Đặt ca Theter tĩnh mạch trung tâm.pdf

Đặt ca Theter tĩnh mạch trung tâm

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (CENTRAL VENOUS CATHETER) BS.CKII PHẠM VĂN ĐÔNG Khoa PT.GMHS -BVCR MỤC TIÊU: - Giúp cho học viên hiểu nội dung định, chống định số kỹ thuật Nhưng quan trọng sau học lý thuyết buổi thực hành, học viên thực thủ thuật đơn vị công tác MỤC ĐÍCH: Nhiều vị trí kỹ thuật áp dụng để đặt catheter tónh mạch trung tâm, mục đích phải đưa đầu catheter vào tới tónh mạch chủ CHỈ ĐỊNH: - Khi cần truyền dịch, thuốc, dinh dưỡng dài ngày, cần truyền với tốc độ nhanh, khối lượng nhiều - Đo áp lực tónh mạch trung tâm (CVP) : Đây thông số huyết động quý báu, áp lực nhó phải (right atrial pressure = RAP) tương đương áp lực cuối tâm trương thất phải (right ventricular end diastolic pressure = RVEDP), với điều kiện hở hẹp van CVP = RAP = RVEDP - Đo áp lực buồng tim, áp lực động mạch phổi, đo cung lượng tim với Swans-Ganz catheter - Tạo nhịp tim với Pacemaker qua tónh mạch - Chạy thận nhân tạo CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHUNG: - Tiểu cầu 50.000/mm3 - Huyết khối tónh mạch trung tâm - Nhiễm trùng hay viêm mô tế bào vị trí định chọc KỸ THUẬT ĐO ALTMTT (p lực tónh mạch trung tâm) - Catheter nối với ống dẫn, dẫn đến đầu khoá ba chạc Hai đầu khóa ba chạc nối với dây truyền dịch ống thẳng có vạch chia khoảng từ 10 - 40cm, cột đo áp lực nước Có thể làm dây truyền dịch thông thường thước đo chia độ Hiện đại có dụng cụ chuyên dùng theo dõi monitor - Trước đo phải làm đầy cột nước, đo khóa đường dịch truyền để thông cột nước với catheter Nên đo đo lại nhiều lần ALTMTT trung bình khoảng từ 4cm - 10cm - Dung dịch dùng để đo phải dung dịch đẳng trương, glucoza 5% mặn đẳng trương 0,9% - Bệnh nhân nằm thẳng – ngửa, điểm = 0cmH2O, đo ngang nhó phải, thông thường lấy đường nách ngang với liên sườn năm Chú ý : Điểm = 0cmH2O khác tùy theo tác giả, điều quan trọng giữ nguyên điểm mốc cho lần đo Trong trường hợp, thay đổi ALTMTT nên có đối chiếu với dấu hiệu lâm sàng Có thể làm nghiệm pháp (test), truyền dịch 200ml 15 phút nếu: Ỵ Huyết áp hạ, ALTMTT bình thường hay tăng sốc giảm thể tích, tiếp tục truyền Ỵ Huyết áp hạ, ALTMTT tăng lên qúa số cũ 3cmH2O chứng tỏ tim phải không chịu đựng khối lượng thể tích dịch tăng nữa, phải dùng thuốc tăng co bóp tim (dopamin, dobutamin) Ỵ ALTMTT nói lên tình trạng co bóp tim phải, có phù phổi cấp mà ALTMTT không tăng Thi dụ: phù phổi cấp nhồi máu tim (thường suy tim trái), phù phổi cấp ngộ độc photpho hữu cơ, chlo hữu (vì tổn thương màng phế nang mao mạch) CHUẨN BỊ: • Cán chuyên khoa: - bác só chuyên khoa hồi sức cấp cứu, bác só chuyên khoa sơ hướng dẫn làm thủ thuật lần thành công - người phụ bác só, y só, y tá (điều dưỡng) phụ giúp làm thủ thuật lần - Phải rửa tay sát khuẩn, có mũ áo, trang, găng vô khuẩn • Phương tiện - Khăn vô khuẩn có lỗ 40 x 60cm để phủ nơi chọc - Khăn vô khuẩn 60 x 80cm để trải bàn thủ thuật - Catheter (có