| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng,11.2005, Số 4 (4) 27 1. Bối cảnh Dòch AIDS ở Việt Nam đang diễn tiến đáng lo ngại. Trong suốt những năm 90, tỉ lệ nhiễm HIV đã tăng nhanh ở tất cả các quần thể của chương trình giám sát. Theo dự đoán, với 30.000 người đang cần được điều trò bằng thuốc kháng retrovirut (ARV), Việt Nam cần 150 triệu USD để chi trả điều trò cho số bệnh nhân này (chỉ tính riêng năm 2004). Nhu cầu ARV là rất lớn, nhưng hệ thống y tế ở nước ta hiện nay chưa đủ năng lực để thực hiện cũng như giám sát các dòch vụ điều trò. Hướng dẫn điều trò quốc gia hiện nay vẫn chưa hoàn thiện. Sự tham gia của xã hội dân sự cũng như của người có HIV/AIDS (PHA) vào chương trình AIDS cũng mới ở mức độ hình thức. Luật về thuốc đang được rà soát sửa đổi. Các cuộc hội thoại giữa Chính phủ và các tổ chức quốc tế nhằm giảm giá thuốc đang được tiến hành. Mặc dù số lượng thuốc ARV còn hạn chế, việc tiếp cận điều trò bằng ARV đang có nhiều yếu tố thuận lợi. Ngân sách của Chính phủ cho phòng chống AIDS đã tăng đáng kể trong vòng 3 năm qua. Các biện pháp tăng cường chương trình PC AIDS đã được thảo luận trong cuộc họp nhóm chuyên gia vào tháng 12 năm 2003. Chiến lược mới về AIDS có nhiều điểm thuận lợi cho chương trình điều trò ARV (CTĐT) (3) . Kể từ năm 2003, các tổ chức quốc tế đã viện trợ rất mạnh cho Việt Nam. Mặc dù hiện tại chỉ có dự án ESTHER (5) (Pháp) là cấp kinh phí mua ARV điều trò miễn phí cho bệnh nhân AIDS, nhiều dự án khác bắt đầu được triển khai. Dự án Quỹ toàn cầu (GFATM) đã được thông qua (12 triệu USD). Tháng 6/2004, Việt Nam được chọn là nước thứ 15 nhận tài trợ của Quỹ của Tổng thống Bush về phòng chống AIDS (PEPFAR). PEPFAR hy vọng dự phòng cho 660.000 ca nhiễm mới; chăm sóc cho 65.000 PHA; và hỗ trợ điều trò cho 13.000 PHA. Tháng 7/2004, Giám đốc điều hành của Quỹ Bill Clinton đến Việt Nam và hứa sẽ tiếp tục hỗ trợ các hoạt động nghiên cứu và dự phòng về HIV. CDC cũng đang thực hiện một dự án 10 triệu USD Tăng cường tiếp cận thuốc điều trò AIDS ở Việt Nam: Các khía cạnh về xã hội và y tế Nguyễn Trần Lâm Chương trình điều trò bằng ARV đang bắt đầu ở Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu của tác giả là mô tả và phân tích một bức tranh cụ thể về chương trình này, đề xuất một số khuyến nghò. Tác giả đã sử dụng ba phương pháp nghiên cứu là tổng hợp và phân tích các số liệu thứ cấp, phỏng vấn sâu và quan sát cách tổ chức tại 2 bệnh viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy năng lực của cán bộ và phương tiện chuyên môn của hệ thống điều trò còn yếu, người nhiễm HIV/AIDS chưa tuân thủ điều trò và còn bò kỳ thò, giá thuốc còn quá cao. Tác giả đã khuyến nghò về việc ban hành hoặc sửa đổi một số chính sách với người trực tiếp chương trình điều trò, thu hút sự tham gia tích cực của bệnh nhân HIV/AIDS và kết hợp điều trò nghiện, điều trò nhiễm và chăm sóc tại chỗ. The ARV program has been implementing in Viet Nam. The author's