Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng

Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng Ghép xương đồng loại đông khô thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ý w / tf’ /'/i c/ĩ/tỉ íTớ/ỉỉt đ a // / t í Cớ/ts/ / r ù / / / ffọ ///ê /ỉ ííítr rư Sỉ rìêềtợ tâ/ @áe l â /ểêff, fcế/ ự/íếỉ //êfí fr<?nạ /tiậ ểt ếí/ỉ /à Ểrunợ f/iỉ£ ’ e iĩếể sù/ỉế/ fiffiJ'e a / eỏềư/ /sà ỉ &ự Ớ Ó //S / /rỉfi/t f t à rỉ

tỉS tá e.

Tác giả

Nhân dịp hoàn thành luận án tiến sĩ, tôi xin bày tỏ lòng biốl ơn sâu sắc đến các nhà khoa học và các bạn đồng nghiệp.

Trước hết, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cỏ GS Đặng Kim Châu, GS TSKH Nguyễn Văn Nhân và PGS Nguyễn Đức Phúc là

những người đã trực tiếp giúp dỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành biết ơn PGS TS Nguyễn Trung Sinh, PGS Đoàn

Lê Dân, Tiến sĩ Phạm Quang Ngọc, TS Nguyễn Tiến Bình là những người

thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, đónụ góp những ý kiến quý báu giúp cho bản luận án sớm hoàn thành

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- BGH, Phòng ĐTSĐH, Bộ môn Ngoại, Trường ĐHYHN

- BGĐ, các bác sĩ và nhân viên khoa chấn thương bệnh viện Viọl Đức

- BGH, các bác sĩ và nhân viên Labo bảo quản mô, Học Viện QY 103

- BGĐ Sở y tế và bệnh viện tỉnh Quảng trị.

- Các bạn đồng nghiệp.

Đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình tỏi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian đi học.

Hà nội, ngày tháng năm 2001

Lời cam đoan

Lời cảm on

Mục lục

Danh mục các chữ viết tát trong luận án

Danh mục các bảng và đồ thị

ĐẶT VẤN Đ Ề 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀ ì LIỆ U 4

1.1 Sơ lược về cấu tạo mô học của xương: 4

1.2 Phân loại xương: 8

1.3 Đặc điểm mô học trong quá trình liền xươns: 9

1.4 Nhũn2 khái niệm chung về xương nhép: 13

1.5 Sơ lược về tình hình sử dụna xưưniỊ ghép trên thế íĩiới và irons nước: 28

Chương 2 - ĐÔÌ TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu .33

2.2 Phươn ° pháp nshién c ứ u 36

2.3 Phươne pháp xử lv số liệ u 47

Chương 3 - KÊT QUẢ NGHIÊN c ú u .49

3.1 Sự duns nạp về tổ chức học của mánh xương shép đỏnạ khỏ trên thực nghiệm : 49

3.2 Kết quả Ún2 dụnơ ẹhép xươne đông khô trên lâm sàng .67

Chương 4 - BÀN LUẬN 82

4.1 Nhận xét về sự dung nập trên thực nahiệm của mảnh xuone 2hép đôns k h ô ’ ’ 7 ! ’ 7." 82

4.2 Về kết quả bước đáu ứng dụng ehốp xươne đồng loại đôna khô trên lâm sàn 2 I 92

KẾT LUẬN 101

5.1 Trên thực nshiệm cơ thế độns vật duns nạp xươns đồns loại dona khô 101 5.2 Hiệu quả sử dụns xương đông khô trên lâm sàng 101

5.3 Kiến n a h ị: ", 102

Danh mục còn2 trình của tác giả

Tài liệu tham khảo

Phụ lục: ảnh minh hoạ, danh sách bệnh nhân

AATB The American Association of Tissue Banks

Bảng 3.1 Kết quả theo dõi gần 69

Bảng 3.2 Kết quả kiểm tra X quang sau m ổ 69

Bảng 3.3 Thời gian theo dõi sau m ổ 71

Bảng 3.4 Liên quan giữa kết quả điều trị và dạng xương ghép 71

Bảng 3.5 Kết quả x a 72

D A N H M Ụ C CÁC H ÌN H ẢN H Hình 1.1 Mô xương - Màng xương ^

Hình 1.2 Tạo cốt b à o 7

Hình 1.3 Huy cốt b à o 7

Hình 1.4 Sơ đồ cấu tạo mô học thành của xương dài <s Hình 1.5 Sơ đồ diễn biến các giai đoạn liền xương gẫy 10

Ảnh 3.1 Sau ghép 3 ngày 4;

Ảnh 3.2 Sau ghép 3 ngày 50

Ảnh 3.3 Sau ghép 1 tuần ,S2 Ảnh 3.4 Sau ghép 1 tuần 53

Ảnh 3.5 Sau ghép 2 tuần 55

Ánh 3.6 Sau ghép 2 tuần 56

Ảnh 3.7 Sau ghép 3 tuần 5S Ảnh 3.8 Sau ghép 3 tuần 59

Ảnh 3.9 Sau ghép 4 tuần 61

Ảnh 3.10 Sau ghép 4 tuần 62

Ảnh 3.11 Sau ghép 6 tuần 64

Ảnh 3.12 Sau ghép 6 tuần 65

Đ Ặ T V Ấ N Đ Ê

Hệ thống xươns là một bộ phận rất quan trọng, tạo ra một khung cứng

để nâng đỡ bảo vệ các mô mềm của cơ thể Trong đời sống hàng ngày, những

cho thấy những tổn thương khuyết hổng xương đòi hỏi phải phục hồi để trả lại hĩnh thể giải phẫu và độ vững chắc của xương Thuật ngữ ghép xương xuấĩ phát từ đây, nhằm giải quvết nhiều bệnh lv khác nhau như phục hổi một ổ khớp giả, mất đoạn xương, một khuyết hổng xương sau lấy bỏ khối u

Do vậy có thể nói, ghép xươne ià một phẫu thuật chuyên khoa cần thiết

và được làm thường xuyên ở mọi cơ sở chấn thương chỉnh hình để điều trị những tổn thương khuyết hổng xương nói chuns

Từ đầu thế kỷ 19 ghép xương đã trở thành phương pháp phẫu thuật phổ biến để làm liền xương và để điều trị các trườn2 hợp khuvết hổng xương Khi tiến hành ghép xương, có rất nhiều yếu tố cần phải xem xét và cân nhắc thấu đáo Những hiểu biết cơ bản về xương và ghép xương là rất cần thiết cho bất

kỳ một phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình nào Đó ỉà những kiến thức về cấu trúc mô học bình thường của xương, về quá trình liền xương của các ổ gãy, về diễn biến mô học xảy ra từ khi ghép xương đến lúc liền xương, quá trình phục hồi lại cấu trúc bình thường của xương, cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình đổi mới, tự sửa chữa của xương Những chỉ định cụ thể

ưu nhược điểm của từng loại xươns ghép cùng những biến chứng có thể xảy ra trong ghép xương vv cũng là những kiến thức rất cần thiết để có thể đem lại được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân

Xương tự thân là xương ghép được lấy của chính bệnh nhân Đã được xác định ràng, xươns tự thân là nguyên liệu ghép sinh học tốt nhất Những mảnh xương ghép tự thân có khả năng kích thích sinh xương mạnh nhất, hoàn toàn không sây phản ứng thải loại mảnh ghép ở nơi nhận Tuy vậy, ghép xương tự thân vẫn có những hạn chế mà nhiều khi không thể khắc phục được

Ví dụ: không thể lấy xương tự thân là một đoạn thân xương dài hay cả một ổ

khỚĐ hay một khối lượns xương ghép quá lớn ơ một số bệnh nhân (trẻ em, nsười già) không cho phép lấy xương tự thân [17] Ngoài ra khi ghép xươns tự thân, bệnh nhân còn phải chịu đựne thêm một đường; mổ nữa để lấy xương shép và do đó có thể có tất cả nhữnơ nguy CO’, biến chứng sau mổ của loại phẫu thuật này

Xương đồne loại ỉà xương của tử thi được thu 2om, xử lv, bảo quản bằng nhiều phương pháp khác nhau rồi sau đó đem sử dụne cho bệnh nhân Xương đồng loại mặc dù kém hơn xương tự thân về khả năng kích thích sinh xương nhưng vẫn góp phần thúc đẩv quá trình tạo thành xương mới Xương đồns ỉoại có các yếu tố cảm ứng xương là các thành phần có khả năns thu hút các tế bào để làm tăng sự tạo xương mới Xương đổng loại bảo quản luồn có sẵn để sử dụng do đó nó giúp cho bệnh nhân tránh phải chịu thêm một đường

mổ nữa Đặc tính ưu việt nhất của xương đồnơ loại là Ĩ1Ó có thể cung cấp một khối lượn2 xương lớn, thậm chí cả một khóp Nói cách khác, khi sử dụng xương đồng loại bảo quản thì tránh được những nhược điểm của ghép xương

tự thân

ở Việt Nam, lần đầu tiên vào năm 1957, Đặn2 Kim Châu đã tiến hành

« nghiên cứu và ehép xương đồng loại, lấy ở tử thi giữ lạnh ở nhiệt độ của tủ

lạnh gia đình [2] Tiếp theo, vào cuối năm 1960, xương đồng loại bảo quản lạnh - 30°c đã được Nguvễn Văn Nhân nghiên cứa và ứng dụng tại Bệnh viện Quân đội 108 [14] Mặc dù quy mô và kỹ thuật bảo quản còn hạn chế nhưng

Quân y Viện 108 có thể được xem như ỉà “ngân hàng xươns” đầu tiên ở Việt nam Từ nơi đây, xương bảo quản lạnh đã được cung cấp đi cho một số bệnh viện khác Tuy nhiên ngân hàng xương đầu tiên nàv cũng chỉ hoạt động được trong thời gian 5 năm (1963-1968) Do hoàn cảnh ác liệt của chiến tranh, việc bảo quản xương gặp rất nhiều khó khăn và đã làm cho quá trình sử dụng xương đồng loại ở nước ta phải tạm ngưng một thời gian dài.