nhiều loại, nhiều hãng sản xuất khác nhau) - Dụng cụ thuốc sát khuẩn: povidone - iốt cồn 70o - Bơm tiêm nhựa 5ml, kim 18-22-25, dài 5cm để gây tê với lidocain 1-2% - Kìm kẹp kim khâu số 000 có gắn kim - Kéo nhỏ dao cắt - Dung dịch mặn đẳng trương 500ml dung dịch cần truyền, dây truyền - Dụng cụ thuốc cấp cứu: Ỵ Bộ chống sốc phản vệ Ỵ Bộ cấp cứu ngưng tim • Người bệnh - Người bệnh tỉnh: giải thích lợi ích đặt ống thông, cảm giác khó chịu - Người bệnh hôn mê: báo cho gia đình viết giấy tự nguyện xin làm - Bác só xem lại bệnh án, khám lại bệnh nhân HIỆN NAY TRÊN THI TRƯỜNG CÓ RẤT NHIỀU LOẠI CATHETER KHÁC NHAU ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN MỤC ĐÍCH: Luồn catheter vào tónh mạch trung tâm qua tónh mạch đòn CHỐNG CHỈ ĐỊNH (ngoài CCĐ chung nêu có) - Tràn khí màng phổi - Giãn phế nang mức GIỚI THIỆU SƠ QUA VỀ GIẢI PHẪU CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: Chuẩn bị - tư người bệnh: - Nằm ngửa, đầu thấp, kê gối vai, ưỡn cổ, hai tay duỗi thẳng - Quá giãy giụa hốt hoảng, tiêm bắp tónh mạch diazepam midazolam 0,05 - 0,1mg/kg - Tiêm atropin 1/4mg tónh mạch phản xạ xoang cảnh mạnh (đề phòng làm thủ thuật thất bại phải chuyển sang tónh mạch cảnh trong) - Đặt dụng cụ chuẩn bị sẵn tầm tay lấy Kỹ thuật: - Sát trùng da, trải săng - Xác định vị trí chọc (tónh mạch đòn chạy xương đòn, gần sát động mạch đòn đỉnh phổi Động mạch sau tónh mạch) Ba vị trí (chia xương đòn làm đoạn: 1/3 trong, 1/3 giữa, 1/3 ngoài) * 1/3 đường vào ngắn dễ trúng, tai biến * 1/3 giữa, 1/3 có nguy trúng động mạch, thần kinh - Gây tê da, tổ chức da nơi dự kiến đặt catheter, lidocain 1% với kim 22G - 25G - Dùng ống chích 5ml - 10ml, kim 22G thăm dò định vị tónh mạch Đâm kim qua da nơi gây tê, luồn kim xương đòn tạo với mặt phẳng lưng bệnh nhân góc 100- 200, hướng hõm xương ức Vừa đẩy vừa kéo nhẹ pitton bơm tiêm, trúng mạch máu máu trào (trúng động mạch máu đỏ với áp lực lớn tự đầy pitton ra) Khi định vị tónh mạch kim thăm dò, rút kim bước - Dùng ống chích gắn kim chọc catheter, theo hướng kim thăm dò trước đó, vừa đẩy vừa rút nhẹ pitton vào tónh mạch máu đen trào Nếu không thấy máu trào ra, tiến lui kim kiểm tra lại xem máu có trào không - Khi chắn kim lòng mạch cố định nòng kim ngón tay trỏ tay (chú ý: không nên đưa lại kim vào nòng ngoài, với đầu vát kim dễ dàng làm đứt nòng gây thuyên tắc mạch dị vật này), rút ống chích nòng kim thật nhẹ nhàng, luồn catheter: Ỵ Dưới đòn phải, luồn catheter sâu từ 8cm - 13cm Ỵ Dưới đòn trái, luồn sâu từ 10cm - 15cm - Nối catheter với chai dịch cho chảy nhanh đến catheter hết máu Cố định catheter khâu vào da, thắt vòng quanh catheter, đắp gạc, dán băng keo Cho bệnh nhân trở tư bình thường - Chụp X quang để kiểm tra vị trí, đường cuả catheter loại trừ tràn khí màng phổi Đầu catheter nên tónh mạch chủ Đầu catheter nằm nhó phải khoảng 2cm (vị trí số 2) ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG MỤC ĐÍCH: Luồn catheter qua da vào tónh