objective is to describe and ana- lyze a panorama of this treatment program and to suggest some recommendations. Three study meth- ods are used: to collect, classify and analyze secondary data, to carry out in-depth interviews and observations in 2 hospitals. The study results show poor staff professional capacity and inadequate equipment of the treatment system, PLWHA's poor observance of treatment regulations, stigma towards PLWHA and very high price of ARV. Recommendations are to promulgate or amend some policies for direct caregivers, to involve active participation of PLWHA, to combine on the spot at the same time drug abuse treatment, ART and care for PLWHA. 28 Tạp chí Y tế Công cộng, 11.2005, Số 4 (4) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | trong 5 năm. Trong bối cảnh như vậy, nhiều nhà hoạch đònh chính sách dự đoán rằng CTĐT sẽ có nhiều lợi điểm hơn là rủi ro. Nhiều giả đònh cũng được đưa ra về tính khả thi của chương trình. Dựa vào các dữ liệu thu thập được trong đợt đánh giá từ tháng 7 đến tháng 9/2004 tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh, bài viết này mô tả và phân tích một bức tranh cụ thể về CTĐT ở Việt Nam, đồng thời đề xuất một số khuyến nghò. 2. Phương pháp Chúng tôi sử dụng ba phương pháp chính: 1. Tổng hợp và phân tích các số liệu thứ cấp, bao gồm: tài liệu/ báo cáo liên quan đến CTĐT; đề cương xin tài trợ; báo cáo tiến trình và đánh giá; 2. 54 phỏng vấn sâu được thực hiện với các cán bộ y tế, bệnh viện, nhà thuốc, các tổ chức quốc tế hoạt động về AIDS, NGO, và PHA; 3. Quan sát cách tổ chức điều trò tại 2 bệnh viện, và tương tác giữa nhân viên y tế và bệnh nhân. 3. Kết quả 3.1. Thay đổi về thể chế/ nhân sự Từ năm 1987, Uỷ ban Quốc gia phòng chống AIDS (UBQG) đã trải qua nhiều thay đổi về tổ chức Do quá trình thay đổi như vậy, nhiều cán bộ lâu năm, có kinh nghiệm về AIDS đã chuyển sang làm cho các cơ quan /NGO quốc tế. Việc thay đổi này cũng ảnh hưởng về chất lượng cán bộ và chất lượng một số chương trình/dự án về AIDS. 3.2. Năng lực của hệ thống điều trò Từ 1995, Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới (Viện YHLS), Bệnh viện (BV) Trung ương Huế, và BV Nhiệt đới Thành phố HCM (BVNĐ) được chỉ đònh là 3 cơ quan chính về điều trò, có trách nhiệm hướng dẫn điều trò tại 3 miền, trong đó Viện YHLS là cơ quan đầu não. Nói chung, PHA được điều trò tại các khoa truyền nhiễm thuộc một BV đa khoa. Nếu PHA nào có bệnh đường tình dục hoặc lao sẽ được điều chuyển đến các viện chức năng (Viện Da liễu, Viện Lao). Vấn đề ở chỗ: tại các khoa truyền nhiễm này, PHA và những người không nhiễm đều tập trung ở đó. Số giường bệnh quá hạn chế không đáp ứng được số lượng bệnh nhân ngày càng tăng. Ví dụ ở Viện YHLS có 10 giường; BV Đống Đa 20 giường; BVNĐ 10 giường. Trong khi đó số bệnh nhân nội trú tăng nhanh (tại BV Đống Đa: từ 152 (2001) lên 298 (2003); tại BVNĐ: từ 658 (2001) lên 1457 (2003). Kết quả là các bệnh nhân phải nằm