Cho đến nay, đã có thêm nhiều phương pháp hiện đại để phục hồi nhữns khuyết hổng xương ở chi thể như phươns pháp kết xươnơ căng dãn và nén ép, phương pháp ghép các vạt xương tự do có nối mạch với kỹ thuật vi phẫu Lấv ví dụ người ta có thể phục hồi một mất đoạn lớn xương chầy,

một vạt xương mào chậu tự do với kỹ thuật vi phẫu Tuv vậy, ơhép xương đồnơ loại vẫn là một nhu cầu thực tiễn Do đó việc nghiên cứa, đánh giá kết

,khô để cung cấp cho lâm sàng [17] Đề tài “Ghép xương đồng ỉoại đỏng khó:

thực nghiệm và ứng dụng lảm sàng ” nhằm 2 mục tiêu:

ỉ Đánh giá sự dung nạp mảnh xương ghép đổng loại đông khô trên mô hình thực nghiệm Nhận xéĩ về sự phái triển của các ĩạo cốt bào, nguyên bào sợi thành phần mạch máu, chất căn bản của xương.

2 Nhận xét bước đầu kết quả sử dụng xương ghép đổng loại đông khô trên lảm sàng.

CHƯƠNG 1

T Ổ N G Q U A N T À I L IỆ U 1.1 Sơ lược về cấu tạo mò học của xương

Mô xươns là hình thái thích nghi đặc biệt của mô liên kết Chất căn bản của mô xương có chứa ossein và Ca nên trở thành rất cứng rắn để thích hợp với chức năng chống đõ' cơ thể và đóng vai trò quan trọng trong sự chuyển hóa một số chất, đặc biệt là chuyển hóa Ca Trong thành phần của mô xương £ồm

có chất nền mô xương xen giữa những tế bào xương Trong xương có nhữne khoang chứa tủy gọi là hốc tủy, phía ngoài cùng của thân và đầu xương có một màng liên kết bọc, gọi ià màng xương

Chất nền mô xương 2ồm có chất nền vô cơ và chất nền hữu cơ Chất nền hữu cơ gồm các sợi collagen vùi trong chất căn bản 2Ìàu proteoglvcan Chất nền vô cơ chiếm 70% trọng lượng xương khô bao gồm muối Ca, K,

M s, trong đó chủ vếu là muối Ca dưới dạng tinh thể hydroxyapatite (một hợp chất cửa phosphat tricalcic và hvdrat calcic) Nsoài ra còn có cả muôi Na dưới dạng phosphat, carbonat hay citrat

Chất nền hữu cơ chiếm 30% là những phức hợp protein như glycoprotein hay còn gọi là osseomucoid Những osseomucoid là những ơlycosaminoglycan (gồm acid chondroitin sulfuric và acid hyaluronic) kết hợp vói protein Các protein khác là osteocalcin, osteonectin, osteopontin và một

số protein khác liên kết với các phần tử carbohyđrat Có thể các protein này đóns vai trò quan trọng trong sự khoáng hóa mỏ xương [19]

Sợi collaeen chiếm tới 90% phần hữu cơ của chất nền mô xươnẹ, chủ yếu được hình thành từ collagen typs-ĩ, được tổng hợp và chế tiết từ tạo cốt

bào có tác dụng làm ơiảm các lực dằng xoắn tác động vào xươne Những sợi collagen nàv chỉ nhìn rõ khi đâ khử muối Calcium.

1.1.2 Những tế bào của mô xương

■i

Hình 1.1 Mô xươns - Màng xương (trích dẫn từ 16)

- T ế bào xương (osteocytes)

Là những tế bào có thân dài từ 20 - 30 micromét, có nhiều nhánh Thân

tế bào nằm trong ổ xương, còn các nhánh nằm trong vi quản xương để đi đến nối với các nhánh của các tế bào bên cạnh Trong bào tương có nhiều ribosorrụ lưới nội bào, bộ Golgi, những hạt glycogen, một số giọt mỡ Nhân tế bào hình trứng, đặc, màng nhân có ỉỗ thủng rõ rệt Tế bào xương có nguồn 2ỐC từ tạo cốt bào Sự sống của mô xương được đảm bảo bởi sự trao đổi chất giữa các tế bào xương với môi trườn2 (Hình 1.1)

- Tiền tạo cốt hào (GSteoprogenitor ceỉỉs)

Là nhữns tế bào nguồn của mô xương có bào rương nhạt màu, nhân hĩnh trứng Các tiền tạo cốt bào xuất hiện irons trang mô phôi thai ỏ' gần các trung tâm cốt hóa irong nội mạc tủv xương và ở lớp trong của màng xương Tiền tạo cốt bào mang đặc điểm của các nguyên bào sợi Trong quá trình tạo xương chúng tiếp rục gián phân và biệt hóa để trở thành tạo cốt bào

#

- Tạo cốt hào (Osteoblastes)

Là những tế bào đa diện dài 20 - 30 micromét, có các nhánh nối với nhau Chúns thường xếp thành hàng trên mặt các bè xươns đang hình thành Nhân tế bào lớn, hình cầu, số lượng từ 1 đến 2 hạt nhân, bào rương ưa màu thuốc nhuộm kiềm (Hình 1.2) Tạo cốt bào có nguồn gốc từ tiền tạo cốt bào và neược lại tạo cốt bào cũn2 có thể biến trở lại thành tiền tạo cốt bào [32]

- H ủy côĩ bào (Osteocừistes)

Hủy cốt bào (Hình 1.3) là những tế bào rất lớn (khoảng 80 micromét),

có nhiều nhân (50 - 60 nhân) Chúns thường tiếp xúc trực tiếp với vùng mô xương cần phá hủy Các nhân có dạne hình cầu, ít chất nhiễm sắc Bào tương

ưa a xít [16] Hủy cốt bào được hình thành từ sự hòa nhập của nhiều bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào [32]

mỡ của cơ thể Tủv xơ là tủy người sià, được cấu tạo bởi tế bào sợi và những sợi tạo keo.

1.1.4 Mans xương

Màng xương ỉà một màng liên kết bao bọc ò phía ngoài ống xương trừ ở phần đầu XƯƠĨ12; và mặt khớp Màng xương có hai ỉớp rõ rệt :

- Lóp nsoài được cấu rạo bởi những bó sợi tạo keo, ít sợi chun, ít tế bào sợi

- Lớp tron2 dán vào xương, có những sợi Sharpey đi chéo từ màng xương vào tron2 xương.- Những sợi Sharpey này chứa nhiều tế bào sợi vừa có khả năng sinh sản vừa có khả năne biến thành tạo cốt bào do đó lớp trong của mans xương còn gọi là lớp sinh xương

1.2 Phân ìoại xương

Phân loại theo giải phẫu hình thái gồm có xương ngấn, xương dài và xương dẹt Khi quan sát bằng mắt có thể phân biệt 2 loại xương đặc (hay xương Havers đặc) và xương xốp (hoặc xương Havers xốp) [19] Căn cứ vào cấu trúc mô học, phân biệt 2 loại xương, đó là (1) xương lưới (xương nguyên phát) xuất hiện chủ yếu trong quá trình hình thành xương phôi thai và (2) xương ỉá (xương thứ phát) là hầu hết các xương người trưởns thành

Hình 1.4: Sơ đồ cấu tạo mô học thành của xương dài (trích dẫn từ 32)

8 Lá xương trung gian

1.2.1 Xương Havers cứng (xương cứng)

Đây là loại xươnẹ rất cứng Đơn vị cấu trúc của xương Havers đặc là hệ thống Havers Mỗi hệ thống Havers là một khối hình trụ do những lá xương đồnơ tâm (khoảng 10 - 15 ỉá xương) quây xung quanh một cái ống nhỏ gọi là ống Havers Trong các lá xươns hay xen vào các ỉá xương có những hốc nhỏ chứa thân tế bào xương và nhữne vi quản xương chứa các nhánh của tế bào xươns Các ốns Havers của các hệ thống cạnh nhau thông với nhau bởi những nhánh nối xiên Các ống Havers và các nhánh nối ỉà đườne đi của mạch máu trong xương (Hình 1.4)

