chẹn giao cảm beta, thuốc chen giao cam alpha, thuéc chen giao cam trung wong

- Thuéc gian mach: Thuốc chẹn kênh Ca”” , thuốc gian mạch trực tiếp, thuốc

ức chê hệ RAA (ức chế Enzym chuyển dạng angiotensin (ECA), ức chế

receptor A'Tl của angiotensin II)

1.3.1 Thuốe lợi tiểu

1.3.1.1 Cơ chế tác dụng [7, 14]

- Tất cả các thuốc lợi tiểu hạ huyết áp bằng cơ chế tăng thải natri qua nước tiêu và làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim, làm hạ huyết áp

- Một số loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamid) do ức chế

dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch

I.3.1.2 Phân loại [3, 7, 9|

6

Dựa vào vị trí tac dung, ngudi ta chia thuốc lợi tiểu thành bốn nhóm sau:

- Thuốc tác động lên ống lượn gần (thuốc phong tỏa carbonic anhydrase- CA) gồm : acetazolamide, diclophenamide, methazolamide Nhóm này ít có hiệu

quả hạ huyết áp

- Thuốc lợi tiểu nhóm thiazidtương tự thiazid: Bendroflumethazid, chlothiazid, hydrochlothiazid, polythiazid, indapamid, chlothalidon, quinethazon

- Thuéc loi tiéu quai: Bumetamid, furosemid, torsemid

- Thuốc lợi tiểu giữ kali: Amilorid, eplerenon, spironolacton, triamteren 1.3.1.3 Tac dung trén lim sang [15, 17, 21]

- Thuốc lợi tiểu có khả năng kiểm soát 20% các trường hợp THẢ nguyễn phát

- Thuốc có tác dụng mạnh hơn ở bệnh nhân có nồng độ renin và aldosterol ban đầu thấp (người lớn tuổi hoặc người da đen)

- Được sử dụng trong điều trị THA kèm theo suy thận và suy tim, trong đó furosemid được dùng nhiều nhất, tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn 1.3.1.4 Tác dụng không mong muốn [l, 14]

- Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid: gây hạ kali máu, hạ magne máu và gây rồi loạn mỡ máu nếu dùng kéo dài có thê gây yếu cơ, chuột rút, rối loạn cương dương thiazid có thể làm xấu chức năng thận ở bệnh nhân suy thận

- Thuốc lợi tiểu quai: tác dụng lợi niệu mạnh gây rồi loạn điện giải làm mất

kali và điện giải khác Gây độc tính lên tai gây điếc không hôi phục, phụ

thuộc liều dùng hay gặp khi dùng đường tĩnh mạch hơn đường uống.

- Thuốc lợi tiêu giữ kali: Spironolacton làm tăng kali máu, nữ hóa tuyến vú ở

nam, căng đau nhũ bộ và rồi loạn kinh nguyệt ở nữ Triamteren có thê gây tổn thương ông thận và sỏi thận, chú ý khi dùng đối với bệnh nhân suy thận

1.3.1.5 Chi dinh, chong chỉ định, thận trọng khi dùng thuốc (bảng 1.8)

1.3.2 Thuôe chen giao cam beta

1.3.2.1 Cơ chế tác dụng [7, 14]

Thuốc chẹn giao cảm beta đối kháng cạnh tranh với tác dụng của catecholamine tại thụ thể beta làm giảm huyết áp thông qua cơ chế : Làm giảm nhịp tìm và cung lượng tim (đây là cơ chế chủ yếu) Ức chế phóng thích renin, giảm phóng thích norepinephrine từ ncuron giao cảm, giảm trương lực