chung giường, có khi 2-3 người một giường. Một vấn đề khác nảy sinh là hiện tượng “bệnh nhân vượt tuyến”, từ nông thôn ra thành phố. Nguyên nhân là do kỳ thò tại đòa phương, sự thiếu niềm tin vào bác só tỉnh lẻ, và quảng cáo về ARV mới đây. Đa phần PHA đến khoa điều trò trong tình trạng nặng (đã chuyển sang AIDS) và họ không có khả năng chi trả tiền thuốc, kể cả các chi phí liên quan như xét nghiệm, ăn ở. Thường thường, PHA được điều trò các bệnh nhiễm trùng cơ hội sau đó họ phải xuất viện. Tuy nhiên vì đa số họ nghèo nên nhiều người cứ chây ỳ ở lại, gây nhiều khó khăn cho bệnh viện. Vấn đề cũng nan giải tương tự tại các bệnh viện phụ sản: cơ chế chuyển bệnh nhân trẻ em (bò nhiễm từ mẹ) sang bệnh viện nhi còn bất cập. 3.3 Tham nhũng Cán bộ y tế thường phàn nàn về đồng lương ít ỏi. Đây có lẽ là một trong những nguyên nhân tiêu cực làm một số bác só bán thuốc ARV ra ngoài kiếm lời. Ngoài ra cũng có một hệ thống “điều phối thuốc” rất tinh vi, bắt đầu từ đội ngũ trình dược viên (TDV) của các công ty thuốc - rồi đến bác só điều trò (BS) - dược só tại quầy thuốc (DS) của bệnh viện. Qui trình tóm tắt như sau: TDV “hoa hồng” cho BS- BS kê đơn và khuyến nghò bệnh nhân (BN) ra mua thuốc tại quầy thuốc BV- sau đó DS sẽ có “hoa hồng” cho BS. Tuy nhiên, ARV trong quầy thuốc BV thường đắt hơn nhiều so với ARV thò trường ngoài. Ngoài ra, một số BS (nhất là tại TP HCM) cũng có phòng khám tư và muốn thu hút BN ra đó. Trong cơ chế công-tư như vậy, viên thuốc ARV có thể luồn lách theo nhiều kênh bất hợp pháp, và rồi cuối cùng cũng lại bán cho BN. 3.4. Hướng dẫn điều trò Mười năm sau khi trường hợp HIV đầu tiên được phát hiện, Việt Nam mới có hướng dẫn điều trò quốc gia (năm 2000), tuy nhiên cũng chỉ trọng tâm vào việc điều trò và chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội là chính. Hiện nay Tài liệu hướng dẫn điều trò đang được chỉnh sửa, với sự hỗ trợ của các chuyên gia quốc tế (WHO, CDC, ESTHER, Thái Lan). Chúng tôi đặt ra câu hỏi là: Trong giai đoạn 1993-2000, không biết các BS kê đơn thế nào? Một số BS nói rằng họ kê đơn “theo cảm tính” và “có thuốc gì thì dùng thuốc đấy”. Trong nhiều trường hợp, việc kê đơn ẩu là do động cơ kiếm lời của BS, | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng,11.2005, Số 4 (4) 29 và cũng phụ thuộc vào mức độ sẵn có của ARV vào thời điểm BS kê đơn. Tính sẵn có này lại phụ thuộc vào qui trình tiếp thò của các hãng thuốc. Ngoài ra, trình độ điều trò và công thức điều trò cũng khác nhau giữa các BS miền Bắc và BS miền Nam. Một BS nói: "…rất ít BS (điều trò) biết công thức điều trò nhiều người kê đơn bừa có thuốc nào thì dùng thuốc đấy, chẳng quan tâm gì đến hiệu ứng của thuốc họ dùng ddI, d4T và crixivan [indinavir] bởi vì họ chẳng hiểu gì về công thức điều trò chuẩn hơn nữa cũng do thiếu thuốc quá nên cũng chẳng có sự lựa chọn nào khác do vậy cứ kệ thôi, đến đâu thì đến bệnh nhân thì muốn điều trò nhưng lúc đó thì cũng chỉ có loại thuốc đó thôi nên BS phải kê thuốc đó thôi chấp nhận công thức sai… mà thế thì làm gì chẳng kháng thuốc!" 