1.2.2 Xương; Havers xốp (xương xốp)

Loại xương này có những hốc tủy lớn, thông nhau, ngăn cách nhau bởi nhữns; vách nsăn khống hoàn toàn Mỗi vách xương được tạo bởi một số lá xương Trong các hốc tủy có chứa tủy lạo huyết Xương Havers xốp do tủy tạo

ra có ở đầu các xương dài, ở các xương dẹt và phần trung tâm của các xương ngắn

1.3 Đặc điểm mô học trong quá trình ỉiền xương

Phản ứng đầu tiên sau khi xương gãy là hình thành khối máu tụ tại ổ gãy do các mạch máu của màng xương và tủy xương bị đứt Khối máu tụ dần đôns lại và trở thành mô hạt Bạch cầu và đại thực bào đến ổ máu tụ và biệt hóa thành những hủy cốt bào, phá hủv các mảnh xương vụn Mô hạt dần trở thành khối mô liên kết có lẫn sụn vì vậy gọi là can xơ - sụn Can xơ - sụn có hình bầu dục, xen vào siữa và bao quanh hai đầu của ổ gãy

Khối can xơ - sụn dần dần chuyển thành can xương bắt đầu từ phía màng xương và phía nội mạc tủy xương, do các tạo cốt bào và các hủy cốt bào đảm nhận Can xươns sau này được sửa sang lại, irons đó các lá xương được hình thành và tạo dựng lại các bề mặt của xương (Hình 1.5)

tVĩiu^ xưuiiị* Xưtmy Sự tạo tliàuìb xircni£ ìaói lijfuvcx pliát

Sụa tT O D ii/I

‘ ~ L iỈ£ 4ri2 ì ứ r *

Xươuịí gã* đií liéii

Hình 1.5 Diễn biến các giai đoạn liền xương eẫy (trích dẫn từ 32'

A Khối mô liên kết tại ổ gãv

B Hình thành can xơ - sụn

D Can xương được sửa san 2 lại

Sự liền x ư ơ n g gãy có thể phân chia thành 3 giai đoạn trong đó các hiện tượng xảv ra trons giai đoạn này vẫn tiếp tục duy trì ở mức độ thấp hơn trong giai đoạn sau và các hiện tượng chủ yếu diễn ra tron2 giai đoạn sau lại cóđiểm khởi đầu từ giai đoạn trước đó

1.3.1 Giai đoạn viêm

Khi gãy xương, phần mềm bao quanh xương cũng bị tổn thương Khối máu tụ được hình thành lẫn với tủy xương nằm ở giữa hai đầu gãy Khối máu

tụ này nhanh chóng tạo thành cục máu đônơ Lớp tế bào xương ở hai đầuxương gãy bị hoại tử do mất nguồn nuôi dưỡng Các thương tổn của màngxương, tủy xương và mô mềm xung quanh cũng 2Óp Dhần vào việc làm hoại tử hai đầu xương gãy Tại ổ gãv xương đã xuất hiện một phản ứng viêm cấp mạnh và tức thì với dãn mạch, tiết huyết tươns eây phù nề vùng xương 2ãy

Các tế bào viêm cấp di cư đến ổ eãv, bao gồm các bạch cầu đa nhân, các đại thực bào Khi giai đoạn viêm cấp giảm xuốne thì giai đoạn hai (giai đoạn sửa chữa) bắt đầu và dần dần chiếm ưu thế [74], [49].

1.3.2 Giai đoạn sửa chữa

Bước đầu tiên trong d a i đoạn sửa chữa cũng tương tự như giai đoạn sửa chữa ở các mô khác, đó là sự tổ chức hóa khối máu tụ Khối máu tụ này có vai trò rất nhỏ trong việc bất động ổ gãy Tuy nhiên, nó có nhiệm vụ cung cấp một dàn Fibrin ban đầu ưên đó các tế bào sửa chữa thực hiện chức năng của mình

Phần lởn các tế bào liên quan trực tiếp đến quá trình liền x ư ơ n g , đi vào

ổ gãy cùng với mồ hạt Các mô hạt này là do các mạch máu của màng xương

và tuỷ xương xâm nhập vào ổ gãy tạo thành Các tế bào nhanh chóng xâm nhập vào khối máu tụ và tạo ra can xương bao gồm mô sợi, sụn và xươns non Các thành phần này bao bọc và cố định hai đầu gãy Nồng độ ỏ xy tron2 máu

có vai trò quyết định đến kết quả cuối cùng của quá trình sửa chữa: sụn được tạo thành ở nơi có nồng độ ồ xy trong máu thấp, tức là nơi có sự tưới máu

kém, xương được tạo thành trong điều kiện siàu ô XV.

Song song với sự tạo xương, sự hấp phụ xương cũng xảy ra tại vùng sãy xương Quá trình hấp phụ này là cần thiết để lấy bỏ các tế bào xương hoại tử ở hai đầu gãy Sự hấp phụ xương được thực hiện bởi các hủy cốt bào bắt nguồn

từ các bạch cầu đơn nhân tuần hoàn trong máu Prostaglandin là chất truns sian rất mạnh của quá trình hấp phụ xương, bởi vì chúne có khả năng thu hút

và ỉàm tăng hoạt tính của các hủy cốt bào [72] Các quá trình sinh học tron2

d a i đoạn sớm của quá trình sửa chữa xảy ra như sau: đầu tiên xuất hiện slycosaminoglycan với nồng độ cao tiếp theo ỉà sự gia tăng dần dần nồng độ collasen và cuối cùng là sự lắng đọnơ các tinh thể hydroxvapatite calcium trên các sợi collagen None độ collagen vẫn eiữ ở mức cao suốt trone auá trình sửa

1.4.1 Chỉ định ghép xương

Ghép xươns thường được chỉ định trong các trườn2 hợp sau:

T Làm đầv các khuyết hổng xương sau khi nạo u xương

+ Nhồi trám vào khoảng cách giữa 2 mặt khớp (đã đục bỏ lớp sụn khớp) trong phẫu thuật hàn khớp

+ Bắc cầu và nhồi ưám vào vùng mất xương lớn, tạo tính liên tục của xương dài

+ Làm vật chêm xương để hạn chế cử động khớp

+ Làm ỉiền xươns trong trường hợp khỚD giả, không liền xương

+ Thúc đẩy Guá trình liền xương đối với các trường hợp chậm liền, khó liền, bổ sun2 vào chỗ khuyết xương sau gãy kín hay sau phẫu thuật đục xương sửa trục [29]

1.4.2 Nguồn xương ehép

1.4.2.1 Xương tự thân

Xương ghép tự thân (Autograft) là xương lấv từ vị trí này ghép vào vị trí khác trong cùns một cơ thể Xương tự thân thường được lấy ở mào chậu, ở đầu trên xương đùi ở đầu trên xương chày hoặc cả một đoạn xương mác

Xương ghép tự thân là tốt nhất và được xem như “tiêu chuẩn vans” để

so sánh, đánh giá các loại xương ghép khác Tuy nhiên khi sử dụnơ xương tự thân, bệnh nhân phải chịu mất đi cấu trúc bình thườn2 tại vùng ỉấy xươns và tạm thời giảm sức chốnơ đỡ cơ học ở vị trí lấy xương [75] Xươnơ ghép tự thân

1.4 Những khái niệm chung về ghép xương

còn có một số hạn chế về kích thước, hình dán£, số lượng và kiểu cách Chính

vì những hạn chế trên mà người ta đã nghiên cứu tìm tòi các ỉoại xương ghép khác như xươns đồng loại, xương dị loại

ỉ 42.2 Xương đồng loại

Nguyên liệu phổ biến nhất để thay thế xươns tự thân là xương đồng loại (allograft, homograft) Ghép xương đồng loại là lấy xương của cá thể này ghép cho cá thể khác tron2 cùn2 một loài Xương đồng loại tươi (chưa xử lý) thường có bất đồng về miễn dịch và có thể gây phản ứng loại thải Xương đồng loại qua xử ỉv bảo quản (đông khô, lạnh sâu) thì rất ít tính kháng nguyên

và về mặt thực hành có thể xem như bằne không Tuy nhiên khả năng sinh xương của chúng kém hơn xương tự thân và có nguy cơ lây bệnh chéo

1 4 2 3 Xương dị loại

Một nguyên liệu thay thế xương tự thân khác là xương dị loại (xenograft, heterograft) Xương ghép dị loại là xương ghép giữa hai loài khác nhau như lấy xương động vật để ghép cho người (xương bê, xương cừu) Mặc

dù khả năng sinh xương của xương dị ỉoại rất kém, phản ứn£ miễn dịch rất cao nhưng xương dị loại vẫn được nghiên cứu vì khả năng cung cấp đa dạng và vô tận (trích dẫn từ 85)

1.4.3 Các kv thuật ghép xươns

ỉ 4.3.1 Ghép đặt trên Xươìĩg (ghép onlay)

* Ghép đon đặt trên bề mặt xương (ghép onlay đơn)

