a) Ngoại trú (một đợt điều trị)
THAM GIA BẢO HIỂM Y TỂ
1. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh b? tiiểm y tế
ban đầu
1.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bê' oảo hiểm y tế ban đầu - Cơ sở khám bện1\ ^nữa bệnh tuyến xã và tương đương, gồm:
+ Trạm y tê xã, phường, thị trân.
+ Trạm y tế, bộ phận y tế của các cơ quan, đơn vị, trường học.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyển huyện và tương đương, gồm:
+ Trung tâm y íế huyện (có chức năng khám bệnh, chữa bệnh), bệnh viện đa khoa quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh.
+ Trung tâm y tể có giường bệnh, bệnh xá Công an tỉnh, bệnh xá các đom vị quân đội, bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng thuộc y tế bộ, ngành (bao gồm cả tập đoàn nhà nước, doanh nghiệp nhà nước, tổng công ty nhà nước).
+ Trung tâm y tế có giường bệnh, bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y.
+ Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng III, hạng IV hoặc chưa xếp hạng.
+ Phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế huyộn hoặc bệnh viện huyện.
+ Phòng khám đa khoa thuộc các cơ quan, đom vị, trường học, trung tâm y tế bộ, ngành.
+ Phòng khám đa khoa tư nhân.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tinh và tương đương, gồm:
+ Bệnh viện đa khoa tình, thành phố trực thuộc Trung ương.
+ Bệnh viện đa khoa khu vực thuộc Sở Y tê.
4- Bệnh viện chuyên khoa thuộc Sờ Y tế có khoa khám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa.
+ Bệnh viện đa khoa hạng II thuộc các học viện, trường học chuyên ngành y.
+ Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng II.
+ Bệnh viện đa khoa hạng II của các bộ, ngành.
+ Phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán • bộ tỉnh, thành phố.
- Cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương, gồm:
+ Bệnh viện đa khoa trực thuộc Bộ Y tế.
+ Bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có khoa khám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa.
+ Bệnh viện đa khoa hạng I thuộc các học viện, trường đào tạo chuyên ngành y.
+ Bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc các bộ, ngành. + Bệnh viện đa khoa tư nhân hạng I.
+ Bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện c Đà Nang trực thuộc Bộ Y tế.
ỉ . 2. Đăng kỷ khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
a) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện và tương đương
Người tham gia bảo hiêm y tê được quyên đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện và tương đương. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải ỉàm việc lưu đậng hoặc tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của người đó.
b) Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương
- Người tham gia bảo hiểm y tế được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương trong các trường hợp sau:
+ Người thường trú, tạm trú cỏ thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tình không có cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyên xã, tuyên huyện và tương đương hoặc các cơ sở đó không đáp ứng được việc khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế;
+ Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên đ ịa bàn quận, huyện, thị xã, thành phố thuộc tỉnh có các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại các cơ sở đó theo quy định của G iám đốc Sờ Y tế.
- Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng được quản lý, bảo vệ sức khoẻ theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương Đảng về việc điều chỉnh bổ sung đối tượng khám, chữa bệnh tại một số cơ sở y tế của Trung ương được lựa chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhất và bệnh viện c Đà Nằng.
- Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, thành phố được đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố,
- Người có công với cách mạng, người từ 85 íưổi trở lên được lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tể tuyến tỉnh và tuyến trung ương.
- Trẻ em dưới 6 tuổi được lựa chọn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa, bệnh viện nhi tỉnh, thành phố.
Lưu ỷ: Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
2. Chuyển tuyến điều trị
Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp
với phạm vi chuyên môn và phân tuyên kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp các dịch vụ kỹ thuật mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được phê duyệt nhưng vì lý do khách quan không thể thực hiện được thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó được phép chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả năng thực hiện kỹ thuật đó để điều trị.
Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị mà vẫn phải tiểp tục theo dõi, điều trị nhưng vượt quá khả năng đáp ứng về cơ sở vật chất của cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh (tình trạng quá tải) thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có khả năng cấp cứu, điều trị người bệnh đó.
Trường họp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ồn định nếu cần điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi chuyển bệnh nhân đến hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác nếu cơ sở đó đồng ý tiếp nhận và điều trị.
Trường hợp chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh do Giám đốc Sờ Y tể quy định.
3. Thủ tục khám bệnh, ch ữ a bệnh bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và một loại giấy tờ tùy thân khác có ảnh.
Trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế; trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường họp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trường cơ sở y tế và cba (hoặc mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
Trường họp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
Trường họp cấp cứụ tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội thì cơ sờ y tế có trách nhiệm cung cấp đầy đủ giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý và các chứng từ hợp lệ về chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với Bảo hiểm xã hội.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và hồ sơ chuyển viện.
Trường hợp đên khám lại theo yêu câu điêu trị của cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký ban đầu, thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và phải có giấy hẹn khám lại cùa cơ sở y tế. Mỗi giấy hẹn chì có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sờ tuyến dưới.
Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu khi đi công tác, khi làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sờ y tế tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ và ngoài việc phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn phải xuất trình giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để được hưởng quyền lợi íheo quy định.
4. P hư ơ ng thứ c th an h toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hièrn V tể được thực hiện theo các phương thức sau:
- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mồi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khảm bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định.
- Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh.
- Thanh toán theo trường họp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán,
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung để thanh toán cho các dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương thức thanh toán theo định suất.
5. T hanh toán trự c tiếp chỉ ph í khám bệnh, chữa
bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế
Tổ chức bảo hiểm y tế íhanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bào hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau:
- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp-đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật Bảo hiểm y tế;
- Tại nước ngoài;
- Một số trường họp đặc biệt khác do Bộ trường Bộ Y tế quy định.
Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế như sau:
- Hồ sơ đề nghị thanh toán:
- Giẩy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ bảo hiểm y íế (lập theo mẫu do Bâo hiểm xã hội Việt Nam ban hành);
- Thẻ bảo hiểm y tế (bản sao);
~ Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);
f Các chứng từ hợp lệ (đon thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan khác);
Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ nêu trên, phải có ý kiến của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương xác nhận về tìiih trạng bệnh và hướng điều trị. Trường hợp được cừ đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy tờ nêu trên, phải có quyết định của cấp có thẩm quyền cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài,
Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải dịch sang ngôn ngữ Việt Nam có công chứng.
- Thời hạn thanh toán: trong thời hạn 40 ngày, kể íừ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh íoán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế của
tình khác và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thẩm định và thanh toán cho người bệnh.
VI. Q U Y ỀN VÀ TR Á C H N HIỆM CỦA CÁ C BÊN LIỀN Q U A N ĐÉN BẢ O HIỂM Y TÉ