vận mạch trung ương, làm hạ huyết áp

1.3.2.2 Phân loại và tác dụng trên lâm sàng |7, 15, 16]

Có nhiều cách phân loại nhóm thuốc này, phân loại theo Kaplan dựa

vào tính chọn lọc trên tim và dựa vào hoạt tính giao cảm nội tại và tính tan

trong mỡ ( bảng I.5 ) giúp dễ dàng lựa chọn thuốc trong từng tình huống

Báng 1.5: Thuốc chẹn giao cảm beta

Propanolol Carteolol Esmolol Celiprolol Bucindolol

Sotalol Alprenolol Bisoprolol

Tertalolol Oxprenolol betaxolol

- Mặc dù có một số đặc điểm khác biệt, các thuốc chẹn beta giao cam co hiéu qua ha ap gan như tương đương nhau Đơn trị liệu với các thuốc chẹn beta

giao cảm có đáp ứng ở khoảng 40-50% bệnh nhân

- Thuốc chẹn beta giao cảm là nhóm thuốc hạ áp thông dụng nhất sau lợi tiêu,

chẹn beta giao cảm làm giảm tử suất trước hoặc sau NMCT cấp, bảo vệ bệnh nhân khỏi biển cỗ mạch vành đầu tiên và có nhiêu lợi ích trong điều trị suy

tim Chẹn beta giao cảm đặc biệt thích hợp với bệnh nhân trẻ, trung niên không phải người da đen, và cho bệnh nhân có kèm rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tỉm và căng thắng nhiều

1.3.2.3 Tác dụng không mong muốn [1, 3, 9]

- Tác dụng bất lợi là ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ, loạn

cương dương, mộng mi và làm bệnh mạch máu ngoại vị, hội chứng Raynaud nặng lên Các tác dụng này rõ hơn ở các nhóm thuốc chẹn beta giao cảm có

Nhóm thuốc chẹn giao cảm alpha gồm có 2 loại:

- Thuốc chẹn giao cảm alpha không chọn lọc tác động lên thụ thể alpha 1 hậu

synapse và alpha 2 tiền synapse (phenoxvbezamine, phentolamine)

- Thuốc chẹn giao cảm alpha chọn lọc tác động trên thụ thể alpha 1 hậu synapse (prazosin, terazosin)

Trong điều trị THA nhém chen giao cam alpha không chọn lọc đã được thay thế băng những chẹn giao cảm alpha chọn lọc

1.3.3.3 Tác dụng trên lâm sàng [7, L7]

- Thuốc làm giảm kháng lực ngoại vi mà vẫn bảo đảm cung lượng tim,do dé

phù hợp với những bệnh nhân nhân còn mong muốn hoạt động thể lực

- Khác với lợi tiểu và chẹn giao cảm beta, chẹn giao cảm alpha ít có ảnh hưởng thậm chí còn cải thiện lipid máu cũng như sự nhạy cảm với insulin

1.3.3.4 Tác dụng không mong muốn [3, 14]

- Gây hạ huyết áp liều đầu tiên nên bắt đầu liều thấp

- Ức chế chọn lọc alpha 1 có thể gây ngất, hạ huyết áp thế đứng, chóng mặt,

nhức đầu, buồn ngủ đôi khi rối loạn tiêu hóa

1.3.3.5 Chỉ định, chẳng ehi định, thận trọng khi dùng thuấc (bảng L8) 1.3.4 Thuốc chẹn kênh Calci

1.3.4.1 Cơ chế tác dụng [3, 4, 13]

- Tất cả các thuốc chẹn kênh calci đều tương tác với kênh calci loại L đáp ứng

với điện thể nằm trên màng tế bào nhưng tại các vi trí khác nhau Thuốc chẹn

kênh calci ngăn chặn calci đi vào tế bào cơ trơn mạch máu nên có tác dụng giãn mạch, giảm trương lực ngoại vi và hạ huyết áp Thuốc chẹn kênh calci cũng gây tăng bài tiết natri niệu lúc ban đầu nhưng mắt dẫn tác dụng này theo thời gian

1.3.4.2 Phân loạt [3]

Theo cấu trúc hóa học và đặc điểm điều trị chia làm 3 nhóm Theo tính chọn lọc, chia làm 2 thế hệ:

- Thế hệ 1: thuốc chẹn kênh calci ở màng tê bào và túi lưới nội bào

- Thế hệ 2: tác dụng như thế hệ 1 nhưng chọn lọc trên tế bào cơ trơn thành

mạch và tim, đồng thời thời gian bán thải kéo dài hơn và ôn định hơn

10

Bang 1.6: Phan loai thudc chen kênh calci

có ái lực cao với mạch não, vì vậy được dùng cho bệnh nhân TBMN

- Sử dụng DHP tác dụng chậm, an toàn hơn và ít tác dụng không mong muốn

nguy hiểm hơn DHP tác dụng nhanh

1.3.4.4 Tác dụng không mong muon [1,3, 14]

- Tác dụng nhẹ, không cần ngừng điểu trị: cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt (do phản xạ giãn mạch, tăng nhịp tim), buôn nôn, táo bón

- Tac dung nang hon, lién quan dén tac dung diéu tri do ue ché qua manh

kénh calci (hiém gặp): tim đập chậm, nghẽn nhĩ thất, suy tìm xung huyết,

ngừng tim

1.3.4.5 Chỉ định, chống chỉ định, thận trong khi dùng thuốc (bảng 1.8)

1.3.5 Thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzym — ECA )

- Các tác dụng chuyên biệt (khi dùng captopril liều cao) là phát ban, mất vị giác, giảm bạch cầu, protein niệu Ngoài ra còn có thê gặp phản ứng mẫn cảm

với phù thần kinh — mach

1.3.5.3, Chỉ định, chỗng chỉ định, thận trọng khi dùng thuốc (bang 1.8)

1.3.6 Thuốe chen receptor ATI (R4z\) cla Angiotensin II

1.3.6.1 Tác dụng và cơ chế tác dụng [2]

Angiotensin II cé tac dung théng qua thu thé AT1 và AT2 (ATI có chủ

yếu ở mạch máu, vỏ thượng thận và AT2 có chủ yếu ở tủy thượng thận và

thần kinh trưng ương) Thuốc ức chế Rạr; của Angiotensin II lam mất tác dụng của Angiotensin II, do vậy có tác dụng làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ huyết áp Ngoài ra, các thuốc này làm giảm sự phì đại và xơ vữa

hóa của tâm that (phy luc 1, so dé 4)

1.3.6.2 Phan loai T hudc chen Rar gom các thuốc: candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, telmesartan, valsartan, olmesartan

1.3.6.3 Tac dung trén lam sàng (9, 14, 16]

- Thuốc có nhiều đặc điểm giỗng ƯCMC, là nhóm thuốc hạ huyết áp có hiệu quả trên nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau

- Ức chế thụ thể Angiotensin làm giảm tiến triển của tổn thương thận ở bệnh nhân DTD type 2

1.3.6.4 Tác dụng không mong muốn [3, 14]

- Tương tự như thuốc ƯCMC nhưng ưu điểm hơn là thuốc ít gây ho

- Độc tính thai nhi, phù mạch, tăng kali, tụt huyết áp, và suy thận là những tác

dụng không mong muốn đôi khi được ghi nhận

tiép, nhưng hiện tại chỉ dành cho diéu tri THA kháng trị hoặc những trường hợp đặc biệt Nên sử dụng thận trọng cho bệnh nhân có kèm bệnh tim thiếu

máu cục bộ vì phản xạ tăng hoat tinh giao cảm

- Thuốc tác hạ áp trung ương: Clonidine, methyldopa, guafacine Các thuốc

này không phải là lựa chọn ưu tiên cho điều trị THA, là thuốc phối hợp thứ ba

hoặc thứ tư cho bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc hạ áp khác Tuy vậy methyldopa vẫn là một trong số ít sử dụng trong THA do thai kỳ và các trường hợp THA kèm theo suy thận