Theo các tác giả như Campbell w c.(1939) Phemister Đ.B (1947) thì trong thời kỳ các phương tiện kết xương bằng kim loại trơ chưa ra đời, ơhép xương onlav là phương pháp điều trị đơn giản và có hiệu quả nhất đối với hầu hết các trường hợp không liền thân xương dài Các tác giả cũng nhận thấy

rằng, việc ghép bổ xung thêm xương xốp tự thân sẽ làm tăng kết quả điều trị

do có thêm các vếu tố sinh xương Ghép onlay hiện nay vẫn còn được ứng dụng đối với một số trường hợp gãy xương mới khó liền, gãy không liền, hoặc sau phẫu thuật đục xương sửa trục Forbes D.B (1961) cũng sử dụng kỹ thuật shép xương onlay đối với khớp eiả xương chày và đã đạt được liền xươns 27/29 sau lần mổ đầu tiên (trích dẫn từ [25])

Theo Boyd H.B (1941), ghép xương cứng bắc cầu qua khớp trong các phẫu thuật hàn khớp có hai tác dụng: cung cấp yếu tố sinh xương và bổ xung thêm phương tiện cố đinh khớp Nhồi trám thêm xương xốp vào khoảng cách giữa 2 khe khớp sẽ làm tẳn2 khả năns liền xương Tuy nhiên, vì mảnh shép dễ

bị gãy ngay cả sau khi đã “ăn” vững nên kết xương kim loại thường được phối hợp với ghép xương (trích dẫn từ [76])

* Ghép kép đặt trên xương (ghép onlay kép)

Theo Bovđ H.B (1941), trong các trường hợp không liền khó và gần khớp thi nên sử dụng kỹ thuật ghép onlav kép Điều trị các trường hợp khớp giả gần khớp thường khó khăn do đoạn gần khớp ngắn, loãng xương, và vỏ xương rất mỏng Tron2 những trường hợp này, người ta không thể sử dụng phương pháp ghép onlay đơn mà phải dùng kỹ thuật ghép onlay kép do nó có thể giữ được đoạn ngắn (giống như 2ỌĨ12 kìm) Những trường hợp không liền xương ở neười già bị loãng xương cũng có thể dùng phương pháp ghép xương onlay kép (trích dẫn từ [76])

Theo Campbell w c.(1939), kỹ thuật ehép onlay kép có ưu điểm ỉà cố định tốt hơn phươrig pháp shép onlay đơn, hai miếng ghép làm tăng thêm độ cứng, độ vững và các miếng ghép làm thành máng ẹiúp có thể trám thêm xương xốp Trong quá trình liền xương, khác với ghép onlay đơn, xương xốp được bảo vệ khôn2 bị di ỉệch do sự co cơ Sau khi shép onlay kép cho các

khuvết hổng xươns lớn ở chi dưới, phải chú V bảo vệ vùng ghép bằng cách

tránh tì đè trons thời gian dài Ghép xương mác toàn bộ thì tốt hơn ghép onlay kép đối với khuvết hổng xương của chi trên, trừ khi bệnh nhân bị loans x ư ơ n g ,

hoặc là khớp giả ở gần khớp (trích dẫn từ [25])

Bất lợi của p h ư ơ n g pháp ghép onlay kép cũng tương tự như phươns pháp ghép onlay đơn là không đủ khoẻ như phương tiện cố định bans kim loại, dễ sây cấn cộm, làm cans đườns khâu cơ, khâu da

] 4.3.2 Ghép đặt trong xương (ghép inlay)

Xương ghép được đặt \ijra khít vào vùng khuyết xương Chuẩn bị x ư ơ n g

ghép và giường ghép bằng cưa điện Trong điều trị khớp giả x ư ơ nơ dài, kỹ thuật ghép onlay đơn giản và hiệu quả hơn nên ghép inlay ít được sử dụng Kỹ thuật ghép inlay thường được Claibome A c sử dụng trong hàn khớp cổ chân

].4.3.3 Ghép xươns dạng móc (peg graft)

Theo Albee F.H (1940), Henderson M.S (1923) phương pháp này được xem như là ít tác dụng cả về mặt cố đinh trong cũng như là về khả năng sinh xương Do yếu hơn kim loại, việc sử dụng phương pháp này chỉ hạn chế ở mắt

cá trong, xương bàn tay, cổ tay, bàn chân

[24], [53]

ỉ 43.5 Ghép xương-màng xương (osteoperiosteal graft)

Ghép xương-màng xương là tạo những mảnh ghép ngay tại ổ khớp giả Những mảnh xương ghép được đục rời ra từ hai phía ổ khớp giả, còn bám vào màng xương và được nuôi dưỡns qua màng xươne Chính vì thế, những mảnh ghép này được coi là mảnh ghép có cuốn2 mạch liền và có khả năng sinh

XƯƠĨ 12 mạnh Một phương pháp cho đến nay vẫn được ứng dụng để điều trị

những ổ khóp giả chặt ở thân xương dài là phương phương pháp bóc vỏ xương (decortication) Ưu điểm nổi bật của kỹ thuật bóc vỏ xương ỉà không phải lấy xương ghép, độ an toàn cao và nhất là có khả năng làm liền xươne nhanh (trích dẫn từ [15])

1.4.3.6 Ghép xương xốp mỉêhg nhỏ

KỸ thuật ghép những mảnh xương xốp nhỏ được sử dụng rộn2 rãi tron2 phẫu thuật ghép xương Xương chậu tự thân ỉà nguồn xương xốp tốt nhất Hầu hết các phương pháp ghép xương có sử dụng xương ghép cứng hoặc vật liệu kim ỉoại làm phương tiện cố định, nếu sử dụng thêm xương ghép xốp sẽ thúc đẩy sự liền xương Xương xốp được sử dụng nhiều trong phẫu thuật làm cứng khớp cột sống

] 4.3.7 Ghép nửa chu vi xương (hemicylindricaỉ graft)

Phương pháp này phù hợp với khuyết hổng lớn của xươns chày và xương đùi Một miếng xương ghép cứng có kích thước một nửa chu vi thân xương được đặt ngang qua vùn2 khuyết xương và được shsD bổ sung xương xốp mào chậu Phẫu thuật này chỉ nên sử dụng hạn chế cho các trườn2 hợp cắt

bo khối u xương gây nên một mất đoạn xươns

1.4.4 Kỹ thuật bảo quản xươns; đồng loại

14.4.1 Bảo quản lạnh

Cho đến nay, xươnẹ đồns loại giữ ở nhiệt độ thấp để tránh bội nhiễm và tránh sự Dhân huv của các enzyme là loại xương bảo quản được sử dụng phổ

biến nhất Nhiệt độ lạnh có thể khác nhau từ -40°c, -80°c -196°c, với thời

hạn bảo quản có thể iâu đến 5 năm Theo đa số các tác giả thì chế độ làm lạnh phải đạt được các tiêu chuẩn sau: độ lạnh phải thấp, phải hạ nhanh và phải giữ

cố định trong suốt thời gian bảo quản [1]

Gross A.E và Guilỉeminet C thực hiện như sau: làm lạnh nhanh xương ghép đến nhiệt độ -70°c rồi giữ ở -25°c cho đến khi đem sử dụng Sicard A.,

Roth c chỉ làm lạnh nhanh đến -35°c rồi giữ lạnh ở -18°c [40], [41] Các

cổng trình nghiên cứu về bảo quản xương đều nhấn mạnh rằng: mặc dù miến2

ghép sẽ được tiệt khuẩn bằng tia xạ nhưng quá trình lấy mảnh ehéD vẫn phải ỉàm trong phòns sạch vói nguyên tắc vồ khuẩn chặt chẽ để tránh bội nhiễm

lớn Liều chiếu tia tiệt khuẩn đảm bảo an toàn ở nhiệt độ bình thường xun2 quanh là 25 Key [55]

ỉ 4.4.2 Bảo quản đông khô

Nguyên tắc chính của phươns pháp đổng khô là xương shép được khử nước trong môi trường chân không và ở nhiệt độ thấp Độ ẩm trong xương sau khi đỏng khô phải dưới 5% Chính vì vậy Dhươns pháp này chỉ thích hợp với những miếng xương shép có kích thước nhỏ Theo Tomford W.W., Doppeỉt S.H [77], [80], phương pháp đône khô không phải là một cách thức tiệt khuẩn Do đó chúng thường được phối hợp với phương pháp tiệt trùn2 bằn2 tia

xạ hoặc bằnơ oxyde cTéthvỉène Sự tiệt trùn5 bằne tia xạ đối với xương đã khử nước được đánh giá ít hiệu quả hơn so với xương vẫn còn nước, v ề lý thuyết, mảnh ghép được bảo quản theo phương pháp đông khô có thể giữ ở nhiệt độ

thườns lâu dài, nhưng trons thực tế ỉâm sàng thời hạn sử dụng thườns chỉ quyđịnh là 5 năm [50].

