Hướng dẫn công dân thực hiện quy định về bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

HƯỚNG DÂN CÔNG DÂN THựC HDỆN QUY ĐỊNH VỀ BẢO fflỂM Y TẾ, BẢO H ỂM THẤT NGHIỆP • Luật gia MINH THÚY biên soạn NHÀ XUẤT BẢN DÂN T R Í * PHẦ N HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH VÈ BẢO HIỂM Y T Ế I QUY ĐỊNH CHƯNG Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế ỉà hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm SĨC70 sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật Bảo hiểm y tế N guyên tắc bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế dựa nguyên tắc sau: - Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế - Mức đóng bảo hiểm y tể xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lưomg, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành (sau gọi chung mức lương tối thiểu) - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo ,mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quvền lợi người tham gia bảo hiểm y tế - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiêm y tê quỹ bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế chi trả - Quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bào đảm cân đối thu, chi Nhà nước bảo hộ (Quỹ bảo hiểm y tế quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế) Các hành vi bf nghiêm cấm Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, hành vi sau bị nhà nước nghiêm cấm: - Khơng đóng đóng bảo hiểm y tế khơng đầy đủ theo quy định Luật Bảo hiểm y tế - Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế - Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích - Cản trờ, gây khó khăn làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp người tham gia bào hiểm y tể cua bên líêíi quan đến bảo hiểm y tế, - c ố ý báo cáo sai thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu bảo hiểm y tế ộ Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chiuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định pháp luật bảo hiểm y tế II ĐỔI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ; MỨC ĐỔNG, TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐỔNG BẢO HIỂM YTẾ 1, N hững đối tư ọ u g tham gia bảo hiểm y tế Luật Bảo hiểm y tế quy định có 25 đối tượng thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế Cụ thể sau: Đối tượng 1: người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thịi hạn từ đủ tháng trở ỉên theo quy định pháp luật ỉao động; người lao động người quản ỉý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định pháp luật (sau gọi chung người lao động) Đối tượng 2: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân Đối tượng 3: Người hưởng lương hưu, ứ ợ cấp sức lao động tháng Đối tượng 4: Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp Đối tượng 5: Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước Đối tượng 6: Cán xã, phường, thị trấn nghi việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng Đối tượng 7: Cán xã, phường, thị trấn nghi việc hưởng ợ cấp từ ngân sách nhà nước tháng Đối tượng 8: Người hưởng trợ cấp thất nghiệp Đổi tượng 9: Người có cơng với cách mạng Đối tượng 10: Cựu chiến binh theo quy định pháp luật cựu chiến binh, Đối tượng 11: Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định Chính phủ Đối tượng 12: Đạị biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm Đối tượng 13: Người thuộc diện hưởng trợ cấp bio trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật Đối tượng 14: Người thuộc hộ gia đình nghèo; Igười dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điềui kiệì kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Đổi tượng 15: Thân nhân người có cơnậ vớ cách mạng theo quy định pháp luật ưu đãi người C công ( với cách mạng Đối tượng 16: Thân nhân đối tượng sai theo quy định pháp luật sĩ quan Quân đội nhâi dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quin đội nhân dân ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ pỉục vụ Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhàn dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp làm công tác yếu Ban Cơ yếu Chính phù người làm cơng tác yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân quân nhân, công an nhân dân Đối tượng 17: Trẻ em tuổi Đối tượng 18: Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiển, lấy xác Đối tượng 19: Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam Đối tượng 20: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo Đối tượng 21: Học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân Đối tượng 22: Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp Đối tượng 23: Thân nhân người lao động (Đối tượng 1) bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ chồng; bố, mẹ nuôi người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ chồng; đẻ, ni hợp pháp mà người lao động có trách nhiệm ni dưỡng sống hộ gia đình Đối tượng 24: Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể Đối tượng 25: gồm: 25a Công nhân cao su hường trợ cấp tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng năm 979 Hội đồng Chính phủ (nay Chính phủ) 25b Thanh niên xung phong thời kỳ khárụg chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 Thủ tướng Chính phủ vtề chế độ bảo hỉểm y tế trợ cấp mai táng phí thainh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chổng Pháp 25c Người lao động hường chế độ ốm điau theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội m:ắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ]8Ộ Y tế ban hành 25d Người hoạt động không chuyên trách xã, iphường, thị trấn theo quy định pháp luật cán bộ, cơng chức 2, M ức đóng trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế a) Đối tượng Ị Đối tượng 2: - Mức đóng bảo hiểm y tể: 4,5% mức tiền lương, tiền công tháng người lao động - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: người sử dụng lao động