- Thuốc ức chế adrenergic ngoại biên: Gồm có reserpine, guanethidine,

guanadrel sulfate, bethanidine, debresoqui Don trị liệu có tác dụng hạ áp kém

nhưng phối hợp với lợi tiểu thiazid thì hạ áp tốt hơn cả khi dùng ƯCMC liều thap Tác dụng phụ là nghẹt mũi, tang tiết dịch, suy nhược thần kinh, hạ huyết

áp tư thế đứng rất mạnh

1.4 LUA CHON THUOC TRONG DIEU TRI THA [9, 16]

1.4.1 Lựa chọn thuốc điều trị ban dau

- THA không có biến chứng: nên chọn lợi tiêu hoặc chẹn giao cảm ƒ vì nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng tô hai nhóm thuốc này làm giảm bệnh suất và

tử suât

- THA có biến chứng: lựa chọn thuốc theo (bảng 1.7)

Bang 1.7: Chi dinh bat buéc đối với các thuốc THA đặc hiệu

Chỉ định bắt buộc và thuốc chỉ định bắt buộc

* Lớn tuổi kèm theo THA TTh đơn độc: | * Bệnh thận:

- Chẹn kênh ealei DHP - Bệnh than DTD type 2: chen Raz

- Sau NMCT: UCMC, chen B * Bénh mach mau nao:

- Réi loan chite nang that trai: UCMC | - UCMC + loi tiêu

- Suy tim ứ huyết: ChenB - Lợi tiểu

- Dày thất trái: chen Rar;

1.4.2 Phối hợp thuốc hạ áp [3, 7]

- Chỉ có 40 — 50% bệnh nhân THA kiểm soát được tình hình HA khi diều trị

một thuốc Việc phối hợp hai thuốc khác nhau về cơ chế sẽ làm tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn

- Sự phối hợp thuốc hạ áp được khuyến khích và chú ý vì những công trình

nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân cần ít nhất hai loại phối hợp nhất là khi HA ở mức 2 và 3 hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao

- Khi phối hợp thêm thuốc thứ 3 và thứ 4 cũng phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau

- Không nên phối hợp hai thuốc cùng cơ chế

- Khuynh hướng phối hợp thuốc trong dùng thuốc hạ áp (phụ lực 1 ,sơ đồ 2)

15

Bang 1.8: Chỉ định ưu tiên, chống chỉ định, thận trọng đối với các nhóm

thuốc chính

Thuốc Chi định tuyệt đôi Chống chí định | Thận trọng

Người da den

Chẹn giao | Đau thắt ngực Hen và bệnh Tăng triglyceride

bệnh mạch ngoại | Người da đen

Block tim d6 II, | thê lực nhiêu

Chen Ram | Khong dung nap UCMC | Cé thai Suy than

Bénh than DTD type II Hẹp động mạch | Bệnh mạch máu

THA co phi dai that trai | thận 2 bên ngoại biên

Chẹn kênh | Đau thắt ngực Có thai Suy tim ứ huyết

THA tâm thu

Giảm dung nap glucose

Người da đen

Chen giao Phi đại tiên liệt tuyên Hạ HA tư thê

PHAN 2 THUC NGHIEM VA KET QUA

2.1 ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu dựa trên 206 bệnh án nội trú điều trị THA tại Viện Tim

mạch Việt Nam Bệnh viện Bạch Mai, được lưu trữ tại Phòng lưu trữ hồ sơ -

phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Bạch Mai từ ngày 01/08/2008 đến 28/03/2009

Tiêu chuẩn lựa chọn:

s* Bệnh án của có dầy đủ thông tin, không bị rách, mờ

* Bệnh nhân khi nhập viện có huyết áp > 140/90mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp

2.1.2 Phương pháp nghiễn cứu

2.1.2.1 Phương pháp

Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên những dữ liệu được ghi trong những bệnh