Xương đồĩi2 ỉoại bảo quản bằng phương pháp đôns khô ngày nay được

sử dụng rất phổ biến trên thế eiởi (Delloye c 1987, Prolo D.J 1983, Zdeblick T.A 1991, Spence K.F 1969, Cloward R.B 1980 ) do dễ vận chuyển đi các nơi, dễ bảo quản, cũng như do tính an toàn cao của chúng (trích dẫn từ [50])

1.4.5 Diễn biến mô học của quá trình ghép xương

Diễn biến về cấu tạo mô học trons quá trình sửa chữa xương ghép tự thân đã được mô tả một cách đầy đủ lần đầu tiên vào năm 1870 bởi Axhausen

và sau đó bởi Banh vào năm 1908 Các tác giả này đã khẳng định rằng, xương ghép bị hoại tử và sự thành công của quá trình ghép phụ thuộc vào sự tiếp xúc chặt chẽ của mảnh shép với xương nhận Mảnh xương ehép sẽ hoại tử và được thav thế dần bởi mô xươns mới do sự xâm nhập của mạch máu vào mảnh ghép tạo thành Quá trình thay thế mảnh xương ehép bằng xương mới được gọi là hiện tượng “thay thế dần” (creeping substitution) Đâv là quá trĩnh tái phục hổi cấu trúc độns của xươns Đó là quá trình đồng hoá xương, sửa chữa và đổi mới xương

Quá trinh sửa chữa trong ẹhép xương cũng chính là quá trình “đồns hoá” của mảnh xương ghép Đồng hoá mảnh xương ghép là quá trình hợp nhất giữa ổ xương nhận và mảnh xương ghép Quá trình đồng hoá của xương đặc

và xương xốp giốns nhau về cơ bản, chỉ có một vài khác biệt nhỏ Theo nhận định của nhiều tác giả, cũng có sự khác nhau giữa mảnh ghép đồns gen và

mảnh ehép dị gen (trích dẫn từ [66]).

Tốc độ hợp nhất giữa mô ghép và mô nhận cũng như quá trình thay thế dẩn phản ánh sự chấp nhận về mặt sinh học của cơ thể đối với mô ehép Sự đổi mới của xươnơ ơhéo theo thời gian nói lên giá trị ứng dụns của xương shép

Quá trình hòa hợp xương ghép phụ thuộc trước hết vào tình trạng của ổ xương nhận và sự tiếp xúc chặt chẽ giữa mô shép với ổ xươns nhận.

Các thav đổi liên quan đến quá ưình hòa hợp xương ghép là sự gia tăng hoạt động sinh sản và biệt hóa của tiền tạo cốt bào để trở thành tạo cốt bào Các hiện tượng cảm ứng xương, sự dẫn xương, nhữns đặc điểm cơ sinh học và

vị trí của vùng ghép cũng ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hòa hợp xương ghép

Goldberg V.M và Stevenson s cho rằng sự hòa hỢĐ mô ghép, trên phương diện lâm sàng, đó ỉà sự hợp nhất đơn vị cho/nhận và cấu trúc cho/nhận này có khả năn2 chịu đựng được lực tì nén mà không eãv hay khôn2 đau [37], [38]

Xương ghép có thể tham sia trực tiếp vào ũuá trình sinh xương thông qua các tế bào còn sống sót trên bề mặt mảnh ghép và tạo thành xương mới Thêm nữa chúng còn có khả năng sản xuất ra các cytokines 2Óp phần thúc đẩy quá trình tạo xương [70] Đây là quá trình quan ưọng nhất trong shép xương xốp tự thân

Một quá trình sinh xươns khác nữa là hiện tượng cảm ứns xươns (osteoinduction) Đây là khả năng thu hút, tụ tập các tế bào đa năns (pluripotential cells) từ siườns ghép Các tế bào đa năns này có thể biệt hóa thành các tạo cốt bào

Burchardt H (1987) [20] cho rằng hiện tượng cảm ứng xương có thể

xảy ra khi có những tác nhân kích thích như ỉà mảnh xương shéD, các tế bào

sinh xương, hoặc ở irons môi trườn2 thuận lợi Theo Heiple K.G và cộng sự (1968), chất gây cảm ứng xương là một chất hc-à tan và có thể gây hoạt tính ở khoảng cách 150 um trong khi một số khác chỉ ra sự cần thiết của các tế bào còn sốns trong sự cảm ứng xươns [21]

Goldberg V.M và Stevenson s lại cho rằng hiện tượns cảm ứns x ư ơ n s

xảy ra do các vếu tố hòa tan dần xuất từ chất căn bản của xương Một tron2 những yếu tố đó là protein tạo hình thái xương BMP (bone morphogenetic protein) Đây là glycoprotein đặc hiệu kỵ nước C n ú n ơ có thể được chiết xuất

từ chất căn bản của xươns hoặc từ khối u xương (trích dẫn từ [15]) Hoạt tính BMP thì khốnơ đòi hỏi các tế bào ghép phải sống, bởi vì đây là hoạt tính của chất căn bản của xương Hoạt tính BMP không những chỉ có ở xương tự thân,

mà nó còn có ở xương đổn2 ỉoại bảo quản Xử lv xương ghép bằng phươns pháp đône khô hoặc ỉạnh sâu không phá hủy đặc tính này Tuv nhiên hoạt tính BMP bị mất đi khi luộc xương

Osteogenin cũng là một chất trung gian của quá trinh cảm ứng sinh xương Nó là chất đặc biệt có trons chất căn bản của xương được bảo quản bằng phương pháp khử khoáns (demineralized bone)

Trong trường hợp ghép xương tự thân có cuống mạch, khả năng sinh xương của mô ghép không phụ thuộc vào giường ghép Các tế bào bề mặt mảnh shép sốns được do nsuồn máu nuôi dưỡng từ cuống mạch Mô ehép có cuốns mạch nàv có khả năng hòa hợp trong những ổ xươns ghép bất lợi nhất

và vì thế quá trình liền xươns trong ghép xương có cuốns mạch được đánh giá tương tự như quá trình liền xương của một ổ gãy mới (trích dẫn từ [15])

Khi ghép xương tự thân khôn2 có cuốns mạch hoặc trong ghép xương bảo quản, quá trình hòa hợp phụ thuộc rất nhiều vào ổ xươns nhận Sự xâm

nhậD mạch máu vào mảnh shép quyết định kết quả của quá trình đồng hoá

mảnh xương shép

Trong ghép xương còn xảy ra một hiện tượng “dẫn xương’' (osteoconduction) Xươns ghép đónơ vai trò như một cái khung, trên đó diễn

ra quá trình xâm nhậD mạch máu và các tiền tạo cốt bào từ giườnơ shép vào

mô ghép, biệt hoá thành các tế bào xương mới Quá trình dẫn xươns này dẫn

đến sự hấp phụ dần dần mảnh xương ghép và thay thế nó bằng mô xương mới,

còn gọi là sự “thav thế dần” (trích dẫn lừ [22]).

Tuỷ xương cũng có vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương mới Vào đầu những năm 1960, Burwell R.G nhận thấy rằng trong ghép xương tự thân các tế bào võng nội mô nằm trên vách các xoang mạch của tuỷ xương có khả năng biệt hoá thành các tế bào sinh xương nguyên thuỷ dưới ảnh hưởng của các yếu tố cảm ứng xương, ồng còn cho ràng chính các tế bào võng này chứa các yếu tố cảm ứng xươnơ và chúng sẽ được giải phóng ra khi chết Theo

•các tác giả Ashton B.A (1980), Rudenz R.W (1980), Friedenstein A.J (1973), Pfeiffer C.A (1948), tuv xương còn có khả năng tạo xương trong những hoàn cảnh khác nhau: dưới da, trong cơ, tron2 phúc mạc, cũng như trong tiền phòng của mắt [48] Năm 1987, Friedenstein A J và cộng sự nhận thấv khi ghép tuv xương, các tế bào tuỷ tạo máu sẽ chết đi, trong khi các nguvên bào sợi vẫn còn sống và tham d a vào quá trình tạo xương [48]

Friedenstein A J (1973), Owen M (1980) cho rằng có hai loại tiền tạo cốt bào: tiền tạo cốt bào thực sự (DOPC hay determined osteogenic precursor cell) và tiền tạo cốt bào cảm ứng (IOPC hay inducible osteogenic precursor cell) Các tiền tạo cốt bào thực sự (DOPC) nằm trên bề mặt của xương và tuý xương Chúng có khả năng tự sao chép và biệt hoá thành các tạo cốt bào một cách độc lập không phụ thuộc vào các yếu tố cảm ứne xương Ngược lại các tiền tạo cốt bào cảm ứng (IOPC) là những tế bào trung mô có khả năng biệt hoá nhưng chỉ với sự hiện diện của các yếu tố cảm ứng xương

ỉ 4.5.ỉ Ghép xương xốp ĩự thân

Giai đoạn đầu sau ghép là quá trình viêm Trong suốt 2 tuần đầu, khối máu đông hình thành rất rõ quanh giường ghép Mảnh ghép ỉà tâm điểm của đáp ứng viêm với đặc điểm là các chồi mạch đi vào giường ehép Trong tuần thứ 2 các mô sợi hạt chiếm ưu thế số lượns các tế bào viêm 21 ảm đi và hoại

độn2 của các huỷ cốt bào tăng lên Các tế bào xương bề mặt còn sống sót do được nuôi dưỡng bằng sự thẩm thấu, có khả năng sản xuất xương mới Các tế bào xương ở phía trong của mảnh ghép sẽ tự tiêu đi do thiếu ô xy và do bị tổn thương trong khi phẫu thuật Sự xâm nhập mạch máu vào mô xương xốp xảy

ra nhanh chóng bởi vì cấu trúc mở của xương ghép với các bè xương được tiêu

đi sẽ cune cấp một dàn không gian ba chiều xốp và rất hiệu quả Các tế bào có hoạt tính hủy xương nhanh chóng di cư vào mô ghép và theo liền sau là các tiền tạo cốt bào Các Yêu tố cảm ứns xương được giải phóng ra từ các tế bào xương bị hoại tử sẽ thúc đẩy sự di cư của các tế bào trunẹ mô vào mô ghép