mạch cảnh kim dẫn bên phương pháp Desilet CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Ngoài chống định chung, lưu ý u tuyến giáp to CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH: Tương tự trên, nêu điểm khác biệt - Giải phẫu: tónh mạch cảnh từ đáy sọ ra, phía sau động mạch cảnh Tónh mạch cảnh chạy tới phần ức đòn chũm, nằm sâu tam giác Sedillot, tam giác tạo hai bó ức đòn chũm đáy xương đòn - Bệnh nhân nằm ngửa, gối kê vai, đầu nghiêng sang bên đối diện với bên dự kiến chọc Để người bệnh tư Trendelenburg - Người thực thủ thuật đứng đầu bệnh nhân - Chọc kim đỉnh tam giác, làm góc 300 - 450 so với cổ Luồn kim vào sâu - 2cm dọc theo bờ trước ức đòn chũm, cạnh tam giác Sedillot Hoặc hướng kim núm vú bên, giữ động mạch cảnh làm mốc chọc phía Hiện người ta kiểm tra vị trí đầu catheter ECG với dụng cụ chuyên dùng, vào thay đổi sóng P Kiểm tra vị trí đầu Catheter ECG CÁC HÌNH VẼ: 10 THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN THEO DÕI Kiểm tra sau đặt: Ỵ Máu phải trào ngược tốt hạ thấp chai dịch truyền Ỵ Mực nước dây truyền đo CVP, phải lên xuống theo nhịp thở Ỵ X quang đầu ống catheter khoảng đốt sống ngực - Ỵ Xem xét nơi chọc kim hàng ngày, khử khuẩn Ỵ Thay băng - ngày lần TAI BIẾN XỬ LÝ - Chọc vào động mạch: máu đỏ đập theo nhịp mạch, xử trí rút kim ra, đè lên vùng 10 phút, vừa kết hợp đưa bệnh nhân trở tư bình thường Ỵ Chụp X quang, xem có tràn máu màng phổi không Ỵ Theo dõi sinh hiệu, kiểm tra mạch quay, kiểm tra Hematocrit - Tràn khí màng phổi, tỷ lệ khoảng 3% - 5% - Tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi truyền dịch vào, tràn dưỡng chấp màng phổi - Nhiễm trùng nơi chọc nhiễm trùng huyết: rút catheter, cấy đầu ống làm kháng sinh đồ, kháng sinh - Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành, ống ngực - Huyết khối tónh mạch cảnh trong, tónh mạch chủ - Đứt ống catheter rút lui catheter kim chọc mạch máu: phải can thiệp phẫu thuật 11 Chú ý :Khi gặp tai biến phải rút catheter xử trí tai biến Câu hỏi Một b/n đặt catheter để đo áp lực tónh mạch trung tâm, luồn từ tónh mạch đòn phải Sau đặt chụp x quang lồng ngực thẳng, thấy có tràn khí màng phổi phải Bs xử trí sau: A/ Tiếp tục để theo dõi B/ Dẫn lưu khí màng phổi C/ Rút catheter D/ Rút catheter dẫn lưu khí màng phổi • Câu đúng: D 12 13 ... tràn khí màng phổi Đầu catheter nên tónh mạch chủ Đầu catheter nằm nhó phải khoảng 2cm (vị trí số 2) ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG MỤC ĐÍCH: Luồn catheter qua da vào tónh mạch cảnh kim dẫn bên... catheter rút lui catheter kim chọc mạch máu: phải can thiệp phẫu thuật 11 Chú ý :Khi gặp tai biến phải rút catheter xử trí tai biến Câu hỏi Một b/n đặt catheter để đo áp lực tónh mạch trung tâm, luồn... TRÊN THI TRƯỜNG CÓ RẤT NHIỀU LOẠI CATHETER KHÁC NHAU ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN MỤC ĐÍCH: Luồn catheter vào tónh mạch trung tâm qua tónh mạch đòn CHỐNG CHỈ ĐỊNH (ngoài CCĐ chung nêu có) -