án THA đạt tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Mỗi bệnh án trong mẫu nghiên cứu đều được ghi lại các thông tin cần

thiết trên một phiếu thông tin theo mẫu có sẵn (ohựụ !ục 3)

Nếu T < 1,96 (p > 0,05): hai trung bình khác biệt không có ý nghĩa thống

kê

2.1.3 Những qui định trong nghiên cứu

- HA: do bác sĩ do và được ghi trong bệnh an

- Thời gian bị bệnh: tính từ khi bệnh nhân phát hiện THA an đâu tiên đến khi

- Các bệnh mắc kèm: chỉ thông kê các bệnh có liên quan đến quyết định lựa

chọn thuốc điều trị THA bao gồm:

4 Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ:

o Bệnh ĐTĐ: Nếu được thầy thuốc chân đoán là ĐTĐ hoặc nghiệm pháp

glucose huyết lúc đói (FPG) có giá trị > 126mg/dL (7 mmol/l)

o Rối loạn lipid máu: được thầy thuốc chân đoán là rối loạn lipid mau

hoặc các kết quả xét nghiệm cho thấy LDL-cholesterol huyết >160

mg/dL (4 mmol/L), hoặc cholesterol toàn phần >240 mg/dL (6,2

mmol/L), hoặc HDL-cholesterol < 40 mg/dL (1,1 mmol/L), hoặc

triglyceride > 200mg/dL (2,3 mmol/L)

4 Bệnh tốn thương cơ quan đích:

o Bệnh tim: phì đại thất trái, suy tim, bệnh động mạch vành các bệnh

này được bác sĩ chân đoán dựa vào thăm khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm thăm dò chức năng được lưu trong bệnh án

o_ Biến chứng mặt: mức độ tôn thương bao gồm mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị

o Bién chứng thận: kết quả xét nghiệm cho thấy nam giới có creatinin huyét >1,5 mg/dL (132,6 umol/L) hoặc nữ giới creatinin huyết > 1,3

mg/dL (114,9 pmol/L),

o_ Biến chứng não: TBMMN cũ mới, thiếu máu não cục bộ thoáng qua Các bệnh khác: là các bệnh không liên quan đến bệnh THA nhưng lại liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị như bệnh gut, u thượng thận, u tiền liệt tuyến, rung nhĩ được bác sĩ chẩn đoán, xác định và ghi trong bệnh

o Tương tác làm giảm tác dụng của thuốc

o_ Tương tác có thể gây ra các biến có có hại đối với bệnh nhân

- Hiệu quả điều trị: Được đánh giá dựa vào con số huyết áp và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân khi ra viện theo đánh giá của bác sĩ

* Tốt: nếu bệnh nhân đạt huyết áp tối ưu khi ra viện, bệnh ổn định và tiến

triển tốt

* Trung bình: nếu bệnh nhân đạt huyết áp tối thiểu khi ra viện nhưng không đạt huyết áp tối ưu, bệnh được cải thiện tiễn triển chậm

* Không tốt: nếu bệnh nhân điều trị không đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện,

tình trạng bệnh không được cải thiện nhiều hoặc bệnh nặng thêm hoặc tử

VONE

19

2.2 KET QUA NGHIEN CUU

2.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

2.2.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính

Bảng 2.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

- Bệnh nhân < 30 tuổi chiếm tỷ lệ thâp nhất chỉ có (1,46%), trong đó có một

bênh nhân nam và hai bệnh nhân nữ

- Tuổi trung bình của bệnh nhân nam 61,62 + 15,63 (năm), tuổi trung bình của bệnh nhân nữ là 61,33 + 14,2, không có ý nghĩa thông kê với t = 0,03 < 1,96

(p > 0,05)

** Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuôi:

Tỷ lệ (%)