Trong giai đoạn sau, quá trình dẫn xương, hấp phụ xương ghép và hình thành xương mới song sons xảy ra Xương ghép được đổi mới và được thay thế hoàn toàn bởi XƯƠĨ12 mới của cơ thể nhận Tủy xương mới được hình thành trone suốt ba thánơ đầu Giai đoạn cuối cùng của quá trình đồng hoá xương xốp tự thân thường hoàn tất một năm sau shép xương Lúc này xương ghép được hấp phụ và được thay thế hoàn toàn bằn2 xương mới của cơ thể nhận Chúnơ có cấu trúc cơ học vững chắc Can xương ngoại vi bám vững vào thân xương và sự đổi mói xương theo định ỉuật Wolf xảy ra

1.4.5.2 Ghép xương cứng tự thản

Quá trình đồng hoá đối với mảnh ghép xương cứng cũng tương tự như trons ghép xương xốp tự thân Tuv nhiên nó có một vài khác biệt nhỏ Đầu tiên ỉà do cấu trúc cứng của xương, cho nên sự xâm nhập mạch máu vào

xương ghép đặc chậm hơn đáne kể so với xương xốp: do đó toàn bộ quá trình

đồns hoá xương cứng xảy ra lậu hon so với xương xốp

Cũng do cấu trúc cứng của xương cho nên giai đoạn đầu tiên không phải là sự xâm nhập mạch máu như trong ghép xương xốp mà là quá trình hấp phụ xương do các hủy cốt bào ở ngoại vi thực hiện [22] Các ống Havers được bào rộne ra dẫn đến hiện tượng thưa xương (xốp hoá) Quá trình hấp phụ

xương này dọn đường cho mạch máu đi vào mô 2hép và xâm nhập hệ thốne Havers Xương mói sinh sau đó sẽ lấp đầy vào các ống Havers đã được ỉàm rộng ra Hầu hết xương Havers được hấp phụ và được thay thế, trons khi chỉ

rất ít các lá xươne trang gian được hấp phụ và thay thế [20], [22].

Như vậy, trong thời gian đầu mảnh xương ghép trở nên mềm và xốp đáng kể, yếu hơn xương bình thường rất nhiều Đo các hủy cốt bào có khả năn2 hấp phụ xương với tỷ lệ 50 micromet/ngày irons khi các nguyên bào xươnơ chỉ có khả năng tạo thành xươns; mới ở tỷ lệ xấp xỉ 1 micromet/ nsày nên trons những điều kiện bình thường, quá trình hấp phụ xương chiếm ưu thế tron2 eiai đoạn sớm của sự đồng hoá xươne ghép cứng

Sự tạo xươns mới do tiếp xúc xảv ra từ tuần thứ 3 Tuy nhiên ở thời điểm 1 năm sau ghép, xương cứng tự thân vẫn còn giữ một hỗn hợp xươns cũ hoại tử và xương mới Cho dù cố định vững chắc, quá trình đổi mới, tu sửa xương cứng tự thân vẫn xảy ra theo không gian và thời 21 an giống như một đoạn xương bình thường Quá trình tu sửa này vẫn xảy ra rất lâu dài theo thời gian và hiếm khi xương ghép cứns tự thân được hấp phụ và được thay thế hoàn toàn bằns xươnẹ của người nhận

1.4.5.3 Ghép xương đồng loại

Hiện nay, việc sử dụng xương ghép trong các phẫu thuật phục hồi các khuyết hổng xương do u, đo chấn thương đã rất phổ biến Tuy nhiên những hiểu biết về sinh lý, về diễn biến mô học irons ghép xương, cũne như các cơ chế điều hòa các quá trình này vẫn chưa hcàn toàn được làm rõ

Nói chung, quá trĩnh đồng hoá đối với xương đổng loại kém hơn xương

tự thân Quá trình này xảy ra chậm hơn và kém hoàn hảo hơn xương tự thân

Xương đồng loại tươi sây phản ứns miễn dịch, làm gia tăng hiện tượns tiêu xương ghép hoặc làm giảm hoạt tính sinh học của xương ghép Giai đoạn

viêm xảy ra mạnh quá mức và eiai đoạn cảm ứng xương của auá trình hòa hợp đon vị cho/nhận bị giảm hoặc mất đi Phản ứng miễn dịch này nhầm vào tế

bào và các thành phần mạch máu của mô ghép Tronơ trường hợp sử dụng

thuốc ức chế miễn dịch, quá trình hòa hợp xươns về mồ học và cơ sinh học cũn2 có thể xảy ra sần giống như đối với xương lự thân Tuy nhiên những kết luận này thường khôn? chắc chắn do đó người ta thích sử dụng xương đồng loại đã được xử lý hơn

Các Dhương pháp bảo quản xương bằnẹ hóa chất cũng ít được sử dụnơ

hơn và hiện nay xương đôns khô và xương bảo Quản lạnh sâu được xem ỉà tốt

hơn cả

Phương pháp đông khô làm giảm đáng kể tính miễn dịch của xương, nhưng cũng làm thay đổi đặc tính cơ học của xương ghép, làm cho xương bị yếu đi nhiều Các biến chứng như gãy xươns do mỏi, không liền hoặc chậm liền cũng thường xảy ra Đôi khi xương đông khô có thể bị hấp phụ hoàn toàn

Phương pháp tiệt khuẩn xươns bằng tia xạ với liều dưới 3 Mêgarat không ảnh hưởng đến các đặc tính của mô ghép Với liều cao hon, tia xạ sẽ phá hủy yếu tố cảm ứng xương như BMP Các nghiên cứu thực nghiệm cũng chỉ ra rằng xương được xử lý bằng tia xạ làm cho khả năng đồne hoá chậm hơn

1.4.6 Miễn dịch trong ghép xương đồng loại tươi

1.4.6.1 Vai trò của kháng nguyên MHC lớp ỉ ỉ

Tính kháng nguyên của xương đồne loại liên cuan đến các tế bào sinh miễn dịch có nguồn gốc từ tủv xương Các tế bào này có các phân tử MHC lớp

II, đóng vai trò khởi phát đáp ứng miễn dịch dị sien [33] [34]

Vai trò quan trọng của kháng nguyên MHC lớp II đối với tính sinh miễn dịch của xương đồng loại được khẳns định trong thực nghiệm Tiến hành 2hép xương đồng ỉoại đã được bất hoạt bởi kháng thể kháng MHC tron2 thời kỳ bào thai, hiện tượng thải ghép không xảy ra Hơn nữa người ta còn nhận thấy rằng, mảnh xươns đồng loại dị gen sây đáp ứng miễn dịch sinh kháng thể kháne MHC lớp II Điều đó chứng tỏ rằng quần thể tế bào miễn dịch có khả năng nhận biết kháns nguyên MHC lớp II chịu trách nhiệm khởi phát đáp ứng miễn

dịch chống lại mảnh ghép.

ỉ 4.6.2 Vai trò của tủy xương

Các tế bào sinh miễn dịch của xươnẹ đồng loại nằm trons tủy xương Tủy xương chính ỉà thành phần sinh miễn dịch và điều này được chứng minh bởi hai thực nghiệm

Thứ nhất, người ta nhận thấy rằng, tính sinh miễn dịch của xương đồng loại, đã rửa sạch tủv xương trước khi ehép xương, thì eiảm đi rất nhiều so với xương vẫn còn chứa tủy

Thứ hai, trong thực nghiệm ghép chi của người mới chết cho bệnh nhân cụt chi có nhu cầu người ta đã xử lý xươns shép đồnơ loại bằng tia xạ để tiêu diệt các tế bào tuy xương Kết quả thu được cho thấv xươne ghép khône những làm giảm đáp ứng miễn dịch dịch thể, mà còn thúc đẩy sự liền xương

Đó là bằng chứns rất thuyết phục để qui kết tính sinh miễn dịch của tủv xương trong xương ghép đổng loại [trích dẫn từ 29]

1.4.6.3 Các tế bào sinh miễn dịch trong tủy xương

Bản chất của các tế bào sinh miễn dịch trong tủy xương cũng được nghiên cứu kỹ Kỹ thuật sử dụng là chia nhỏ các tế bào tủy xương thành từng giai đoạn kế tiêb nhau, nhân bản chúng lên và đo đáp ứng lympho bào T in vitro, đồng thời xác định hình thái của tế bào ở từng giai đoạn

Người ta nhận thấy rằng, các tế bào sinh miễn dịch chủ yếu tron2 tủv

xươne có chung nhiều đặc điểm ỉý học với các tế bào tua biểu lộ kháns

nguyên MHC lớp II và kích thích mạnh mẽ cả hai loại ỉympho bào Th và Tc in vitro, mặc dầu khả năn2 sinh miễn dịch của chúng kém hơn các tế bào tua của lách Các tế bào này cũng tương tự các tế bào dạng tủy dòng hạt [34], [48]