3.5. Đào tạo và nghiên cứu Đây là nhu cầu cấp thiết, tuy nhiên chưa được đầu tư đúng mức. Hiện nay ở Việt Nam mới có lẻ tẻ vài chương trình nâng cao năng lực cho BS điều trò. Tuy nhiên năng lực điều trò, nhất là BS các tỉnh còn rất yếu. Các BS điều trò thường ít có kiến thức về xã hội học và tâm lý, ảnh hưởng lớn đến việc tư vấn, chăm sóc, hỗ trợ. Ngoài ra nhiều BS phàn nàn rằng chỉ vì họ không biết ngoại ngữ nên không cập nhật được thông tin mới, và như vậy dẫn đến việc điều trò sai. 3.6. Lồng ghép điều trò và chăm sóc Việt Nam chưa có mô hình lồng ghép toàn diện dự phòng-điều trò-chăm sóc-hỗ trợ. Các chương trình thiếu tính hệ thống và thường nặng về "thí điểm". Thực tế là các CTĐT lại tách rời việc chăm sóc, hỗ trợ và tâm lý (cơ quan nhà nước tổ chức điều trò; còn NGO tổ chức chăm sóc, trong khi đó NGO lại không có vai trò can thiệp đối với các CTĐT nhà nước). Do phối hợp không hiệu quả nên dẫn đến việc chồng chéo các chương trình. Việc phối hợp giữa CTĐT và các chương trình chuyên môn liên quan khác (mẹ lây truyền sang con, tư vấn xét nghiệm tự nguyện, giảm thiểu tác hại, và chương trình lao) còn rất yếu. 3.7.Mô hình tư nhân Hiện nay ở Việt Nam hầu như không có cơ sở tư nhân tổ chức điều trò cho PHA. BS điều trò thường là cán bộ nhà nước và tập trung chủ yếu ở Hà Nội và TP HCM. Một số BS có phòng khám tư và thu hút bệnh nhân "có điều kiện" ra đó để điều trò. Tuy nhiên chưa có tài liệu nào đánh giá chất lượng điều trò tại các cơ sở đó. 3.8. Cơ sở hạ tầng Việt Nam còn thiếu nhiều phòng thí nghiệm và các dòch vụ liên quan (xét nghiệm, kho bảo quản thuốc, v.v…). Nhiều tỉnh gặp rất nhiều khó khăn về theo dõi lâm sàng vì không có trang thiết bò. Tính toàn quốc, chỉ có 8 trung tâm được trang bò máy đếm tế bào CD4. 3.9. Tiếp cận và bình đẳng điều trò Tuy số PHA ngày càng tăng nhanh, chỉ có số ít PHA được tiếp cận ARV. Hiện tại đối tượng được ưu tiên điều trò bằng ARV là cán bộ nhà nước bò phơi nhiễm, phụ nữ có thai, trẻ em bò nhiễm. Hơn nữa, chỉ có một số ít PHA, những người có điều kiện và sống ở các thành phố lớn mới dễ được tiếp cận điều trò. Bệnh nhân ở các tỉnh miền núi và nông thôn ít khi được đề cập. Trong tiêu chí lựa chọn bệnh nhân để đưa vào CTĐT của một số dự án, người tiêm chích ma túy vẫn bò loại. Trong bối cảnh 70% người nhiễm là người tiêm chích ma túy như hiện nay, CTĐT cũng phải tính đến việc điều trò cho nhóm này cũng như việc làm thế nào để phối hợp với các chương trình giảm tác hại khác (phát bao cao su, trao đổi kim tiêm, methadone) 3.10. Vấn đề sử dụng thuốc Giống như các thuốc khác, ARV cũng được bán ở các hiệu thuốc và BN mua không cần trình đơn. Tình trạng này rất dễ dẫn đến kháng thuốc, nguy hiểm đến tính mạng. Một số gia đình có người nhiễm dùng cả thuốc Đông y, tuy nhiên mọi vấn đề liên quan đến nguồn thuốc, trình độ người cấp thuốc và chất lượng