31-40 Tuổi

D 4I-50 Tuổi 051-60 Tudi 71-80 Tudi 61-70 Tuổi

- Bệnh nhân từ 51 — 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (26,2%), nhóm tuôi 61 — 70

và 71 — 80 chiếm tỷ lệ cũng khá cao lần lượt là (22;82%) và (20,38%) Nhóm

PS Bang 2.2: Phân bố về tiền sử THA của bệnh nhân

tién sir THA

THA (71,84%)

Hình 3: Phân bỗ về tiền sử THA của bệnh nhân

2.2.1.3 Phân loại THA Phân loại bệnh THA theo con số huyết áp:

Do bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu có huyết áp lúc nhập

viện > 140/90 mmHg nên được phân loại thành ba nhóm:

THA độ I (140 — 159/90 - 99), THA độ 2 (160 — 179/100 — 109), THA dé 3 (> 180/110) Cy thé trong (bang 2.3)

22

Hình 4: Phân bố bệnh THA theo con sé huyét áp

Nhân xét;

- Theo biểu đồ ta thấy bệnh nhân THA độ 1 chiếm tỷ lệ lớn nhất (46,6%), sau

đó là bệnh nhân THA độ 2 chiếm (34%), bệnh nhân THA độ 3 chiếm tỷ lệ (19,9%)

(5,34%)

Nhóm B (12,14%)

Nhóm € 82,52%

Hinh 5: Phan bd bénh THA theo nhoém yéu t6 nguy co

Nhan xét:

- Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân nhập viện thuộc nguy cơ nhóm C chiếm tỷ lệ cao nhất (82,52 3⁄4), do phần lớn bệnh nhân nhập viện đều có tôn

23

thương cơ quan dich do THA gay ra Bénh nhân thuộc nguy cơ nhóm B chiếm tỷ lệ (12,14%), nhóm A chiếm tỷ lệ nhỏ chỉ (5,34%)

s* Mỗi liên hệ giữa các giai đoạn THA và các nhóm yếu tô nguy cơ

Bảng 2.3: GĐÐ THA và các nhóm nguy cơ trong mẫu nghiên cứu

- Trong toàn mẫu nghiên cứu nhóm nguy cơ nhóm C chiếm tỷ lệ cao nhất

chiếm tỷ lệ (82,04%) Trong các giai đoạn THA nguy cơ nhóm C chiếm tỷ lệ

cao nhất, THA độ 1 chiếm (36,89%), THA độ 2 chiếm (30,58%), THA độ 3 chiếm tỷ lệ là (14,56%)

- Nguy cơ nhóm A và nhóm B chiếm tỷ lệ nhỏ trong mỗi giai đoạn THA

cũng như trong toàn mẫu nghiên cứu, nguy cơ nhóm A chiếm tỷ lệ (5,34%),

nguy cơ nhóm B chiếm tỷ lệ (12,142%) THA giai đoạn I nguy cơ nhóm A chiếm tỷ lệ cao nhất (3,4%)

3.2.1.4 Thời gian bị bệnh và sự tuân tha diéu irj theo phan dé THA

s* Thời gian bị bệnh:

Sau khi tổng kết nghiên cứu về 206 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy có

58 bệnh nhân chưa có hoặc không rõ về tiền sử THA, có 126 bệnh nhân có

tiền sử THA, thời gian bị bệnh của các bệnh nhân này được phân bố không

đều vào các phân độ thời gian, kết quả được thể hiện trong bảng 2.4

Bang 2.4: Sự phan bố thời gian bị bệnh theo giai đọan THA

5<t<I0 19 19,79 | 15 21,43 | 11 27,5 | 45 21,8

Nhân xét:

- Trong toàn miẫu ñghiên cứu số bệnh nhân có tiền sử bệnh đưới 5 năm chiêm

tỷ lệ cao nhất (42,2%), bệnh nhân có tiền sử bệnh từ 5 đến 10 năm chiếm tỷ lệ cũng khá cao (21,8%), số bệnh nhân có tiền sử bệnh trên 10 năm chiếm (7,8%) so với toàn mẫu nghiên cứu