đóng 2/3 người lao động đóng 1/3 10 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hường chê độ thai sản sinh nuôi nuôi tháng tuổi theo quy định pháp ỉuật bảo hiểm xã hộị người lao động người sừ dụng lao động đóng bảo hiểm y tế tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế b) Đối tượng 3: - Mức đóng bảo hiểm y tế: 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp sức lao động hàng tháng - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: tổ chức bảo hiểm xã hội đóng c) Đổi tượng 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, !8, 19, 20 25: - Mức đóng bảo hiểm y tế:bằng 4,5% mức lương tối thiểu (hàng tháng) - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: + Đổi tượng 4, 5, 6: tổ chức bảo hiểm xã hội đóng + Đối tượng 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18: ngân sách nhà nước đóng, + Đối tượng 19: quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng + Đối tượng 20: đối tượng đóng, đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng 20 (thực từ ngày 01 tháng năm 2009) Ỉ1 + Đôi tượng 25: đôi tượng 25a, 25b, 25c ngân sách nhà nước đóng; đổi tượng 25d ủ y ban nhân dân xã, phương, thị trấn đối tượng đóng, ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn đóng 2/3 đối tượng đóng 1/3 d) Đổi tượng 8: - Mức đóng bảo hiểm y tế:bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; đ) Đổi tượng 21: - Mức đóng bảo hiểm y tế: 3% mức lương tối thiểu - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: đổi tượng ióng, đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đổi tượng 21 mà thuộc hộ cận nghèo 'à hồ trợ tối thiểu 30% mức đóng khơng thuộc hộ cận tghèo (thực từ ngày 01 tháng 01 năm 2010) e) Đối tượng 22: - Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 mức đóng tháng đối tượng 22 4,5% mức lương tối thiểu - Trách nhiệm đóng bào hiểm y tế: đối tượng Ểóng, đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối tượng 22 có mức sống trung bình thực tị ngày 01 tháng 01 năm 2012) 12 g) Đơi tượng 23: - Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng tháng đối tượng 23 3% mức lương tối thiểu - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: người lao động đóng h) Đổi tượng 24: - Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng hàng tháng đối tượng 24 4,5% m ức lương tối íhiểu - Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: đối tượng đóng M ột sổ vấn đề cần lưu ỷ: - Lộ trình thực bảo hiểm y tế toàn dân quy địnih sau: + Các đối tượng từ đến 20 thực bảo hiểm y tế từ ngầy 01/7/2009; + Đối tượng 21 thực bảo hiểm y tế từ ngày 01 /'01 / 2010 ; + Đổi tượng 22 thực bảo hiểm y tế từ ngày 01/y01/2012; + Đối tượng 23, 24 thực bảo hiểm y tế từ ngày 01/01/2014; + Đối tượng 25a, 25b íhực bảo hiểm y tế từ ngày 01/7/2009; đối tượng 25c, 25d thực bảo hiểm y tế từ n g ày 01/01/2010 13 + Bệnh viện đa khoa khu vực thuộc Sở Y tê 4- Bệnh viện chuyên khoa thuộc Sờ Y tế có khoa khám bệnh với chức khám bệnh đa khoa + Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc học viện, trường học chuyên ngành y + Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng II + Bệnh viện đa khoa hạng II bộ, ngành + Phịng khám Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán • tỉnh, thành phố Cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương tương đương, gồm: + Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế + Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có khoa khám bệnh với chức khám bệnh đa khoa + Bệnh viện đa khoa hạng I thuộc học viện, trường đào tạo chuyên ngành y + Bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc bộ, ngành + Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng I + Bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhấtvà bệnh viện c Đà Nang trực thuộc Bộ Y tế ỉ Đăng kỷ khám bệnh, chữa bệnh ban đầu a) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện tương đương 30 Người tham gia bảo hiêm y tê quyên đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện tương đương Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải ỉàm việc lưu đậng tạm trú địa phương khác khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh địa phương tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh ghi thẻ bảo hiểm y tế người b) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh tuyến trung ương Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh tuyến trung ương trường hợp sau: + Người thường trú, tạm trú cỏ thời hạn làm việc địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tình khơng có sở khám bệnh, chữa bệnh tuyên xã, tuyên huyện tương đương sở khơng đáp ứng việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế; + Người thường trú, tạm trú có thời hạn làm việc địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh tuyến trung ương đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu sở theo quy định Giám đốc Sờ Y tế 31 - Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02/12/2005 Ban Tổ chức Trung ương Đảng việc điều chỉnh bổ sung đối tượng khám, chữa bệnh số sở y tế Trung ương lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhất bệnh viện c Đà Nằng - Đối tượng thuộc diện quản lý, bảo vệ sức khỏe cán tỉnh, thành phố đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phịng khám Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán tỉnh bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố, - Người có cơng với cách mạng, người từ 85 íưổi trở lên lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tể tuyến tỉnh tuyến trung ương - Trẻ em tuổi lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bệnh viện đa khoa, bệnh viện nhi tỉnh, thành phố Lưu ỷ: Người tham gia bảo hiểm y tế thay đổi sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu quý Chuyển tuyến điều trị Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp ■32 với phạm vi chuyên môn phân tuyên kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế Trường hợp dịch vụ kỹ thuật mà sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt lý khách quan khơng thể thực sở khám bệnh, chữa bệnh phép chuyển người bệnh đến sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả thực kỹ thuật để điều trị Trường hợp người bệnh cấp cứu, điều trị mà phải tiểp tục theo dõi, điều trị vượt khả đáp ứng sở vật chất sờ khám bệnh, chữa bệnh (tình trạng tải) sở khám bệnh, chữa bệnh phép chuyển người bệnh đến sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả cấp cứu, điều trị người bệnh Trường họp người bệnh cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ồn định cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp chuyển đến sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển bệnh nhân đến sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác sở đồng ý tiếp nhận điều trị Trường hợp chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn giáp ranh Giám đốc Sờ Y tể quy định 33 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh xuất trình thẻ bảo hiểm y tế loại giấy tờ tùy thân khác có ảnh Trẻ em tuổi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế; trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế xuất trình giấy khai sinh giấy chứng sinh; trường họp phải điều trị sau sinh mà chưa có giấy chứng sinh thủ trường sở y tế cba (hoặc mẹ) người giám hộ trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để toán với Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm việc xác nhận Trường họp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước viện để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế Trường họp cấp cứụ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội sờ y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý chứng từ hợp lệ chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh toán với Bảo hiểm xã hội Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế hồ sơ chuyển viện 34 Trường hợp đên khám lại theo yêu câu điêu trị sở y tế tuyến khơng qua sở đăng ký ban đầu, phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại cùa sở y tế Mỗi giấy hẹn chì có giá trị sử dụng lần theo thời gian ghi giấy hẹn Cơ sở y tế hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị vượt khả chuyên môn sờ tuyến Người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh mà tình trạng cấp cứu cơng tác, làm việc lưu động đến tạm trú địa phương khác khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sờ y tế tương đương với sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi thẻ ngồi việc phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cịn phải xuất trình giấy cơng tác giấy đăng ký tạm trú để hưởng quyền lợi íheo quy định Phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việc toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hièrn V tể thực theo phương thức sau: - Thanh toán theo định suất toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh mức đóng tính mồi thẻ bảo hiểm y tế đăng ký sở khảm bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khoảng thời gian định - Thanh toán theo giá dịch vụ toán dựa chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế sử dụng cho người bệnh 35 - Thanh toán theo trường họp bệnh tốn theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh xác định trước cho trường hợp theo chẩn đoán, Phương thức toán theo định suất áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định Bộ Y tế Phương thức tốn theo phí dịch vụ phương thức toán theo trường hợp bệnh áp dụng bổ sung để tốn cho dịch vụ ngồi định suất áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh không thực phương thức toán theo định suất T hanh toán trự c tiếp phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế Tổ chức bảo hiểm y tế íhanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bào hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh trường hợp sau: - Tại sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có hợp-đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; - Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không quy định Điều 26, 27 28 Luật Bảo hiểm y tế; - Tại nước ngoài; - Một số trường họp đặc biệt khác Bộ trường Bộ Y tế quy định Thủ tục toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế sau: 36 - Hồ sơ đề nghị toán: - Giẩy đề nghị tốn người bệnh có thẻ bảo hiểm y íế (lập theo mẫu Bâo hiểm xã hội Việt Nam ban hành); - Thẻ bảo hiểm y tế (bản sao); ~ Giấy viện hồ sơ bệnh án (bản sao); f Các chứng từ hợp lệ (đon thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí chứng từ có liên quan khác); Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nước ngoài, giấy tờ nêu trên, phải có ý kiến sở y tế tuyến tỉnh tuyến trung ương xác nhận tìiih trạng bệnh hướng điều trị Trường hợp cừ cơng tác học tập nước ngồi, ngồi giấy tờ nêu trên, phải có định cấp có thẩm quyền cử cơng tác học tập nước ngoài, Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết ngơn ngữ nước ngồi, phải dịch sang ngơn ngữ Việt Nam có cơng chứng - Thời hạn tốn: thời hạn 40 ngày, kể íừ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị íốn người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh sở y tế địa bàn tỉnh, thành phố; thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị toán người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh sở y tế 37 tình khác khám bệnh, chữa bệnh nước ngồi, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định toán cho người bệnh VI Q UY ỀN VÀ TRÁ CH NHIỆM CỦA CÁC BÊN LIỀN QUAN ĐÉN BẢO HIỂM Y TÉ Quyền nghĩa vụ người tham gỉa bảo hiểm y tế a) Quyền: - Được cấp thẻ bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế - Lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu - Được khám bệnh, chữa bệnh - Được tổ chức bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh bão