thuốc đều chưa được kiểm đònh, đánh giá. Bản thân việc kê đơn thuốc cũng có vấn đề bởi vì thuốc được kê lại phụ thuộc vào mức độ sẵn có của thò trường và đạo đức của BS. Hơn nữa, BS lại thiếu kiến thức và thông tin cần thiết về ARV. BS điều trò không nhận được sự tư vấn về thuốc từ dược só. 3.11. Tuân thủ điều trò Tuân thủ điều trò (TTĐT) là mức độ tham gia tích cực của bệnh nhân trong một chương trình chăm sóc y tế. TTĐT cần được hiểu theo nghóa rộng, bao gồm việc tham gia vào lòch trình chăm sóc, có mặt theo lòch hẹn để làm xét nghiệm, uống thuốc theo yêu cầu, thay đổi phong cách sống sao cho hợp lý, và tránh hành vi nguy cơ (Rabkin & cs. 2004). Đối với BN điều trò ARV, TTĐT là vấn đề 30 Tạp chí Y tế Công cộng, 11.2005, Số 4 (4) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | sống còn cho thành công điều trò, đòi hỏi việc uống thuốc chuẩn mực và nghiêm ngặt 100% nhằm tránh kháng thuốc. Khi BN bỏ lỡ hoặc uống sai giờ qui đònh, kháng thuốc phát triển và thuốc dừng công hiệu. Trong nghiên cứu này, đa số các BS được phỏng vấn đều nói mức độ không TTĐT là rất cao. Mặc dù TTĐT là một trong những tiêu chí lựa chọn trong điều trò và BN phải ký vào một bản cam kết, nhưng đây chỉ là hình thức. Có 5 nguyên nhân chính BN không TTĐT: - BS thiếu tư vấn cho họ (về cách dùng, tác dụng phụ của thuốc/kháng thuốc ); - Cách tổ chức của bệnh viện và thái độ kỳ thò của nhân viên y tế; - Tính bí mật không được đảm bảo; - Chưa có hệ thống chăm sóc tiếp nối về tâm lý; - Tác dụng phụ của thuốc và kháng thuốc rất phổ biến, tác động đến tâm lý BN. 3.12. Kỳ thò PHA bò kỳ thò ở nhiều cấp độ: cộng đồng kỳ thò, BS kỳ thò, gia đình kỳ thò. Truyền thông thường gắn người ma tuý và mại dâm với các từ “tệ nạn xã hội”; “trung gian truyền bệnh”; “nhóm nguy cơ cao”, vv làm gia cố kỳ thò trong xã hội và ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng của CTĐT (Lâm 2004). 3.13. Sự tham gia của cộng đồng a. Quốc tế: hiện nay có 3 dự án lớn cung cấp ARV là GFATM, PEPFAR, và ESTHER. Ngoài ra còn rất nhiều dự án quốc tế khác về AIDS. b. NGO trong nước: sự tham gia của các tổ chức này vào CTĐT chưa rõ nét và mới chỉ bắt đầu. Một số tổ chức tôn giáo cũng bắt đầu tham gia (VD: Học viện Phật giáo Huế; Tu hội Nữ tu Bắc Ái Vónh Sơn). c. PHA: sự tham gia của PHA vào CTĐT còn mờ nhạt. Có một số nhóm PHA đã được thành lập (ví dụ: Cafe Hy vọng, Nhóm Bright Future, Nhóm Hoa phượng đỏ, Câu Lạc bộ Hải Âu), tuy nhiên không có sự liên kết giữa các nhóm này. GIPA (Greater Involvement of People with AIDS) là chương trình đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu về nhu cầu và cuộc sống của PHA. 3.14. Tình hình về ARV Tính đến thời điểm tháng 7/2003 mới có 9 loại ARV được đăng ký tại Việt Nam. Có 3 công ty được cấp giấy phép, nhưng chỉ có STADA Vietnam JV Ltd là công ty duy nhất sản xuất ARV. Tuy nhiên thuốc sản xuất trong nước đều chưa được tiền duyệt chất lượng. Giá thuốc nói chung còn quá cao so với