- Qua các phân độ THA số bệnh nhân có tiền sử THA dưới 5 năm chiếm tỷ lệ cao hơn so với các phân độ thời gian khác, THA độ I1 tỷ lệ này là (43,75%)

THA độ 2 là (44,29%), THA độ 3 chiếm tỷ lệ (35%)

- Số bệnh nhân chưa phát hiện THA (t = 0) chiếm tỷ lệ cũng tương đối cao và

cao nhất trong THA giai đoạn I chiếm tỷ lệ (20,83%), ở THA giai đoạn II chiếm (18,57%) và THA giai đoạn III chiêm tỷ lệ (20%)

- Số bệnh nhân có thời gian bị bệnh trên I0 năm chiếm ty lệ nhỏ có 16 bệnh

nhân, chiếm tỷ lệ (7,8%) so với toàn mẫu nghiên cứu

s* Sự tuân thủ điều trị:

Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 2.2 và bảng 2.4.a thì 206 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 148 bệnh nhân có tiền sử THA, sự tuân thủ điều trị của các bệnh nhân này được thể hiện ở bảng 2.5 bên dưới

25

BTTX 26 | 37,68 | 22 37,68 |13 | 4386 | 60] 46,50 DTKTX 32 | 46,38 | 25] 4638 |13| 4643 | 70] 47,30

- Trong lI48 bệnh nhân có tiền sử THA thì số bệnh nhân điều trị không

thường xuyên chiếm tỷ lệ lớn (47,3%), Số bệnh nhân điều trị thường xuyên chiếm tỷ lệ cũng tương đối cao (40,5%), số bệnh nhân không điều trị chiếm ty

lệ (12,20%) Hay nói cách khác số bệnh nhân không tuân thủ điều trị chiếm tý

lệ (59,5%) cao hơn số bệnh nhân tuân thủ điều trị

- Số bệnh nhân điều trị không thường xuyên chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau giữa các phân độ THA và chiếm tỷ lệ cao nhất trong mỗi phân độ THA

- Số bệnh nhân không điều trị gì chiếm tỷ lệ thấp, THA độ 1 có tỷ lệ bệnh

nhân không điều trị là (15,94%); cao hơn THA độ 2 và THA độ 3

2.2.1.5 Các yêu tfÕ ngwy cơ và tốn thương cơ quan đích

s* Các yếu tố nguy cơ:

Bảng 2.6: Các yếu tố nguy cơ kèm theo

- Tudi cao (> 60 tudi) 1a yéu t6 nguy co phổ biến nhất, gặp trong 108 bệnh nhân chiếm tỷ lệ (60,67%) Yếu tố nguy cơ là bệnh DTD, réi loan lipid gap 6

24 và 44 bệnh nhân lần lượt chiếm tỷ lệ là (15,19%) và (25,84%) Hút thuốc

- Trong mẫu nghiên cứu có một số bệnh mắc kèm là nguyên nhân của THA

như nhiễm độc thai nghén chiêm tỷ lệ (2,43%), bệnh hẹp động mạch thận

(2,43%), dị ứng thuốc và u thượng thận cùng chiếm tỷ lệ (0,49%)

s* Liên quan giữa các bệnh mặc kèm với giai đoạn THA:

- Số bệnh nhân không có tốn thương cơ quan đích chiếm tỷ lệ (14,56%)

- Số bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn nhất trong THA độ I1 và

(42,86%) và THA độ 3 tỷ lệ này là (47,5%) Trong THA độ I số bệnh nhân có

1 bệnh mắc kèm lại chiếm tỷ lệ cao nhất (32,29%)

2.2.2 Khảo sát tình hình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp

Sau khi tổng kết kết quả nghiên cứu, chúng tôi đã thành lập được một danh mục các thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu (bảng 2.9)