hiểm y tế quan liên quan giải thích, cung cấp thơng tin chế độ bảo hiểm y tế - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế b) Nghĩa vụ: - Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn - Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế mục đích, khơng cho người khác mượn thè bảo hiểm y tế 38 - Thực quy định thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh - Chấp hành quy định hướng dẫn tổ chức bảo hiểm y tễ, sở khám bệnh, chữa bệnh khí đến khám bệnh, chữa bệnh - Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho sở khám bệnh, chữa bệnh phần chi phí quỹ bảo hiểm y tế chi trả Quyền trách nhiệm tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế a) Quyền: - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, quan nhà nước có thẩm giải thích, cung cấp thơng tin chế độ bảo hiểm y tế - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế b) Trách nhiệm - Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế - Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn - Giao thẻ bảo hiểm y tể cho người tham gia bảo hiểm y tế - Cung cấp đầy đủ, xác thơng tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực bảo hiểm y tế người sử dụng lao động, đại diện cho người tham gia bảo hiểm 39 y tế có yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động đại diện người lao động - Chấp hành việc íhanh tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật bảo hĩểm y tế Quyền trách nhiệm tổ chức bảo hiểm y tế a) Quyền: - Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện người tham gia bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, xác thơng tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm họ việc thực bảo hiểm y tế - Kiểm tra, giám định việc thực khám bệnh, chừa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế theo quy định - Yêu cầu sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế - Từ chối tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bào hiểm y tế không quy dịnh không với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hồn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế chi trả - Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung sách, pháp luật bảo hiểm y tế xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật bảo y tế 40 b) Trách nhiệm: - Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật bảo hiểm y tế - Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế - Thu tiền đóng bảo hiểm y tế cấp thẻ bảo hiểm y tế - Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế - Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sờ khám bệnh, chữa bệnh - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Cung cấp thông tin sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tể hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn sờ khám bệnh, chữa bệnh ban đầu - Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế - Bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; giải theo thẩm quyền kiến nghị, khiếu nại, tổ cáo chế độ bảo hiểm y tế - Lưu trữ hồ sơ, sổ liệu bảo hiểm y tế theo quy định pháp ỉuậí; ứng dụng cơng nghệ thơng tin quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ sở liệu quốc gia bảo hiểm y tế 41 - Tổ chức thực công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ đột xuất có yêu cầu quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế - Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế bảo hiểm y tế Quyền trách nhiệm sỏ’ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế a) Quyền: - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, xác thơng tin có liên quan đến nguời tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh - Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ký - Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế b) Trách nhiệm: - Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế - Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu 42 cầu tổ chức bảo hiểm y tể quan nhà nước có thẩm quyền - Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực công tác giám định; phổi hợp với tổ chức bảo hiểm y tế việc tuyên truyền, giải thích chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế - Kiểm tra, phát thông báo cho tồ chức bảo hiểm y tế trường hợp vi phạm sử dụng thẻ bào hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế theo quy định - Quản lý sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật - Tổ chức thực công tác thống kê, báo cáo bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật Q uyền trách nhiệm tổ chức đại diện người lao động tố chức đại diện người sử dụng lao động a) Quyền: - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, xác thơng tin liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế người lao động - Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền xừ lý hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế làm ảnh hường đên quyên lợi ích hợp pháp người ỉao động, người sử dụng lao động 43 b) Trách nhiệm: - Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật bảo hiểm y tế người lao động, người sử dụng lao động - Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung sách, pháp luật bảo hiểm y tế - Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật bảo hiểm y tế ...PHẦ N HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH VÈ BẢO HIỂM Y T Ế I QUY ĐỊNH CHƯNG Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế ỉà hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm SĨC70 sức khỏe,... đóng bảo hiểm y tế khơng đ? ?y đủ theo quy định Luật Bảo hiểm y tế - Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế - Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích - Cản trờ, g? ?y khó... giám định bảo hiểm y tế - Bảo vệ quy? ??n lợi người tham gia bảo hiểm y tế; giải theo thẩm quy? ??n kiến nghị, khiếu nại, tổ cáo chế độ bảo hiểm y tế - Lưu trữ hồ sơ, sổ liệu bảo hiểm y tế theo quy định