khả năng người dùng. Ví dụ, chi phí sẽ là 96.6 USD/ người/ tháng nếu điều trò theo công thức AZT+3 TC+NVP. Báo cáo của WHO-Ford (2004) khuyến nghò về các chiến lược ngắn hạn và dài hạn cho Việt Nam nhằm tạo một môi trường chính sách thuốc ARV hợp lý. Các khuyến nghò chính bao gồm: - Khuyến khích nhập khẩu song song các thuốc ARV có bằng độc quyền sáng chế; - Tiến hành thương lượng về giá với các công ty nắm giữ bằng độc quyền sáng chế ARV; - Ban hành giấy phép không tự nguyện để nhập khẩu hoặc sản xuất trong nước; - Tạo điều kiện nhập khẩu thuốc; 4. Bàn luận Hiện nay số lượng các dự án về AIDS ngày càng tăng, thu hút nhiều đối tác tham gia. Thông qua các quá trình này, tương tác giữa các tổ chức nhà nước-tư nhân sẽ được đònh dạng lại, và như vậy sẽ dẫn đến các vấn đề về chính sách, cơ chế điều phối, cạnh tranh, tham nhũng vv… đây sẽ là những yếu tố tác động đến sự tiếp cận và công bằng của chương trình. Các chương trình ARV thành công ở Braxin (Galvao 2002 (4) ) và Thái Lan (Van dam & Hutchinson 2002 (14) ) cho thấy: với sự hỗ trợ chính trò cao và sự tham gia hiệu quả của các đối tác, các dòch vụ điều trò có thể được đảm bảo về chất lượng. Nghiên cứu cho thấy việc triển khai chương trình ARV có thể tăng cường hệ thống y tế, hoặc cũng có thể ngược lại, gây ra sự bất bình đẳng trong hệ thống y tế (Kalanda & cs. 2004 (7) ; Streefland 2004 (10) ). Hệ thống y tế ở nước ta hiện nay đang phải đương đầu với hàng loạt vấn đề, như: bất cập trong chính sách nhập khẩu thuốc/mua thuốc, sự thiếu trách nhiệm của mạng lưới dòch vụ, và lỏng lẻo trong việc kiểm tra giám sát. Qua đánh giá, chúng tôi thấy có nhiều nhân tố ngăn cản PHA tiếp cận dòch vụ điều trò ARV. Ví dụ, khi đến bệnh viện điều trò, PHA chưa nhận thức được quyền lợi của mình và họ cũng không nhận được đầy đủ thông tin tư vấn về các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cũng như số tế bào CD4 có ý nghóa gì. Việc lộ thông tin bò nhiễm, thời gian chờ đợi lâu, thái độ kỳ thò của y tế bệnh viện, vấn đề “quota điều trò”, công thức điều trò phức tạp, tác dụng phụ của thuốc, v.v là những yếu tố, ở chừng mực nào | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tạp chí Y tế Công cộng,11.2005, Số 4 (4) 31 đó, nếu không giải quyết tốt, sẽ làm mất niềm tin của PHA vào các dòch vụ y tế công cộng, gây cản trở lớn cho việc tiếp cận điều trò và tính bền vững của chương trình. Thuốc AIDS cũng như một hàng hoá, nếu không điều tiết tốt có thể dẫn đến những hậu quả về y tế, xã hội, và văn hoá (Geest, White & Hardon 1996; Whyte & cs. 2002 (16) ; Farmer 1999 (3) , 2001 (2) ). Đối với các bệnh liên quan đến kỳ thò, bệnh nhân có thể mua thuốc từ các nguồn y tế tư nhân hoặc từ các nguồn không chính thống, nhưng không được kê đơn, và bệnh nhân thường hành động dựa theo cảm tính/quan điểm của riêng mình khi tính đến các yếu tố về an toàn và hiệu quả (Whyte & cs. 2002 (16) ). Chính vì vậy dù ARV có thể sẵn có trong các dòch vụ công, nhưng thò trường thuốc ngoài khu vực nhà nước sẽ phát triển, và có thể dẫn đến tình trạng ARV “chợ đen” đa dạng hơn và thậm chí chất lượng tốt hơn. Hơn nữa, chất lượng và uy tín của các dòch vụ nhà nước có thể bò giảm sút do chính các bác só điều trò - những người thường sử dụng văn phòng công hoặc phòng khám tư làm đòa điểm “giao lưu kín” với chính bệnh nhân của mình. Để đảm bảo chất lượng điều trò có sự tuân thủ tốt của PHA, đòi hỏi sự tổng hợp của ba vấn đề chính: a) chất lượng dòch vụ của cán bộ y tế nhà nước và nhân viên/cộng tác viên y tế cộng đồng; b) mối quan hệ tốt (biểu hiện bằng lòng tin) giữa nhân viên y tế và người sử dụng dòch vụ; c) PHA được khuyến khích và tự họ cũng muốn sử dụng thuốc (Streefland 2004 (10) ). 5. Kết luận và khuyến nghò Mục tiêu của Việt Nam là đến năm 2010, 70% PHA sẽ được điều trò bằng ARV. Tuy nhiên với năng lực của hệ thống y tế và điều trò như hiện nay, mục tiêu này là quá lớn. Dựa vào kinh nghiệm, nghiên cứu quốc tế, và kết quả đánh giá vừa qua, chúng tôi xin khuyến nghò những vấn đề sau đây: a. Về chính sách và hệ thống y tế: - Hoàn thiện Hướng dẫn điều trò quốc gia đồng thời soạn thảo qui đònh về bảo quản thuốc, trách nhiệm của bác só điều trò, và tuân thủ điều trò; - Quyết đònh dứt khoát về cơ chế cung cấp và quản lý ARV; phân cấp điều trò; - Sửa đổi một số chính sách về thuốc và vấn đề bản quyền; - Tổ chức đào tạo cho nhân viên y tế, cả trong và ngoài khu vực nhà nước, về các khía cạnh xã hội và y tế của một CTĐT; - Ban hành chế độ chính sách hợp lý đối với những người trực tiếp thực hiện CTĐT, đồng thời tăng cường công tác giám sát theo hướng hỗ trợ họ; - Xác đònh nhu cầu, quan điểm và cơ chế liên kết/phối hợp giữa các cơ quan khác nhau trong hệ thống chăm sóc-điều trò; - Phát triển mạng lưới các nhà khoa học xã hội hoạt động về AIDS và bệnh truyền nhiễm. - Đặc biệt lưu tâm đến vấn đề tuân thủ điều trò (bảo đảm tính bí mật cho PHA ngay từ lúc đầu; khắc phục rào cản về hành chính, tổ chức, thái độ kỳ thò tại đòa bàn cung cấp ARV; theo dõi, giám sát tiếp nối trong quá trình điều trò, có kết hợp tư vấn về tâm lý và dinh dưỡng) b. Về sự tham gia của cộng đồng: - Thu hút sự tham gia của PHA vào CTĐT (ví dụ, trong việc chăm sóc, tư vấn bạn tình; phát triển mạng lưới của PHA,vv…); - Kết nối sự tham gia của các chuyên gia về chính sách, các cơ sở nghiên cứu khoa học về AIDS, khu vực tư nhân, các nhóm tôn giáo; - Phát triển các mô hình chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại cộng đồng cho người nghiện đồng thời kết hợp điều trò nghiện, điều trò nhiễm và chăm sóc tại chỗ (Broadhead & cs. 2002 (1) ); - Kết nối/điều phối các cơ sở y tế sẵn có vào trong một hệ thống ăn khớp sao cho CTĐT bằng ARV sẽ được lồng ghép theo xu hướng tăng cường (chứ không phải mâu thuẫn) với các chương trình liên quan khác; Cuối cùng, cần cân nhắc giữa hai con đường: phát triển một cách ồ ạt các mô hình thí điểm về chăm sóc và hỗ trợ hay phát triển một hệ thống dự phòng - chăm sóc - điều trò - hỗ trợ liên hoàn và ăn khớp? Lời cảm ơn. Tôi cảm ơn Tổ chức Health Action International đã tài trợ cho nghiên cứu này để đánh giá sự thay đổi của chương trình tiếp cận điều trò ARV ở Việt Nam. Tôi chân thành cảm ơn đông đảo các bạn bè, đồng nghiệp quốc tế và trong nước, và một số người có HIV/AIDS ở Hà Nội và Thành phố HCM đã giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. 