Đấy là những tế bào trong xương đồns loại có khả năn2 trình diện cho các “tế bào vãng lai” tương ứng để gây miễn dịch ghép ban đầu

1.4.6.4 Tính sinh miễn dịch của cấc thành phần khác

Ngoài các tế bào tủy xương còn sống ra, tính sinh miễn dịch của các thành phần khác của xương đồns loại dường như ít quan tron2 Các tế bào xương không gây đáp ứng miễn dịch bởi vì chúng chỉ có kháng nguvên MHC lớp I mà không có MHC ỉớp II và chúng không kích thích được các tế bào lympho trong hỗn họp nuôi cấy Tính sinh miễn dịch của các hủy cốt bào (có nguồn gốc từ tủy xương) cũng chưa rõ ràng

Các thành phần khác khôns phải tế bào thì không liên quan gì đến quá trĩnh đáp ứng miễn dịch bởi vì quá trình này chỉ được khởi phát trực tiếp bởi các kháng nguyên dị eien có trên bề mặt tế bào

1.4.6.5 Tính sinh miễn dịch của sụn

Tính sinh miễn dịch của sụn khác với xương bởi trong tổ chức sụn không chứa các tế bào tủy xương Các tế bào sụn có khả năng gây đáp ứng miễn dịch thể dịch và miễn dịch tế bào Chúng có cả kháng nguyên MHC lớp

I và MHC lớp II và có thể kích hoạt các tế bào ỉympho trons hỗn họp nuôi cấy Mặc dù vậy, các thực nghiệm vẫn cho thấy mảnh ghép sụn đồng ỉoại vẫn sống sót sau khi ghép Khả năng trốn thoát loại thải mảnh ghép của sụn đồng loại được qui kết cho các chất căn bản sụn có ở xung quanh các tế bào Chúnơ khoá đầu, khoá đuôi, ngăn cản không cho kích thích miễn dịch xảv ra

1.5 Sơ ỉược về tình hình sử dụng xương ghép trên thê giới và trong nước

1.5.1 Trên thế giới

Ghép xươne tự thân đã được nêu lên từ lâu và cho tới nay mọi phẫu thuật viên đều thống nhất ghép xương tự thân đạt kết quả tốt nhất Tuy nhiên trong nhiều tình huồng xương ghép tự thân không đáp ứng được nhu cầu sử dụng do đó đã nảy sinh nhu cầu nghiên cứu xương bảo quản

Những phương pháp áp dụng đầu tiên như xương luộc, xương giữ bằng các chất hoá học (formol, phénol, sublimé, aciđe chlorhydrique ) làm chết và huỷ hoại tế bào, làm biến thể chất albumin của tế bào ỉàm tiêu huỷ các chất men của xương (như phosphatase alcaline) Do đó xương bảo quân bằng những phương pháp trên mất hết tác dụng sinh xương, bị cơ thể coi như một dị vật, và thường bị đào thải ra nsoài

Từ năm 1867, oilier đã áp dụne độ lạnh 2°c để bảo quản xương, nhưns con đường mà oilier đã mở ra khôns được chú ý đầy đủ và tiếp tục phát triển Mãi tới năm 1942, Inclan mới công bố bản báo cáo sử dụns thành công phương pháp giữ xương bằng đỏng ỉạnh (giữ lạnh ở độ ỉạnh sâu dưới -25° C)

và được mọi phẫu thuật viên chú V (trích dẫn từ [1]).

Năm 1945, Von Backum nêu ra ý kiến thành lập ra “ngân hàng xương’'

để cung cấp xương cho nhiều bệnh viện và Zent Garber ỉà nsười đầu tiên xây dựng ra neân hàng xương Wilson P.D (1947) đã tiếp tục tổ chức và xây đựnơ các ngân hàng bảo quản và dự trữ xương (trích dẫn từ [51])

Vài năm sau, những công trình nghiên cứd đầu tiên về ghép xương đồns ỉoại dạn2 miếng nhỏ đã cho kết quả rất đáng khích ỉệ Đặc biệt trong các trường hợp trám đầy khuvết hổng xương sau nạo u xương Ngược lại, việc sử dụng xương đồng loại có kích thước lớn hãy còn hiếm và phải chờ đến 20 năm sau mới có những công trình được công bố với thời gian theo dõi dài hơn

(Parrish F.F 1966, Merle d’Aubigne R 1966, Ottolenghi C.E 1972) Các côns trình này đã khẳnơ định lợi ích của xươne ghép đồng loại, mặc dù lúc đó

tỉ lệ biến chứns còn cao, đặc biệt ỉà biến chứng nhiễm khuẩn (trích dẫn từ [101])

Những tiến bộ sau này về kỹ thuật thu gom và bảo quân xươns, (đặc biệt là dưới sự thúc đẩy của Friedlaender G.E và Mankin H.J.) cũng như các tiến bộ về kỹ thuật ghép xương đã ỉàm cho xương ghép đồns loại bảo quản dần dần eiành được sự tin tưởne của các phẫu thuật viên Việc sử dụng xương ơhén đồne loại đạnơ miến2 nhỏ trở nên phổ biến trong nhiều chỉ định như phục hồi các ổ cối khi mổ tạo hình khớp háng, làm đầy các khuyết hổng xươne do u hav do chấn thươns Ghép xương đồng loại có kích thước lớn,

shcD xương sụn hay ghép xương đồng loại phối hợp với khóp nhân tạo đã

mang lại hiệu ũuả to lớn, đặc biệt là đối với u xương (Mankin H.J 1982, Hemieou p 1986, Toméno B 1988, Loty B 1990, Gross A.E 1991, Ennecking W.F 1991) (trích dẫn từ [102])

Năm 1991, Mneymneh w [53] thống báo đã sử dụng 14 đoạn xương đồn 2 loại kích thước lớn, bảo quản ỉạnh sâu ghép cho 10 trường hợp tạo hình gối, theo dõi 26-69 tháng đạt tỉ lệ liền xương là 86%

Năm 1992, Mankin H.J thông báo tổng kết 600 miếng shép xươne đồns loại có kích thước lớn đạt tỉ lệ thành cống khoảns 80% Các biến chứne nhiễm khuẩn, gãy đoạn xương shép và không liền xương, thường xảy ra trong năm đầu tiên sau mổ [50]

Ị

Czitrom A.A đã thông báo 16 bệnh nhân bị u tế bào khổng lồ, được mổ ghép xương đồng loại, thời sian theo dõi trung bình ỉà 8 năm; kết quả tốt ỉà 60%; biến chứng khớp không vững chiếm 30% trườn £ hợp, 1 trường họp nhiễm khuẩn, 1 không liền và 5 trường hợp gãy mảnh ghép [30]

Phương pháp ướp lạnh cũng được cải tiến rất nhiều: từ 2°c (Oilier),

xuốns thấp - 8°c -17°c, -25°c, -30°c, -70°c, -I96°c Sau hết đến phương

pháp đổng lạnh rồi hút khô, còn ơọi là đôns khô (lyophylisé) rất tiện lợi vì bảo quản đơn giản, giữ được lâu và nhất ỉà dễ vận chuyển tới mọi nơi để sử dụng

Năm 1991, Zasacki w thông báo 20 trường bợp u nans thiếu nhi đơn độc được mổ nạo u ghép xương áồns loại đông khô Có 16 trường hợp (trong

đó có 1 ca đã gãy bệnh lý) đã khỏi sau lần mổ đầu tiên Thời gian để mảnh ghép đồng hoá hoàn toàn là 18-24 tháng Có 4 trườns; họp tái phát được mổ lại

để nạo trám xương cũng cho kết quả tốt Tác giả CŨĨ12 thồns báo kết quả của

11 trường hợp u tế bào khổng lồ, được mổ ghép xương đồng loại bảo quản: 8 trường hợp khỏi sau lần mổ đầu tiên, 3 trường hợp tái phát được mổ lại, cắt đoạn và shép xương cũn2 cho kết quả tốt [90]

1.5.2 Tĩnh hình sử dụng xươns ghép trong nước

ơ Việt nam trước năm 1954 chắc rằng cũng đã có một số trường hợp ghép xương tự thân được thực hiện, tiếc rằng khổng có hồ sơ bệnh án nào còn lưu lại, cũn2 không có tài liệu nào được nêu trên sách báo Còn trong thời gian kháng chiến chốns Pháp (1946-1954) trong vùng kháng chiến chúng ta không

có điều kiện để làm phẫu thuật nàv (trích dẫn từ [1])

Ghép xương tự thân được làm từ đầu năm 1955 tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức Theo dõi trong hơn 2 năm (1955-1957) 30 trường hợp trong đó có 13 trường hợp mất đoạn xương chàv được ghép xương đạt kết quả rất tốt Từ đó ghép xương tự thân trở thành phương pháp thông

dụng được làm ở mọi cơ sở chấn thương chỉnh hình trons cả nước.