32 Tạp chí Y tế Công cộng, 11.2005, Số 4 (4) | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tác giả: Nguyễn Trần Lâm, MA, PhD Candidate, Trường Đại học Tổng hợp Amsterdam, Hà Lan. Đòa chỉ: Kloverniersburgwal 48, 1012 CX Amsterdam. E-mail: N.T.Lam@uva.nl. Điện thoại: (+3120) 525 2265 - Fax: (+3120) 5252446. Tài liệu tham khảo 1. Broadhead, R.S. et al. Increasing Drug Users' Adherence to HIV Treatment: Results of a Peer-driven Intervention Feasibility Study. Social Science & Medicine, 55: 235-246. 2002. 2. Farmer P. et al. Community based approaches to HIV treatment in resource-poor settings. Lancet 358, 404-409. 2001. 3. Farmer, P. Infections and inequalities: the modern plagues. University of California Press, Berkeley. 1999 4. Galvao, J. Access to Antiretroviral Drugs in Brazil. Lancet, 360: 1862-65. Geest van der S, S.Reynolds Whyte & A. Hardon. 2002 5. The Anthropology of Pharmaceuticals. Annual Review of Anthropology 25, 153-178. 1996 6. Hien, N.T. et al. HIV/AIDS Epidemic in Vietnam: Evolution and Responses. AIDS Education and Prevention. 2004. 7. Kalanda et al. Proposed Framework for Monitoring Equity in Access and Health Systems Issues in Antiretroviral Therapy Programmes in Southern Africa. Equi-TB Knowledge Programme, Malawi and Regional Network for Equity in Health in Southern Africa. 2004. 8. Lam, N.T. Nguoi Tiem Chich Ma Tuy o Vietnam: Cac Dong Thai ve Nguy Co Mac AIDS va Cac Moi Quan He Tinh Duc (Du an Encourages, CIHP)- Nha Xuat Ban Y Hoc. 2004. 9. Rabkin, M. et al. The Columbia Clinical Manual. Columbia University Mailman School of Public Health. 2004. 10. Streefland, P. Public Health Care Under Pressure in Sub-Saharan Africa. Health Policy, 2004 (in press). 2004. 11. TreatAsia. Special Report: Expanded Availability of HIV/AIDS Drugs in Asia-Creates Urgent Need for Trained Doctors, July 2004. 12. UBQG PC AIDS, MD, MT- National Committee for AIDS, Drug and Prostitution Prevention and Control. 2004 13. The National Strategy on HIV/AIDS Prevention and Control in Vietnam Till 2010 with a Vision to 2020. Medical Publishing House. 2004. 14. Van Dam, J. & Hutchinson, S. Access to Treatment for HIV/AIDS: Report of a Meeting of International Experts, June 2001, Washington, USA. 2002. 15. WHO-Ford. Thuoc Khang Virus Gia Phai Chang Cho Nguoi Co HIV/AIDS o Vietnam: Cac Van De Phap Ly va Thuong Mai, Hanoi, 6/2004. 16. Whyte, S Reynolds, S van der Geest, A. Hardon. Social lives of medicines. Cambridge University Press: Cambridge. 2002.