Từ cuối năm 1957, Đặng Kim Châu [2] đã tiến hành nghiên cứu và

ghép xương đồng loại lấy ở tử thi giữ lạnh ở tủ lạnh gia đình Tác giả đã thực hiện 28 trường hợp ghép xương bảo quản lạnh, thu được kết quả tốt, xương

liền là 23/28 trườns hợp (82%); trung; bình là 2/28 trường hợp và xấu ỉà 3/28 trườn 2 hợp.

Năm 1967, Nguyễn Văn Nhân [14] thông báo kết quả shép xương bảo quản lạnh -30°c Trong thời sian 7 năm từ tháng 2/1962 đến tháns 10/1968 tác giả đã ghép xương đông lạnh cho 148 bệnh nhân trong đó có những trườn2 họp ghép thay thế cả đoạn 1/3 ưên xương đùi với chỏm xương và thu được kết quả tốt là 89.47%; xấu là 10-53%

Năm 1967, Nguyễn Quan2 Long [10], thông báo 49 trường hợp mổ dùng 61 miếng xương ghép đồng loại và khác loại (sử lý theo phương pháp Kiel) thu được kết quả tốt là 56/61 (91,8%)

Năm 1971, Nguyễn Quang Long [12], nhận xét về 32 bệnh nhân được ghép xương do di chứng vết thương, có theo dõi và kiểm tra với 33 lần mổ và

37 ổ ehép Đánh giá chuns, nếu từih theo ổ ghép xương thì đối với các vết thương cũ vô trùng kết quả tốt là 86,6%; các vết thương bị nhiễm khuẩn cũ kết quả tốt là 50% Nếu tính theo bệnh nhân, đối với loại thứ nhất, tốt đạt 91,6%: loại thứ 2 đạt 55%

Gần đây nhất, từ năm 1991, Labo bảo quản mô của Học viện Quân V [17] đã tiến hành sản xuất xương đồng loại để cung cấp cho các bệnh viện thực hành Có thể nói, đây là lần đầu tiên xương đồns loại đông khô và xươns đồng loại bảo quản lạnh sâu - 86°c được ứng dụng tại nước ta Mặc dù đã có một số báo cáo tổng kết đã được công bố, sons một cốns trình nshiên cứu đầy

đủ về diễn biến tổ chức học và ứng dụng lâm sàng của xương đôns khô thì chúng tôi chưa tham khảo thấy được

Tóm lại, xương đồns loại sau một thời si an dài chưa được đầu tư một cách thoả đáng, đã tìm lại được vị thế tư ơ n g xứng của mình trong ngành V học Việt nam Chúng siúp cho các bác sĩ có trone tay thêm điều kiện thích hợp để điều trị những bệnh lýO thường 2ặp trong chuyên ngành chỉnh hình phục hồi

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghién cứu

Phần nghiên cứu thực nghiệm được tiến hành tại Ngân hàng mô Viện

bỏng Quốc gia và Khoa Giải phẫu bệnh lý Viện 103 Học viện Quân V

2.1.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm

2.1.1.1 Động vật thực nghiệm

Động vật thí nghiệm là 18 con thỏ khoẻ mạnh, ứọng lượng từ 2.2 ke đến

2,6 kg, được nuối đường mỗi con một chuồng, irons cùng một chế độ ăn uống.

2.1.12 Vật liệu thí nghiệm

Xương thỏ lấy từ 2 con thỏ có cùng tiêu chuẩn vói các con thỏ thực

nghiệm ở trên, được bảo quản bằng phương pháp đông khô (freeze-dried) và

tiệt khuẩn bằng tia gamma nguồn từ Cobalt 60 liều 25 KGray

2.1.2 ứng dụng nghiên cứu trên lâm sàng

2.1.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu trên lâm sàng được tiến hành ngẫu nhiên trên

tổng số 40 bệnh nhân có chỉ định phải điều ưị bằng phẫu thuật shép xương ở

các vị trí và xươns khác nhau

Chúng tôi chia thành hai nhóm:

- Nhóm một gồm 29 bệnh nhân có độ tuổi từ 4 đến 50, trims bình là 19 tuổi Những bệnh nhân nàv đến điều trị, được chẩn đoán lâm sànẹ, X quang và

giải phẫu bệnh là có u xương hoặc nans xương lành tính Nhóm bệnh nhân

này bao gồm: u nang đơn độc thiếu nhi: 10 bệnh nhân; u xơ xương: 14 bệnh

nhân; u tế bào khổng lổ (giai đoạn I, II): 5 bệnh nhân

VỊ trí u xương:

Xương đùi có 12 bệnh nhân (thân xương: 2, đầu xương: 10 trường hợp)

Xương chày có 7 bệnh nhân (thân xương: 1, đầu xương: 6 trường hợp)

Cánh tay có 9 bệnh nhân (thân xương: 6; đầu xương: 3 trường hợp)

Xương ngón tay (đầu xương) có 1 bệnh nhân

- Nhỏm 2 gồm 1 1 bệnh nhân có độ tuổi từ 21 đến 53, tuổi trung bình là 32,9 tuổi Những bệnh nhân này được chỉ định ghép xương vì có ổ khớp giả ở

các vị trí xương khác nhau bao gồm:

Khớp giả xương chày: 8 bệnh nluìn (1/3 giữa + 1/3 dưới: 6 (rường hợp;

1/3 trên: 2 trường hợp)

Khớp giả xương dùi: 1 bệnh nhân (1/3 giữa)

Khớp giả xương cánh tay: 1 bệnh nhân (1/3 giữa).

Khớp giả xương trụ: ỉ trường hợp, (1/3 dưới)

Tất cả các bệnh nhân nói trên đều được chúng tôi trực tiếp tham khám,

được phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả tại Khoa Chấn 1 hương Chỉnh

hình Bệnh viện Việt Đức từ tháng 3/1992 đến tháng 5/1999

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không nằm trong đối tượng nghiên cứu nếu:

Toàn thân có bệnh lý kèm theo như bệnh về máu, bộnli hộ thống .

Tại chỗ: BỊ viêm xương tuỷ xương đường máu hay sau chấn thương

Khớp giả nhiễm trùng, rò địch hay mủ tại vùng xương gãy

Da và phẩn mềm phủ quanh xương xấu

2.7.2.2 Vật liệu nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng xươne ghép đồng loại được đóng gói trong các bao plastic do ngân hàng mô Học viện Quân y cung cấp Đây là xương đồng loại,

bảo quản bằng phương pháp đông khô (freeze-dried), tiệt khuẩn bằng tia xạ

nguồn từ Cobalt 60 liều 25 KGry

Xương đồng loại được thu gom từ tử thi mới chết do tai nạn hoặc đột tử cũng như ỉà từ các trường hợp cắt cụt chi thể Tuổi của người cho (donor) làdưới 55 tuổi đối với nam giới và dưới 50 tuổi đối với nữ giới Thời gian lấyxương sau khi chết hoặc cắt cụt phải sớm trước 12 giờ Không lấy xương ở các

tử thi sau:

- Có nhiễm HIV

- Bị viêm gan do siêu vi khuẩn

- Nhiễm khuẩn huyết.

Chỉ tiêu kỹ thuật cuả xương khi xuất xưởng là: Độ ẩm 5 - 6% Độ vô khuẩn (ái khí, kỵ khí, vi nấm): âm tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm

2.2.1 ỉ Kỹ thuật xử lý, bảo quản xương thỏ đồng loại theo phương pháp đông khô.

Để sản xuất vật liệu thí nghiệm trên, chúng tôi chọn hai con thỏ trưởng thành khỏe mạnh, có trọng lượng từ 2,2 ks đến 2,6 kg Mổ lấy 2 xương đùi, cắt

bỏ 2 đầu xương, chỉ lấy đoạn thân xương Tiến hành làm sạch mô liên kết phần thân xương đùi Rửa sạch, loại bỏ hoàn toàn tuỷ xương bằns nước muối sinh lý,

bảo quản sơ bộ bằng nhiệt độ -4°c

dịch papain 1%) ở nhiệt độ 4°c trong thời gian 24 giờ Loại bỏ lipit trong formaldehyt và cồn tỷ lệ 1/1 trong 24 giờ Khử muối khoáns bans HC1 0,5 N (250 ml/5g xương) trong thời gian 90 phút Điều chỉnh pH của bột xương đã khử khoáng tới 6,9 bằng PBS Ngâm xương trong dung dịch kháng sinh (penicillin và streptomycin) trong thời gian 3 giờ Rửa xương bằng nước muối sinh lý Nghiền nhỏ các mảnh xương bằns máy chuyên dụng Làm khô xương bằng máy đông khô chuyên dụng ở nhiệt độ -40°c, trong thời gian 48 giờ Kiểm tra hàm lượng

nước trong xươns cho đến khi hàm lượng nước trong xương chỉ còn từ 5 - 6 %

Nhồi chặt bột xương vào các ống Silicon có đường kính 2 mm, chiều dài mỗi ống khoảng 5 mm Đóng gói các ống bột xương vào túi polyethylen Đóng 3 lần túi

Tiệt trùng bằng tia gamma có nguồn Cobalt 60, liều 25 KGry

Kiểm tra độ tiệt khuẩn sau khi chiếu tia đối với vi khuẩn ái khí, kỵ khí và

vi nấm Bảo quản ở nhiệt độ -86°c.